醫(yī)療保障信息平臺(tái)便民服務(wù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范管理CONTENTS目錄01

規(guī)范概述02

技術(shù)規(guī)范具體內(nèi)容03

規(guī)范實(shí)施管理04

技術(shù)支持05

效果評(píng)估06

發(fā)展趨勢(shì)與展望規(guī)范概述01規(guī)范背景

便民服務(wù)需求激增隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”推進(jìn)，2023年全國(guó)醫(yī)保線上服務(wù)訪問(wèn)量超80億次，現(xiàn)有技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)難以滿足高頻服務(wù)場(chǎng)景需求。

跨區(qū)域服務(wù)挑戰(zhàn)凸顯長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)保異地結(jié)算覆蓋超5000家醫(yī)院，但因技術(shù)接口不統(tǒng)一，約15%跨省就醫(yī)患者仍需線下補(bǔ)錄材料。

數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)加劇2022年某省醫(yī)保APP因未采用國(guó)密算法導(dǎo)致10萬(wàn)條參保人信息泄露，凸顯技術(shù)規(guī)范對(duì)數(shù)據(jù)保護(hù)的重要性。規(guī)范目標(biāo)

提升服務(wù)響應(yīng)效率實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理平均響應(yīng)時(shí)間縮短至15分鐘內(nèi)，如北京醫(yī)保平臺(tái)通過(guò)智能客服系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)7×24小時(shí)即時(shí)答疑。

保障數(shù)據(jù)交互安全建立符合《數(shù)據(jù)安全法》的加密傳輸機(jī)制，像廣東省醫(yī)保平臺(tái)采用區(qū)塊鏈技術(shù)確保參保人信息全程可追溯。

優(yōu)化跨區(qū)域服務(wù)體驗(yàn)推動(dòng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋率達(dá)95%以上，例如長(zhǎng)三角地區(qū)已實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證跨省通用。適用范圍

服務(wù)對(duì)象范疇涵蓋全國(guó)參加職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人，如北京地區(qū)通過(guò)平臺(tái)辦理異地就醫(yī)備案的參保者超800萬(wàn)人次。

業(yè)務(wù)場(chǎng)景界定包括線上醫(yī)保查詢、異地就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)保電子憑證激活等便民服務(wù)，如支付寶“醫(yī)保碼”在全國(guó)31個(gè)省份的醫(yī)院和藥店應(yīng)用。

參與主體范圍涉及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、第三方技術(shù)服務(wù)提供商，例如騰訊云為某省醫(yī)保平臺(tái)提供技術(shù)支持。技術(shù)規(guī)范具體內(nèi)容02用戶界面設(shè)計(jì)規(guī)范

老年人適配設(shè)計(jì)采用16號(hào)以上微軟雅黑字體，按鈕尺寸不小于44×44px，如某省醫(yī)保APP放大字體后老年用戶操作效率提升30%。

高頻功能入口設(shè)計(jì)將“醫(yī)保查詢”“異地就醫(yī)備案”等高頻功能置于首頁(yè)頂部，點(diǎn)擊層級(jí)不超過(guò)3步，參考國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP設(shè)計(jì)。

多端適配規(guī)范支持PC端、移動(dòng)端、自助終端同步適配，界面元素自動(dòng)縮放，如某市醫(yī)保大廳自助機(jī)與手機(jī)端操作邏輯一致。數(shù)據(jù)安全規(guī)范

數(shù)據(jù)分級(jí)分類管理參照《數(shù)據(jù)安全法》，將醫(yī)保數(shù)據(jù)分為核心（如參保人病史）、重要（診療記錄）、一般三級(jí)，某省平臺(tái)已實(shí)現(xiàn)自動(dòng)分類存儲(chǔ)。

訪問(wèn)權(quán)限控制采用“最小權(quán)限原則”，醫(yī)生僅可查看本人接診患者數(shù)據(jù)，某三甲醫(yī)院通過(guò)雙因素認(rèn)證減少80%越權(quán)訪問(wèn)。

數(shù)據(jù)加密傳輸醫(yī)保APP與后臺(tái)交互采用國(guó)密SM4算法加密，2023年某省平臺(tái)攔截37次非法數(shù)據(jù)竊取嘗試。系統(tǒng)性能規(guī)范

響應(yīng)時(shí)間規(guī)范要求平臺(tái)查詢醫(yī)保繳費(fèi)記錄等高頻操作響應(yīng)時(shí)間≤1秒，如某地醫(yī)保平臺(tái)優(yōu)化后實(shí)現(xiàn)90%查詢請(qǐng)求0.8秒內(nèi)完成。

并發(fā)處理能力支持≥1000用戶同時(shí)在線辦理業(yè)務(wù)，參考某省醫(yī)保平臺(tái)峰值并發(fā)量達(dá)1200用戶/秒仍穩(wěn)定運(yùn)行。

系統(tǒng)穩(wěn)定性要求全年系統(tǒng)可用率≥99.9%，故障恢復(fù)時(shí)間≤30分鐘，如某市醫(yī)保平臺(tái)2023年全年downtime僅4.3小時(shí)。接口技術(shù)規(guī)范

數(shù)據(jù)交互接口規(guī)范規(guī)定醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸標(biāo)準(zhǔn)，如某地醫(yī)保平臺(tái)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)對(duì)接，響應(yīng)時(shí)間需≤3秒，確保患者實(shí)時(shí)報(bào)銷。

身份認(rèn)證接口規(guī)范采用OAuth2.0協(xié)議，集成公安身份核驗(yàn)系統(tǒng)，如某省醫(yī)保APP通過(guò)人臉識(shí)別接口完成用戶實(shí)名認(rèn)證，準(zhǔn)確率達(dá)99.8%。

查詢服務(wù)接口規(guī)范支持醫(yī)保繳費(fèi)記錄、待遇明細(xì)等查詢，例如某市醫(yī)保平臺(tái)開(kāi)放接口，第三方政務(wù)APP調(diào)用后實(shí)現(xiàn)參保信息實(shí)時(shí)查詢功能。規(guī)范實(shí)施管理03項(xiàng)目規(guī)劃與組織組建專項(xiàng)工作組成立由醫(yī)保局牽頭，聯(lián)合技術(shù)廠商（如東軟集團(tuán)）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家組成的專項(xiàng)組，明確分工推進(jìn)規(guī)范落地。制定實(shí)施路線圖參考浙江省醫(yī)保平臺(tái)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，分階段推進(jìn)：3個(gè)月完成需求調(diào)研，6個(gè)月系統(tǒng)開(kāi)發(fā)，3個(gè)月試點(diǎn)運(yùn)行。建立協(xié)作機(jī)制建立跨部門(mén)周例會(huì)制度，如每月召開(kāi)醫(yī)保、醫(yī)院、技術(shù)方三方協(xié)調(diào)會(huì)，同步進(jìn)度解決問(wèn)題。系統(tǒng)開(kāi)發(fā)與部署需求分析與方案設(shè)計(jì)參考某省醫(yī)保平臺(tái)開(kāi)發(fā)案例，梳理便民服務(wù)功能需求，制定包含在線掛號(hào)、醫(yī)保查詢等模塊的技術(shù)方案，明確接口標(biāo)準(zhǔn)與數(shù)據(jù)交互規(guī)范。開(kāi)發(fā)實(shí)施與測(cè)試驗(yàn)證采用敏捷開(kāi)發(fā)模式，某軟件公司組建20人團(tuán)隊(duì)，分3個(gè)迭代周期完成開(kāi)發(fā)，通過(guò)壓力測(cè)試確保系統(tǒng)支持日均10萬(wàn)次便民服務(wù)訪問(wèn)。部署上線與運(yùn)維監(jiān)控在某地級(jí)市醫(yī)保中心部署云服務(wù)器，采用雙活架構(gòu)保障穩(wěn)定性，上線后7×24小時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)響應(yīng)時(shí)間，確保便民服務(wù)實(shí)時(shí)可用。培訓(xùn)與推廣分級(jí)分類培訓(xùn)體系構(gòu)建針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦人員開(kāi)展"線上+線下"培訓(xùn)，如江蘇省醫(yī)保局2023年組織12期規(guī)范實(shí)操培訓(xùn)，覆蓋8000余名基層人員。多渠道推廣矩陣搭建利用醫(yī)保APP、政務(wù)服務(wù)網(wǎng)等平臺(tái)，像廣東省醫(yī)保局制作30秒規(guī)范解讀短視頻，累計(jì)播放量超500萬(wàn)次。推廣效果評(píng)估機(jī)制建立通過(guò)線上答題考核（如浙江省醫(yī)保平臺(tái)設(shè)置規(guī)范知識(shí)測(cè)試模塊），2024年參訓(xùn)人員合格率提升至92%。運(yùn)營(yíng)與維護(hù)

日常運(yùn)維監(jiān)控建立7×24小時(shí)監(jiān)控機(jī)制，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)響應(yīng)速度，如北京醫(yī)保平臺(tái)曾通過(guò)該機(jī)制將故障響應(yīng)時(shí)間縮短至15分鐘。

系統(tǒng)性能優(yōu)化定期對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行索引優(yōu)化，以上海醫(yī)保信息平臺(tái)為例，優(yōu)化后查詢效率提升40%，便民服務(wù)辦理等待時(shí)間減少25%。

用戶反饋處理設(shè)立線上反饋通道，如廣東醫(yī)保平臺(tái)通過(guò)智能客服系統(tǒng)，日均處理群眾咨詢5000+條，問(wèn)題解決率達(dá)92%。技術(shù)支持04技術(shù)架構(gòu)選型

微服務(wù)架構(gòu)應(yīng)用參考國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)采用微服務(wù)架構(gòu)，將便民服務(wù)拆分為掛號(hào)、繳費(fèi)等獨(dú)立模塊，提升系統(tǒng)靈活性與擴(kuò)展性。

云原生技術(shù)部署借鑒阿里云政務(wù)云解決方案，通過(guò)容器化部署醫(yī)保便民服務(wù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)資源動(dòng)態(tài)調(diào)度，響應(yīng)時(shí)間縮短30%。

分布式數(shù)據(jù)庫(kù)選型采用華為GaussDB分布式數(shù)據(jù)庫(kù)，支撐全國(guó)醫(yī)保數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與查詢，保障便民服務(wù)高并發(fā)場(chǎng)景下的數(shù)據(jù)一致性。硬件設(shè)施要求服務(wù)器性能配置需采用≥2U機(jī)架式服務(wù)器，如華為RH2288HV5，支持雙路CPU、128GB內(nèi)存，滿足日均50萬(wàn)筆醫(yī)保業(yè)務(wù)并發(fā)處理需求。存儲(chǔ)系統(tǒng)規(guī)范配置全閃存陣列，如戴爾PowerMax2500，單柜容量≥40TB，支持?jǐn)?shù)據(jù)讀寫(xiě)速度≥1.2GB/s，保障醫(yī)保數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)調(diào)取。網(wǎng)絡(luò)設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)核心交換機(jī)采用華為S12700E，支持100Gbps端口，接入層部署PoE交換機(jī)，滿足醫(yī)保自助終端、醫(yī)院HIS系統(tǒng)穩(wěn)定接入。軟件工具應(yīng)用

智能表單工具應(yīng)用某省醫(yī)保局使用智能表單工具，患者可在線填寫(xiě)異地就醫(yī)備案申請(qǐng)，系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)信息，辦理時(shí)長(zhǎng)縮短至1個(gè)工作日。

電子簽章系統(tǒng)部署某市醫(yī)保平臺(tái)接入第三方電子簽章系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上提交結(jié)算材料時(shí)可直接加蓋電子簽章，減少70%紙質(zhì)材料流轉(zhuǎn)。

醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析工具國(guó)家醫(yī)保局采用某企業(yè)開(kāi)發(fā)的大數(shù)據(jù)分析工具，實(shí)時(shí)監(jiān)控便民服務(wù)平臺(tái)運(yùn)行狀態(tài)，異常響應(yīng)時(shí)間從2小時(shí)降至15分鐘。效果評(píng)估05評(píng)估指標(biāo)設(shè)定服務(wù)響應(yīng)時(shí)效指標(biāo)監(jiān)測(cè)平臺(tái)業(yè)務(wù)辦理平均響應(yīng)時(shí)長(zhǎng)，如某地醫(yī)保平臺(tái)將參保登記響應(yīng)時(shí)間壓縮至5分鐘內(nèi)，提升用戶體驗(yàn)。用戶操作便捷性指標(biāo)統(tǒng)計(jì)線上自助辦理業(yè)務(wù)占比，參考某省醫(yī)保平臺(tái)移動(dòng)端辦理率達(dá)78%，減少線下窗口壓力。數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性指標(biāo)核查醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)匹配度，如某市平臺(tái)通過(guò)智能校驗(yàn)使數(shù)據(jù)錯(cuò)誤率控制在0.3%以下。評(píng)估方法與流程用戶滿意度調(diào)研

通過(guò)線上問(wèn)卷收集平臺(tái)用戶反饋，如某省醫(yī)保平臺(tái)2023年調(diào)研顯示，92%用戶對(duì)線上報(bào)銷流程便捷性表示滿意。技術(shù)性能測(cè)試

模擬高并發(fā)場(chǎng)景檢測(cè)系統(tǒng)穩(wěn)定性，參考某醫(yī)療信息平臺(tái)峰值處理10萬(wàn)次/秒的技術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行壓力測(cè)試。服務(wù)效率評(píng)估

統(tǒng)計(jì)便民功能響應(yīng)時(shí)間，例如某地區(qū)醫(yī)保平臺(tái)將異地就醫(yī)備案審核時(shí)間從3個(gè)工作日縮短至4小時(shí)。長(zhǎng)期效益預(yù)測(cè)醫(yī)療服務(wù)效率持續(xù)提升參考浙江省醫(yī)保平臺(tái)規(guī)范實(shí)施后，參保人平均就醫(yī)等待時(shí)間從45分鐘降至18分鐘，年服務(wù)效率提升超60%。醫(yī)保基金監(jiān)管效能增強(qiáng)依托技術(shù)規(guī)范建立的智能審核系統(tǒng)，某省醫(yī)保違規(guī)行為檢出率提升至92%，年挽回基金損失超3億元。便民服務(wù)覆蓋面擴(kuò)大按照統(tǒng)一技術(shù)規(guī)范建設(shè)的移動(dòng)端服務(wù)渠道，使某試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保業(yè)務(wù)線上辦理率從35%提升至89%，惠及超500萬(wàn)參保人。發(fā)展趨勢(shì)與展望06相關(guān)技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)

人工智能輔助服務(wù)升級(jí)如支付寶“醫(yī)保智能客服”，可7×24小時(shí)解答異地就醫(yī)備案等問(wèn)題，響應(yīng)速度提升60%，準(zhǔn)確率超95%。

區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用深化杭州醫(yī)保電子憑證采用區(qū)塊鏈存證，實(shí)現(xiàn)參保記錄不可篡改，2023年處理跨區(qū)域結(jié)算業(yè)務(wù)超1200萬(wàn)筆。

物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備集成拓展上海部分社區(qū)醫(yī)院部署智能血壓計(jì)，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步至醫(yī)保平臺(tái)，異常時(shí)自動(dòng)觸發(fā)健康干預(yù)提醒。規(guī)范的未來(lái)完善

動(dòng)態(tài)