國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范方案一、居民健康檔案管理服務(wù)服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。在居民首次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診、咨詢，或接受相關(guān)服務(wù)時，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案。檔案內(nèi)容包括個人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。個人基本信息涵蓋姓名、性別、年齡等一般情況，以及家族史、過敏史等健康相關(guān)信息；健康體檢包括生命體征、體格檢查、實驗室檢查等內(nèi)容；重點(diǎn)人群健康管理記錄針對不同人群特點(diǎn)制定，如06歲兒童的生長發(fā)育管理、孕產(chǎn)婦的孕期保健管理、老年人的健康管理以及高血壓、2型糖尿病等慢性病患者的隨訪管理。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期對健康檔案進(jìn)行整理，及時更新檔案信息的內(nèi)容。要保證檔案的真實性、準(zhǔn)確性和完整性。同時，采取必要的安全措施，保護(hù)居民健康檔案信息的安全和隱私，嚴(yán)禁泄露居民個人信息?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)通過多種形式向居民宣傳健康檔案的意義和作用，提高居民主動參與健康檔案建立和管理的意識。二、健康教育服務(wù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為轄區(qū)內(nèi)居民提供健康教育服務(wù)。按照轄區(qū)居民的需求，有針對性地設(shè)計健康教育內(nèi)容。在提供健康教育服務(wù)時，發(fā)放由國家或省級衛(wèi)生健康行政部門統(tǒng)一印刷的健康教育資料，包括折頁、手冊、海報等，內(nèi)容涵蓋健康生活方式、常見疾病預(yù)防等方面。每個機(jī)構(gòu)每年提供不少于12種內(nèi)容的印刷資料，并及時更新補(bǔ)充，保障使用。在機(jī)構(gòu)的候診區(qū)、診室、咨詢臺等場所設(shè)置健康教育宣傳欄，面積不少于2平方米。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心至少每2個月更換1次宣傳欄內(nèi)容，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站至少每3個月更換1次。定期舉辦健康知識講座和健康咨詢活動，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月至少舉辦1次健康知識講座，每季度至少舉辦1次健康咨詢活動；村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站每2個月至少舉辦1次健康知識講座。充分利用廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)短信等現(xiàn)代傳媒手段，開展健康教育宣傳。同時，結(jié)合不同季節(jié)、不同疾病流行特點(diǎn)等，開展針對性的健康教育活動?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在提供門診醫(yī)療、上門訪視等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，開展有針對性的個體化健康知識和健康技能的教育。三、預(yù)防接種服務(wù)服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)06歲兒童和其他重點(diǎn)人群?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及時為轄區(qū)內(nèi)所有居住滿3個月的06歲兒童建立預(yù)防接種證和預(yù)防接種檔案。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照國家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序，為適齡兒童提供乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗等國家免疫規(guī)劃疫苗的常規(guī)接種服務(wù)。對于需要接種第2劑次、第3劑次等后續(xù)劑次疫苗的兒童，通過預(yù)約、通知單、電話、手機(jī)短信等方式，通知兒童家長或監(jiān)護(hù)人按時帶兒童前來接種。接種單位按照規(guī)定為受種者提供服務(wù)時，要做到安全注射。接種前，要核實受種者的基本信息、接種疫苗的品種、劑量、接種途徑等；接種時，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程；接種后，告知受種者或其監(jiān)護(hù)人留觀30分鐘，并做好觀察記錄。同時，及時在預(yù)防接種證和預(yù)防接種檔案上記錄接種情況。接種單位對接種疫苗的品種、包裝、外觀、有效期等進(jìn)行檢查，確保疫苗質(zhì)量符合要求。疫苗的儲存和運(yùn)輸要嚴(yán)格按照《疫苗儲存和運(yùn)輸管理規(guī)范》的要求進(jìn)行，保證疫苗質(zhì)量?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要及時發(fā)現(xiàn)、報告預(yù)防接種中的疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)，并按照規(guī)定進(jìn)行處理。同時，對預(yù)防接種的服務(wù)質(zhì)量和效果進(jìn)行評估。四、06歲兒童健康管理服務(wù)服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)居住的06歲兒童。新生兒出院后1周內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中進(jìn)行訪視，了解出生時情況、預(yù)防接種情況、新生兒疾病篩查情況等。觀察新生兒的一般狀況、面色、呼吸、體溫等，對家長進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、護(hù)理和常見疾病預(yù)防指導(dǎo)。新生兒滿28天后，結(jié)合接種乙肝疫苗第二針，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行隨訪。重點(diǎn)詢問和觀察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、大小便等情況，對其進(jìn)行體格檢查，為家長提供科學(xué)育兒指導(dǎo)。在兒童1、3、6、8、12、18、24、30、36月齡時，進(jìn)行體格檢查和生長發(fā)育監(jiān)測及評價。測量身高、體重、頭圍等，檢查口腔、視力、聽力等，了解兒童的營養(yǎng)狀況、神經(jīng)心理發(fā)育情況等。在兒童68、18、30月齡時分別進(jìn)行1次血常規(guī)檢測，對發(fā)現(xiàn)有貧血等異常情況的兒童及時進(jìn)行轉(zhuǎn)診和干預(yù)。在兒童6、12、24、36月齡時使用行為測聽法分別進(jìn)行1次聽力篩查。為不同年齡階段的兒童提供針對性的健康指導(dǎo)，包括合理膳食、體格鍛煉、預(yù)防疾病等方面。根據(jù)兒童的健康狀況和發(fā)育情況，提供個性化的健康咨詢和指導(dǎo)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每半年對轄區(qū)內(nèi)兒童的健康管理情況進(jìn)行1次總結(jié)，對存在的問題及時進(jìn)行整改。同時，定期對兒童健康管理服務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高服務(wù)質(zhì)量。五、孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)為轄區(qū)內(nèi)居住的孕產(chǎn)婦提供服務(wù)。孕13周前為孕婦建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》，進(jìn)行第1次產(chǎn)前檢查。包括一般體格檢查、婦科檢查、實驗室檢查等，了解孕婦的基本情況、既往史、家族史等。進(jìn)行孕早期健康教育和指導(dǎo)，包括生活方式、心理支持、避免接觸有毒有害物質(zhì)等方面。孕1620??周、2124??周、2536??周、3740??周分別進(jìn)行1次產(chǎn)前檢查。每次檢查內(nèi)容包括詢問健康狀況、體格檢查、產(chǎn)科檢查、實驗室檢查等，了解胎兒的生長發(fā)育情況，篩查妊娠合并癥和并發(fā)癥。對發(fā)現(xiàn)有異常情況的孕婦及時進(jìn)行轉(zhuǎn)診和隨訪。產(chǎn)婦出院后1周內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后訪視。了解產(chǎn)婦的一般情況、乳房情況、子宮復(fù)舊情況等，對產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)褥期保健指導(dǎo)和母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。產(chǎn)后42天，為產(chǎn)婦及新生兒進(jìn)行健康檢查。對產(chǎn)婦進(jìn)行全身檢查、婦科檢查，了解其身體恢復(fù)情況；對新生兒進(jìn)行體格檢查，評估其生長發(fā)育情況?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通與協(xié)作，為高危孕婦提供及時的轉(zhuǎn)診和會診服務(wù)。定期對孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)情況進(jìn)行檢查和評估，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。六、老年人健康管理服務(wù)服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。通過詢問了解老年人的吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食等生活方式，以及目前患病情況、既往史、家族史等健康狀況。進(jìn)行體格檢查，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征檢查，以及視力、聽力、運(yùn)動功能等一般檢查，還有皮膚、淋巴結(jié)、心肺等系統(tǒng)檢查。輔助檢查項目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂、心電圖等。根據(jù)檢查結(jié)果，為老年人提供個性化的健康指導(dǎo)，包括合理飲食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理調(diào)節(jié)等方面。對發(fā)現(xiàn)患有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病的老年人，納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過多種途徑廣泛宣傳老年人健康管理服務(wù)的內(nèi)容和意義，提高老年人的知曉率和參與率。同時，對健康管理服務(wù)的效果進(jìn)行評估。七、高血壓患者健康管理服務(wù)服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上首診居民在就診時測量血壓，對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民，在去除可能引起血壓升高的因素后，非同日3次測量血壓，若仍高于正常，可診斷為高血壓，納入高血壓患者健康管理。對確診的高血壓患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對面的隨訪，了解患者的病情、用藥情況、生活方式等，測量血壓，評估是否存在危急情況。若存在危急情況，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診，并在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。對不需要緊急轉(zhuǎn)診的患者，根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，進(jìn)行分類干預(yù)。對血壓控制滿意、無不良反應(yīng)的患者，預(yù)約下一次隨訪時間；對血壓控制不滿意的患者，調(diào)整藥物治療方案，必要時轉(zhuǎn)診；對有藥物不良反應(yīng)的患者，調(diào)整用藥。每年為高血壓患者進(jìn)行1次較全面的健康檢查，包括體格檢查、實驗室檢查等，了解患者的健康狀況，為進(jìn)一步的治療和管理提供依據(jù)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期對高血壓患者健康管理服務(wù)的效果進(jìn)行評估，不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。同時，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高其高血壓診療和管理水平。八、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖。對第一次發(fā)現(xiàn)空腹血糖≥7.0mmol/L和（或）隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L、且有三多一少等糖尿病癥狀的居民，在復(fù)查后，對確診的2型糖尿病患者納入健康管理。對確診的2型糖尿病患者，每年提供至少4次面對面隨訪。隨訪內(nèi)容包括了解患者的病情、血糖控制情況、用藥情況、飲食和運(yùn)動情況等，測量空腹血糖和血壓，評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖較高或較低、意識障礙等，處理后緊急轉(zhuǎn)診，并在2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。對于不需要緊急轉(zhuǎn)診的患者，根據(jù)患者血糖控制情況和并發(fā)癥等情況進(jìn)行分類干預(yù)，調(diào)整治療方案，給予健康指導(dǎo)。每年為2型糖尿病患者進(jìn)行1次較全面的健康檢查，包括體格檢查、實驗室檢查（如血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、糖化血紅蛋白等），了解患者的健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并進(jìn)行干預(yù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對2型糖尿病患者健康管理服務(wù)的信息化建設(shè)，利用信息技術(shù)提高服務(wù)效率和質(zhì)量。同時，為患者提供糖尿病自我管理的知識和技能培訓(xùn)，提高患者的自我管理能力。九、嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的嚴(yán)重精神障礙患者，包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、村（居）委會等相關(guān)部門建立協(xié)作機(jī)制，按照國家嚴(yán)重精神障礙信息管理系統(tǒng)的要求，對轄區(qū)內(nèi)嚴(yán)重精神障礙患者進(jìn)行線索調(diào)查。發(fā)現(xiàn)患者線索后，由專業(yè)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷復(fù)核，對確診患者進(jìn)行登記管理。對應(yīng)管理的嚴(yán)重精神障礙患者每年至少隨訪4次。每次隨訪對患者進(jìn)行危險性評估，了解患者的精神癥狀、服藥情況、康復(fù)情況等。根據(jù)患者的危險性分級、社會功能狀況、精神癥狀評估等，對患者進(jìn)行分類干預(yù)。對病情穩(wěn)定的患者，繼續(xù)執(zhí)行原治療方案，進(jìn)行健康教育和康復(fù)指導(dǎo)；對病情基本穩(wěn)定的患者，調(diào)整藥物劑量，必要時轉(zhuǎn)診；對病情不穩(wěn)定的患者，及時轉(zhuǎn)診至精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)，并在患者病情穩(wěn)定后隨訪。每年為患者進(jìn)行1次健康檢查，包括一般體格檢查、血壓、血糖、血常規(guī)等檢查?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要為嚴(yán)重精神障礙患者及其家屬提供心理支持和康復(fù)指導(dǎo)，幫助患者恢復(fù)社會功能。同時，加強(qiáng)與精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)的協(xié)作，提高嚴(yán)重精神障礙患者的管理水平。十、肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者。對轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如出現(xiàn)咳嗽、咳痰2周以上，咯血或血痰等肺結(jié)核可疑癥狀，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)推介其至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷。對結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的肺結(jié)核患者，由縣級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)將患者相關(guān)信息通知相關(guān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在接到通知后72小時內(nèi)訪視患者，了解患者的病情及治療情況，督促患者按時服藥和定期復(fù)查。肺結(jié)核患者治療期間，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對患者進(jìn)行隨訪管理，隨訪頻率根據(jù)患者的治療情況而定。隨訪時，了解患者服藥依從性，有無藥物不良反應(yīng)等情況，對患者進(jìn)行健康教育，提供心理支持。對患者的居住環(huán)境進(jìn)行評估，指導(dǎo)患者采取必要的消毒隔離措施，防止結(jié)核菌傳播。當(dāng)患者完成規(guī)定療程后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)助結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者進(jìn)行治愈率評估。對最終判斷治愈的患者，停止隨訪管理?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要定期與結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息溝通，及時掌握患者的治療進(jìn)展情況。同時，加強(qiáng)對結(jié)核病防治知識的宣傳，提高居民對結(jié)核病的認(rèn)識和防控意識。十一、中醫(yī)藥健康管理服務(wù)為轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人和036個月兒童提供中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。每年為65歲及以上老年人提供1次中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，內(nèi)容包括中醫(yī)體質(zhì)辨識和中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。通過詢問老年人的生活方式、飲食習(xí)慣、情志狀態(tài)等，進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識，根據(jù)不同的體質(zhì)類型，如平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)等，為老年人提供相應(yīng)的中醫(yī)藥保健指導(dǎo)，包括飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運(yùn)動保健等方面。在兒童6、12、18、24、30、36月齡時，對兒童家長進(jìn)行兒童中醫(yī)藥健康指導(dǎo)。向家長傳授中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)、起居活動指導(dǎo)等知識。在兒童12、18、24、30、36月齡時，根據(jù)不同月齡兒童的特點(diǎn)，進(jìn)行穴位按摩等中醫(yī)保健方法的指導(dǎo)，促進(jìn)兒童健康成長。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的宣傳，提高居民對中醫(yī)藥健康理念和方法的認(rèn)知度。同時，加強(qiáng)對提供中醫(yī)藥健康管理服務(wù)人員的培訓(xùn)，提高其中醫(yī)藥服務(wù)技能和水平。十二、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務(wù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照《中華人民共和國傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律法規(guī)的要求，及時、準(zhǔn)確地報告?zhèn)魅静『屯话l(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息。在診療過程中，發(fā)現(xiàn)法定傳染病病例、疑似病例，應(yīng)按照規(guī)定的報告程序和報告時限進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。對甲類傳染病和按甲類管理的乙類傳染病患者、病原攜帶者或疑似患者，應(yīng)于2小時內(nèi)進(jìn)行報告；對其他乙類、丙類傳染病患者應(yīng)于24小時內(nèi)進(jìn)行報告。發(fā)現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息時，應(yīng)在2小時內(nèi)報告上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)助上級專業(yè)機(jī)構(gòu)開展傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的調(diào)查、處理工作。對傳染病患者、密切接觸者等進(jìn)行追蹤、隨訪和管理，落實相關(guān)防控措施。對疫點(diǎn)、疫區(qū)進(jìn)行衛(wèi)生處理，指導(dǎo)相關(guān)人員做好個人防護(hù)和消毒工作。開展傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控知識的宣傳教育，提高居民的自我防護(hù)意識和能力。加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高其傳染病診斷、報告和處理能力?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期對傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務(wù)工作進(jìn)行總結(jié)和評估。十三、衛(wèi)生計生