中醫(yī)外科住院病歷標(biāo)準(zhǔn)格式中醫(yī)外科住院病歷是中醫(yī)辨證論治與外科疾病診療特點(diǎn)相結(jié)合的核心醫(yī)療文書，需兼顧中醫(yī)整體觀念、辨證精髓與外科疾病的局部體征、病程演變及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助檢查信息，為臨床診療、科研及教學(xué)提供詳實(shí)依據(jù)。以下結(jié)合中醫(yī)外科特點(diǎn)，詳述住院病歷的標(biāo)準(zhǔn)格式與撰寫要點(diǎn)。一、一般項(xiàng)目記錄內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位（或住址）、入院時(shí)間（精確至小時(shí)）、記錄時(shí)間（與入院時(shí)間邏輯相符）、發(fā)病節(jié)氣（如“芒種”“霜降”等，體現(xiàn)時(shí)令關(guān)聯(lián)）、聯(lián)系人及關(guān)系、聯(lián)系電話（保留必要位數(shù)）。撰寫要求：信息準(zhǔn)確完整，職業(yè)需體現(xiàn)與外科疾病的潛在關(guān)聯(lián)（如“廚師，長(zhǎng)期接觸油煙”“礦工，粉塵暴露”）；發(fā)病節(jié)氣結(jié)合發(fā)病時(shí)間合理填寫，體現(xiàn)“因時(shí)制宜”思想。二、主訴定義：患者就診的核心癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，需高度概括、精準(zhǔn)提煉，體現(xiàn)外科疾病特點(diǎn)（如腫塊、疼痛、潰破、紅腫、功能障礙等）。示例：肛周腫痛伴排便困難2日左乳腫塊無(wú)痛性增大半年右足潰破流膿伴疼痛1周，加重2天撰寫要點(diǎn)：癥狀描述需包含部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間，避免冗余；術(shù)后復(fù)診需注明“闌尾切除術(shù)后切口滲液3天”等特殊情況。三、現(xiàn)病史（一）發(fā)病情況記錄發(fā)病誘因（外感六淫、情志刺激、飲食不節(jié)、外傷、職業(yè)暴露等，如“過(guò)食辛辣后肛門突發(fā)腫痛”“情志抑郁后乳房腫塊增大”）、初始癥狀（首次出現(xiàn)的癥狀及時(shí)間，如“3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右小腿紅腫熱痛，皮溫升高”）。（二）癥狀演變按時(shí)間順序描述癥狀的發(fā)展、變化：腫塊的大小、質(zhì)地、邊界、活動(dòng)度變化；疼痛的性質(zhì)（脹痛、刺痛、灼痛、跳痛）、程度（輕、中、重）、范圍；潰破的時(shí)間、分泌物性狀（色、質(zhì)、量、氣味，如“潰破后流出黃白色稠厚膿液，腥臭”）；伴隨癥狀（寒熱、汗出、飲食、二便、睡眠等，如“發(fā)熱，體溫最高38.5℃，伴口苦、大便干結(jié)”）。（三）診療經(jīng)過(guò)記錄發(fā)病后外院/自行診療措施（藥物名稱、劑量、療程、療效，如“自服‘頭孢克洛’3天，腫痛無(wú)緩解”；中醫(yī)外治如“外敷‘金黃膏’，紅腫稍減但疼痛未止”），需注明檢查項(xiàng)目及結(jié)果（如“外院超聲示‘右乳低回聲結(jié)節(jié)，BI-RADS3類’”）。（四）現(xiàn)在癥狀詳細(xì)記錄就診時(shí)的癥狀細(xì)節(jié)，結(jié)合中醫(yī)四診思維：局部癥狀：腫塊位置（以解剖部位或體表標(biāo)志描述，如“右乳外上象限”“肛周截石位3點(diǎn)”）、大小（徑線或?qū)Ρ任?，如“約鴿卵大小”“如核桃大”）、皮色（紅、紫、暗、正常）、皮溫（高、正常、低）、壓痛（有無(wú)、程度）、波動(dòng)感（有無(wú)）、潰破情況（創(chuàng)口大小、深度、邊緣、基底）。全身癥狀：寒熱（惡寒/發(fā)熱的特點(diǎn)，如“惡寒重，發(fā)熱輕，無(wú)汗”）、飲食（食欲、口味，如“納差，口苦”）、二便（大便干結(jié)/溏薄、小便黃赤/清長(zhǎng)）、睡眠、精神狀態(tài)等。四、既往史記錄內(nèi)容：既往疾病史（與外科相關(guān)的疾病，如“3年前患‘帶狀皰疹’，遺留神經(jīng)痛”“有‘痔疾’史5年，間斷便血”；內(nèi)科疾病如“高血壓病2年，規(guī)律服藥”）、手術(shù)/外傷史（如“闌尾切除術(shù)10年”“左足燙傷史”）、過(guò)敏史（藥物、食物、接觸物，如“青霉素過(guò)敏”“貼膏藥后皮膚瘙癢”）、預(yù)防接種史（特殊情況需記錄，如“未按計(jì)劃接種破傷風(fēng)疫苗”）。撰寫要求：需體現(xiàn)疾病與本次發(fā)病的關(guān)聯(lián)（如“既往‘糖尿病’史，血糖控制不佳，易致瘡瘍難愈”）；過(guò)敏史需注明過(guò)敏表現(xiàn)（如“青霉素過(guò)敏，表現(xiàn)為皮疹、胸悶”）。五、個(gè)人史與家族史（一）個(gè)人史生活習(xí)慣：煙酒嗜好（量、年數(shù)，如“吸煙20年，每日10支”）、飲食偏好（嗜食辛辣、肥甘厚味等）、居住環(huán)境（潮濕、高溫、粉塵暴露等，如“長(zhǎng)期居住地下室，環(huán)境潮濕”）。職業(yè)與暴露：特殊職業(yè)（如“油漆工，接觸有機(jī)溶劑”“牧民，接觸牲畜”）、既往疫區(qū)接觸史。婚育史（女性患者）：月經(jīng)史（周期、經(jīng)期、經(jīng)量、色質(zhì)，如“月經(jīng)周期28天，經(jīng)期5天，量中，色暗紅，夾血塊”）、婚齡、孕產(chǎn)次（如“已婚3年，孕1產(chǎn)1”）。（二）家族史記錄家族中遺傳性/相關(guān)性疾?。ㄈ纭澳赣H患‘甲狀腺結(jié)節(jié)’，父親有‘肛瘺’史”“家族中多人患‘銀屑病’”），需注明關(guān)系（直系/旁系）及發(fā)病情況，體現(xiàn)中醫(yī)“體質(zhì)遺傳”與“家傳病”特點(diǎn)。六、中醫(yī)四診（一）望診全身望診：神色（精神、面色，如“精神萎靡，面色萎黃”）、形態(tài)（體型、姿態(tài)，如“形體肥胖，行走困難”）、舌象（舌質(zhì)、舌苔，如“舌質(zhì)紅，苔黃膩”，需注明舌體潤(rùn)燥、有無(wú)齒痕、瘀斑等）。局部望診：外科病灶的部位、大小、形態(tài)、色澤、分泌物（如“左下肢紅腫，范圍約10cm×8cm，邊界不清，皮色鮮紅，表面灼熱，潰破處有少量黃稠膿液，無(wú)異味”）。（二）聞診聽(tīng)聲音：語(yǔ)聲（洪亮、低微）、咳嗽（有無(wú)、性質(zhì)）、疼痛呻吟（如“痛時(shí)呻吟，語(yǔ)聲低微”）。嗅氣味：病灶分泌物、排泄物氣味（如“潰破處膿液腥臭”“大便溏薄，氣味酸腐”）。（三）問(wèn)診除現(xiàn)病史癥狀外，需補(bǔ)充中醫(yī)問(wèn)診十問(wèn)：寒熱、汗、頭身、飲食、二便、睡眠、經(jīng)帶（女性）、情志（如“近期情志抑郁，煩躁易怒”）、既往病史相關(guān)癥狀（如“痔疾史患者，問(wèn)便血特點(diǎn)：色鮮紅/暗紅，量多/少，與排便關(guān)系”）。（四）切診脈診：記錄脈象（如“脈滑數(shù)”“脈沉細(xì)”），需體現(xiàn)外科常見(jiàn)脈象（癰瘍初起多滑數(shù)，陰證瘡瘍多沉細(xì)，術(shù)后氣血虧虛多細(xì)弱）。觸診：局部觸診（腫塊硬度、活動(dòng)度、壓痛、皮溫、波動(dòng)感，如“右乳腫塊質(zhì)韌，邊界欠清，輕壓痛，無(wú)波動(dòng)感”）；全身觸診（如“腹軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及”）。七、?？茩z查定義：針對(duì)外科病種的特異性檢查，需結(jié)合疾病類型詳細(xì)記錄：瘡瘍類：病灶范圍（用直尺測(cè)量或體表標(biāo)志定位）、皮溫、壓痛、波動(dòng)感、淋巴結(jié)腫大情況（如“右下頜淋巴結(jié)腫大，約2cm×1cm，質(zhì)硬，壓痛”）。乳房病類：腫塊位置（象限定位）、大小、質(zhì)地、邊界、活動(dòng)度、壓痛、腋窩淋巴結(jié)（如“左乳外上象限腫塊，3cm×2cm，質(zhì)韌，邊界不清，活動(dòng)度差，輕壓痛；左腋窩淋巴結(jié)腫大，1cm×0.8cm，質(zhì)軟，活動(dòng)可”）。肛腸病類：肛門外觀（有無(wú)腫物脫出、裂口、贅皮）、指診（括約肌松緊、腫塊/瘺管位置、硬度）、肛鏡（痔核大小、黏膜充血情況）。皮膚病類：皮疹形態(tài)（斑疹、丘疹、水皰、膿皰）、分布（單側(cè)/泛發(fā)、暴露部位/隱蔽部位）、顏色（紅、紫、白）、瘙癢程度（輕、中、重）、脫屑/滲出情況。撰寫要求：檢查手法規(guī)范，描述客觀準(zhǔn)確，避免主觀推斷（如“考慮為惡性”需改為“腫塊質(zhì)硬，邊界不清，活動(dòng)度差，建議病理檢查”）。八、輔助檢查記錄內(nèi)容：入院前/后的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血糖、腫瘤標(biāo)志物等，如“血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N85%”）、影像學(xué)檢查（超聲、CT、MRI、鉬靶等，如“乳腺超聲：右乳低回聲結(jié)節(jié)，BI-RADS4a類”）、病理檢查（如“皮膚活檢示：銀屑病樣改變”）。撰寫要求：注明檢查時(shí)間、項(xiàng)目、結(jié)果，異常結(jié)果需重點(diǎn)標(biāo)注（如“空腹血糖8.2mmol/L，高于正常”），為中西醫(yī)診斷提供客觀依據(jù)。九、診斷（一）中醫(yī)診斷需包含病名（依據(jù)中醫(yī)外科病名規(guī)范，如“乳癖”“肛癰”“蛇串瘡”）和證型（辨證需結(jié)合四診信息，體現(xiàn)病因、病位、病機(jī)，如“乳癖肝郁痰凝證”“肛癰火毒熾盛證”）。（二）西醫(yī)診斷明確現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名（如“乳腺增生癥”“肛周膿腫”“帶狀皰疹”），若診斷不明確，需注明“右乳腫塊性質(zhì)待查（BI-RADS4a類）”。十、治療計(jì)劃（一）中醫(yī)治療內(nèi)治：辨證論治，擬定治法（如“疏肝理氣，化痰散結(jié)”）、方藥（需注明方名、藥物組成、劑量、煎服法，如“逍遙蔞貝散加減：柴胡10g，當(dāng)歸12g，白芍15g……，水煎服，日一劑，分兩次溫服”）。外治：根據(jù)病情選擇（如“金黃膏外敷，每日一次”“膿腫成熟后切開(kāi)引流，凡士林紗條引流”“中藥熏洗（苦參湯加減），每日兩次”）。（二）西醫(yī)治療藥物治療：抗感染（如“頭孢呋辛酯0.25g，口服，日兩次”）、止痛（如“布洛芬0.3g，口服，必要時(shí)”）、對(duì)癥支持（如“控制血糖：胰島素皮下注射，根據(jù)血糖調(diào)整劑量”）。手術(shù)治療：明確手術(shù)指征及方式（如“限期行右乳腫塊切除術(shù)，術(shù)中冰凍病理檢查”“肛周膿腫切開(kāi)掛線術(shù)”）。（三）護(hù)理與調(diào)攝飲食：辨證施食（如“火毒熾盛者，予清淡飲食，忌辛辣油膩”“氣血虧虛者，予黃芪瘦肉湯食療”）。情志：針對(duì)肝郁患者，予情志疏導(dǎo)，避免情緒刺激。傷口護(hù)理：換藥頻次、敷料選擇（如“術(shù)后每日換藥，紅油膏紗條引流”），功能鍛煉（如“肛腸術(shù)后每日行提肛運(yùn)動(dòng)”）。十一、醫(yī)師簽名與日期主治醫(yī)師（或經(jīng)治醫(yī)師）手寫簽名，注明記錄日期（精確至日），確保病歷的法律效力與可追溯性。附：撰寫注意事項(xiàng)1.病歷需及時(shí)、準(zhǔn)確、完整記錄，首次病程記錄需在入