PAGEPAGE261航空維修人為差錯管控能力指標體系的搭建案例分析目錄TOC\o"1-3"\h\u12468航空維修人為差錯管控能力指標體系的搭建案例分析 １158541人為差錯管控能力指標體系的搭建原則 １294112人為差錯管理水平評估流程 ２126173人為差錯管控能力的構(gòu)成因素 ２175864根據(jù)石川圖法對維修單位人為差錯管理水平分析 ２110945個人因素管控水平分析 ３119706處境意識管控水平分析 ８288407情境管理管控水平分析 １１122598航空維修基地人為差錯管控能力指標體系的建立 １５根據(jù)航空維修人為差錯管控能力的定義，在實際工作中維修差錯的發(fā)生概率大小反映的是人為差錯的管控能力高低，人為差錯管控能力指標的確定，需確保在不確定的情境因素、維修工作者個人因素及處境意識的缺陷下不會增加。下面詳細介紹其各項能力指標的確定與體系的搭建。1人為差錯管控能力指標體系的搭建原則指標是事先設(shè)定的應達到的目標，指標體系則是指在評估活動中相互關(guān)聯(lián)的若干個統(tǒng)計指標所組成的有機體，是對評估對象進行測量的標度集[37]。在對某一目標進行評估的前提是建立一套有針對性的評價指標體系，該體系需要將抽象的研究對象具體化，并根據(jù)其固有特征和屬性進行拆分與量化，從而將研究對象轉(zhuǎn)化為具有可操作性和可量化的結(jié)構(gòu)體。結(jié)構(gòu)的量化是為每個指標分配權(quán)值的過程。建立指標體系對于評估研究對象更為有效，構(gòu)建指標體系時，應遵循下面規(guī)則：可操作性原則可操作性要求對研究對象應該選取簡單、方便實施計算與考評的評價指標。其中，可對各指標進行比較分析來實現(xiàn)對研究對象的定性評價，亦可采用現(xiàn)有技術(shù)和適當?shù)睦碚撗芯糠椒▽ρ芯繉ο筮M行定量的分析評價。全面性原則全面性要求指標體系應具有全面、廣泛和通用的特征，并能反映影響維修基地人為差錯管理和控制能力的因素。獨立性原則獨立性表現(xiàn)在每個指標之間不相關(guān)，每個指標的定義內(nèi)容清晰，并且彼此之間界限分明?？陀^性原則客觀性要求各項指標所依賴的數(shù)據(jù)真實可靠，量化可見，避免人為干預，并且能夠客觀的評價研究對象。2人為差錯管理水平評估流程對維修工作者人為差錯管理和控制能力的分析，充分利用石川圖的分析方法，結(jié)合某航空公司維修單位專家的經(jīng)驗，根據(jù)兩者之間的因果關(guān)系進行分析所涉及的可能影響因素、維修差錯以及指標的內(nèi)在原理，結(jié)合航空維修工作的實際情況，找出人為差錯的主要原因，基于此對人為差錯管控能力進行研究，并通過綜合研究篩選出相關(guān)指標，最后針對機務維修差錯構(gòu)建適用于它的指標體系。3人為差錯管控能力的構(gòu)成因素飛機維修中人為差錯誘因很多，總結(jié)歸納主要誘因有維護工作者的個人因素、處境意識水平和航空公司基地的情境管理能力。維護中人為差錯的內(nèi)部原因來自維修工作者的個人因素和處境意識。一方面，個人因素決定了維修工作者是否可以完成基本維護工作；另一方面，處境意識水平影響維修工作者對周圍情境變化的判斷、預測與理解，這影響維修工作者是否可以穩(wěn)定發(fā)揮和出錯的概率。所以，選定正確反映個人狀態(tài)好壞與處境意識水平高低的指標是非常必要的。維修人為差錯外部原因來自航空公司維修基地情境管理能力[38]。情境與環(huán)境代表的含義不同，前者指一切環(huán)境的綜合，其對人的行為具有誘導作用；后者僅是指工作環(huán)境。情境具有對工作有引導能力，良好的情境管理有助于減少人為差錯的概率。因此，選擇能夠正確反映航空公司的情境管理能力的指標尤為重要。論文將在以下內(nèi)容中運用系統(tǒng)工程學中的石川圖法，來確定維修基地中個人因素、處境意識水平及情境管理水平的指標體系。4根據(jù)石川圖法對維修單位人為差錯管理水平分析石川圖的概念石川圖方法是通過頭腦風暴的思考方法找出造成后果的各種可能因素，并根據(jù)相互作用關(guān)系建立的清晰分層問題來分析魚形骨架[39]。石川圖法在研究目標對象時，可以通過建立魚骨形的分析結(jié)構(gòu)，其中將后果標注在魚頭外，而在主骨中可以通過生長魚刺的概念，根據(jù)影響大小與出現(xiàn)概率標注造成問題的各可能因素，該法能夠較好的體現(xiàn)各因素之間的相互作用關(guān)系，且簡單實用，可以直觀的表現(xiàn)因果矛盾，又能深入的分析原因的內(nèi)在主次關(guān)系。石川圖的繪制方法如圖3.3所示：圖3.SEQ圖3.\*ARABIC3石川圖樣例采用石川圖分析航空維修人為差錯管控水平人為差錯的發(fā)生歸納為三個主要因素，即個人因素、處境意識和情境管理。其中，個人因素中可具體分為身體機能、思想狀態(tài)以及專業(yè)技能。處境意識因素影響維修工作者對周圍情境變化的感知、理解和預測。情境管理則包括工作者、硬件、航耗材、法規(guī)及環(huán)境等。三個主要因素和其子因素層次分明，關(guān)聯(lián)緊密，因此可采用石川圖法對影響民航機務維修的以上三個因素進行分析、提取與選定。5個人因素管控水平分析個人因素的不確定性給民航機務維修工作的正確執(zhí)行造成很大阻礙，所以管控好維修工作者的個人因素非常有必要。以下將對個人因素與人為差錯之間的關(guān)系進行深入的討論，并總結(jié)和提取在個人因素方面發(fā)生人為差錯的原因，從而為石川圖法分析各關(guān)鍵致因提供支持。個人因素對人為差錯的影響個人因素包括身體機能、思想狀態(tài)和專業(yè)技能。 1）身體機能因素與人為差錯的關(guān)系模型維修工作者身體機能因素主要包括疲勞度、身體健康狀態(tài)。疲勞極易造成工作者反應遲緩，理解能力下降，判斷、決策能力下降，注意力下降，同時疲勞是可以累積的，當疲勞達到一定程度，工作者的上述機能進一步下降，達到自身的極限時，極易誘發(fā)人為差錯。維修工作者必須集中注意力，保證充足的休息期，盡可能在非疲勞狀態(tài)下工作，同時需要維修工作者保持身體健康，避免帶病工作。維修工作者的身體機能的波動，極易干擾維修工作，特別是復雜的排故工作。模型前提條件：理想狀態(tài)為除其它因素外，僅身體機能因素不滿足維修工作者維修工作。如圖3.4所示：圖3.SEQ圖3.\*ARABIC4身體機能因素模型2）思想狀態(tài)與人為差錯的關(guān)系模型人的思想狀態(tài)是一種動態(tài)狀態(tài)，它會隨著時間、事件、環(huán)境變化而變化[40]。理想情況下，良好的思想狀態(tài)可以使維修工作者高效準確完成維護工作，同時發(fā)揮積極的正反饋作用，從而進一步提高維修工作者的工作準確性。常見的不安全思想狀態(tài)有緊張情緒、求快心理、厭倦心理、消極怠工、自負心理等。維修工作人員的思想狀態(tài)會對其維護工作產(chǎn)生很大影響，達到一定程度時會造成維修不安全事件發(fā)生。思想狀態(tài)較差容易形成負反饋，進一步降低維修工作者的工作準確率。因此，個人思想狀態(tài)對人為差錯影響巨大，模型如圖3.5所示。模型為僅考慮思想狀態(tài)不滿足維修工作者維修工作，其它因素不考慮。圖3.SEQ圖3.\*ARABIC5思想狀態(tài)模型3）專業(yè)技能因素與人為差錯的關(guān)系模型扎實的專業(yè)技能能夠提高維修工作者對維修工作的執(zhí)行效率，反之，專業(yè)技能知識不足則容易導致維修工作者產(chǎn)生人為差錯。因此，專業(yè)技能是執(zhí)行維護工作必不可少的個人素質(zhì)。模型如圖3.6所示。模型前提：假定當前機務的工作環(huán)境較好，各方面均滿足維修條件，但在專業(yè)技能方面較為薄弱，影響維修工作者的正常維修工作。圖3.SEQ圖3.\*ARABIC6專業(yè)技能因素模型基于石川圖分析的個人因素控制能力個人因素控制能力指控制個人失誤以防止人為差錯的能力。下面采用石川圖工具重點研究如何管理和控制身體機能、思想狀態(tài)和專業(yè)技能三個因素，文中將從維修基地的角度出發(fā)討論對個人因素的管理與控制。1）身體機能因素控制能力從身體機能因素方面來說，維修人員的突然異常身體狀態(tài)為人為差錯的最主要誘因。參照其與人為差錯的模型框圖，可以看出航空公司基地若要保證完成基本的維修工作，需要確保工作人員處于較好身體狀況。用石川圖法列出影響身體機能的兩個主因，分別是視力水平和抗疲勞能力。這兩個主因作為維修人員身體機能的管控水平指標。從石川圖3.7可以看出，維修工作者的身體機能狀態(tài)受到上述因素的疊加影響，一是與他們視力水平有關(guān)，二是與他們的抗勞累能力有關(guān)，因此維修基地應該在保護維修工作者的視力與分配適當?shù)钠诠ぷ鲝姸壬线M行相關(guān)工作來管控機務的身體狀態(tài)。圖3.SEQ圖3.\*ARABIC7身體機能因素控制能力石川圖2）思想狀態(tài)控制能力在思想狀態(tài)方面，維修工作者不良的心理狀態(tài)是造成人為差錯的重要的致因之一。良好的思想狀態(tài)能夠讓維修工作者正確完成維修工作，同時起到正反饋的作用，進一步提高維修工作者的工作準確率。而不良的思想狀態(tài)則容易讓維修工作者在維修工作中發(fā)生差錯概率增加，形成負反饋，進一步降低維修工作者的工作準確率。因此，良好的思想狀態(tài)有利于維修工作的安全開展，有利于維修團隊的穩(wěn)定，有利于團隊工作效率的提升。民航機務維修基地的一項基本職能就是控制好維修工作者良好的心理狀態(tài)。由石川圖3.8可知，機務維修人員情緒管理能力、抗壓能力、責任心強弱可以綜合表征維修人員的思想狀態(tài)的好壞。因此，將機務維修人員情緒管理能力、抗壓能力、責任心強弱以及通過多種培訓方法豐富其維修經(jīng)驗來強化其健康心理，以此作為重點培養(yǎng)的能力指標。圖3.SEQ圖3.\*ARABIC8思想狀態(tài)控制能力石川圖3）專業(yè)技能因素控制能力從專業(yè)技能的角度來看，維修工作者專業(yè)技能高低也是產(chǎn)生人為差錯的重要原因之一[41]。優(yōu)秀的專業(yè)能力可以幫助維修工作者準確地理解和執(zhí)行維護工作。相反，缺乏專業(yè)技能和知識將導致人為差錯。專業(yè)技能素質(zhì)是執(zhí)行維修工作必需的個人素養(yǎng)，其對維修差錯的產(chǎn)生會造成直接影響，如圖3.9所示。在對一些人為差錯案例分析可知，職責不明確、組織氛圍差、信息通報不順暢會極大影響組織協(xié)調(diào)，造成關(guān)鍵信息中斷，最終造成人為差錯。比如，多人完成一項工作時，未明確主要負責人，維修人員只在機械的工作，造成工作不連續(xù)或出現(xiàn)斷層，進而使得無人對工作的整體性和正確性負責，最終導致不安全事件的發(fā)生。另外，組織氛圍差容易造成工作時推諉扯皮，消極怠工等現(xiàn)象，最終造成團隊渙散衍生不安全事件。同時，從機務維修工作的全階段看，不斷學習、補充與提高專業(yè)技能極其重要。強化對維修工作者的專業(yè)技能培訓，提升其拆裝、測試的熟練度對維修工作者的專業(yè)技能的提升有著直接影響。因此，拓寬航空公司工作人員之間溝通協(xié)調(diào)渠道，加強維修工作人員自主學習技能和實際操作技能，量化維護工作人員的專業(yè)知識和技能，是航空公司維修管理工作的重點。維修基地需要重點關(guān)注和提高人為差錯管理和控制能力的重要指標。本文采用石川圖法，選擇處理故障能力、拆裝能力和專業(yè)技能崗位授權(quán)作為控制維修人員專業(yè)技能因素的能力指標。圖3.SEQ圖3.\*ARABIC9專業(yè)技能因素控制能力石川圖6處境意識管控水平分析處境意識與人為差錯的關(guān)系1）維修現(xiàn)場處境意識對于飛機維修工作者，維修工作環(huán)境的感知是他們對某一時刻和情境下對飛機維修安全的一系列因素的現(xiàn)場感知[42]。維修工作者是否能夠感知到自己周圍過去已發(fā)生，現(xiàn)在正在發(fā)生和將來即將發(fā)生的事情將影響維修工作的安全。當維修工作者具有較高的處境意識時，其更容易做出正確的決策，這對于飛機維修安全的保障是非常重要的。維修工作者在維修工作中選取的正確維修方案是衡量其處境意識好壞的重要因素。2）個人因素對處境意識的影響從個人角度看，良好的身體機能與思想狀態(tài)決定了維修工作者是否具有正常的思維與思想活動，這將決定維修工作者大腦中的處境意識的強弱。擁有優(yōu)秀的生理狀態(tài)是獲得良好處境意識的前提。當個人具有較高的專業(yè)技能時，維修工作者識別和處理故障或不正常情況的能力也很高，因此，專業(yè)技能的高低影響著處境意識。對于技術(shù)層次較高、技術(shù)更新較快的現(xiàn)代民航業(yè)，對維修工作者的要求更高，維修工作者需保持學習者的心態(tài)，不斷提升專業(yè)技能。3）處境意識對風險產(chǎn)生的影響程度處境意識在控制人為差錯中起著舉足輕重的作用。處境意識是要求機務維修工作者要有敏銳的職業(yè)感知能力，在工作中快速準確識別差錯鏈，并在差錯發(fā)生前將其阻斷，這要求維修工作者能夠及時感知和發(fā)現(xiàn)維修工作中將會發(fā)生的不安全情況，并能夠識別和預測差錯。處境意識的水平與風險產(chǎn)生的概率的關(guān)系是成反比例關(guān)系[43]。若維修工作者的處境意識水平高，則相應的預測、領(lǐng)悟和接受能力會強。這將降低事故風險并增加安全系數(shù)。維修工作者不良的生理和心理狀態(tài)、較差的專業(yè)技能，維修基地的管理水平低都會造成較低的處境意識，降低安全裕度，增加人為差錯引起事故的概率。維護現(xiàn)場的處境意識要求維修工作者能夠感知過去發(fā)生的事情、現(xiàn)在正在發(fā)生的事情以及將來會發(fā)生的事情，并且能夠準確感知他們所處的環(huán)境。圖3.10表示了處境意識與人為差錯的關(guān)系。模型假設(shè)：假設(shè)維修工作者對于維修工作均有操作處理經(jīng)驗。圖3.SEQ圖3.\*ARABIC10處境意識與人為差錯的關(guān)聯(lián)圖處境意識控制能力根據(jù)處境意識與人為差錯之間的關(guān)聯(lián)圖，可以發(fā)現(xiàn)不安全事件的產(chǎn)生的原因是處境意識和情境不匹配，處境意識的強弱與個人因素有關(guān)。當維修人員思想狀態(tài)良好、心情舒暢，工作環(huán)境舒適，且擁有較強的處境意識，那么人為差錯事件發(fā)生的概率就會降低；反之，當維修人員處境意識差時，人為差錯事件發(fā)生的概率就會增高。因此，如何管理維修工作者的處境意識是預防人為差錯的重要環(huán)節(jié)。處境意識管理的關(guān)鍵在于對維修人員感知、理解和預測能力的控制。用石川圖法分析如何管理和優(yōu)化感知、理解和預測能力，并確定相應的管理水平指標。1）感知水平控制能力感知能力指的是對周圍環(huán)境信息的提取與理解的技能，較好的感知水平是情境意識的基礎(chǔ)[44]。從處境意識與人為差錯的關(guān)系的角度出發(fā)，可以利用維修人員的個人因素來控制維修人員，使其具有良好的感知能力。維修工作者所處的工作環(huán)境具有多變性，維修工作者的感知能力受其專業(yè)技能和其對環(huán)境敏感度的影響，所以從以上角度出發(fā)來控制和改善維修工作者的感知能力。根據(jù)石川圖3.11，影響航空維修人員感知水平的因素主要集中在不同環(huán)境感知、情境改變感知、任務量改變敏感度感知和個人經(jīng)驗和知識儲備上。在保持工作場所特征相對固定的前提下，維修工作者的專業(yè)技能提高和經(jīng)驗增多，工作者在工作場所中自我警惕風險的能力會增強。圖3.SEQ圖3.\*ARABIC11感知水平控制能力邏輯圖2）理解水平控制能力理解能力的強弱直接影響到維修工作者的預判，進一步影響到個人行為，最終產(chǎn)生人為差錯[45]。由于維修環(huán)境復雜多變，為確保維修工作者有較高的理解能力，需要提高維修工作者分析和邏輯推斷能力、細節(jié)掌控能力和快速響應能力。維修工作者可以掌握維修工作細節(jié)，獲得正確的邏輯推理結(jié)果，并最終進行快速準確的響應操作。航空公司維修基地對這些因素的管控，有利于增強維修工作者理解能力，從而減少人因不安全事件的發(fā)生。理解水平控制能力如圖3.12所示：圖3.SEQ圖3.\*ARABIC12理解水平控制能力石川圖3）預測水平控制能力處境的預測是建立在前兩個能力基礎(chǔ)之上的，經(jīng)過前兩個能力分析出來的結(jié)果，對隱藏的風險進行預防。從圖3.13看出，預測水平的高低體現(xiàn)在三個方面：第一，維修人員的快速決斷的能力；第二是立即執(zhí)行的能力；第三是抗外部環(huán)境壓力能力。從以上三個方面提升維修工作者的預測能力，從而降低人為差錯的風險。圖3.SEQ圖3.\*ARABIC13預測水平控制能力石川圖7情境管理管控水平分析情境管理水平與人為差錯的關(guān)系維修工作者的行為受“人、硬件、航耗材、規(guī)章和環(huán)境”五個因素共同影響[46]?！叭恕斌w現(xiàn)在維修工作者工作時，他們會受到周圍其他人的干擾或協(xié)助；“硬件”體現(xiàn)在維修設(shè)備的人機匹配度對維修工作者的工作質(zhì)量的影響；“航耗材”體現(xiàn)在飛機航空器材的研發(fā)、識別難易、大小等對維修工作者的維修工作產(chǎn)生的干擾；“規(guī)章”體現(xiàn)在維修程序、維修規(guī)章方面；“環(huán)”體現(xiàn)在維修基地傳承的價值觀與企業(yè)文化，維修場所的舒適度、同事間營造的維修氛圍，這些心理感受的因素會直接或間接的干擾到工作者，從而影響了維護的質(zhì)量。維修基地需要在情境管理中正確判斷不同情況的需求，并采取相應的措施。當現(xiàn)行情境與管理措施相互匹配時就能夠?qū)η榫硨崿F(xiàn)有效的管理。在管理中更改情境內(nèi)容將干擾維修工作者的工作行為，并且該情況可能是由單一或多個原因共同引起[47]。情境管理水平越高，越有利于創(chuàng)建良好的維修文化和學習氛圍，從而減少人為差錯的發(fā)生。相反，情境管理的水平較低，將導致各種不可控制的因素間接或直接地影響工作者的處境感知、心理狀態(tài)或?qū)I(yè)技能，從而導致人為差錯。情境管理水平與人為差錯的關(guān)系如圖3.14所示。模型假設(shè)：假設(shè)處境意識和個人因素表現(xiàn)正常的情況下，探討情境管理水平高低對人為差錯會造成的影響，分析它們之間的邏輯關(guān)系。圖3.SEQ圖3.\*ARABIC14情境管理水平與人為差錯的關(guān)聯(lián)圖情境管理能力維修工作者的行為受“人、硬件、航耗材、規(guī)章和環(huán)境”五個情境因素共同影響[48]。根據(jù)上述關(guān)系分析可知，情境管理水平因素對人為差錯影響較大。提升情境管理水平有利于減少人為差錯。采用石川圖方法詳細分析如何管理、控制和改進五個主要情境管理因素。1）基于“人”維度的情境控制能力在飛機維護中工作者受外界環(huán)境變化影響最大。每個維修工作者既有獨立性也有團隊關(guān)聯(lián)性。個人因素控制能力針對的是個體，而情境管理的“人”針對的是團隊中的一員，團隊的每一位成員都會收到團隊的文化和管理方式影響。維修基地內(nèi)部團隊文化的正面引導與較強的基層管理組織能力是對維修工作者進行情境管理的關(guān)鍵。根據(jù)石川圖3.15，維護基地在這種情況下控制人員的能力的強度主要體現(xiàn)在維護基地內(nèi)部團隊文化的指導和基本管理組織能力的控制上。圖3.SEQ圖3.\*ARABIC15以人為中心的情境控制水平石川圖2）基于“硬件”維度的控制能力在維修現(xiàn)場，當硬件處于不良狀態(tài)時會對維修工作者工作產(chǎn)生負面作用，反之則會對提高工作效率起到促進作用[49]。人與硬件的匹配效果直接影響維修工作質(zhì)量。硬件是維修情境中重要要素，硬件的狀態(tài)也表征航空公司維修單位情境管控水平。通常，工具設(shè)備損壞的占比、操作難易程度和存放地點的取用方便性會對人與硬件彼此互動效率產(chǎn)生影響。航線維修或者機庫對硬件的管理采用5S管理理念，例如，梯架設(shè)備的擺放規(guī)則，工具車存放位置，場內(nèi)車的停放位置等，按照合理的方式管理，使硬件擺放有序，取用方便。另外，各個部門負責的設(shè)備也不同，各部門之間做好協(xié)調(diào)溝通，保障一線維修人員方便取用工具設(shè)備。通過分析石川圖3.16，對于硬件的控制需要一定的措施進行有效控制，設(shè)備的存放管理要本著方便、快捷的原則，讓使用者可以快速識別到需要的設(shè)備。對于機器的控制環(huán)節(jié)，要完善各種保養(yǎng)制度，存取制度，做到最合理化。圖3.SEQ圖3.\*ARABIC16以硬件為中心的情境控制水平石川圖基于“航耗材”維度的控制能力航耗材指的是航空部件和化工品[50]。航耗材的類別和數(shù)量繁多，在儲存和領(lǐng)用過程中容易存在隱蔽的安全風險點，因此，航耗材管控不到位容易誘發(fā)人為差錯。航耗材的安全直接影響到維修生產(chǎn)的效率，也影響著航空器的安全。因此，維修基地航耗材的維護能力、有序擺放、領(lǐng)用方式影響航耗材的控制能力。根據(jù)圖3.17，航空公司維修單位管控情境要素中“航耗材”的水平高低體現(xiàn)在航耗材可靠性和取用便捷性上。因此，要提升航耗材因素的管控能力，維修基地需做好以上兩方面的工作，提升情境管理水平，從而降低人為差錯概率。圖3.SEQ圖3.\*ARABIC17以料為中心情境控制能力石川圖基于“規(guī)章”維度的控制能力規(guī)章實際上是軟環(huán)境的體現(xiàn)[51]。規(guī)章是無形的，對維修工作者的行為具有一定的約束力，并且會影響維修工作者的行為。維護現(xiàn)場規(guī)章和生產(chǎn)實際情況不匹配容易對維修人員產(chǎn)生不利影響。因此