抗菌藥物遴選和定期評估制度第一章總則1.1目的為遏制細菌耐藥上升趨勢，保障患者用藥安全，降低抗菌藥物相關不良事件與醫(yī)療費用，依據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（國家衛(wèi)健委令第84號）、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》《處方管理辦法》及《三級綜合醫(yī)院評審標準（2020版）》等上位法規(guī)，制定本制度，作為××醫(yī)院抗菌藥物遴選與定期評估的唯一技術準繩。1.2適用范圍本制度覆蓋××醫(yī)院（含院本部、西院區(qū)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）抗菌藥物目錄新增、淘汰、規(guī)格變更、劑型調(diào)整、供應商更換等全生命周期管理；適用于抗菌藥物遴選、循證再評估、臨床監(jiān)測、處方點評、超常預警、退出與召回六大環(huán)節(jié)。1.3術語定義（1）抗菌藥物：具有殺菌或抑菌活性，全身應用的抗生素、合成抗菌藥（含硝基咪唑類、磺胺類、喹諾酮類、抗結核藥、抗真菌藥）。（2）遴選：通過循證評價、藥物經(jīng)濟學分析、多學科票決，將擬準入品種納入醫(yī)院抗菌藥物供應目錄（以下簡稱“目錄”）的過程。（3）定期評估：每季度對目錄內(nèi)品種進行安全性、有效性、經(jīng)濟性、耐藥率四維量化打分，觸發(fā)淘汰紅線即啟動退出程序。（4）關鍵品種：指國家衛(wèi)健委《抗菌藥物臨床應用分級管理目錄》中“限制使用級”與“特殊使用級”品種，以及碳青霉烯類、替加環(huán)素、頭孢他啶阿維巴坦、抗耐多藥結核藥。第二章組織與職責2.1抗菌藥物管理工作組（AMT）由分管副院長任組長，醫(yī)務部主任、藥學部主任、感染科主任、檢驗科主任、信息科主任、質(zhì)控科主任、醫(yī)保辦主任、紀檢室主任為固定成員；設秘書1名（藥學部抗感染臨床藥師）。AMT對院長辦公會負責，行使目錄“生殺大權”。2.2職責清單（1）藥學部：牽頭建立抗菌藥物循證數(shù)據(jù)庫、維護評估指標、組織票決、發(fā)布預警、執(zhí)行退出。（2）感染科：提供循證醫(yī)學證據(jù)、耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)、DDD（限定日劑量）分析。（3）檢驗科：每季度發(fā)布細菌耐藥率（CLSI標準），提供PK/PD達標率。（4）信息科：在HIS、EMR、LIS、藥品供應鏈系統(tǒng)（SPD）中固化評估規(guī)則，實現(xiàn)自動攔截、彈窗警示、大數(shù)據(jù)抓取。（5）醫(yī)務部：將評估結果與科室績效考核、醫(yī)師處方權掛鉤。（6）紀檢室：對遴選、評估、退出全流程進行廉潔風險點盯防，建立“黑名單”供應商制度。第三章遴選標準與量化指標3.1臨床必需性（30分）（1）疾病負擔：年出院人次≥100且抗菌藥物使用強度≥30DDD的感染病種，缺藥將導致治療失敗或耐藥率升高。（2）指南推薦：WHO、國家衛(wèi)健委、中華醫(yī)學會最新指南A級推薦。（3）不可替代性：目錄內(nèi)無同類藥，或現(xiàn)有品種耐藥率≥50%。3.2循證有效性（25分）（1）RCT證據(jù)：近5年發(fā)表于JCRQ1區(qū)期刊，樣本量≥300例，臨床治愈率提高≥15%。（2）真實世界數(shù)據(jù)：本院或醫(yī)聯(lián)體多中心回顧性隊列，有效率≥80%。3.3安全性（20分）（1）FDA/EMA黑框警告：無。（2）嚴重不良反應（SAE）發(fā)生率＜1%。（3）藥物相互作用：CYP450強抑制劑/誘導劑≤1個。3.4耐藥風險（15分）（1）耐藥突變選擇窗（MSW）窄，耐藥誘導概率＜5%。（2）近3年全球耐藥監(jiān)測（ATLAS、SENTRY）年均增幅＜2%。3.5經(jīng)濟性（10分）（1）療程費用：同適應癥最低日均費用≤目錄內(nèi)參照品種120%。（2）醫(yī)保屬性：國家醫(yī)保目錄甲類優(yōu)先。3.6附加分（±5分）（1）國家集采中選+2分；省級帶量+1分。（2）兒童專用劑型+2分；罕見病原適應癥+1分。（3）供應商近三年被省級藥監(jiān)行政處罰5分。第四章遴選流程（12步閉環(huán)）步驟1需求申請臨床科室主任在“抗菌藥物遴選系統(tǒng)”填寫《新增抗菌藥物申請表》，列明臨床需求、循證證據(jù)、預計年使用人次、替代品種缺陷，上傳指南原文PDF。步驟2形式審查藥學部3個工作日內(nèi)完成資料完整性審查，缺件一次性退回補正。步驟3循證速評臨床藥師使用GRADEpro對證據(jù)質(zhì)量評級，形成《快速評估報告》，給出推薦強度（強/弱/不推薦）。步驟4預審會AMT辦公室組織感染、藥學、ICU、血液、呼吸、兒科六專業(yè)副高以上專家≥9人，對速評報告進行票決，得票≥2/3進入現(xiàn)場答辯。步驟5企業(yè)答疑由紀檢室隨機抽取2名專家+1名紀檢監(jiān)督，對申報企業(yè)進行現(xiàn)場問詢，重點核實原料來源、產(chǎn)能儲備、學術推廣合規(guī)性，形成《問詢紀要》。步驟6藥物經(jīng)濟學評價醫(yī)保辦委托第三方采用最小成本法或成本效果法，計算ICER（增量成本效果比），以本院人均GDP為支付意愿閾值。步驟7耐藥影響模擬檢驗科使用PRISMSARI模型，預測引入該品種后3年耐藥率變化，若碳青霉烯類耐藥率增幅＞1.5%，直接否決。步驟8票決AMT全體成員無記名投票，同意票≥70%且得分≥80分（滿分105分）方可準入。步驟9院長辦公會審批票決結果報院長辦公會審議，通過后由藥學部在院內(nèi)OA公示5個工作日，接受實名異議。步驟10異議復核異議期內(nèi)收到書面異議≥3份，AMT重新召開聽證會，必要時外聘獨立專家。步驟11目錄發(fā)布公示結束無異議或異議不成立，信息科在HIS更新目錄，同步生成醫(yī)保編碼、收費項目、抗菌藥物分級標識。步驟12采購與備貨供應鏈部依據(jù)“一品兩規(guī)”原則，選擇2家供應商簽訂3年合同，首營品種設置6個月觀察期，庫存上限為月消耗量1.5倍，防止積壓。第五章定期評估機制5.1評估周期目錄內(nèi)品種每季度評估一次；關鍵品種每月評估；出現(xiàn)群體不良事件或耐藥率異常波動時啟動即時評估。5.2四維量化表（1）安全性維度：SAE、ADR上報率、肝腎功能異常發(fā)生率。（2）有效性維度：臨床治愈率、微生物清除率、30天再入院率。（3）經(jīng)濟性維度：DDDc（日均費用）、抗菌藥物使用強度（AUD）、藥品占比。（4）耐藥維度：本院耐藥率、區(qū)域耐藥率、PK/PD達標率。5.3評分規(guī)則每維度100分，權重按25%、30%、20%、25%折算，總分＜70分或任一維度＜60分即觸發(fā)“黃色預警”；總分＜60分或耐藥率年增幅＞5%即觸發(fā)“紅色淘汰”。5.4數(shù)據(jù)來源（1）HIS抓取處方/醫(yī)囑；（2）LIS抓取藥敏結果；（3）EMR抓取病程記錄；（4）國家ADR監(jiān)測平臺抓取SAE；（5）SPD抓取采購、庫存、損耗。5.5自動化儀表盤信息科開發(fā)“抗菌藥物評估駕駛艙”，實時顯示品種得分、排名、趨勢，紅黃綠三色燈預警，支持一鍵下鉆至具體病例。5.6評估會議每季度首月15日前，AMT召開評估會，聽取臨床藥師匯報，現(xiàn)場確認淘汰名單，形成《季度抗菌藥物評估紀要》。第六章退出與召回6.1退出路徑（1）紅色淘汰：即刻停止處方權，庫存凍結，30天內(nèi)用完即止。（2）黃色預警：限制科室使用，降幅≥30%，連續(xù)2季度仍不達標即轉(zhuǎn)為紅色。（3）企業(yè)主動申請：需提交書面說明，AMT評估后決定是否退出。6.2召回程序（1）藥學部啟動《藥品召回應急預案》，24小時內(nèi)通知臨床科室、藥房、護理部。（2）召回分級：一級召回（危及生命）48小時內(nèi)完成；二級召回（可逆損害）72小時內(nèi)；三級召回（一般風險）7日內(nèi)。（3）召回記錄：保存至藥品有效期后2年，接受省級藥監(jiān)飛行檢查。6.3替代方案退出品種須在評估會前由感染科提出替代品種清單，含劑量換算、療程調(diào)整、血藥濃度監(jiān)測要求，確保臨床無縫切換。第七章處方權限與考核7.1分級授權（1）非限制使用級：住院醫(yī)師以上自動授予。（2）限制使用級：主治醫(yī)師以上經(jīng)培訓考核合格授予。（3）特殊使用級：副主任醫(yī)師以上、完成AMS（抗菌藥物管理）繼續(xù)教育學分≥10分、年度處方點評合格率≥95%，經(jīng)AMT票決授予，每2年復審。7.2考核指標（1）抗菌藥物使用強度（AUD）≤40DDD/100人天。（2）治療用藥微生物送檢率≥50%；限制級≥80%；特殊級≥95%。（3）處方合理率≥90%。7.3獎懲措施（1）季度排名前十的科室授予“抗菌藥物管理先鋒”流動紅旗，績效系數(shù)+0.05。（2）連續(xù)兩次處方合理率＜80%的醫(yī)師，暫停特殊使用級處方權3個月，須重新培訓考核。第八章信息化支撐8.1知識庫嵌入UpToDate、Sanford指南、CHINET耐藥數(shù)據(jù)，實現(xiàn)彈窗提示最佳經(jīng)驗用藥。8.2智能審方基于PK/PD與肌酐清除率自動計算劑量，對超說明書、超劑量、重復用藥實時攔截。8.3移動端開發(fā)“AMS@hand”小程序，醫(yī)師掃碼即可查看本院耐藥率、藥品庫存、替代方案。第九章培訓與宣教9.1入職培訓所有新入職醫(yī)師、藥師、護士必須完成3學時AMS課程，考核合格方可授予HIS抗菌藥物模塊權限。9.2年度輪訓采用“線上+線下”混合模式，線上微課≥6學時，線下情景模擬≥2學時，覆蓋病例討論、處方點評、患者宣教。9.3患者宣教在門診發(fā)放《抗菌藥物使用十問》折頁，住院部播放短視頻，提高患者依從性，減少自行停藥或換藥。第十章監(jiān)測指標與持續(xù)改進10.1核心指標（1）院內(nèi)耐碳青霉烯腸桿菌科（CRE）感染發(fā)生率≤0.5/10000住院日。（2）抗菌藥物相關嚴重不良反應報告數(shù)同比下降≥10%。（3）抗菌藥物費用占比同比下降≥3%。10.2PDCA循環(huán)每季度召開質(zhì)量分析會，對未達標指標使用魚骨圖找原因，制定對策，下一輪評估驗證。10.3外部評審每年邀請省級AMS專家委員會現(xiàn)場評審，對標《三級醫(yī)院評審標準》第127條，確保制度持續(xù)符合法規(guī)要求。第十一章應急預案11.1突發(fā)耐藥事件（1）定義：72小時內(nèi)同類耐藥菌≥3例，且呈現(xiàn)聚集性。（2）響應：啟動Ⅳ級響應，感染科2小時內(nèi)完成流調(diào)，藥學部1小時內(nèi)提供替代藥物清單，院感科24小時內(nèi)完成環(huán)境采樣。11.2藥品安全事件（1）定義：