PAGE婦幼保健學(xué)教案PAGE-第十三章圍生保健教學(xué)目的：1．掌握圍產(chǎn)保健、圍產(chǎn)期的概念，圍生保健服務(wù)內(nèi)容，圍生監(jiān)護(hù)適宜技術(shù)的概念，妊娠圖和產(chǎn)程圖的制作與使用，家庭自我圍產(chǎn)監(jiān)護(hù)的種類、對象和內(nèi)容，家庭自我監(jiān)護(hù)的方法和意義；2．熟悉孕產(chǎn)婦生理、心理及社會特點(diǎn)；妊娠合并癥及并發(fā)癥的早期識別與處理原則；產(chǎn)后精神障礙的危害及其防治；圍生監(jiān)護(hù)的種類、對象、內(nèi)容和方法；Apgar評分的方法、標(biāo)準(zhǔn)及其意義；3．了解Ｂ超和胎心—宮縮電子監(jiān)護(hù)儀在圍產(chǎn)監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用及其意義，常用實(shí)驗(yàn)室監(jiān)護(hù)的監(jiān)床應(yīng)用。了解圍生期常見并發(fā)癥和合并癥的防治。學(xué)時(shí)數(shù)：6學(xué)時(shí)第一節(jié)圍生保健概述一、圍生醫(yī)學(xué)（一）概念圍生醫(yī)學(xué)(perinatology)是從20世紀(jì)70年代發(fā)展起來的一門新興醫(yī)學(xué)，是研究胚胎發(fā)育、胎兒生理與病理以及診斷與防治早期新生兒和孕產(chǎn)婦疾病的一門多學(xué)科性質(zhì)的邊緣學(xué)科。涉及到人體組織胚胎學(xué)、醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)、人體免疫學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、優(yōu)生學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、流行病學(xué)等諸多學(xué)科，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生學(xué)等多學(xué)科有機(jī)結(jié)合并密切協(xié)作的完整體系。（二）研究對象：孕產(chǎn)婦和胎嬰兒（三）研究內(nèi)容①圍生期孕產(chǎn)婦和胎嬰兒的生理、病理及其變化過程；②高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處理；③妊娠合并癥與并發(fā)癥的診斷、處理和預(yù)防；④改進(jìn)助產(chǎn)方式，提高接產(chǎn)質(zhì)量；⑤胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育的監(jiān)測，胎盤功能及胎兒成熟度的檢測等監(jiān)護(hù)技術(shù)；⑥遺傳性、先天性疾病的產(chǎn)前診斷、咨詢和預(yù)防；⑦產(chǎn)后對高危兒的監(jiān)護(hù)，先天發(fā)育異常及代謝缺陷的早期篩檢等。二、圍生期與圍生保?。ㄒ唬﹪诟拍顕H上對圍生期的劃分方法有4種，見表4-1。表4-1圍生期分類分類界定標(biāo)準(zhǔn)圍生期Ⅰ妊娠滿28周或胎兒體重≥1000g至新生兒出生后7天之內(nèi)圍生期Ⅱ妊娠滿20周或胎兒體重≥500g至新生兒出生后28天之內(nèi)圍生期Ⅲ妊娠滿28周或胎兒體重≥1000g至新生兒出生后28天之內(nèi)圍生期Ⅳ從受精卵著床和胚胎形成至新生兒出生后7天之內(nèi)根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦和國際婦產(chǎn)科學(xué)會（FIGO）的通知，以1976年公布的圍生期Ⅰ為醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)。1981年9月，全國圍生醫(yī)學(xué)專題學(xué)術(shù)會議結(jié)合我國實(shí)際情況討論決定，采用圍生期Ⅰ的劃分方法來計(jì)算圍生兒死亡率。（二）圍生保健概念圍生保健是運(yùn)用圍生醫(yī)學(xué)的理論、技術(shù)和方法，發(fā)展充實(shí)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健的內(nèi)容，圍繞妊娠、分娩前后，對孕產(chǎn)婦和胎嬰兒進(jìn)行一系列的保健服務(wù)。圍生期保健雖然只是生殖健康保健中的一個(gè)短暫階段，但對母嬰健康來說卻是生命中一個(gè)關(guān)鍵的階段。沒有健康的母親就沒有健康的兒童，圍生期保健服務(wù)質(zhì)量直接影響到母嬰一生的健康。（三）圍生保健意義降低孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡率；降低圍生期并發(fā)癥發(fā)病率及遠(yuǎn)期致殘率；最終的目標(biāo)是提高人口素質(zhì)。三、我國的圍生保健制度我國開展的圍生保健制度，根據(jù)城鄉(xiāng)不同發(fā)展水平，根據(jù)妊娠不同時(shí)期對各級保健機(jī)構(gòu)提出工作內(nèi)容和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和要求，進(jìn)行三級機(jī)構(gòu)分工、分地區(qū)、分級指導(dǎo)和管理。圍生保健是一項(xiàng)科學(xué)性、社會性、群眾性很強(qiáng)的工作，應(yīng)在各級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，建立健全婦幼保健專業(yè)機(jī)構(gòu)，組織本地區(qū)的醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)共同進(jìn)行。同時(shí)還需加強(qiáng)與婦聯(lián)、計(jì)劃生育、工會、文化宣傳等有關(guān)部門的橫向聯(lián)系和協(xié)作，取得全社會的支持和家庭的重視、普及圍生保健知識，使每個(gè)孕產(chǎn)婦和胎嬰兒都能享受圍生保健服務(wù)。（一）孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理1．定義孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理是從妊娠開始至產(chǎn)后42天系統(tǒng)地對孕產(chǎn)婦和胎嬰兒進(jìn)行保健指導(dǎo)和科學(xué)的監(jiān)護(hù)及處理。2．對象：轄區(qū)內(nèi)常住戶口孕產(chǎn)婦（包括流動人口）3．孕卡（冊）的使用和運(yùn)轉(zhuǎn)程序：

各地可結(jié)合本地區(qū)的情況，制定統(tǒng)一的孕卡（冊），內(nèi)容包括自早孕建卡登記開始至產(chǎn)后健康檢查結(jié)束為止，母嬰主要的病史、體征及處理情況，是孕產(chǎn)期全過程的病史摘要或索引。孕卡（冊）是對孕產(chǎn)婦和新生兒進(jìn)行系統(tǒng)管理，使各級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，互通信息，加強(qiáng)協(xié)作，做到防治結(jié)合的媒介，又是進(jìn)行保健管理分析的原始數(shù)據(jù)資料。1）一級機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對所管轄地區(qū)內(nèi)的懷孕婦女建孕卡（冊），并進(jìn)行早孕檢查和高危孕婦初篩工作，可疑高危孕婦者應(yīng)轉(zhuǎn)上一級機(jī)構(gòu)進(jìn)行專案管理。2）將卡（冊）交孕婦自己或由醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)保管，以后由各級保健、醫(yī)療單位在孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前檢查時(shí)摘要填寫。3）孕婦人院分娩時(shí)應(yīng)將卡（冊）交分娩單位或由保管單位轉(zhuǎn)出，出院時(shí)分娩單位應(yīng)完整填寫住院分娩及產(chǎn)后母嬰情況，預(yù)約好產(chǎn)后健康檢查日期，并負(fù)責(zé)將卡（冊）轉(zhuǎn)送產(chǎn)婦休養(yǎng)地或居住地的基層醫(yī)療保健單位（一級機(jī)構(gòu)）進(jìn)行產(chǎn)后訪視。4）一級機(jī)構(gòu)接卡后即按要求進(jìn)行產(chǎn)后訪視，并填寫卡（冊）。5）產(chǎn)后健康檢查時(shí)后，檢查單位收回卡（冊），并將新生兒期情況小結(jié)后轉(zhuǎn)兒保機(jī)構(gòu)繼續(xù)進(jìn)行嬰幼兒系統(tǒng)管理，定期集中卡（冊）交回鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院或區(qū)婦幼保健院、所（站）妥善保存，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，并定期逐級上報(bào)婦幼保健機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生主管部門。（二）高危妊娠管理高危妊娠高危妊娠（highriskpregnancy）包括可能影響妊娠結(jié)局而產(chǎn)生不良后果的各種危險(xiǎn)因素，包括生物、環(huán)境、社會文化、行為、衛(wèi)生保健等各種因素。具有高危妊娠因素的孕婦，稱為高危孕婦（thehighriskgravida）。2．高危妊娠管理流程為了早期識別和預(yù)防高危因素的發(fā)生和發(fā)展，在產(chǎn)前檢查時(shí)對孕婦進(jìn)行高危評分，比較每次評分結(jié)果，可以看出妊娠過程發(fā)展動向。評分≥10分表示高度危險(xiǎn)；5分為中度危險(xiǎn)，0分表示無危險(xiǎn)或輕度危險(xiǎn)。篩查出的高危孕婦要專冊登記，根據(jù)高危妊娠的程度進(jìn)行分級管理，密切隨訪，重點(diǎn)監(jiān)測，及時(shí)處理，積極做好將高危向中、低危的轉(zhuǎn)化工作。高危妊娠管理流程，參見圖4-1。產(chǎn)前檢查門診（初篩）產(chǎn)前檢查門診（初篩）正常孕婦高危孕婦正常孕婦高危孕婦定期產(chǎn)前檢查妊娠禁忌癥遺傳咨詢對象一般高危定期產(chǎn)前檢查妊娠禁忌癥遺傳咨詢對象一般高危高危門診（病房）系統(tǒng)監(jiān)測產(chǎn)前診斷高危門診（病房）系統(tǒng)監(jiān)測產(chǎn)前診斷終止妊娠胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)測孕婦高危因素監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)測孕婦高危因素監(jiān)測適時(shí)計(jì)劃分娩適時(shí)計(jì)劃分娩產(chǎn)時(shí)監(jiān)測產(chǎn)時(shí)監(jiān)測分娩分娩分娩分娩產(chǎn)褥期保健產(chǎn)褥期保健新生兒保健圖4-1高危妊娠管理流程圖四、母嬰死亡和出生缺陷監(jiān)測和評審我國從1986、1989和1991年先后建立了全國性的出生缺陷監(jiān)測、孕產(chǎn)婦死亡和5歲以下兒童死亡監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。1996年衛(wèi)生部實(shí)施“三網(wǎng)合一”方案，以便節(jié)約人力、物力，加強(qiáng)對監(jiān)測工作的科學(xué)管理，加強(qiáng)對監(jiān)測資料的綜合開發(fā)利用。經(jīng)過各級婦幼行政部門和監(jiān)測人員的共同努力，三網(wǎng)監(jiān)測獲得了孕產(chǎn)婦、5歲以下兒童各類死因以及出生缺陷變化的規(guī)律和影響因素，為政府制定婦幼衛(wèi)生工作規(guī)劃和決策提供科學(xué)依據(jù)。1．孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測與評審孕產(chǎn)婦死亡孕產(chǎn)婦死亡是指從妊娠開始至產(chǎn)后42天內(nèi)死亡者，不論妊娠時(shí)間與部位。包括內(nèi)外科原因、計(jì)劃生育手術(shù)、宮外孕、葡萄胎死亡者，但不包括意外原因死亡者。1）直接原因妊娠、分娩、產(chǎn)后產(chǎn)科并發(fā)癥如流產(chǎn)、異位妊娠、產(chǎn)科出血、妊娠高血壓綜合征、產(chǎn)褥期感染等，在干預(yù)不及時(shí)、疏忽或處理不當(dāng)?shù)?，引起產(chǎn)婦死亡。2）間接原因已存在的疾病或妊娠期合并癥，因妊娠而加重，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。如妊娠合并心臟病、妊娠合并糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus，GDM）和糖尿病合并妊娠（pregestationaldiabetesmellitus）等。 在發(fā)展中國家，婦幼保健服務(wù)不能普及，產(chǎn)科質(zhì)量有待提高，直接產(chǎn)科原因致死的孕產(chǎn)婦所占比例相當(dāng)高。據(jù)1996年全國年報(bào)數(shù)字，產(chǎn)科出血引起的死亡占孕產(chǎn)婦死亡的的54.4%。（2）孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測是指對婦女由于懷孕、分娩以及產(chǎn)后42天內(nèi)所發(fā)生的與妊娠分娩有關(guān)的死亡進(jìn)行系統(tǒng)的監(jiān)測。從妊娠開始至產(chǎn)后42天，不論計(jì)劃內(nèi)外生育者，不論妊娠各期和部位，凡與妊娠有關(guān)或因妊娠病情加重及治療原因造成的死亡均屬監(jiān)測對象。妊娠各期的意外死亡者除外。并填報(bào)《監(jiān)測點(diǎn)活產(chǎn)數(shù)和孕產(chǎn)婦死亡季報(bào)表》、《育齡婦女死亡登記表》、《孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡》。（3）孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告和評審發(fā)達(dá)國家較為完善的孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告制度已有50多年歷史。我國自20世紀(jì)80年代中期在婦幼保健部門開展了孕產(chǎn)婦死亡評審，促進(jìn)了孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告的制度化進(jìn)程。 孕產(chǎn)婦死亡評審是客觀地、科學(xué)地分析孕產(chǎn)婦死亡的全過程，明確病因診斷，找出圍生期保健和產(chǎn)科處理上的薄弱環(huán)節(jié)，針對存在的問題提出合理的改進(jìn)意見。評審的標(biāo)準(zhǔn)是：①可能避免：凡違反醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，有明顯處理不當(dāng)，造成的的死亡；②創(chuàng)造條件可能避免：限于當(dāng)時(shí)醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)水平，如經(jīng)努力可能避免死亡；③不可避免：根據(jù)目前醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)水平，是無法避免的死亡。近年來我國采用WHO“十二格法”，將每一例死亡病例的相關(guān)因素填入表中，分析研究影響孕產(chǎn)婦死亡的主要薄弱環(huán)節(jié)。見表4-2。表4-2十二格法項(xiàng)目知識、技能態(tài)度資源管理個(gè)人、家庭醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)社會 2．圍生期死亡監(jiān)測和評審（1）圍生兒死亡監(jiān)測 我國實(shí)行圍生期Ⅰ標(biāo)準(zhǔn)，圍生兒死亡包括妊娠28周以后的死胎、死產(chǎn)和早期新生兒死亡。孕周不詳者，以出生體重≥1000g計(jì)。圍生兒死亡監(jiān)測是指在同一地區(qū)（醫(yī)院），連續(xù)地統(tǒng)計(jì)、分析圍生兒死亡率、死亡原因。（2）圍生兒死亡常見的原因有：1）胎、嬰兒的主要疾病記錄胎嬰兒疾病或情況中最重要的單一情況，即指對胎嬰兒死亡起到最大的作用一種病理情況，如嚴(yán)重出生窒息、心室內(nèi)出血、無腦畸形、肺發(fā)育不成熟等。2）胎、嬰兒其他疾病如ARDS、低血糖、胎兒發(fā)育遲緩、過期妊娠及持續(xù)性枕后位等。3）母親主要影響胎兒疾病記錄對胎嬰兒有不良影響的母體疾病或情況中最重要的一種，如早產(chǎn)、胎盤功能不足、妊娠合并糖尿病、羊水過多及梗阻性分娩等。4）母親其他影響胎兒疾病如習(xí)慣性流產(chǎn)、妊娠期菌尿癥、剖宮產(chǎn)術(shù)及巨幼細(xì)胞性貧血等。5）其他有關(guān)情況是指與死亡有某種關(guān)系但不能描述為嬰兒或母體疾病或情況的其他事件，如社會經(jīng)濟(jì)階層低下、產(chǎn)科或婦幼保健服務(wù)質(zhì)量差等。（3）圍生兒死亡評審由婦產(chǎn)科、新生兒科、病理及流行病學(xué)等多學(xué)科專家組成的評審小組，對圍生兒死亡病例逐一討論，按不可避免、創(chuàng)造條件可能避免、可能避免進(jìn)行評審。對可能避免的死亡，要分析可避免因素的時(shí)間段（妊娠期、臨產(chǎn)期、新生兒期）、原因（如違反醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)、醫(yī)療設(shè)備不足等）、解決問題的方法，以改進(jìn)今后的工作。3．出生缺陷監(jiān)測（1）出生缺陷的概念 出生缺陷是指嬰兒出生前在母親子宮內(nèi)就已發(fā)生了的發(fā)育異常，包括結(jié)構(gòu)、功能和代謝的異常，并常常導(dǎo)致軀體和精神功能障礙或死亡。出生缺陷是影響我國人口出生質(zhì)量的一個(gè)主要原因。多數(shù)國家開展的出生缺陷監(jiān)測的病種是肉眼可見的或通過簡單方法即可篩查的先天畸形。從概念上講，出生缺陷比先天畸形的范圍更寬。先天畸形是指胎兒出生時(shí)體表或內(nèi)臟具有解剖學(xué)上形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，大多數(shù)包括在國際疾病分類第九版(ICD-9)編碼為740-759的結(jié)構(gòu)異常，但不包括功能異常(如智力缺陷)和代謝異常。而出生缺陷不僅包括活產(chǎn)嬰兒中發(fā)生的病例，也包括在死胎、死產(chǎn)中發(fā)生的病例；不僅包括形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，也包括代謝和功能異常所引起的先天性智力低下、聾、啞等；不僅包括遺傳所致的出生缺陷，也包括環(huán)境或環(huán)境與遺傳共同作用所致的出生缺陷。盡管出生缺陷未將早產(chǎn)和低出生體重兒等非正常出生兒包括在內(nèi)，但這些非正常出生兒與出生缺陷有非常密切的關(guān)系。（2）出生缺陷監(jiān)測出生缺陷監(jiān)測是指系統(tǒng)地、連續(xù)地對人群中所發(fā)生的出生缺陷的有關(guān)資料進(jìn)行收集、整理、分析和利用的過程。我國的出生缺陷監(jiān)測是對住院分娩的孕滿28周到出生后7天的圍生兒（包括死胎、死產(chǎn)和七天內(nèi)死亡的新生兒，以及計(jì)劃內(nèi)引產(chǎn)的圍生兒）進(jìn)行出生缺陷檢查和鑒定，并填報(bào)《出生缺陷兒登記卡》。（3）出生缺陷監(jiān)測的目的和用途有：①建立各種出生缺陷的基線率，為分析不同時(shí)期的出生缺陷率的變動提供依據(jù)；②確定出生缺陷聚集性的地區(qū)；③提供出生缺陷生態(tài)性研究和隨訪研究的基礎(chǔ)；④為出生缺陷病因?qū)W研究提供資料；⑤評價(jià)干預(yù)措施和衛(wèi)生服務(wù)的效果。2003/9/28（8：00-9：40）夜大2301五、我國圍生保健展望1990～2000年我國孕產(chǎn)婦死亡率呈明顯下降趨勢，從1989年的94.7／10萬下降到2000年的53.0／10萬，城鄉(xiāng)差距由1990年的67個(gè)十萬分點(diǎn)降低到40個(gè)十萬分點(diǎn)，但未實(shí)現(xiàn)2000年將孕產(chǎn)婦死亡率降低1/2（47/10萬）的目標(biāo)。見表4-3。表4-31990-2000年孕產(chǎn)婦死亡率（單位：1/10萬）

1990199119921993199419951997199819992000全國88.980.076.567.364.861.963.656.258.753.0城市45.946.342.738.544.139.238.328.626.229.3農(nóng)村112.5100.097.985.177.576.080.474.179.769.61．轉(zhuǎn)變產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式，降低剖宮產(chǎn)率產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的中心內(nèi)容是要從以醫(yī)生為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐援a(chǎn)婦為中心，實(shí)施以人為本的生殖健康服務(wù)，從單純的醫(yī)療處理轉(zhuǎn)變?yōu)樯?、心理及社會適應(yīng)的全面支持。倡導(dǎo)以產(chǎn)婦為中心的愛母分娩行動（themother-friendlychildbirthenitiatine），開展家庭化病房及導(dǎo)樂（Doula）陪伴分娩，由產(chǎn)婦自己選擇最合適的分娩姿勢，創(chuàng)造條件開展無痛分娩，提高助產(chǎn)技術(shù)質(zhì)量和陰道分娩的安全性，使分娩方式更科學(xué)、更人道，最大程度滿足產(chǎn)婦的心理、生理需要。改變對技術(shù)的依賴超過對產(chǎn)婦能力信任的傾向，避免不必要的過多醫(yī)療干預(yù)及手術(shù)分娩，保護(hù)、促進(jìn)和支持自然分娩。剖宮產(chǎn)術(shù)是處理高危妊娠、解決難產(chǎn)和保護(hù)宮內(nèi)胎兒的一項(xiàng)重要醫(yī)療手段，但它有嚴(yán)格的手術(shù)指征和適應(yīng)證，不能取代自然分娩，也不適合于所有孕婦。世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的剖宮產(chǎn)率為15%。美國、英國、挪威、瑞典4國的剖宮產(chǎn)率1980年為8%～17%，1985年為12%～23%，1990年為13%～24%。到80年代中期，歐美國家的剖宮產(chǎn)率就開始比較穩(wěn)定而且逐漸下降。我國50年代剖宮產(chǎn)率為1%～2%，1985年上升到22%，90年代大部分醫(yī)院已達(dá)到40%，個(gè)別醫(yī)院甚至超過60%，到目前為止，全國剖宮產(chǎn)上升趨勢未得到抑制。剖宮產(chǎn)率不斷升高的原因是多方面的。正確地評估剖宮產(chǎn)的利弊，讓分娩回歸自然，合理掌握剖宮產(chǎn)的手術(shù)適應(yīng)證，是降低剖宮產(chǎn)率，減少剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的關(guān)鍵。2．提高住院分娩率，保證母親安全我國孕產(chǎn)婦死亡原因的前三位依序?yàn)椋寒a(chǎn)科出血、內(nèi)科合并癥、妊高征，直接產(chǎn)科因素占70%以上。大多數(shù)的孕產(chǎn)婦死亡是可能避免和創(chuàng)造條件可能避免的。有1/3的孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生在家中，還有1/3發(fā)生在轉(zhuǎn)院途中，只有1/3的危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)。1990年以來，全國住院分娩率總體上雖然在上升，但發(fā)展得并不十分穩(wěn)定。2000年上海住院分娩率已經(jīng)達(dá)到100.0%，孕產(chǎn)婦死亡率僅9.6／10萬；而西藏孕產(chǎn)婦死亡率卻高達(dá)466.3／10萬，住院分娩率僅為20.1%。住院分娩是最安全的分娩方式，是母親安全的根本保證。創(chuàng)造條件，提高住院分娩，是降低孕產(chǎn)婦死亡率最有效的途徑。3．加強(qiáng)流動人口管理，做好圍生保健服務(wù)城市的發(fā)展離不開流動人口的貢獻(xiàn)，但流動人群并沒有得到相應(yīng)的關(guān)注和服務(wù)。國家統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，我國的流動人口已經(jīng)超過1.2億人。由于流動人口的流動性大，素質(zhì)偏低，家庭經(jīng)濟(jì)收入少，造成管理流動人口難度大，流動人口母親安全與兒童生存、保護(hù)和發(fā)展等問題日益引起政府和社會的廣泛關(guān)注。廣東省衛(wèi)生部門資料表明，2000年廣州市流動人口的孕產(chǎn)婦死亡例數(shù)是1996年的4.6倍，流動人口的新生兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率發(fā)病率均高于當(dāng)?shù)厝丝?。流動人口中的婦女應(yīng)該享有與戶籍所在地婦女同等的圍生保健服務(wù)。在流動人口的管理中，要強(qiáng)化社區(qū)在健康服務(wù)中的作用，建立以現(xiàn)居住地為主的管理模式，將流動人口孕產(chǎn)婦保健納入流入地孕產(chǎn)婦保健范圍。4．出生缺陷干預(yù)，提高出生人口質(zhì)量據(jù)全國出生缺陷監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，我國每年約有20萬至30多萬肉眼可見的先天畸形兒出生，加上出生后數(shù)月和數(shù)年才顯現(xiàn)出來的缺陷，先天殘疾兒童每年出生高達(dá)80萬至120萬，約占每年出生人口總數(shù)的4％－6％。出生缺陷和殘疾日益成為影響人口素質(zhì)的重要問題，同時(shí)也給家庭和社會造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。出生缺陷干預(yù)工程就是探索以現(xiàn)有婦幼衛(wèi)生監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的先天殘疾監(jiān)測的適宜途徑，在全社會普及預(yù)防出生缺陷和殘疾的科學(xué)知識，加強(qiáng)婚前保健、圍生保健、嬰兒保健和早期干預(yù)等綜合性防治措施。通過遺傳咨詢、產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷、宮內(nèi)治療及新生兒篩查等各種科學(xué)的措施，可以預(yù)防出生缺陷兒的形成及出生，對已經(jīng)出生的病殘兒進(jìn)行及早治療，最大限度地減少出生缺陷給社會和家庭帶來的沉重負(fù)擔(dān)。第二節(jié)母親安全一、母親安全的背景1987年肯尼亞的首都內(nèi)羅畢的國際母親安全研討會上，第一次向全世界提出“母親安全”(Safemotherhood)的倡儀，以動員政府和國際社會對婦女的健康以及對降低孕產(chǎn)婦死亡率和患病率給予足夠重視。1990年在紐約聯(lián)合國總部召開的兒童問題首腦會議上，首先把到2000年將孕產(chǎn)婦死亡率減少一半的條款列入行動計(jì)劃。190多個(gè)國家的首腦在宣言上簽字。此后，在世界環(huán)境與發(fā)展大會、人口與發(fā)展大會、社會與發(fā)展大會和第四次世界婦女大會上，國際社會及各國組織再一次對降低孕產(chǎn)婦死亡率、保證母親安全作出政治承諾。10年來各國政府在母親安全方面都給予了程度不同的重視，孕產(chǎn)婦死亡率有了明顯的下降。為了紀(jì)念“母親安全”啟動10周年，進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，1997年10月在斯里蘭卡首都科隆坡召開了國際母親安全技術(shù)磋商會。1998年是WHO成立50周年，世界衛(wèi)生日的主題是“母親安全”，并提出了“妊娠人生大事，務(wù)使母嬰平安”的響亮口號，再一次動員國際社會、各國政府和非政府組織對母親安全的重視和投入。1999年，由聯(lián)合國兒基會、衛(wèi)生部與國務(wù)院婦兒工委辦公室合作，我國在聯(lián)合國兒基會的40個(gè)初級衛(wèi)生保健項(xiàng)目縣開展了以提高住院分娩率為目的的母親安全項(xiàng)目。2000年，母親安全項(xiàng)目的主要內(nèi)容推廣至國家降低孕產(chǎn)婦死亡率和消除新生兒破傷風(fēng)項(xiàng)目所在的12省、區(qū)、市)的378個(gè)項(xiàng)目縣，并在江西、廣西、四川、甘肅四省(區(qū))的項(xiàng)目縣開展了更為深入的母親安全宣傳動員活動。二、母親安全的內(nèi)容和目標(biāo)

“妊娠人生大事，務(wù)使母嬰平安”。妊娠和分娩雖然是一個(gè)正常的生理過程，但每一位母親和嬰兒的健康與生命在此過程中都面臨著危險(xiǎn)。母親安全即是幫助母親克服、戰(zhàn)勝這些危險(xiǎn)，安全幸福地將一個(gè)新生命帶到世界上來。母親安全不僅關(guān)系到母親個(gè)人的健康，更關(guān)系到兒童的生存、保護(hù)與發(fā)展，影響著家庭、社會和國家的發(fā)展。母親安全是全球衛(wèi)生戰(zhàn)略的一個(gè)重要目標(biāo)，是女性生殖健康的核心，是婦女保健的重要內(nèi)容。實(shí)現(xiàn)“母親安全”是全社會及婦幼衛(wèi)生工作者義不容辭的責(zé)任。母親安全的目標(biāo)是降低孕產(chǎn)婦死亡率和發(fā)病率，包括以下內(nèi)容：①保證婦女權(quán)益，提高婦女地位；②動員全社會的重視和投入；③提高孕產(chǎn)婦保健的可及性及服務(wù)質(zhì)量；④培訓(xùn)技術(shù)過硬的助產(chǎn)人員；⑤提高婦女利用孕產(chǎn)期保健服務(wù)的能力；⑥晚婚、晚育，青少年性教育；⑦預(yù)防意外妊娠和不安全流產(chǎn)。三、母親安全的基本情況

全世界每年孕產(chǎn)婦死亡約585000，平均孕產(chǎn)婦死亡率是430/10萬。85%的分娩死亡、95%的嬰兒死亡和99%的孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生在發(fā)展中國家，發(fā)展中國家孕產(chǎn)婦死亡率平均為480/10萬，而發(fā)達(dá)國家平均為27/10萬。世界孕產(chǎn)婦死亡率最高的地區(qū)為東、西非洲，平均為1000/10萬，最低為北歐國家0～11萬。孕產(chǎn)婦死亡率是判斷結(jié)果的指標(biāo)，但過程指標(biāo)可能更為重要，如產(chǎn)前保健覆蓋率、住院分娩率、安全分娩率、健康教育覆蓋率，還有更多潛在指標(biāo)，如人均收入、衛(wèi)生、婦女衛(wèi)生投入、婦幼保健各級服務(wù)能力、孕產(chǎn)婦利用服務(wù)的能力及可能性、婦女生殖系統(tǒng)疾病，尤其性傳播疾病及慢性疾病發(fā)生情況、性別歧視及家庭暴力等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，40%以上的母親（約5000萬）在妊娠、分娩或產(chǎn)后患有急性的產(chǎn)科疾病。估計(jì)15%妊娠婦女患有伴隨終生的妊娠合并癥，如尿瘺、子宮脫垂、附件炎等。WHO統(tǒng)計(jì)每年有8萬婦女由于分娩處理不當(dāng)患尿道、陰道瘺，現(xiàn)在全世界大概仍有50～100萬患者。如埃及有58%婦女患子宮脫垂，哥倫比亞、巴基斯坦、菲律賓等國家45歲以下婦女子宮脫垂發(fā)生率為9%～25%。WHO報(bào)道引起孕產(chǎn)婦死亡的主要原因?yàn)椋寒a(chǎn)科出血占25%、感染15%、子癇12%、不安全人工流產(chǎn)13%、難產(chǎn)8%其他直接原因8%及非直接原因20%。發(fā)展中國家的母親在得到產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后保健方面都與發(fā)達(dá)國家有很大的差距。四、母親安全的優(yōu)先領(lǐng)域

（一）三個(gè)延誤三個(gè)延誤——干預(yù)措施①家庭內(nèi)作出就診決定的延誤——健康教育②到達(dá)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)時(shí)路途等交通的延誤——全社會參與③衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部得到有效治療的延誤——提高服務(wù)質(zhì)量（二）四個(gè)優(yōu)先的技術(shù)領(lǐng)域

1．產(chǎn)科急診的及時(shí)處理：能作到產(chǎn)科急診及時(shí)處理,首先要識別危險(xiǎn)癥狀。這包括了兩個(gè)層次的內(nèi)容：其一是母親本人或家屬有保健意識，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況,及時(shí)尋求醫(yī)療服務(wù)；其二是接生員或轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)地轉(zhuǎn)診或處理。

其次要提高基層產(chǎn)科的急救能力和加強(qiáng)一級轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)對產(chǎn)科合并癥的處理能力。要一級轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)真正發(fā)揮作用,WHO對這個(gè)機(jī)構(gòu)給予了技術(shù)界定。一級轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)要能完成下列工作：剖腹產(chǎn)手術(shù)、麻醉、輸血、胎頭吸引術(shù)、手取胎盤、不全流產(chǎn)處理、放置宮內(nèi)節(jié)育器、絕育手術(shù)。

2．建立和改善孕產(chǎn)期保健服務(wù)：對于發(fā)展中國家,多數(shù)母親的孕產(chǎn)期保健都在社區(qū)或家里完成。因此,建立和裝備社區(qū)婦產(chǎn)院,培訓(xùn)接生員有關(guān)識別、處理妊娠合并癥,轉(zhuǎn)運(yùn)有妊娠合并癥或產(chǎn)科急診的母親,以及為居住偏遠(yuǎn)的母親解決待產(chǎn)病房等都是改善社區(qū)水平孕產(chǎn)期保健服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。3．提高利用服務(wù)的能力：作為技術(shù)人員對前面兩個(gè)優(yōu)先領(lǐng)域都會有比較深刻的認(rèn)識。但是在發(fā)展中國家存在著一個(gè)普遍的問題是：多數(shù)母親得不到孕產(chǎn)期保健,而服務(wù)機(jī)構(gòu)的利用率并不高。因此減少利用服務(wù)的障礙,提高利用服務(wù)能力,既是降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵,也是衛(wèi)生系統(tǒng)自身發(fā)展的關(guān)鍵。解決這個(gè)問題的幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)是：(1)組織提供就診的交通工具：這一工作往往超出衛(wèi)生系統(tǒng)的范圍,需要政府和社區(qū)的參與。有些國家在山區(qū)組織和培訓(xùn)擔(dān)架隊(duì),有些組織搶救系統(tǒng)!這樣可以使有妊娠合并癥或急癥的母親及時(shí)得到醫(yī)療救護(hù)。(2)降低服務(wù)費(fèi)用：在發(fā)展中國家費(fèi)用是一個(gè)很重要的障礙。由于費(fèi)用問題,明顯降低了住院分娩率,既便是在高?；蛴泻喜Y的情況下。在非洲的幾個(gè)研究表明,當(dāng)住院費(fèi)從免費(fèi)變?yōu)槭召M(fèi)時(shí),住院分娩率下降50%,而急診入院的絕對數(shù)從零上升到104，結(jié)論是婦女越窮,費(fèi)用問題越是利用服務(wù)的障礙。降低服務(wù)費(fèi)用的途徑可以從三個(gè)方面作起：政府對貧困人口投資,建立保險(xiǎn)制度,降低費(fèi)用。(3)改善服務(wù)態(tài)度,提高服務(wù)質(zhì)量：服務(wù)態(tài)度粗暴、生硬以及服務(wù)質(zhì)量的低下是很多母親拒絕到醫(yī)院分娩的重要原因。坦桑尼亞的一個(gè)研究發(fā)現(xiàn),1/5的在家分娩的婦女是由于服務(wù)粗暴而拒絕住院。此外,一些傳統(tǒng)習(xí)慣和文化背景與正規(guī)醫(yī)院服務(wù)有沖突。如不少地區(qū)婦女分娩羞于見人,更羞于見男人。因此改善服務(wù)態(tài)度,提高服務(wù)質(zhì)量是有效提高利用服務(wù)能力的途徑。(4)動員社會、家庭對母親安全的重視：婦女在尋求衛(wèi)生服務(wù)時(shí)常要權(quán)衡自己的需求和她本身在家庭中的義務(wù)和責(zé)任。在世界各地都有相似的情況：即婦女本身的決定權(quán)很少，特別是在生育和性活動方面，丈夫、婆婆常是決策者。另一方面要?jiǎng)訂T社會、家庭即丈夫和婆婆對母親安全的重視。4.減少意外妊娠：意外妊娠和不安全流產(chǎn)是孕產(chǎn)婦死亡的主要死因之一。因此提供可及的和可接受的計(jì)劃生育服務(wù)和安全的人工流產(chǎn)是非常必要的?！澳赣H安全”是幫助母親克服、戰(zhàn)勝這些危險(xiǎn)，安全幸福地將一個(gè)新生命帶到這個(gè)世界，它的目標(biāo)是降低孕產(chǎn)婦死亡率和發(fā)病率。把愛嬰行動和愛母行動結(jié)合起來,把實(shí)施“母嬰保健法”同“母親安全工程”結(jié)合起來。五、母親安全的技術(shù)策略和干預(yù)措施WHO根據(jù)發(fā)展中國家的具體情況提出“母親+嬰兒一攬子計(jì)劃”(Mother-BabyPackage)，專家們分析，通過實(shí)施這一攬子計(jì)劃產(chǎn)后出血可以下降55%，敗血癥下降75%，子癇下降65%。計(jì)劃包括三個(gè)部分：1、孕前及妊娠期的干預(yù)：計(jì)劃生育咨詢及服務(wù)；性傳播疾病/HIV預(yù)防及管理；破傷風(fēng)類毒素免疫；孕期建卡及保??；治療妊娠合并癥；健康教育：識別危險(xiǎn)癥狀、孕婦營養(yǎng)；2、分娩過程的干預(yù)：消毒及安全接生；早期識別危險(xiǎn)癥狀；及時(shí)處理合并癥。3、分娩后的干預(yù)：①嬰兒：窒息復(fù)蘇，新生兒保溫，母乳喂養(yǎng)，預(yù)防感染。②母親：識別及處理合并癥，產(chǎn)后訪視，計(jì)劃生育咨詢，預(yù)防性傳播疾病/艾滋病。第三節(jié)妊娠期保健妊娠期是自卵子受精開始，至胎兒及其附屬物發(fā)育成熟自母體排出之前的一段時(shí)間。為適應(yīng)胎兒生長發(fā)育的需要，并為分娩準(zhǔn)備條件，在胎盤產(chǎn)生的激素參與下，母體內(nèi)各器官系統(tǒng)均發(fā)生一系列的生理變化。一、孕婦生理特點(diǎn)生殖系統(tǒng)（1）子宮體積：7~8cm×4~5cm×2~3cm→35cm×25cm×22cm容量：5ml→5000ml1000倍重量：50g→1000g20倍子宮肌細(xì)胞肥大：長20μm、寬2μm→長500μm、寬10μm肌纖維含量：子宮體>子宮下段>子宮頸不規(guī)則無痛性收縮（BraxtonHicks收縮）子宮血流量500～700ml/min子宮峽部變軟，拉長形成子宮下段，1cm→7～10cm（2）子宮頸：充血水腫，肥大變軟，呈紫藍(lán)色假性糜爛粘液栓（3）卵巢：略增大妊娠黃體（4）輸卵管：伸長、類似蛻膜樣改變（5）陰道：充血變軟，呈紫藍(lán)色伸展性增加pH值↓（6）外陰：充血，皮膚增厚、色素沉著伸展性增加2．乳房：妊娠早期：增大充血,蒙氏結(jié)節(jié)雌激素刺激乳腺腺管發(fā)育孕激素刺激乳腺腺泡發(fā)育初乳3．循環(huán)系統(tǒng)：由于新陳代謝和循環(huán)血量的增加以及為了適應(yīng)胎盤循環(huán)的需要，母體心臟負(fù)擔(dān)加重。心臟：向左、上、前移位，大血管輕度扭曲心尖區(qū)可聽到Ⅰ~Ⅱ級柔和吹風(fēng)樣收縮期雜音及肺動脈瓣第二音亢進(jìn)（2）心搏量：孕32W達(dá)高峰，↑1/3（3）心率：第8~10周開始增加,至第34~36周達(dá)高峰,以后逐漸下降。（4）BP：舒張壓↓→↑（5）股靜脈壓↑：下肢、外陰靜脈曲張和痔仰臥位低血壓綜合征4．血液系統(tǒng)（1）血容量：6～8w開始增加，至32～34w達(dá)到高峰平均約增加1500ml血漿增加（1000ml）多于紅細(xì)胞增加（500ml），出現(xiàn)血液稀釋，（2）血液成分：RBC↑：生理性貧血（110g/L）WBC↑：30周時(shí)達(dá)高峰，約10×109/L（中性）凝血因子（高凝狀態(tài)）：Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ↑Ⅺ、ⅩⅢ↓纖維蛋白原約↑50%(3g/L→4～5g/L)紅細(xì)胞沉降率↑凝血時(shí)間無明顯改變,纖溶活性降低血漿蛋白↓：妊娠中期降至60g/L~65g/L（白蛋白）5．呼吸系統(tǒng)：周徑增大5cm~10cm過度通氣現(xiàn)象上呼吸道粘膜增厚，輕度充血水腫，局部抵抗力減弱，容易發(fā)生感染6．消化系統(tǒng)：牙齦充血腫脹，易受感染，妊娠性齦炎、妊娠性齦瘤胃腸蠕動減弱，容易出現(xiàn)胃腸脹氣與便泌膽囊排空時(shí)間延長，膽道平滑肌張力降低，膽汁淤積易誘發(fā)膽石病7．泌尿系統(tǒng)：由于孕婦及胎兒代謝產(chǎn)物的排泄量增多，腎臟的負(fù)擔(dān)增加RPF↑、GFR↑(體位影響)泌尿系統(tǒng)易感染，以右側(cè)多見8．皮膚：色素沉著妊娠斑、妊娠紋9．內(nèi)分泌系統(tǒng)：妊娠期激素可以來自母體，也可來自胎兒內(nèi)分泌腺。（1）垂體：催乳素（PRL）、促甲狀腺素（TSH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和黑色細(xì)胞刺激素（MSH）↑，生長激素（GH）的分泌無改變，促性腺激素（FSH、LH）↓（2）腎上腺皮質(zhì)：皮質(zhì)醇↑、醛固酮↑（3）甲狀腺：甲狀腺素T4、甲狀旁腺激素（PTH）↑（4）胰島素↑10．新陳代謝（1）基礎(chǔ)代謝率（2）體重：約↑12.5Kg（3）碳水化合物代謝：胰島素↑（4）脂肪代謝：血脂↑，糖原儲備↓（5）蛋白質(zhì)代謝：正氮平衡（6）水代謝：約↑7L（7）礦物質(zhì)代謝：Ca、Fe、P、VitD需要↑11．骨骼、關(guān)節(jié)及韌帶：松弛素引起韌帶松弛、部分分離二、孕婦心理特點(diǎn)（一）孕婦的一般心理狀況及其影響因素大多數(shù)婦女都能接受妊娠的事實(shí)，適應(yīng)妊娠的變化。孕婦體內(nèi)激素分泌的增加和對未來生活的期望，使大多數(shù)孕婦情緒愉快穩(wěn)定。由于孕酮的增多，孕婦對異性及性活動的興趣降低，有助于減少孕期不適與問題。有的孕婦由于在家庭或社會上的地位不利，如婆媳不和、無職業(yè)或缺乏來自丈夫、家庭和周圍環(huán)境的支持；有的由于經(jīng)濟(jì)或居住條件困難帶來的壓力；有些是非意愿的妊娠；有的孕婦經(jīng)歷過不良妊娠分娩史，心存恐懼；或者對嬰兒性別或是否畸形過分擔(dān)心；有的孕婦個(gè)性固執(zhí)焦慮，或有精神病遺傳史等。這些婦女對妊娠有自覺或不自覺的抵觸情緒，心理反應(yīng)強(qiáng)烈，感情豐富，常見的癥狀有情感障礙、焦慮、飲食不調(diào)等，甚至可能波及妊娠的整個(gè)過程。（二）心理狀況對母嬰健康的影響1、對母親孕婦的負(fù)性情緒與心理狀態(tài)，可能加劇或減輕妊娠期疾病的發(fā)生發(fā)展過程，影響疾病的嚴(yán)重程度和妊娠的轉(zhuǎn)歸。過分的精神壓力與情緒緊張，可能成為流產(chǎn)、早產(chǎn)的觸發(fā)因素。由于腎上腺分泌的增加，促使血管收縮、痙攣，可能誘發(fā)妊娠高血壓綜合征，影響胎兒生長發(fā)育，對妊娠轉(zhuǎn)歸不利。2、對胎兒孕婦的各種情緒變化可以引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的反應(yīng)，釋放多種神經(jīng)遞質(zhì)和激素，通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)，影響胎兒的心身功能。如果孕婦處于情緒憂郁、苦悶、悲傷、焦慮、煩躁、激動、過度緊張或憤怒狀況，可導(dǎo)致胎兒腦血管收縮，腦供血量減少，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。（三）妊娠各期孕婦心理特點(diǎn)1、妊娠早期診斷妊娠以后，孕婦可能會過多注意自己的身體變化，易受暗示，依耐性增強(qiáng)，渴望獲得情感愛撫。情緒可能不穩(wěn)定，一方面為懷孕而高興，另一方面可能又為胎兒的健康狀況擔(dān)心。一些社會、家庭因素也會給孕婦以不良刺激而影響孕婦健康。約有23％的孕婦對生孩子有不同程度的恐懼心理。尤其是初次妊娠者，容易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、好激動，易發(fā)怒或落淚，特別需要人們的關(guān)懷。妊娠早期胎兒在孕婦體內(nèi)的出現(xiàn)，使孕婦對胎兒產(chǎn)生應(yīng)答反應(yīng)，而表現(xiàn)為行為上的妊娠反應(yīng)，往往伴有疲勞、惡心、嘔吐、尿頻等癥狀，常因孕婦全神貫注于自身妊娠而使癥狀明顯?？赡芘c孕婦的性格、神經(jīng)類型及孕婦對妊娠的態(tài)度等有關(guān)。一般認(rèn)為，輕度的惡心、嘔吐與妊娠期間激素的變化有關(guān)，應(yīng)激對這些癥狀有一定影響，嚴(yán)重而持久的惡心可能是一種對心理因素較為敏感的癥狀。2、妊娠中期由于孕婦對妊娠的生理及心理變化漸趨適應(yīng)，大多數(shù)孕婦早孕反應(yīng)也減輕或消失，食欲增加而且對外界興趣恢復(fù)，因此情緒相對穩(wěn)定。多數(shù)孕婦以樂觀喜悅和情緒相對穩(wěn)定為主，隨著妊娠的進(jìn)展，孕婦體態(tài)逐漸發(fā)生改變，動作及反應(yīng)有所減慢。大多數(shù)孕婦自我感覺良好，但有些在人群中可能顯得不自然或不愿去公共場所，對性交的欲望也有很大個(gè)體差異。大約在妊娠16~18周孕婦開始感覺到胎動，產(chǎn)前檢查時(shí)聽到胎心，使孕婦和其丈夫可以體驗(yàn)到新生命存在的喜悅，對胎兒的存在有了具體感覺，他們會想象孩子的外貌、憧憬未來的幸福。這段時(shí)期孕婦非常注意和關(guān)心與胎兒有關(guān)的事情，竭力避免胎兒受到危險(xiǎn)，也非常擔(dān)心胎兒發(fā)生畸形。有人對妊娠中期的孕婦作過測試，這段時(shí)期的感知覺、智力及反應(yīng)能力略有下降，對周圍環(huán)境變化的敏感性也不如妊娠早期，主要表現(xiàn)在動作較以前緩慢，常顯示出一種以本人為中心的傾向。這是一種正常的母性防御機(jī)制，有助于保護(hù)孕婦免受體內(nèi)、外不良刺激的影響。3、妊娠晚期

由于胎兒發(fā)育迅速，生理功能處于顛峰狀態(tài)而過度負(fù)荷，這種過度負(fù)荷的應(yīng)激使孕婦在體力、情感和心理狀態(tài)方面開始經(jīng)歷一個(gè)異常脆弱的時(shí)期，可表現(xiàn)為期盼、焦慮、恐懼及矛盾等，需要親人和醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷。隨著預(yù)產(chǎn)期的臨近，對分娩的恐懼與擔(dān)憂，對胎兒健康狀況的擔(dān)心，有的還擔(dān)心胎兒的性別，以及孩子出生后的各種負(fù)擔(dān)。孕婦睡眠經(jīng)常受到影響，可能造成情緒不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁、神經(jīng)衰弱和精神異常等問題。有高危妊娠因素的孕婦，焦慮與不安的情緒可能更嚴(yán)重。三、妊娠期保?。ㄒ唬┤焉镌缙诒＝∪焉?2周內(nèi)稱為妊娠早期，這是胎兒各器官發(fā)育形成的重要時(shí)期。妊娠早期的保健重點(diǎn)是：盡早發(fā)現(xiàn)孕婦，識別與處理內(nèi)科合并癥，預(yù)防胎兒畸形。1．早發(fā)現(xiàn)、早檢查、早確診妊娠對孕婦應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早檢查、早確診、早保健。有正常性生活的育齡婦女，如果沒有采取避孕措施，約有85％的人在婚后第一年內(nèi)就會懷孕。通過婚檢、定期訪問、建立月經(jīng)卡、孕婦就診等方式盡早發(fā)現(xiàn)孕婦，及時(shí)檢查和診斷早期妊娠，及早對胚胎進(jìn)行保護(hù)。越早保健越好，因?yàn)槿焉镌缙谑翘涸谀阁w子宮內(nèi)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期。尤其是在受孕后3周至8周這段時(shí)間，胚胎細(xì)胞增生、分化活躍，胚體形態(tài)發(fā)生復(fù)雜變化，最易受到致畸因子的干擾而發(fā)生器官形態(tài)結(jié)構(gòu)畸形，是最易發(fā)生畸形的致畸敏感期。由于胚胎各器官的分化發(fā)生時(shí)間不同，其致畸敏感期不同。2．及早進(jìn)行第一次產(chǎn)前檢查確診妊娠后應(yīng)及早進(jìn)行第一次產(chǎn)前檢查，建立孕卡（冊）。通過全面詳細(xì)地詢問病史，進(jìn)行全身體格檢查、產(chǎn)科檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，了解孕婦全面的健康情況，及早發(fā)現(xiàn)有無影響妊娠及分娩的疾病，能否繼續(xù)妊娠，給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和處理。詢問病史包括內(nèi)外科病史、婦產(chǎn)科病史、家族史、社會背景及生活方式等。全面詳細(xì)地詢問年齡、胎產(chǎn)次、分娩史（有無難產(chǎn)及產(chǎn)后出血史、胎兒大小及存活情況）、既往健康狀況（如有無心臟病、高血壓等）以及本次妊娠的情況（有無頭痛、頭昏、眼花、惡心、嘔吐、心慌、水腫及陰道流血等）。推算預(yù)產(chǎn)期按陽歷末次月經(jīng)的第一天計(jì)算，月份減3，日數(shù)加7，月份小于3的加9，日數(shù)仍加7，即為預(yù)產(chǎn)期。全面體格檢查注意體態(tài)及營養(yǎng)發(fā)育情況，有無浮腫，測量身高、體重及血壓，檢查心、肺、肝、脾及乳房發(fā)育狀況。發(fā)現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)積極處理。產(chǎn)科檢查進(jìn)行婦科檢查以了解內(nèi)外生殖器官有無影響妊娠、分娩的疾病，如有異常予以適當(dāng)處理。實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)化驗(yàn)包括血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、血型、尿常規(guī)、尿糖、肝功能、乙肝表面抗原、白帶滴蟲及霉菌。有條件的地區(qū)可進(jìn)行性病及TORCH篩查。需要產(chǎn)前診斷時(shí)可以進(jìn)行絨毛細(xì)胞核型分析。3．初篩高危根據(jù)產(chǎn)前檢查結(jié)果進(jìn)行高危妊娠評分。采用5分制評分法，按每項(xiàng)高危因素的高危程度劃分為5、10、15分、20分。有2項(xiàng)以上者，分?jǐn)?shù)累加。總分5分者為低危，≥10分者為高危?；鶎俞t(yī)療保健機(jī)構(gòu)對篩查出的高危孕婦要專冊登記、專案管理。約有2/3的高危孕婦在妊娠早期能夠發(fā)現(xiàn)。高危孕婦應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，轉(zhuǎn)到高危妊娠保健門診就診，或由有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生與有關(guān)科室配合進(jìn)行檢查、保健及治療。醫(yī)療力量較弱的基層單位，應(yīng)及早轉(zhuǎn)送上一級醫(yī)療單位診治，比較復(fù)雜的合并癥者應(yīng)轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院的產(chǎn)科處理。如經(jīng)檢查不宜妊娠者，應(yīng)及早終止妊娠。4．妊娠早期保健指導(dǎo)（1）健康教育孕婦要加強(qiáng)營養(yǎng)，膳食以清淡少油膩為主。勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠，冬季要經(jīng)常曬太陽。注意個(gè)人衛(wèi)生，要勤洗澡及外陰部，勤換干凈的衣服，衣著要寬大舒適。（2）保護(hù)胚胎要注意孕婦所處的大環(huán)境和小環(huán)境的安全，避免接觸各種有毒有害因素。既要避免接觸有害的物理化學(xué)因素，又要避免有害生物因素、心理因素及不良生活方式的影響，特別是要預(yù)防感染和慎重用藥。由于孕婦生理變化大，抵抗力減低，要注意防止呼吸道、

生殖和泌尿道的感染。妊娠期用藥對胎兒的不良作用包括發(fā)育的結(jié)構(gòu)異常和潛在的結(jié)構(gòu)、功能及行為的異常，也包括由藥物引起的早期胚胎死亡、流產(chǎn)、死胎、胎兒發(fā)育障礙以及出生后發(fā)育障礙等。特別是在妊娠早期，必須有明確用藥指征，慎重用藥，合理用藥。（3）重視陰道流血癥狀對早孕閉經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血或伴有腹痛，應(yīng)該警惕異位妊娠、葡萄胎的可能，必須及時(shí)到醫(yī)院就診，避免貽誤病情。早孕閉經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血也可能是流產(chǎn)的征兆。妊娠早期的自然流產(chǎn)多數(shù)與胎兒染色體異常有關(guān)，從優(yōu)生學(xué)角度考慮，自然流產(chǎn)是人類正常的生理淘汰，應(yīng)該正確處理自然流產(chǎn)，不要盲目保胎，有條件應(yīng)行B超檢查胚胎發(fā)育情況，以確定處理方案。（4）心理指導(dǎo)和疏導(dǎo)孕婦自己應(yīng)該保持情緒穩(wěn)定，正確對待妊娠期一系列的變化。作為家庭成員特別是丈夫更應(yīng)百倍的體貼關(guān)心妻子，讓她愉快地渡過早孕期。鼓勵(lì)孕婦充分暴露自己的焦慮和恐懼，可以安排交流、討論的機(jī)會，通過了解其他孕母的經(jīng)驗(yàn)，消除煩腦，理解妊娠是個(gè)正常的生理過程，從而接受妊娠，建立積極樂觀的心態(tài)。妊娠早期容易因外界刺激導(dǎo)致流產(chǎn)，應(yīng)節(jié)制性生活，有習(xí)慣性流產(chǎn)史的妊娠婦女應(yīng)該禁欲。（二）妊娠中期保健妊娠13周起到27周末稱為妊娠中期，此期胎兒生長迅速，保健的重點(diǎn)是是：定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，監(jiān)測孕婦健康情況以及胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育情況，加強(qiáng)孕婦的營養(yǎng)指導(dǎo)，進(jìn)行胎教和孕婦體操。1．定期產(chǎn)前檢查

正常孕婦

每4周產(chǎn)前檢查一次。高危孕婦應(yīng)根據(jù)病情增加復(fù)查次數(shù)，一般1-2周檢查一次，在規(guī)定時(shí)間未復(fù)診者應(yīng)進(jìn)行追蹤，以免病情發(fā)展而發(fā)生危險(xiǎn)。產(chǎn)前檢查內(nèi)容包括：一般檢查詢問孕婦健康狀況，測量體重、血壓，檢查有無水腫或血壓升高的趨勢，計(jì)算平均動脈壓，預(yù)測妊高征的高危人群，及早識別與處理妊高征。MAP=（收縮壓+2倍舒張壓）/3，妊娠16-24周時(shí)MAP≥11.3Kpa為預(yù)測指標(biāo)。詢問胎動情況胎動是了解胎兒在宮內(nèi)情況良好的一個(gè)重要指標(biāo)。正常妊娠18-20周，大多數(shù)孕婦可以感覺到胎動，夜間尤為明顯。經(jīng)產(chǎn)婦在妊娠16-18周，甚至更早期即能感覺到胎動。產(chǎn)前檢查時(shí)了解首次胎動的時(shí)間，對末次月經(jīng)不清的孕婦可以用首次胎動的時(shí)間來推算預(yù)產(chǎn)期。產(chǎn)科檢查包括四步觸診法檢查子宮大小(包括測量宮高、腹圍)、胎產(chǎn)式、胎先露及胎方位，監(jiān)測胎心率。6周以后繪制妊娠圖監(jiān)測胎兒發(fā)育情況。實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)需要進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)（包括尿糖）、肝功能等。妊娠滿16周的孕婦需要測定血中甲胎蛋白（AFP），以篩查胎兒神經(jīng)管畸形。妊娠18-24周到二級以上醫(yī)院做一次超聲波檢查，了解胎兒的發(fā)育情況及有無畸形。有必要時(shí)做羊膜腔穿刺術(shù)進(jìn)行產(chǎn)前診斷。2．進(jìn)一步篩查高危綜合產(chǎn)前檢查結(jié)果進(jìn)行高危評分，發(fā)現(xiàn)高危孕婦需進(jìn)行高危管理。發(fā)現(xiàn)有合并內(nèi)科等疾病的孕婦，除在高危妊娠保健門診加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)外，還應(yīng)與與內(nèi)科或其它相關(guān)科人員共同監(jiān)護(hù)。3．監(jiān)測胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況常用方法有監(jiān)測孕婦體重與繪制妊娠圖。通過測量宮底高度、腹圍等指標(biāo)繪制妊娠圖，結(jié)合四步觸診檢查，必要時(shí)作B超檢查，以了解胎兒大小及羊水多少等情況，并分析其原因，作進(jìn)一步檢查及對癥治療。盡管宮高、腹圍等受腹壁厚度、羊水多少等因素影響，但其隨妊娠進(jìn)展而增加，其數(shù)值大小與新生兒出生體重呈正相關(guān)關(guān)系是公認(rèn)的。因此測量宮高并結(jié)合腹圍、體重增長率，對巨大兒及胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的產(chǎn)前診斷有參考價(jià)值。近年來，許多學(xué)者設(shè)計(jì)的妊娠圖還增加了胎頭雙頂徑(BPD)、胎兒股骨長度(FL)及血、尿雌三醇等參數(shù)，使胎兒發(fā)育異常的產(chǎn)前診斷率進(jìn)一步提高。4．妊娠中期保健指導(dǎo)加強(qiáng)孕婦營養(yǎng)指導(dǎo)妊娠中期孕婦食欲增加，此階段胎兒生長發(fā)育迅速，應(yīng)加強(qiáng)孕婦營養(yǎng)指導(dǎo)，注意合理膳食，攝入足夠的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等。膳食品種要多樣化，粗細(xì)搭配，每日食譜應(yīng)包括：主食400-500g、豆類及豆制品100g、鮮奶250ml、蛋、魚、禽、肉、動物內(nèi)臟150-200g、植物油25g、新鮮蔬菜500g、水果100~200g。蔬菜以綠葉菜為主，動物內(nèi)臟特別是肝臟最好每周吃1-2次，還可以吃一些含油脂高的硬果類食物。孕婦運(yùn)動和體操孕婦可以根據(jù)自己的身體條件和平時(shí)的愛好，選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動項(xiàng)目。運(yùn)動要有限度，不能劇烈運(yùn)動，可以游泳、打乒乓球、投籃、托排球、慢跑等，時(shí)間不超過半小時(shí)。孕婦保健操是適合孕婦的一套全身運(yùn)動操。妊娠期間每天做孕婦體操，可以活動關(guān)節(jié)，鍛煉肌肉，感到周身輕松，精力充沛，同時(shí)可緩解因孕期中姿勢失去平衡而引起身體某些部位的不舒服感，還能松弛韌帶和肌肉，使身體以柔韌而健壯的狀態(tài)進(jìn)入妊娠晚期和分娩。胎教在妊娠期間，科學(xué)地調(diào)節(jié)母體內(nèi)外環(huán)境，防止不良的主觀和客觀因素對胎兒的影響，并且有意識地給予胎兒良好的教育，可以使胎兒身心健康地發(fā)育，有利于出生后有良好的智力發(fā)育與健壯成長。胎教的方法很多，有音樂胎教、語言胎教、撫摸胎教、文學(xué)、書法、繪畫胎教等。鼓勵(lì)丈夫積極主動地參與胎教，共同營造家庭和睦氛圍。（4）心理指導(dǎo)鼓勵(lì)丈夫與孕婦一起參加各種類型的講課，如孕婦學(xué)校，可以了解更多的妊娠、分娩知識及育兒常識。幫助孕婦建立廣泛的社會交往，增加與其他母親接觸的機(jī)會，獲得更多有關(guān)做母親的知識。對擔(dān)心胎兒發(fā)生畸形的孕婦，可以讓孕婦通過產(chǎn)前檢查了解胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育狀況，減輕心理壓力。妊娠中期屬于較安全時(shí)期，由于生理上的變化，骨盆血液供應(yīng)增加和血管充血，此期性欲較強(qiáng)，可以有適度的性生活，但應(yīng)避免動作粗暴。（三）妊娠晚期保健妊娠28周后稱為妊娠晚期，此期除了繼續(xù)指導(dǎo)孕婦保證充足的營養(yǎng)和適當(dāng)?shù)幕顒油猓＝〉闹攸c(diǎn)是：按時(shí)產(chǎn)前檢查，做好家庭自我監(jiān)護(hù)，預(yù)防和處理妊娠并發(fā)癥，做好分娩準(zhǔn)備。1．按時(shí)產(chǎn)前檢查

妊娠28周后，每2周產(chǎn)前檢查一次；妊娠36周后，每周檢查一次。高危孕婦根據(jù)病情增加產(chǎn)檢次數(shù)，必要時(shí)住院治療。一般檢查詢問孕婦有無頭痛、眼花、水腫、陰道出血等異常情況，檢查有無水腫，測量體重、血壓，了解胎動情況。產(chǎn)科檢查測量宮底高度、腹圍，繪制妊娠圖，積極防治胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩；聽胎心、檢查胎位，發(fā)現(xiàn)胎位異常予以及時(shí)糾正。妊娠孕28~32周期間進(jìn)行骨盆測量，根據(jù)骨盆、胎兒大小、胎方位以及孕母和胎兒的健康狀況，預(yù)測分娩方式。實(shí)驗(yàn)室檢查每次查尿蛋白，每月復(fù)查血紅蛋白，積極糾正貧血。必要時(shí)B超檢查以了解胎兒、胎盤、臍帶及羊水等情況。2．加強(qiáng)高危妊娠管理綜合產(chǎn)前檢查結(jié)果進(jìn)行高危評分，發(fā)現(xiàn)高危孕婦應(yīng)及時(shí)納入高危妊娠管理。加強(qiáng)對高危孕婦的監(jiān)護(hù)和處理，對有妊娠合并癥或并發(fā)癥的孕婦，積極動員適時(shí)計(jì)劃分娩。注意預(yù)防和處理妊娠并發(fā)癥，積極防治妊高征、預(yù)防早產(chǎn)、糾正胎位不正、重視妊娠晚期陰道流血。有合并癥的孕婦，特別是有內(nèi)科合并癥者，如原發(fā)性高血壓，心臟病，腎炎，糖尿病等，由于妊娠晚期身體負(fù)擔(dān)加重，往往使病情加重，故需密切觀察，積極治療。3．妊娠晚期保健指導(dǎo)健康教育日常生活要注意規(guī)律性，多休息，避免重體力勞動，避免上夜班。注意飲食衛(wèi)生，合理膳食。增加食物的供給量，尤其應(yīng)增加含蛋白質(zhì)、鈣、鐵豐富的動物性食品及水果蔬菜等，宜少吃多餐。妊娠晚期應(yīng)當(dāng)節(jié)制性生活，分娩前一個(gè)月不宜性交，避免盆浴，防止發(fā)生感染及早產(chǎn)。指導(dǎo)家庭自我監(jiān)護(hù)從妊娠28周開始至臨產(chǎn)，教會孕婦自數(shù)胎動次數(shù)，教會丈夫聽胎心，做好家庭自我監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。分娩準(zhǔn)備教育做好分娩前的物質(zhì)和心理準(zhǔn)備，介紹臨產(chǎn)的癥狀以適時(shí)去醫(yī)院待產(chǎn)，一般不必提早入院待產(chǎn)。介紹分娩知識以及產(chǎn)時(shí)常用醫(yī)療干預(yù)（包括剖宮產(chǎn)）的利弊，讓孕婦了解分娩的過程及可能出現(xiàn)的情況，必要時(shí)可以了解產(chǎn)房及設(shè)備，對孕婦提出問題給以科學(xué)的指導(dǎo)與解釋，幫助克服對分娩的恐懼和憂慮，并進(jìn)行臨產(chǎn)后有關(guān)的訓(xùn)練。（4）母乳喂養(yǎng)宣教介紹母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)及方法，幫助孕婦做好母乳喂養(yǎng)的身心準(zhǔn)備。妊娠期選用寬大舒適、具有支托性的棉布質(zhì)地的乳罩，以保證乳房血液循環(huán)通暢，保證乳房發(fā)育良好，為新生兒更好地吸吮提供有利條件。妊娠晚期增加乳頭的適應(yīng)性是十分重要的，可以每天用手按摩乳房、用清水擦洗乳頭并牽拉乳頭，力度要適中，以不引起宮縮為準(zhǔn)，如有宮縮應(yīng)立即停止，以防發(fā)生早產(chǎn)。第四節(jié)分娩期保健妊娠28周以后，胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)發(fā)動至從母體全部娩出的過程，稱為分娩。妊娠滿37周至不滿42周間分娩，稱為足月產(chǎn)；妊娠滿28周至不滿37周間分娩，稱為早產(chǎn)；妊娠42周或超過42周分娩，稱為過期產(chǎn)。一、分娩期母體生理、心理特點(diǎn)（一）先兆臨產(chǎn)1．假臨產(chǎn)不規(guī)律的宮縮，宮縮弱，持續(xù)時(shí)間短，常少于30秒，且不規(guī)律，強(qiáng)度也不逐漸增加。常在夜間出現(xiàn)，清晨消失，宮縮引起下腹部輕微脹痛。宮頸管不隨宮縮而消失及擴(kuò)張，給予鎮(zhèn)靜劑能抑制其發(fā)生。2．胎兒下降感初產(chǎn)婦多有上腹部輕松,進(jìn)食增多,呼吸較輕快,系因胎先露部下降進(jìn)入骨盆入口，使子宮底下降的緣故。3．見紅在分娩開始前24-48h，因子宮頸內(nèi)口附近的胎膜與該處的子宮壁分離，毛細(xì)血管破裂而經(jīng)陰道排出少量血液，與宮頸管內(nèi)原有的粘液栓相混而排出，稱為見紅。（二）總產(chǎn)程臨產(chǎn)開始的重要標(biāo)志為規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的宮縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5-6分鐘，同時(shí)伴進(jìn)行性頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。分娩全過程是從規(guī)律宮縮開始直至胎兒胎盤娩出為止，又稱為總產(chǎn)程。臨床上一般分3個(gè)階段。1．第一產(chǎn)程從間歇5-6分鐘的規(guī)律宮縮開始，到子宮頸口開全。初產(chǎn)婦宮頸較緊，擴(kuò)張較慢，約需11-12小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦宮頸松，擴(kuò)張較快，約需6-8小時(shí)。2．第二產(chǎn)程從子宮頸口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦約需1-2小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦一般數(shù)分鐘即可完成，但也有長達(dá)1小時(shí)者。3．第三產(chǎn)程從胎兒娩出后到胎盤娩出，約需5-15分鐘，通常不超過30分鐘。（三）分娩對母體的影響1．生理負(fù)擔(dān)加重（1）第一產(chǎn)程：血壓可上升0.7-1.3KPa（5-10mmHg）（2）第二產(chǎn)程：血壓可上升3.5-4.0KPa（26-30mmHg）（3）第三產(chǎn)程血壓下降至原來水平或更低些2．體力消耗大3．受創(chuàng)傷和感染的機(jī)會增多4．心理應(yīng)激二、愛母分娩行動1996年WHO、UNICEF等國際組織根據(jù)美國CIMS（CoalitionofImprovingMaternityService）的倡議，提出了愛母分娩行動。愛母分娩行動的內(nèi)容就是要愛護(hù)母親，在母親分娩過程中加強(qiáng)陪伴，給予心理上、感情上和生理上持續(xù)的支持，以增強(qiáng)產(chǎn)婦的信心和力量，順利地完成自然分娩，避免遭受不必要的醫(yī)療干預(yù)措施和手術(shù)對母嬰造成的傷害。（一）愛母分娩行動的理論基礎(chǔ)1．分娩過程的正常性（normality）分娩是一個(gè)自然、正常、健康的過程，健康的產(chǎn)婦和智力發(fā)育正常的胎兒有天生的潛能完成分娩。分娩可在醫(yī)院、保健中心安全地進(jìn)行。自然分娩對大多數(shù)產(chǎn)婦是最合適的助產(chǎn)士服務(wù)模式，要重視、支持和保護(hù)分娩的正常性。2．支持的重要性（enpowerment）產(chǎn)婦對分娩的信心和能力受環(huán)境和周圍人的影響很大。母嬰在妊娠、分娩及產(chǎn)后雖然是兩個(gè)獨(dú)立的個(gè)體，卻又密切相連，母嬰間的聯(lián)系非常重要，必須受到尊重。分娩的經(jīng)歷對母親、嬰兒、父親以及整個(gè)家庭都有重要而持久的影響。3．維護(hù)產(chǎn)婦的自主權(quán)（autonomy）產(chǎn)婦應(yīng)有權(quán)得到關(guān)于妊娠和分娩的科學(xué)知識，應(yīng)有權(quán)經(jīng)歷愉快而健康的分娩過程，應(yīng)有權(quán)選擇她認(rèn)為安全滿意的分娩場所，應(yīng)有權(quán)得到產(chǎn)時(shí)各種干預(yù)措施及用藥利弊的最新信息，并有選擇采用或者拒用的權(quán)利。4．無損傷性（donotharm）不宜常規(guī)采用干預(yù)措施，許多干預(yù)措施會對母嬰造成影響，必須有指征時(shí)才能使用。5．醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)（responsibility）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦的需求提供服務(wù)。（二）愛母分娩行動的實(shí)施要點(diǎn)愛母分娩行動的10點(diǎn)措施如下。（1）為所有產(chǎn)婦提供分娩的陪伴者。（2）為公眾提供及普及有關(guān)產(chǎn)時(shí)服務(wù)的操作和程序（包括干預(yù)措施的方法和后果）等知識。（3）提供適合當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗文化的監(jiān)護(hù)。（4）為臨產(chǎn)產(chǎn)婦提供自由走動和活動的場所，同意產(chǎn)婦自由選擇體位，不提倡采用平臥位或膀胱截石臥位。（5）在加強(qiáng)各級婦幼保健機(jī)構(gòu)以及社區(qū)服務(wù)方面，有明確的規(guī)定和程序，以提供良好的圍產(chǎn)保健服務(wù)。（6）不宜常規(guī)使用缺乏科學(xué)依據(jù)的操作，如：剃毛、灌腸、靜脈滴注、禁食、早期人工破膜、電子監(jiān)護(hù)等。其他干預(yù)措施應(yīng)有一定的限制，如：為引產(chǎn)或催產(chǎn)使用的靜脈滴注催產(chǎn)素率≤10%；會陰切開率≤20%，爭取≤5%；社區(qū)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率≤10%，接收高危妊娠的醫(yī)院剖宮產(chǎn)率≤15%；剖宮產(chǎn)史后陰道分娩率≥60%，爭取≥75%。（7）教育醫(yī)務(wù)人員用非藥物性鎮(zhèn)痛，不鼓勵(lì)使用鎮(zhèn)痛劑和麻醉劑。（8）鼓勵(lì)所有母親和家庭，包括那些有病、早產(chǎn)及有先天性問題的嬰兒，情況許可下都要接觸、摟抱、母乳喂養(yǎng)和照顧自己的孩子，（9）不主張非宗教性的男嬰包皮環(huán)切。（10）力爭達(dá)到WHO/UNICEF倡導(dǎo)的促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的10點(diǎn)措施。（三）自然分娩的好處分娩是人類繁衍過程中的一個(gè)正常生理過程，是人類的一種本能行為。產(chǎn)婦和嬰兒都具有潛力主動參與并完成分娩過程。1．對胎兒的好處（1）胎兒頭部充血可提高腦部呼吸中樞的興奮性，有利于新生兒出生后迅速建立正常的呼吸。（2）胎兒胸廓受到過有節(jié)奏的壓縮和擴(kuò)張，有利于胎兒肺泡的擴(kuò)張和出生后正常呼吸的建立。同時(shí)也促使胎肺產(chǎn)生肺泡表面活性物質(zhì)，促進(jìn)了胎肺成熟，使出生后的肺泡富有彈性、容易擴(kuò)張，減少肺透明膜病的發(fā)生。（3）將胎兒呼吸道內(nèi)的羊水和粘液排擠出來，降低新生兒并發(fā)濕肺、吸入性肺炎的發(fā)生。（4）應(yīng)激反應(yīng)，腎上腺皮質(zhì)激素增多，可促進(jìn)免疫因子的產(chǎn)生而增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。（5）感覺統(tǒng)合。2．對產(chǎn)婦的好處（1）自然分娩的產(chǎn)婦能體驗(yàn)整個(gè)分娩過程，不受任何藥物的影響，不經(jīng)歷手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。（2）分娩時(shí)腹部的陣痛使孕婦大腦中產(chǎn)生內(nèi)啡肽，可給產(chǎn)婦帶來強(qiáng)烈的欣快感。（3）垂體分泌的催產(chǎn)素不但能促進(jìn)產(chǎn)程的進(jìn)展，還能促進(jìn)母親產(chǎn)后乳汁的分泌，在促進(jìn)母兒感情中也起到了一定的作用。（4）產(chǎn)后腹部無傷口，器官沒有受到損傷，減少了產(chǎn)后出血及感染的機(jī)會。（5）產(chǎn)后康復(fù)快，既可以及早親自照顧孩子，又因住院時(shí)間短節(jié)省了開支。（四）轉(zhuǎn)變產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式，保護(hù)、支持和促進(jìn)自然分娩分娩的自然觀點(diǎn)和醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)自然觀點(diǎn)產(chǎn)婦臨產(chǎn)后即應(yīng)入院待產(chǎn)產(chǎn)婦盡可能長的留在家中，到第一產(chǎn)程中期才入院產(chǎn)程中常規(guī)持續(xù)電子監(jiān)測隔15分鐘聽診胎心，必要時(shí)才做電子監(jiān)測產(chǎn)婦躺在床上，用藥物或人工破膜加速產(chǎn)程鼓勵(lì)產(chǎn)婦自由選擇體位，多走動以加速產(chǎn)程醫(yī)生觀察、檢查，產(chǎn)婦獨(dú)處鼓勵(lì)丈夫在旁邊，并由有經(jīng)驗(yàn)的Doula陪伴常規(guī)會陰切開，以利胎頭娩出保護(hù)會陰，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征初生兒娩出和母親短期接觸后即送嬰兒室初生兒娩出后早接觸、早吸吮2003/10/15（10：00-11：40）夜大2301三、導(dǎo)樂陪伴分娩（一）Doula陪伴分娩的概念Doula，希臘字，意思是由一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的婦女幫助照顧另一個(gè)婦女。Doula陪伴分娩是美國克勞斯醫(yī)生(Dr.M.Klaus)倡導(dǎo)的，是指一個(gè)一個(gè)有愛心、有生育經(jīng)驗(yàn)的婦女在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后陪伴孕產(chǎn)婦，特別是整個(gè)分娩過程中持續(xù)地給以生理上的支持幫助及精神上的安慰鼓勵(lì)，使產(chǎn)婦感到舒適，安全，不斷的得到支持和鼓舞，而順利完成分娩過程。導(dǎo)樂陪伴分娩不僅是一項(xiàng)適宜的技術(shù)，能降低剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)后出血，而且是一種以產(chǎn)婦為中心的服務(wù)模式。有利于提高產(chǎn)時(shí)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)母嬰安全，值得推廣應(yīng)用。（二）Doula陪伴分娩的由來自古以來，婦女分娩常由家人或另一個(gè)有生育經(jīng)驗(yàn)的婦女陪伴照顧。20世紀(jì)30年代起，西方國家普及住院分娩，加強(qiáng)消毒隔離后，產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式起了變化。待產(chǎn)室和產(chǎn)房嚴(yán)格的消毒隔離制度使產(chǎn)婦在產(chǎn)時(shí)與家人隔離，接觸的只是忙碌的陌生的醫(yī)務(wù)人員，得不到專人的持續(xù)的關(guān)心和照顧，分娩困難和產(chǎn)程延長的情況增多。與此同時(shí)，不少產(chǎn)科工作者積極探索采用多種醫(yī)療措施和積極處理來縮短產(chǎn)程，諸如用人工破膜、滴注催產(chǎn)素、常規(guī)使用硬膜外麻醉、常規(guī)地使用電子監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測等。這些措施確實(shí)也起到了縮短產(chǎn)程的作用，但是工作量、費(fèi)用、手術(shù)產(chǎn)率也隨之增加增高，有些干預(yù)措施甚至還對母嬰安全和健康帶來一定的不良影響。20世紀(jì)50年代狄立斯醫(yī)生(Dr.M.Driscol)對怎樣預(yù)防產(chǎn)程延長進(jìn)行了研究，特別是怎樣預(yù)防正常單胎孕婦產(chǎn)程延長和難產(chǎn)的問題。研究結(jié)果顯示，分娩是自然生理過程，需要掌握好以下三個(gè)關(guān)鍵，即：①臨產(chǎn)的正確診斷；②一對一護(hù)理，在產(chǎn)程中給產(chǎn)婦以持續(xù)的支持；③采用撫摩和一些非藥性鎮(zhèn)痛措施能預(yù)防產(chǎn)程延長?？藙谒贯t(yī)生參照一對一護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)，倡導(dǎo)由受過訓(xùn)的非醫(yī)務(wù)人員，即Doula來陪伴和支持產(chǎn)婦分娩。他在進(jìn)行了Doula分娩對照研究的基礎(chǔ)上，1993年出版了《Motheringthemothers》一書，詳細(xì)介紹了導(dǎo)樂怎樣能幫助產(chǎn)婦有一個(gè)更短、更容易、更健康的分娩，這就是導(dǎo)樂分娩的由來。（三）Doula的特點(diǎn)1．導(dǎo)樂的條件凡是有生育體驗(yàn)，富有愛心，樂與助人的婦女都可以擔(dān)任導(dǎo)樂。助產(chǎn)士和護(hù)士也可以擔(dān)任導(dǎo)樂。2．導(dǎo)樂的培訓(xùn)（1）理論學(xué)習(xí)：分娩基本知識、醫(yī)院常用的醫(yī)療程序以及產(chǎn)婦在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后早期的基本生理和心理特點(diǎn)；人際交流技巧、移情訓(xùn)練、支持技巧等心理學(xué)技能。（2）實(shí)踐：由于每個(gè)產(chǎn)婦生活經(jīng)歷、性格、需要各不相同，導(dǎo)樂要學(xué)會如何適宜的、機(jī)智的、積極的去滿足產(chǎn)婦及其陪伴者的需要。導(dǎo)樂要與產(chǎn)婦一起呼吸，一同感受分娩過程。3．工作守則（1）導(dǎo)樂的主要任務(wù)是幫助產(chǎn)婦在產(chǎn)程中能最好地發(fā)揮自己的潛力來完成分娩時(shí)程，導(dǎo)樂要通過目光和語言來顯示自己的信心。（2）持續(xù)的給產(chǎn)婦以支持和鼓勵(lì)。在產(chǎn)婦陣痛劇烈時(shí)，告訴產(chǎn)婦這是正常的，不必害怕。幫助產(chǎn)婦將注意力集中在對付當(dāng)前的宮縮，不要想已痛了多久，還有多久要忍受。也可幫助產(chǎn)婦想象宮口在逐漸開大，將產(chǎn)婦的注意力集中在想象上。（3）隨時(shí)準(zhǔn)備好使用目光、語言和撫摩等來幫助產(chǎn)婦。要給產(chǎn)婦全部的、不分散的注意力，要保持平靜和放松，使產(chǎn)婦感到舒適，安全和受鼓舞。（4）注意并盡量滿足產(chǎn)婦和丈夫的需要。（5）熟習(xí)產(chǎn)房的環(huán)境、設(shè)備和人員，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。4．具體工作要求（1）產(chǎn)前訪視第1次：了解夫婦的要求和計(jì)劃，相互熟悉，回答孕婦對分娩的擔(dān)心和問題。第2次：向孕婦形象化的示范放松動作。第3次：向孕婦介紹產(chǎn)程中的各種體位。第4次：與夫婦一起去分娩的醫(yī)院，熟悉環(huán)境。（2）產(chǎn)時(shí)第一產(chǎn)程早期：讓產(chǎn)婦盡可能的長留在家中，放松，自由活動，照常進(jìn)食觀察宮縮的間歇及持續(xù)時(shí)間。如胎膜未破，溫水盆浴可以減輕痛感，如胎膜已破可用溫水淋浴，并可用大的熱毛巾濕敷腹部和大腿內(nèi)側(cè)。讓產(chǎn)婦自由走動，經(jīng)常改變體位包括站、蹲、跪、坐等，避免平臥位。并鼓勵(lì)進(jìn)易消化的食物，多飲水，每小時(shí)排尿一次；第一產(chǎn)程晚期：這時(shí)產(chǎn)婦宮縮更強(qiáng)，間隙更短，會出現(xiàn)臉紅、顫抖、惡心、嘔吐等癥狀，更應(yīng)全身心的給產(chǎn)婦以支持和鼓勵(lì)，盡量避免取平臥位；第二產(chǎn)程：仍提倡自由體位，自然屏氣，向產(chǎn)婦多解釋產(chǎn)程的進(jìn)展，多鼓勵(lì)，并給予體力上的支持幫助。（3）產(chǎn)后分娩結(jié)束后，讓新生兒與父母早接觸、早吸吮。產(chǎn)后第二天可與產(chǎn)婦夫婦一起回憶分娩過程，暢談分娩經(jīng)驗(yàn)。讓夫婦盡量分享正面的感受，并補(bǔ)充夫婦遺忘的內(nèi)容。（四）Doula陪伴分娩的效果克勞斯醫(yī)生1978～1982年在危地馬拉開始了Doula分娩的對照研究，1983年起又在美國休斯頓進(jìn)行了Doula分娩的臨床觀察。得出的結(jié)論是產(chǎn)時(shí)Doula陪伴組與無Doula陪伴組相比，可使產(chǎn)程時(shí)間縮短25%，催產(chǎn)素滴住率減少40%，剖宮產(chǎn)率減少50%，產(chǎn)鉗產(chǎn)減少40%，Doula陪伴分娩可以減少產(chǎn)程中不必要的醫(yī)療干預(yù)措施，有利于母嬰健康，更能節(jié)省家庭開支和醫(yī)院工作量。產(chǎn)后母嬰的情況也有明顯差異。產(chǎn)后25分鐘離開產(chǎn)房時(shí)，Doula組的產(chǎn)婦有說有笑，從容自如，對新生兒比較關(guān)心。產(chǎn)后24小時(shí)，Doula組較多的產(chǎn)婦訴說臨產(chǎn)和分娩并不像想象的那樣可怕，對新生兒的感情較豐富，接觸較多。產(chǎn)后6周時(shí)的觀察，Doula組產(chǎn)婦有抑郁癥狀的較少，較充滿自信，純母乳喂養(yǎng)率較高，喂哺困難較少，嬰兒的健康問題如嘔吐、流涕、咳嗽、食欲不振和腹瀉等明顯較少。四、分娩期保健分娩期保健的要點(diǎn)是轉(zhuǎn)變產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式，減少產(chǎn)時(shí)不必要的醫(yī)療干預(yù)，提高助產(chǎn)質(zhì)量，重視初生兒的處理。（一）轉(zhuǎn)變產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式，減少產(chǎn)時(shí)不必要的醫(yī)療干預(yù)WHO于1996年對近10年來世界各國產(chǎn)時(shí)服務(wù)技術(shù)方面的研究進(jìn)行了總結(jié)，將目前常用的措施分為4大類：①有效的、應(yīng)鼓勵(lì)使用的措施，如：陪伴分娩、自由體位、非藥物性鎮(zhèn)痛等；②無效的或有害的，應(yīng)廢棄的措施，如：剃毛、灌腸、平臥分娩、常規(guī)補(bǔ)液等；③常用的但不適宜的措施，如：限制飲食、全身性藥物鎮(zhèn)痛、胎兒電子監(jiān)護(hù)、催產(chǎn)素靜脈滴注、會陰切開術(shù)等；④需要進(jìn)一步研究的措施，如第1產(chǎn)程早期人工破膜、分娩時(shí)宮底加壓等。陪伴分娩、自由體位和非藥物性鎮(zhèn)痛是轉(zhuǎn)變產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式的重要措施。（二）提高助產(chǎn)質(zhì)量，做好“五防一加強(qiáng)”1．防滯產(chǎn)(1)給予產(chǎn)婦心理支持(2)密切觀察宮縮情況(3)繪制產(chǎn)程圖2.防感染注意保持環(huán)境清潔，定期產(chǎn)房空氣消毒，接生器械和敷料應(yīng)嚴(yán)格消毒。助產(chǎn)時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。接生者的手、產(chǎn)婦的會陰和嬰兒臍帶均應(yīng)嚴(yán)格消毒。產(chǎn)婦合并胎膜早破、貧血、產(chǎn)時(shí)出血多、手術(shù)產(chǎn)者及早產(chǎn)、窒息的新生兒應(yīng)給予抗菌素預(yù)防感染。為預(yù)防新生兒傷破風(fēng),在沒有嚴(yán)格執(zhí)行新法接生的農(nóng)村應(yīng)給母子注射破傷風(fēng)類毒素。3．防產(chǎn)傷分娩過程尤其在難產(chǎn)過程，處理不當(dāng)可造成產(chǎn)婦或新生兒產(chǎn)傷。應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，提高技術(shù)操作水平，減少發(fā)生產(chǎn)傷的機(jī)會。注意防止滯產(chǎn)，避免因產(chǎn)程過長使組織充血水腫而易導(dǎo)致操作損傷。產(chǎn)后必須常規(guī)檢查外陰、陰道、宮頸和陰道穹隆有無撕裂，以便及早發(fā)現(xiàn)軟產(chǎn)道損傷并及時(shí)縫合。4.防出血對有產(chǎn)后出血傾向的高危產(chǎn)婦應(yīng)提前住院，糾正貧血，積極治療各種疾病，提高對失血的耐受性。及時(shí)糾正宮縮乏力，應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)護(hù)產(chǎn)程，預(yù)防產(chǎn)程延長，并提前做好配血輸血準(zhǔn)備。嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，操作要輕柔，預(yù)防軟產(chǎn)道撕裂出血。第3產(chǎn)程應(yīng)及時(shí)正確娩出胎盤，常規(guī)檢查胎盤胎膜是否完整，及時(shí)處理胎盤剝離不全或殘留。陰道產(chǎn)后仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道。產(chǎn)后常規(guī)注射宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血，在產(chǎn)房密切觀察2小時(shí)。5.防窒息新生兒出生后一分鐘只有心跳而無呼吸者或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)，稱為新生兒窒息，是新生兒死亡的主要原因之一。預(yù)防新生兒窒息，加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)及處理是關(guān)鍵。產(chǎn)程中應(yīng)密切觀察胎心，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，及時(shí)處理。胎頭娩出后應(yīng)立即擠盡口及鼻咽部的粘液。胎兒娩出后，再次清理呼吸道，使其暢通后才能刺激呼吸。發(fā)生新生兒窒息，復(fù)蘇要及時(shí)、準(zhǔn)確，復(fù)蘇后加強(qiáng)新生兒護(hù)理。6．加強(qiáng)高危妊娠的產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)與處理高危孕婦應(yīng)提前住院待產(chǎn)，制定治療計(jì)劃并合理選擇分娩方式，適時(shí)終止妊娠。待產(chǎn)期間密切觀察孕婦情況，必要時(shí)與相應(yīng)科室醫(yī)生密切配合。應(yīng)用Doppler、胎心電子監(jiān)護(hù)、B超等監(jiān)護(hù)胎兒。臨產(chǎn)后嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，積極處理異常情況，必要時(shí)及時(shí)結(jié)束分娩。產(chǎn)科醫(yī)生和兒科醫(yī)生密切配合，提前做好高危兒的搶救工作。高危產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診時(shí)必須有醫(yī)務(wù)人員陪同。（五）重視初生兒的處理，實(shí)施早接觸、早吸吮1．保暖2．第一口呼吸的處理新法復(fù)蘇ABCDE方案A（airway）建立通暢的呼吸道；B（breathing）建立呼吸；C（circulation）建立正常循環(huán)；D（drug）藥物治療；E（evaluation）評價(jià)、監(jiān)護(hù)。3．Apgar評分胎兒娩出后1分鐘內(nèi)，根據(jù)皮膚顏色、心率、刺激后的反應(yīng)、肌肉張力、呼吸情況等五項(xiàng)指標(biāo)對新生兒作出評分，以判斷其窒息缺氧程度，指導(dǎo)治療以及判斷預(yù)后。Apgar評分正常：8～10分，輕度窒息（青紫窒息）4～7分，重度窒息（蒼白窒息）0～3分。評分應(yīng)在出生后1分鐘內(nèi)評出，不正常者5分鐘后再評1次，如仍不正?？擅?0～15分鐘評1次。Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)體征評分標(biāo)準(zhǔn)0分1分2分心率次/分鐘無<100>100呼吸情況無哭聲弱，呼吸淺表佳，哭聲響亮肌張力松弛四肢屈曲四肢活動彈足低反應(yīng)或?qū)Ч懿灞欠磻?yīng)無反應(yīng)有些動作、皺眉哭、噴嚏皮膚顏色青紫或蒼白體紅肢紫全身紅4．預(yù)防感染5．早接觸、早吸吮第五節(jié)產(chǎn)褥期保健一、產(chǎn)褥期母體生理特點(diǎn)從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官系統(tǒng)（除乳腺外）逐漸恢復(fù)或接近妊娠前狀態(tài)所需的時(shí)期，稱為產(chǎn)褥期，一般為6周。（一）生殖器官變化1、子宮分娩結(jié)束后子宮體積逐漸縮小并恢復(fù)至未孕狀態(tài)的過程稱為子宮復(fù)舊，主要表現(xiàn)為宮體肌纖維縮復(fù)與子宮內(nèi)膜再生。由于宮體肌纖維的縮復(fù)，子宮體逐漸縮小。胎兒胎盤娩出后，宮底縮至臍下1-2橫指處，此后宮底每天下降1-2cm，產(chǎn)后10-14天降入盆腔，在腹部已不易觸及，于產(chǎn)后6周恢復(fù)到未孕時(shí)的大小。胎盤和胎膜娩出后，蛻膜變性脫落隨惡露自陰道排出，殘留的子宮內(nèi)膜進(jìn)行再生修復(fù)。產(chǎn)后由陰道排出血液、壞死蛻膜、上皮及粘液等，統(tǒng)稱為惡露。最初3-4天內(nèi)含血較多，色紅，稱為血性惡露；以后血漸減少，呈褐色，稱為漿液性惡露；10天左右時(shí)，因含多量白細(xì)胞及粘液而呈黃白色，稱為白色惡露，可持續(xù)數(shù)周。約于產(chǎn)后第3周，除胎盤附著部外，宮腔表面均由新生的內(nèi)膜覆蓋。胎盤附著部全部修復(fù)約需至產(chǎn)后6周。2．宮頸分娩結(jié)束時(shí)子宮頸皺起如袖口狀，一般需要7-10天，宮頸內(nèi)口及外形完全恢復(fù)成原來的形狀，宮口關(guān)閉，由原來的圓形（未產(chǎn)型）變?yōu)闄M裂型（經(jīng)產(chǎn)型）。3．陰道及外陰分娩后陰道壁松弛，粘膜皺壁因過度伸展而減少甚至消失。產(chǎn)褥期陰道逐漸縮窄，張力漸恢復(fù)，但尚不能完全恢復(fù)至孕前水平。陰道粘膜皺壁約在產(chǎn)后3周重新出現(xiàn)。產(chǎn)后2-3天外陰水腫自行消退，會陰部水腫和縫合傷口一般在產(chǎn)后3-5天愈合4．盆底組織盆底肌肉及筋膜因分娩過度擴(kuò)張使彈性減弱，肌纖維部分?jǐn)嗔?。產(chǎn)后若能堅(jiān)持適當(dāng)運(yùn)動，產(chǎn)褥期盆底肌肉張力可能恢復(fù)接近至孕前狀態(tài)。如果產(chǎn)褥期過早勞動或負(fù)重或盆底損傷嚴(yán)重則可能導(dǎo)致陰道壁膨出，甚至子宮脫垂。（二）乳房分泌乳汁是一個(gè)復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)過程。妊娠期由于胎盤雌激素、孕激素的產(chǎn)生，促進(jìn)乳腺進(jìn)一步發(fā)育，此時(shí)催乳素濃度雖高，但不泌乳。分娩后，胎盤脫離母體，雌、孕激素水平下降，嬰兒吸吮乳頭和乳暈，不斷刺激腺垂體催乳素的釋放和神經(jīng)垂體催產(chǎn)素的釋放，促進(jìn)乳汁合成和分泌。哺乳可在產(chǎn)后立即開始。產(chǎn)后的初乳含脂肪較少而球蛋白較多，微量元素鋅、白細(xì)胞、SIgA等免疫物質(zhì)及生長因子、?；撬岬榷急容^多，對新生兒生長發(fā)育和抗感染十分重要。母親哺乳時(shí)嬰兒的吸吮刺激通過乳頭和乳暈上的感覺神經(jīng)末梢傳至大腦垂體后葉，促使催產(chǎn)素分泌經(jīng)血循環(huán)，作用泌乳細(xì)胞周圍的肌細(xì)胞收縮，將乳汁擠至乳腺導(dǎo)管及乳暈下的乳竇并排出，稱為射乳反射。（三）血液及循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)褥早期血液仍處于高凝狀態(tài)，有利于減少產(chǎn)后出血，但容易形成靜脈栓塞，應(yīng)注意適當(dāng)活動。分娩時(shí)白細(xì)胞增高，產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)可達(dá)2.0×109/L，多在1周左右恢復(fù)正常。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋逐漸增高，紅細(xì)胞沉降率于產(chǎn)后3-4周恢復(fù)正常。產(chǎn)后由于胎盤循環(huán)停止及子宮復(fù)舊，大量血液進(jìn)入體循環(huán)，而且妊娠期儲留的組織間液回吸收，產(chǎn)后3天內(nèi)心臟負(fù)擔(dān)加重，血容量增加15%-25%。產(chǎn)后3天內(nèi)，尤其是產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，心臟病產(chǎn)婦極易發(fā)生心力衰竭。分娩后心率60-70次/分，可能與胎盤循環(huán)停止及臥床休息有關(guān)。產(chǎn)褥期血壓平穩(wěn)，妊高征產(chǎn)婦血壓明顯下降。（四）呼吸及消化系統(tǒng)產(chǎn)后腹壓降低，膈肌下降，妊娠期胸式呼吸變?yōu)樾馗故胶粑?，呼吸較深，每分鐘14-16次。由于胃腸肌張力及蠕動力減弱，腹直肌及盆底肌松弛，產(chǎn)婦易出現(xiàn)食欲不佳、腸脹氣、便秘等，1-2周可恢復(fù)正常。（五）及泌尿系統(tǒng)妊娠期體內(nèi)潴留的水分由腎臟排出，因此產(chǎn)褥早期尿量增多。由于分娩過程中膀胱受壓、粘膜充血水腫或因會陰傷口疼痛，容易發(fā)生排尿困難，甚至尿潴留和泌尿系感染。（六）內(nèi)分泌系統(tǒng)垂體、甲狀腺、腎上腺逐漸恢復(fù)至孕前狀態(tài)。胎盤娩出后，雌激素和孕激素水平急劇下降，胎盤催乳素于產(chǎn)后3-6小時(shí)不能再測出。垂體催乳素的下降程度與哺乳與否有關(guān)。不哺乳的產(chǎn)婦一般在產(chǎn)后6-8周月經(jīng)復(fù)潮，平均在產(chǎn)后10周左右恢復(fù)排卵。而哺乳產(chǎn)婦月經(jīng)復(fù)潮延遲，平均在產(chǎn)后4-6個(gè)月左右恢復(fù)排卵。有的甚至在哺乳期間月經(jīng)一直不來潮，哺乳期婦女有在恢復(fù)月經(jīng)之前受孕的可能。二、產(chǎn)褥期心理社會特點(diǎn)（一）母－嬰聯(lián)結(jié)母－嬰聯(lián)結(jié)（mother-infantbinding）是指母嬰之間建立的一種密切而持久的關(guān)系。因?yàn)閷雰旱膼酆完P(guān)心，母親希望與嬰兒接觸，為嬰兒的需要提供幫助和保護(hù)，主要表現(xiàn)為親吻、擁抱、觸摸、母乳喂養(yǎng)、眼對眼接觸、說話等。這種早期聯(lián)結(jié)，可以使嬰兒獲得安全感，對日后的認(rèn)知發(fā)展和社會性的適應(yīng)有著重要意義，有利于兒童心身健康地發(fā)展。（二）產(chǎn)褥期精神障礙1．病因產(chǎn)后精神障礙（postnatalpsychologicaldisturbances,PPD）的病因可能與生理、心理、社會因素綜合作用有關(guān)，產(chǎn)后內(nèi)分泌的變化是其發(fā)生的生物學(xué)基礎(chǔ)。雌、孕激素急劇減少，催乳素呈高分泌狀態(tài)，多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)增加；既往有不良妊娠分娩史，本次妊娠有合并癥或并發(fā)癥；既往有腦電異常、腦循環(huán)障礙、精神障礙；精神障礙潛在遺傳素質(zhì)以及神經(jīng)質(zhì)、社交能力不良