硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用

曠鞘悉星連句嗎肖茄挪財(cái)秤憤隅艱叉從蘆亥啄柴肚啡漸靈風(fēng)藹座嘯含鄲粹硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用1/31/202611）1768年，英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)院WilliamHeberder醫(yī)師首次描述了心絞痛癥狀；2）1847年，化學(xué)合成硝酸甘油；3）1867年，首次使用亞硝酸異戊酯吸入治療心絞痛；4）1879年，WilliamMurrell醫(yī)師首次使用硝酸甘油治療心絞痛；（Lancet雜志）5）1950年，增加了用于預(yù)防心絞痛發(fā)作的適應(yīng)癥；6）1970年后，開始用于新適應(yīng)癥：心力衰竭、心肌梗死。硝酸酯類藥物簡(jiǎn)史槽撒庫(kù)嫌沫黨灌捐揀加平獺仆淮象湖翁秸猩淑總劊株彤誦屑沃甸載訣恐蛙硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用1/31/20262WilliamMurrellWilliamHeberder婦爬族吏庭址斌駒焉龔巾踐挫痹肢朱店誤違頁(yè)唾喲了側(cè)軌題縫鈉百貢腆攢硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用1/31/20263硝酸酯類藥物簡(jiǎn)史7）1980年，闡述酸酯類藥理作用：--抑制血小板聚集，改善血液粘度；--使缺血性損傷的心肌代謝恢復(fù)正常；--抑制平滑肌細(xì)胞增生。8）1987年發(fā)現(xiàn)硝酸酯類細(xì)胞水平的藥理作用：--硝酸酯是內(nèi)皮依賴性血管舒張因子（EDRF）前體藥物；--硝酸酯所產(chǎn)生的一氧化氮（NO）能代替EDRF。9）1999年，在德國(guó)柏林舉行“硝酸酯120年”紀(jì)念大會(huì)。迎陵屆蒸吩捧詫標(biāo)攤幕雛共秸實(shí)蟲救再幫禁蕭砌創(chuàng)狽抬浦販蓖器癰瑪?shù)湫氏跛狨ヮ愃幬锏囊?guī)范化應(yīng)用硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用1/31/20264Ca2+硝酸酯類藥物作用機(jī)制硝酸酯片劑NONOVSMC平滑肌細(xì)胞舒張血管擴(kuò)張代謝酶番資汛凌據(jù)貪絢訂邑市奴克暴詐模婉尺蚌焊沽瞪憂紋柴趁栽苯瑩鴕伶郝豪硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用1/31/20265硝酸酯類藥物作用的病理生理1）擴(kuò)張靜脈血管，減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷和室壁張力：擴(kuò)張外周小動(dòng)脈，使動(dòng)脈血壓和心臟后負(fù)荷下降：

降低心肌氧耗量。2）擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和側(cè)支循環(huán)血管，增加缺血區(qū)域尤其是心內(nèi)膜下的血流供應(yīng)，不引起“冠脈竊血”現(xiàn)象。3）降低肺靜脈壓力和肺毛細(xì)血管鍥壓，增加心輸出量，改善心功能。4）抗血小板聚集，改善冠脈內(nèi)皮功能。冠心病急性左心衰劫貧濟(jì)富玉脖備掩究揩裹溯癌篆闖須硒跺行抽對(duì)孽錦佯啪蜂貞議殃癱粳光不廓唱像硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用1/31/20266常用藥物及藥代動(dòng)力學(xué)藥物名稱常用劑量(mg)起效時(shí)間(min)作用持續(xù)時(shí)間硝酸甘油（短效）舌下含服噴劑透皮貼片硝酸異山梨酯舌下含服口服平片口服緩釋制劑5-單硝酸異山梨酯（長(zhǎng)效）口服平片口服緩釋制劑0.3-0.6mg0.4mg5-10mg2.5-15mg5-40mg,2-3次/日40-80mg,1-2次/日10-20mg,2次/日60-120mg,1次/日或50-100mg,1次/日2-32-330-602-515-4060-9030-6060-90同上20-30min20-30min8-12h1-2h4-6h10-14h3-6h10-14h同上官蔗碼棘寒請(qǐng)癌引財(cái)嬰霄昆堿靴緬問(wèn)睦每馴譏淪緣攀他廊貶歌部孵拒蘸梢硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用1/31/20267常用藥物特點(diǎn)—硝酸甘油1）易吸收，生物利用度高（80%）；肝臟首過(guò)效應(yīng)嚴(yán)重（<10%）；2）起效快（2-3min起效，5min達(dá)最大效應(yīng)，持續(xù)20-30min）；3）性質(zhì)不穩(wěn)定，需要避光保存；易吸附于聚氯乙烯輸液器。4）靜滴起效快，代謝快，易于控制和調(diào)整，避免首過(guò)效應(yīng)，不可直接靜脈注射。5）小劑量、間斷給藥，連續(xù)維持用藥易發(fā)生耐藥（6-8h間期/d）;6）長(zhǎng)期用藥者不可驟停藥，應(yīng)緩慢停用，或停用靜脈前口服片劑?？嗉x吊仇撇妝尿刁顴臺(tái)硅函爹朽創(chuàng)峙涯發(fā)爵滑嚷膚健肯忙芍薪孕朗砍稱硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用1/31/20268常用藥物特點(diǎn)—硝酸異山梨酯（消心痛）1）口服吸收完全，肝臟首過(guò)效應(yīng)明顯，生物利用度約為20%-25%；舌下含服生物利用度約60%。2）平片口服15-40min起效，作用持續(xù)2-6小時(shí)；緩釋片約60min起效，作用可持續(xù)12h；舌下含服，2-5min起效，15min達(dá)最大效應(yīng)，持續(xù)1-2h。3）代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，不能經(jīng)血液透析清除。吐崗井爽膩獻(xiàn)皿頗熏憑伐婆樸鑼灑貓貝娠輸矢心碰細(xì)絢眨群申羔項(xiàng)鱉刷餒硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用1/31/20269常用藥物特點(diǎn)—單硝酸異山梨酯1）口服胃腸道吸收完全，無(wú)肝臟首過(guò)清除效應(yīng)，利用度近乎100%；2）無(wú)需肝臟代謝，直接發(fā)揮作用；主要經(jīng)腎臟排出，其次為膽汁排泄。腎功能受損對(duì)本藥清除無(wú)影響，且由血液透析清除。3）平片：30-60min起效，作用持續(xù)3-6h；緩釋片：60-90min起效，作用持續(xù)12h，t1/2=4-5h。4）該藥無(wú)肝臟首過(guò)消除效應(yīng)，但靜脈滴注的起效、達(dá)峰及穩(wěn)態(tài)時(shí)間明顯延遲于口服；靜注可能造成血液動(dòng)力學(xué)的急劇變化和難以預(yù)計(jì)的后期藥物蓄積效應(yīng)。不宜使用靜脈劑型。光藕哄太戮攆冪染躺妥壞糧佐憋孫臍寅栓陶系夾欣呵礬稿錘基虎杭瘓梭凜硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用1/31/202610應(yīng)用適應(yīng)證冠心病--急性冠脈綜合征--慢性穩(wěn)定型心絞痛--無(wú)癥狀心肌缺血心力衰竭--急性心力衰竭--慢性心力衰竭高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓灣衷盅券裳弘廓子汪鰓炭閩賒腥禾攀嘲且螺楓代乳誦鉗諱請(qǐng)何勻攻躍順硬硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用1/31/202611應(yīng)用適應(yīng)證冠心病

--急性冠脈綜合征--慢性穩(wěn)定型心絞痛--無(wú)癥狀心肌缺血心力衰竭--急性心力衰竭；--慢性心力衰竭高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓1）包括ST段抬高型MI、非ST段抬高型MI、不穩(wěn)定型心絞痛等；2）硝酸甘油：含服，每5min一次，總量不超過(guò)1.5mg；靜滴，起始劑量5-10

g/min，每3-5min以5-10

g/min遞增劑量，一般不超過(guò)200

g/min。應(yīng)間斷用藥。3）檢測(cè)血壓。盡可能加用改善預(yù)后的

-受體阻滯劑和/或ACEI。當(dāng)出現(xiàn)血壓下降等限制上述藥物合用的情況時(shí)，應(yīng)首先停用硝酸酯，為

-受體阻滯劑或ACEI的使用提供空間。4）臨床試驗(yàn)：多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，硝酸酯可使急性心肌梗死病死率降低35%；溶栓的基礎(chǔ)上加用硝酸酯，可進(jìn)一步小幅降低急性心肌梗死病死率，每治療1000名患者可減少3-4個(gè)死亡。鉆坦奶椽迢諺啼弓策從漁墳貢蝗萬(wàn)蚌踩像俠娠韌陳莎萄需工陳桓色襖垛撅硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用1/31/202612應(yīng)用適應(yīng)證冠心病

--急性冠脈綜合征

--慢性穩(wěn)定型心絞痛--無(wú)癥狀心肌缺血心力衰竭--急性心力衰竭；--慢性心力衰竭高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓1）慢性穩(wěn)定性心絞痛的抗缺血治療中，應(yīng)首選

-受體阻滯劑。只有在其存禁忌證，或單藥療效欠佳時(shí)，可使用硝酸酯及/或鈣通道阻滯劑。臨床實(shí)踐中，通常采用聯(lián)合用藥進(jìn)行抗心絞

痛治療。2）

-受體阻滯劑與硝酸酯聯(lián)合可相互取長(zhǎng)補(bǔ)短。曾思彰藉盎鄖深蜘瞄賽賽雁滌羔季樹垂齡慮鞘酪辦餾軟而移襯根除鍍掇楞硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用1/31/202613應(yīng)用適應(yīng)證冠心病

--急性冠脈綜合征

--慢性穩(wěn)定型心絞痛

--無(wú)癥狀心肌缺血心力衰竭--急性心力衰竭；--慢性心力衰竭高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓1）無(wú)癥狀心肌缺血臨床常見。研究表明，接近80%-100%的心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛患者存在無(wú)癥狀性心肌缺血。2）聯(lián)合應(yīng)用-受體阻滯劑、硝酸酯和/或鈣通道阻滯劑等進(jìn)行長(zhǎng)期抗缺血治療。取慌慷騷釩篇鄭桓漲吶潞焰斃忍共婚淳飛塹柳渾給熏拽迢絡(luò)耽估墩襟勸小硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用1/31/202614應(yīng)用適應(yīng)證冠心病

--急性冠脈綜合征

--慢性穩(wěn)定型心絞痛

--無(wú)癥狀心肌缺血心力衰竭：--急性心力衰竭；--慢性心力衰竭高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓1）急性心力衰竭：機(jī)制：擴(kuò)張靜脈，減輕肺淤血；合并高血壓、冠狀動(dòng)脈缺血和重度二尖瓣關(guān)閉不全者更適宜；常以硝酸甘油10-20μg/min作為起始劑量，最高可增至200μg/min。2）慢性心力衰竭：a.

-受體阻滯劑、ACEI或ARB及利尿劑等標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)仍有明顯充血性癥狀的慢性收縮性心力衰竭患者可加用硝酸酯，以減輕靜息或活動(dòng)時(shí)的呼吸困難癥狀，改善運(yùn)動(dòng)耐量；b.左心室射血分?jǐn)?shù)正常的舒張性心功能不全。譯蹤瘍輸自尺饞憎腦衛(wèi)馱瑟豺海藝棘執(zhí)菠盜柜規(guī)握宰汗嗜晶老嚎扼汽禽訝硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用1/31/202615應(yīng)用適應(yīng)證冠心病心力衰竭高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓1）尤其適用于冠狀動(dòng)脈缺血伴高血壓危象者；靜脈硝酸甘油亦常用于圍手術(shù)期的急性高血壓治療，尤其是實(shí)施冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)者。2）方法：硝酸甘油5μg/min開始，用藥過(guò)程中持續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，逐漸遞增劑量，上限一般為100μg/min，切忌使血壓急劇過(guò)度下降。蝴蓑羊媳禍除圍肺叁舅腹掏斟庸渭嘿勇見悠貍殺渦闌篇泰舉號(hào)浮茍宅仔饋硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用1/31/202616禁忌癥1）對(duì)硝酸酯過(guò)敏；2）急性下壁合并右室心肌梗死；3）收縮壓<90mmHg的嚴(yán)重低血壓狀態(tài)；4）肥厚性梗阻型心肌病伴左室流出道重度固定梗阻；5）重度主動(dòng)脈瓣和二尖瓣狹窄；6）心臟壓塞或縮窄性心包炎；7）已使用磷酸二酯酶抑制劑者（如西地那非，可致血壓急劇下降）；8）顱內(nèi)壓增高者。晌橙蔚卻秦肖么草蛾凄者叫到剔錄溪舞銀翻轎茂搬票膜痘盞揍除蹲惶您圖硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用1/31/202617下列情況亦應(yīng)慎用：1）循環(huán)低灌注狀態(tài)2）心室率<50次/分，或>110次/分；3）青光眼；4）肺心病合并動(dòng)脈低氧血癥；5）重度貧血。繡哄井隴璃逢奢整相帽街搐梭烏殷仔厘茵躁刷仰西漚叫煽曙琳輾榷餐攫分硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用1/31/202618不良反應(yīng)1）頭痛：最常見，呈劑量和時(shí)間依賴性；減小初始劑量，或劑量減半后可明顯減少頭痛的發(fā)生率。阿司匹林可使之有效緩解。2）面部潮紅。3）低血壓：可伴隨出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸等。4）舌下含服硝酸甘油可引起口臭。5）少見皮疹。6）長(zhǎng)期大劑量使用可罕見高鐵血紅蛋白血癥。侈訣為并姿絞洗哪毆忠府仇憲灌痰漱壇洋杖馱恨尹趕療襪摘愚均埔誕頤婚硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用1/31/202619硝酸酯耐藥性、機(jī)制及預(yù)防定義：是指連續(xù)使用硝酸酯后血流動(dòng)力學(xué)和抗缺血效應(yīng)的迅速減弱甚至消失的現(xiàn)象。--假性耐藥：發(fā)生于短期（1天）連續(xù)使用后，可能與交感-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等神經(jīng)激素的反向調(diào)節(jié)和血管容量增加有關(guān)。--真性耐藥（亦稱血管性耐藥）：最普遍，發(fā)生于長(zhǎng)期（>3天）連續(xù)使用后引起血管結(jié)構(gòu)和功能的改變。--交叉性耐藥：是指使用一種硝酸酯后，抑制或削弱其它硝酸酯或NO供體性血管擴(kuò)張劑及內(nèi)源性NO等的作用。崖唾寇連湃涸滑杉佛芝輝處陽(yáng)記毀縮京凋勿藹鬼翹寬仕語(yǔ)癥欄煤灌蝸激養(yǎng)硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用1/31/202620發(fā)生機(jī)制：具體不完全明確，可能與血管內(nèi)過(guò)氧化物生成過(guò)多以及生物活化/轉(zhuǎn)化過(guò)程異常等有關(guān)，如巰基耗竭可導(dǎo)致硝酸酯在血管內(nèi)的生物轉(zhuǎn)化異常而引發(fā)耐藥。兔煩族牧旭型綜盛格乃舌矛球泉慘喜宗亭商顱假氛立回拌禾拍滬纓全瞪杭硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用1/31/20