中醫(yī)病歷記錄規(guī)范化指南在中醫(yī)臨床工作的全流程中，病歷記錄既是診療思路的具象化呈現(xiàn)，也是傳承經(jīng)驗(yàn)、保障醫(yī)療安全的核心載體。一份規(guī)范的中醫(yī)病歷，需兼顧傳統(tǒng)辨證思維與現(xiàn)代醫(yī)療管理要求，既要有“理法方藥一線貫穿”的學(xué)術(shù)嚴(yán)謹(jǐn)性，又要具備法律文書的客觀真實(shí)性。本文從臨床實(shí)踐需求出發(fā)，梳理中醫(yī)病歷規(guī)范化的核心要點(diǎn)與實(shí)操方法，助力從業(yè)者構(gòu)建專業(yè)、規(guī)范的病歷記錄體系。一、病歷核心要素的中醫(yī)特色呈現(xiàn)中醫(yī)病歷區(qū)別于西醫(yī)病歷的核心，在于辨證論治體系的完整記錄。無論是門診還是住院病歷，需圍繞“四診—辨證—治則—方藥—調(diào)攝”的邏輯鏈展開，同時(shí)保留中醫(yī)特有的診斷術(shù)語與診療思維。（一）門診病歷：簡潔中見辨證深度門診病歷需在有限篇幅內(nèi)體現(xiàn)診療全貌：主訴：以中醫(yī)癥狀學(xué)為核心，如“胃脘脹痛伴噯氣頻作3日”“咳嗽咯痰黃稠1周”，避免模糊表述（如“不舒服”“難受”）。四診信息：望診（神色、舌象）、聞診（聲音、氣味）、問診（癥狀特點(diǎn)、誘因、病程、飲食二便）、切診（脈象、腹診等）需詳實(shí)。例如：“望：面色萎黃，舌淡苔白膩；聞：語聲低微；問：腹脹食后加重，大便溏薄日2次；切：脈濡緩?！北孀C結(jié)論：需明確病名（如“胃脘痛”“咳嗽”）與證型（如“脾胃虛弱證”“痰熱壅肺證”），證型診斷需緊扣四診依據(jù)，體現(xiàn)“審證求因”的思維。治則方藥：治法需對應(yīng)證型（如“健脾和胃”“清熱化痰”），方藥需標(biāo)注劑量、煎服法（如“太子參15g炒白術(shù)12g茯苓15g炙甘草6g，7劑，水煎服，日1劑，分早晚溫服”），若為成藥需寫明劑型、用法。調(diào)攝建議：結(jié)合證型給出飲食、情志、起居指導(dǎo)（如“少食生冷，避免憂思過度”）。（二）住院病歷：系統(tǒng)呈現(xiàn)診療全程住院病歷需更全面記錄病情演變與中醫(yī)干預(yù)過程：入院記錄：中醫(yī)部分需獨(dú)立成段，除四診、辨證外，需梳理“病因病機(jī)分析”（如“患者因飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾虛失運(yùn)則濕濁內(nèi)生，故見腹脹便溏……”），體現(xiàn)病機(jī)邏輯。病程記錄：中醫(yī)查房需記錄“證候變化”（如“服藥3劑后，腹脹減輕，大便成形，舌淡苔白稍膩，脈轉(zhuǎn)細(xì)緩”）、“辨證調(diào)整”（如“濕濁漸化，脾虛未復(fù)，治以健脾為主，佐以化濕”）、“方藥調(diào)整依據(jù)”（如“去茯苓皮之滲利，加炒山藥15g健脾止瀉”）。出院小結(jié)：需評價(jià)中醫(yī)治療效果（如“胃脘痛癥狀消失，納食正常，舌淡紅苔薄白，脈和緩，脾胃氣滯證基本緩解”），明確后續(xù)調(diào)攝方案。二、書寫規(guī)范的實(shí)操維度規(guī)范的病歷書寫，是臨床思維的外化，需在術(shù)語、邏輯、時(shí)效上嚴(yán)格把控。（一）術(shù)語規(guī)范：守正中醫(yī)話語體系癥狀描述需用中醫(yī)規(guī)范術(shù)語（如“呃逆”而非“打嗝”，“眩暈”而非“頭暈”），避免方言或口語化表達(dá)。證型診斷需遵循《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》等權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)，如“肝郁脾虛證”“心腎不交證”，忌自創(chuàng)證型（如“肝火旺濕氣重證”）。病機(jī)分析需用中醫(yī)理論闡釋（如“腎陰不足，水不涵木，肝陽上亢”），避免中西醫(yī)概念混雜（如“高血壓導(dǎo)致肝陽上亢”）。（二）辨證邏輯：理法方藥一線貫通病歷中“辨證—治法—方藥”需形成閉環(huán)：若辨證為“風(fēng)熱犯肺證”，則治法應(yīng)為“疏風(fēng)清熱，宣肺止咳”，方藥需選銀翹散、桑菊飲類，忌用辛溫解表藥（如麻黃、桂枝）。若患者兼夾證（如“氣虛夾濕”），治法需體現(xiàn)“標(biāo)本兼顧”（如“健脾益氣，化濕和中”），方藥需兼顧主證與兼證（如“四君子湯加蒼術(shù)、厚樸”）。（三）時(shí)效與格式：保障記錄真實(shí)性時(shí)效性：門診病歷需在就診時(shí)完成，住院病歷“首次病程記錄”需于入院8小時(shí)內(nèi)完成，“上級醫(yī)師查房記錄”需在規(guī)定時(shí)限內(nèi)（主治醫(yī)師48小時(shí)內(nèi)，副主任/主任醫(yī)師72小時(shí)內(nèi)）。格式清晰：電子病歷需避免模板化套用（如“復(fù)制粘貼”導(dǎo)致的信息錯(cuò)誤），手寫病歷需字跡工整、修改規(guī)范（修改處需簽名并注明時(shí)間）。三、常見偏差與糾偏路徑臨床中，中醫(yī)病歷常見“四診不全、辨證模糊、理法脫節(jié)”等問題，需針對性改進(jìn)。（一）典型偏差表現(xiàn)四診信息缺失：如僅記錄“脈弦”，未寫舌象；或問診只關(guān)注主癥，忽略誘因、病程細(xì)節(jié)（如“咳嗽”未問“痰量、痰色、晝夜規(guī)律”）。辨證與方藥不符：如辨證為“陰虛火旺”，方藥卻用附子、干姜等溫燥之品；或治法寫“活血化瘀”，方藥卻以補(bǔ)氣藥為主。術(shù)語不規(guī)范：用“上火”“濕氣重”等模糊表述代替證型診斷，或中西醫(yī)診斷混雜（如“高血壓?。ǜ侮柹峡鹤C）”）。（二）系統(tǒng)性改進(jìn)策略培訓(xùn)賦能：醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開展“中醫(yī)病歷書寫工作坊”，結(jié)合典型案例（如“辨證錯(cuò)誤案例復(fù)盤”）講解規(guī)范要點(diǎn)，強(qiáng)化“理法方藥一致性”思維。質(zhì)控閉環(huán)：建立“三級質(zhì)控”機(jī)制（住院醫(yī)師自查、主治醫(yī)師復(fù)核、質(zhì)控科抽查），重點(diǎn)檢查“四診完整性”“辨證邏輯性”“方藥合理性”，每月發(fā)布質(zhì)控報(bào)告。工具輔助：電子病歷系統(tǒng)可設(shè)置“證型-方藥”邏輯校驗(yàn)（如選擇“陽虛證”時(shí)，系統(tǒng)提示“慎用苦寒藥”），或嵌入“四診模板”（如舌象、脈象的標(biāo)準(zhǔn)化選項(xiàng)），減少信息遺漏。四、質(zhì)量管控的閉環(huán)構(gòu)建中醫(yī)病歷的規(guī)范化，需從“法律合規(guī)”與“學(xué)術(shù)傳承”雙維度構(gòu)建管控體系。（一）法律層面：守住醫(yī)療安全底線病歷是醫(yī)療糾紛的核心證據(jù)，需確保：真實(shí)性：嚴(yán)禁偽造、篡改病歷，補(bǔ)記病歷需注明“補(bǔ)記”及時(shí)間（如“____10:00補(bǔ)記：患者入院時(shí)曾訴口苦，當(dāng)時(shí)未記錄，現(xiàn)補(bǔ)充”）。完整性：所有診療行為（如針灸、推拿）需記錄，知情同意書（如中藥不良反應(yīng)告知）需患者或家屬簽字。（二）學(xué)術(shù)層面：傳承臨床寶貴經(jīng)驗(yàn)規(guī)范的病歷是中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承的“活教材”：名老中醫(yī)的病歷可整理為“醫(yī)案”，通過“癥狀—辨證—方藥—療效”的完整記錄，提煉辨證規(guī)律（如“胃脘痛從肝脾論治”的用藥經(jīng)驗(yàn)）。科研層面，規(guī)范的病歷數(shù)據(jù)（如“糖尿病腎病氣陰兩虛證的證候分布”）可支撐臨床研究，推動中醫(yī)理論創(chuàng)新。結(jié)語中醫(yī)病歷記錄的規(guī)范化，是“守正創(chuàng)新”的臨床實(shí)踐：既需恪守“辨證論治”的學(xué)術(shù)內(nèi)核，又要適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療管理的規(guī)范要求。從業(yè)者需以“