2025血漿置換治療重癥風(fēng)濕病指南及適應(yīng)證(全文)血漿置換（PlasmaExchange,PE）作為血液凈化技術(shù)的重要組成部分，通過物理方法清除血液循環(huán)中的致病性大分子物質(zhì)（如自身抗體、免疫復(fù)合物、炎癥介質(zhì)等），并補充正常血漿成分，在重癥風(fēng)濕病的救治中發(fā)揮關(guān)鍵作用。2025年更新的國際及國內(nèi)風(fēng)濕病診療指南結(jié)合近3年多中心隨機對照研究（RCT）、真實世界數(shù)據(jù)及專家共識，對PE在重癥風(fēng)濕病中的應(yīng)用進行了系統(tǒng)規(guī)范，重點聚焦治療原則、具體適應(yīng)證、操作規(guī)范、療效評估及并發(fā)癥管理五大核心模塊。一、治療原則PE在重癥風(fēng)濕病中的應(yīng)用需遵循“循證指導(dǎo)、多學(xué)科協(xié)作、個體化精準”三大原則。首先，基于證據(jù)等級分層推薦：I類推薦（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）適用于經(jīng)RCT驗證明確獲益的場景（如ANCA相關(guān)血管炎肺出血）；IIa類推薦（較推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）用于隊列研究或?qū)＜夜沧R支持的情況（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡神經(jīng)精神危象）；IIb類推薦（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）用于小樣本觀察性研究支持的難治性病例（如系統(tǒng)性硬化癥快速進展性皮膚硬化）。其次，強調(diào)風(fēng)濕免疫科聯(lián)合血液凈化中心、重癥醫(yī)學(xué)科、實驗室檢查團隊的多學(xué)科協(xié)作（MDT），治療前需評估患者整體狀態(tài)（如凝血功能、感染風(fēng)險、器官功能儲備），治療中動態(tài)監(jiān)測生命體征及實驗室指標(biāo)，治療后制定長期免疫調(diào)節(jié)方案。最后，個體化調(diào)整治療參數(shù)：根據(jù)致病因子特性（如抗體分子量、半衰期）、疾病活動度（如SLEDAI評分≥12分）及患者耐受性（如心功能狀態(tài)），設(shè)定置換量、頻率及置換液類型。二、具體適應(yīng)證（一）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）PE為SLE狼瘡危象的IIa類推薦治療，核心適用場景包括：①神經(jīng)精神狼瘡（NPSLE）：表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)、橫貫性脊髓炎或重度器質(zhì)性腦?。∕MSE評分＜15分），且激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺（CTX）治療48小時無改善；②急進性狼瘡腎炎（LN）：血肌酐（Scr）2周內(nèi)升高＞50%（≥354μmol/L），或腎活檢提示新月體形成＞50%；③嚴重血液系統(tǒng)受累：血小板計數(shù)＜20×10?/L伴活動性出血，或溶血性貧血（Hb＜60g/L）且Coombs試驗陽性，免疫球蛋白（IVIG）治療無效；④狼瘡性肺出血：胸部CT提示肺泡彌漫性滲出，24小時咯血＞200ml，或動脈血氧分壓（PaO?）＜60mmHg（未吸氧狀態(tài)）。需注意，PE需聯(lián)合激素（甲潑尼龍1-2mg/kg/d）及免疫抑制劑（如嗎替麥考酚酯1-2g/d或利妥昔單抗375mg/m2每周1次×4次），以抑制抗體持續(xù)產(chǎn)生。（二）ANCA相關(guān)血管炎（AAV）PE為AAV重癥表現(xiàn)的I類推薦治療，明確獲益的場景包括：①肺出血：無論是否合并腎衰竭，只要存在肺泡出血（鐵蛋白＞1000μg/L或支氣管肺泡灌洗液含鐵血黃素細胞＞20%），需立即啟動PE；②急性腎損傷（AKI）：Scr＞500μmol/L或需要腎臟替代治療（RRT），尤其伴寡免疫復(fù)合物型新月體腎炎（新月體＞70%）；③嚴重多器官受累：合并心臟（心肌酶升高伴EF＜40%）、胃腸道（腸穿孔風(fēng)險）或中樞神經(jīng)受累（腦梗死面積＞2cm2）。2023年P(guān)EXIVAS研究更新顯示，AAV患者在標(biāo)準治療（激素+CTX/利妥昔單抗）基礎(chǔ)上聯(lián)用PE（1.5倍血漿容量×7次）可使1年腎臟存活率從65%提升至82%，且不增加感染風(fēng)險。（三）多發(fā)性肌炎/皮肌炎（PM/DM）PE為PM/DM重癥的IIa類推薦，主要用于：①嚴重肌無力危象：改良的MRC肌力評分＜3級（四肢近端為主），或吞咽困難導(dǎo)致誤吸風(fēng)險（洼田飲水試驗≥3級）；②快速進展性間質(zhì)性肺?。≧P-ILD）：胸部HRCT示磨玻璃影/實變影1個月內(nèi)擴展＞25%，或肺功能DLCO下降＞30%（預(yù)計值），且激素（甲潑尼龍0.5-1g/d×3天）沖擊無效；③皮肌炎皮膚壞死：廣泛皮膚潰瘍（面積＞10%體表面積）伴繼發(fā)感染（PCT＞2ng/ml）。2024年一項單中心隊列研究（n=45）顯示，PM/DM患者接受PE（1倍血漿容量×5次）聯(lián)合托珠單抗（8mg/kg每2周1次）后，6周內(nèi)肌力評分平均提高2.1分，ILD進展控制率達78%。（四）系統(tǒng)性硬化癥（SSc）PE為SSc重癥的IIb類推薦，有限證據(jù)支持用于：①快速進展性皮膚硬化（mRSS評分3個月內(nèi)增加＞5分）；②SSc相關(guān)肺動脈高壓（SSc-PAH）急性加重：右心導(dǎo)管示平均肺動脈壓（mPAP）＞40mmHg，或NT-proBNP＞2000pg/ml且利尿劑抵抗；③硬皮病腎危象（SRC）：Scr2周內(nèi)升高＞100%（≥265μmol/L），且血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）治療后收縮壓仍＞140mmHg。需注意，SSc患者因皮膚纖維化導(dǎo)致血管通路建立困難，建議首選中心靜脈置管（如頸內(nèi)靜脈），并減少單次置換量（0.8-1倍血漿容量）以降低循環(huán)負荷。（五）其他重癥風(fēng)濕病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）關(guān)節(jié)外重癥（如類風(fēng)濕血管炎伴肢端壞死）、混合性結(jié)締組織?。∕CTD）中樞神經(jīng)受累（如無菌性腦膜炎）、IgG4相關(guān)性疾?。↖gG4-RD）腹膜后纖維化壓迫輸尿管導(dǎo)致急性腎衰，可根據(jù)MDT評估考慮PE（IIb類推薦），需結(jié)合病理（如IgG4陽性漿細胞浸潤＞50%）及血清學(xué)（IgG4＞1.35g/L）綜合判斷。三、操作規(guī)范（一）治療前評估需完成：①基礎(chǔ)檢查：血常規(guī)（血小板＞50×10?/L，避免出血風(fēng)險）、凝血功能（PT/APTT＜1.5倍正常值）、感染指標(biāo)（CRP、PCT、血培養(yǎng)）、自身抗體（抗dsDNA、ANCA等）及補體（C3、C4）；②容量評估：超聲心動圖（EF＞50%）、中心靜脈壓（CVP5-12cmH?O），避免心衰患者容量波動過大；③血管通路：首選雙腔中心靜脈導(dǎo)管（股靜脈或頸內(nèi)靜脈），外周靜脈條件好者可選擇16G以上留置針。（二）置換參數(shù)設(shè)定①置換量：常規(guī)為1-1.5倍血漿容量（計算公式：血漿容量=0.065×體重×(1-紅細胞壓積)），重癥患者首次置換量可增至1.5倍，心功能不全者減至0.8-1倍；②頻率：初始階段每日或隔日1次，連續(xù)3-5次（AAV肺出血需每日1次×7次），后續(xù)根據(jù)療效調(diào)整（如抗體滴度下降50%以上可延長至每3日1次）；③置換液選擇：首選5%白蛋白溶液（占60-70%）聯(lián)合新鮮冰凍血漿（FFP，占30-40%），低補體血癥（C3＜0.5g/L）或凝血功能異常（纖維蛋白原＜1.5g/L）時FFP比例提高至50%；④分離模式：膜式血漿分離（中空纖維膜孔徑0.2-0.6μm）因操作簡便、血漿成分丟失少，為首選；雙重濾過血漿置換（DFPP，二級膜孔徑0.03-0.05μm）可選擇性清除大分子物質(zhì)（如IgM、脂蛋白），適用于高黏滯血癥（如冷球蛋白血癥性血管炎）。（三）抗凝管理普通肝素（首劑50-70U/kg，維持5-10U/kg/h）為最常用抗凝劑，需監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT）至正常值1.5-2.5倍；肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）患者改用阿加曲班（0.1-0.2μg/kg/min）；出血高風(fēng)險患者（如消化道潰瘍）選擇局部枸櫞酸抗凝（ACD-A液，鈣泵補充葡萄糖酸鈣），需監(jiān)測離子鈣（目標(biāo)0.9-1.2mmol/L）。四、療效評估與調(diào)整（一）療效評估指標(biāo)①臨床指標(biāo)：癥狀改善（如肌力恢復(fù)、咯血停止、尿量增加）、生命體征穩(wěn)定（心率＜100次/分，血壓波動＜20%基礎(chǔ)值）；②實驗室指標(biāo)：自身抗體滴度下降≥30%（抗dsDNA從1:320降至1:80）、補體C3/C4回升≥20%（C3從0.4g/L升至0.5g/L）、炎癥標(biāo)志物（CRP從100mg/L降至30mg/L）；③器官功能：Scr下降≥20%（從400μmol/L降至320μmol/L）、PaO?/FiO?升高≥50mmHg（從150升至200）、mPAP下降≥10mmHg（從50降至40）。（二）評估時間節(jié)點治療后24小時（初步觀察生命體征及尿量變化）、72小時（復(fù)查抗體及補體）、7天（評估器官功能改善）。若治療3次后無臨床或?qū)嶒炇腋纳疲ㄈ缈筪sDNA滴度無下降、Scr持續(xù)升高），需考慮：①診斷修正（是否合并感染或腫瘤）；②調(diào)整治療方案（聯(lián)合免疫吸附或增加利妥昔單抗劑量）；③終止PE（避免過度治療）。五、并發(fā)癥管理（一）常見并發(fā)癥及處理①過敏反應(yīng)（發(fā)生率5-8%）：表現(xiàn)為蕁麻疹、喉頭水腫，立即暫停置換，靜脈注射地塞米松5mg+苯海拉明25mg，嚴重者（血壓下降）予腎上腺素0.3-0.5mg皮下注射；②低血壓（發(fā)生率10-15%）：因血容量快速減少，調(diào)整置換速度（＜50ml/min），補充晶體液（0.9%氯化鈉250-500ml），必要時使用去甲腎上腺素（0.05-0.1μg/kg/min）；③凝血異常（發(fā)生率3-5%）：FFP輸注不足時出現(xiàn)PT延長，補充冷沉淀（10U）或纖維蛋白原（2g）；④低鈣血癥（枸櫞酸抗凝時發(fā)生率20-30%）：表現(xiàn)為口周麻木、手足抽搐，靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml，監(jiān)測離子鈣至1.0mmol/L以上；⑤感染（發(fā)生率2-4%）：操作相關(guān)菌血癥（如金黃色葡萄球菌），予萬古霉素1gq12h（腎功能正常者），并加強導(dǎo)管護理（每日換藥，避免觸碰穿刺點）。（二）特殊人群管理①孕婦：限制置換量（0.8倍血漿容量），避免使用FFP（含未知病毒風(fēng)險），以白蛋白溶液為主；②老年人（＞75歲）：減少單次置換量（0.8-1倍），延長置換間隔（隔日1次），