定義

羊水栓塞指在分娩過(guò)程中羊水進(jìn)入母體血循環(huán)后引起的肺栓塞、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎功能衰竭或驟然死亡等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征。

發(fā)生率1：4829~14838為極其嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，足月分娩者死亡率可高達(dá)70%--80%。病因

有形顆粒物質(zhì)母體循環(huán)肺動(dòng)脈栓塞

羊水作為致敏原母親過(guò)敏性休克

促凝物質(zhì)母血DIC

病因

一、胎膜破裂或人工破膜后胎膜破裂羊水進(jìn)入子宮蛻膜或子宮頸破損的小血管

羊水栓塞病因

二、宮縮過(guò)強(qiáng)或強(qiáng)直性子宮收縮（包括催產(chǎn)素運(yùn)用不當(dāng)）

羊膜腔內(nèi)壓力>靜脈壓羊水被擠入已破損的小靜脈血管內(nèi)羊水栓塞

羊水進(jìn)入母體循環(huán)的量與宮縮強(qiáng)度成正相關(guān)病因易裂病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制

二、過(guò)敏性休克羊水中含有胎兒有形物質(zhì)作為一過(guò)敏源作用于母體，發(fā)生過(guò)敏性休克，導(dǎo)致血壓立即下降或消失三、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）羊水中含有豐富的凝血(凝血活酶）物質(zhì)，進(jìn)入母血后易引起DIC。發(fā)生DIC時(shí)，血中大量凝血物質(zhì)消耗，血中纖維蛋白原下降，同時(shí)羊水中又含有纖溶激活酶，激活纖溶系統(tǒng)，使血液由高凝狀態(tài)迅速轉(zhuǎn)入纖溶狀態(tài)，發(fā)生血液不凝而致休克，甚至死亡羊水栓塞引起DIC生理機(jī)制

羊水

促凝物質(zhì)（Ⅲ

因子）纖溶激活酶纖維蛋白原凝血酶原凝血酶纖維蛋纖維蛋白白溶酶溶酶原纖維蛋白彌漫性血管內(nèi)凝血纖維蛋白原單體，纖維蛋白溶解凝血因子消耗纖維蛋白原，纖維蛋白降解產(chǎn)物凝血功能障礙抗凝作用出血休克臨床表現(xiàn)

羊水栓塞多發(fā)生在分娩過(guò)程中，極少數(shù)發(fā)生在臨產(chǎn)前、產(chǎn)后32小時(shí)后或妊娠期手術(shù)時(shí)

剖宮產(chǎn)術(shù)者多發(fā)生在手術(shù)過(guò)程中

主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的心肺功能衰竭、腦缺氧及凝血功能障礙

病程分三個(gè)階段，癥狀輕重與羊水進(jìn)入母體循環(huán)的速度及量以及羊水中的有形成分的多少有關(guān)。臨床表現(xiàn)

第一階段

主要表現(xiàn)為產(chǎn)婦突然發(fā)生寒戰(zhàn)、咳嗆、氣急、煩燥不安、嘔吐等前驅(qū)癥狀，繼之出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、紫紺、抽搐、昏迷、心率快、脈速而弱、血壓下降，迅速至休克狀態(tài)。

如有肺水腫則咳粉紅色泡沫樣痰，發(fā)病急驟者甚至驚叫一聲后血壓消失，于數(shù)分鐘內(nèi)迅速死亡。此類(lèi)患者約占1/3，另1/3于一小時(shí)內(nèi)死于心肺功能衰竭，其它1/3經(jīng)過(guò)這一時(shí)期幸存者可出現(xiàn)凝血功能障礙。臨床表現(xiàn)

第二階段

主要表現(xiàn)為凝血功能障礙。有出血傾向可表現(xiàn)為產(chǎn)后大出血、血不凝、傷口及針眼出血，身體其它部位如皮膚、粘膜、胃腸或腎出血。

尤其在胎兒娩出后發(fā)生的羊水栓塞，全部表現(xiàn)有宮腔出血、血不凝固、休克，出血量與休克深度不符。臨床表現(xiàn)

第三階段

主要表現(xiàn)為腎功能衰竭。出現(xiàn)尿少、無(wú)尿和尿毒癥征象。主要由于羊水栓塞后所發(fā)生的急性心肺功能衰竭、DIC患者休克、低血容量、腎臟微血管栓塞、腎缺血，時(shí)間較長(zhǎng)而引起腎組織損傷所致。臨床表現(xiàn)

以上三階段基本上按順序出現(xiàn)，但有時(shí)不會(huì)全部出現(xiàn)。

胎兒娩出前發(fā)病者以肺栓塞、肺高壓、心肺功能衰竭和中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重缺氧為主要特征。

胎兒娩出后發(fā)病者以出血及血液凝固障礙為主要特征，很少有心肺功能衰竭的表現(xiàn)。診斷一、主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及發(fā)病誘因羊水栓塞多發(fā)生在胎膜早破、宮縮強(qiáng)、產(chǎn)程短以及高年初產(chǎn)、多胎經(jīng)產(chǎn)等產(chǎn)婦。另外如有產(chǎn)前出血等情況或手術(shù)產(chǎn)中的孕產(chǎn)婦突然發(fā)生寒戰(zhàn)、尖叫、嗆咳、呼吸困難、青紫及不明原因的休克和出血、血不凝等，應(yīng)立即考慮羊水栓塞之可能。診斷二、輔助檢查

1、凝血功能障礙及有關(guān)纖溶活性增高的檢查⑴、血小板計(jì)數(shù)：迅速下降至100×109/L病情加重隨之下降可達(dá)50×109/L⑵、血纖維蛋白原測(cè)定：一般低于1.6g/L，重癥可低于1g/L⑶、凝血酶原時(shí)間測(cè)定：延長(zhǎng)，正常為13秒如延長(zhǎng)3秒以上則為異常診斷⑷、血漿魚(yú)精蛋白副凝固實(shí)驗(yàn)（3P實(shí)驗(yàn)）DIC高凝期時(shí)3P實(shí)驗(yàn)為陽(yáng)性，但當(dāng)纖溶抗進(jìn)時(shí)，3P實(shí)驗(yàn)為陰性，3P實(shí)驗(yàn)可預(yù)測(cè)DIC不同階段。⑸、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）：DIC時(shí)>40~80ug/ml診斷

2、血涂片找羊水中有形物質(zhì)取下腔靜脈血離心沉淀后取上層物質(zhì)涂片，染色，顯微鏡檢，找到鱗狀上皮細(xì)胞、粘液、毳毛等，或做特殊脂肪染色找到胎脂類(lèi)脂肪球即可確診為羊水栓塞。診斷3、胸部X線檢查90％以上的患者可出現(xiàn)肺部X線異常表現(xiàn)，可見(jiàn)到由于肺水腫所造成雙肺圓形或低密度高低不等的片狀影，呈非節(jié)段性分布，多數(shù)分布兩肺下葉，以右側(cè)多見(jiàn)，浸潤(rùn)陰影一般數(shù)天內(nèi)可消失可伴有肺不張、右側(cè)心影擴(kuò)大，伴上腔靜脈及奇靜脈增寬診斷4、死亡后診斷⑴、抽取右心室血液取離心沉淀物上層作涂片檢查，如找到羊水中有形成分，即可確診。⑵、尸體解剖肉眼可見(jiàn)肺水腫、充血或肺泡出血伴局限性肺不張。心內(nèi)血液不凝固。約有50％病例在子宮或闊韌帶血管內(nèi)可見(jiàn)到羊水有形物質(zhì)。診斷5、肺動(dòng)脈造影術(shù)肺動(dòng)脈造影診斷肺動(dòng)脈栓塞是最正確、最可靠的，陽(yáng)性率達(dá)85％~90%，可以確診栓塞的部位和范圍鑒別診斷

應(yīng)當(dāng)邊鑒別邊搶救，不能等輔助檢查結(jié)果出來(lái)后再處理，以免延誤搶救。

根據(jù)病史、誘因、主要癥狀、體征、發(fā)病經(jīng)過(guò)及各種化驗(yàn)應(yīng)與心力衰竭、子癇、腦血管意外、癲癇、癔病相鑒別。鑒別診斷

羊水栓塞子癇抽搐充血性心衰腦血管意外癲癇癔病病史無(wú)血壓高、浮心臟病高血壓抽風(fēng)史抽風(fēng)史腫、尿蛋白誘因發(fā)生在產(chǎn)產(chǎn)前、時(shí)、后有加重心臟血壓很高頭精神精神程中破膜均可發(fā)生，無(wú)負(fù)擔(dān)誘因、痛頭昏劇因素因素后破膜、有妊心衰前有烈頭痛高征癥狀心慌主要發(fā)病急驟突然抽搐突然心慌氣突然昏迷、抽搐青抽搐癥狀突然憋氣青紫短不能平躺偏癱無(wú)青紫意識(shí)無(wú)青紫青紫抽搐青紫咳血沫紫不抽搐喪失痰不抽搐鑒別診斷鑒別診斷治療一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即給予緊急處理。主要死于急性肺動(dòng)脈高壓及右心衰竭，其次死于難以控制的凝血功能障礙。一、糾正呼吸循環(huán)衰竭

1、糾正缺氧：

遇有呼吸困難和青紫者，立即正壓給氧

昏迷者，可行氣管插管或氣管切開(kāi)，必要時(shí)人工呼吸，保證氧氣的有效供應(yīng)。治療

2、糾正肺動(dòng)脈高壓：應(yīng)用解痙藥，常用的藥物有：

⑴、鹽酸罌栗堿

為解除肺高壓的首選藥。

首次用量30~90mg/d加入5%~10%葡萄糖溶液250~500ml中靜脈滴注

能解除平滑肌張力，擴(kuò)張肺、腦血管及冠狀動(dòng)脈，與阿托品合用擴(kuò)張肺小動(dòng)脈效果更佳。治療

⑵、阿托品

用1~2mg或654-25~10mg加入5%~10%葡萄糖溶液10ml中，每15~30分鐘靜脈注射一次直至患者面部潮紅或癥狀好轉(zhuǎn)為止。

這類(lèi)藥物可阻斷迷走神經(jīng)引起的肺血管痙攣及支氣管痙攣，促進(jìn)氣體交換，解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，使心率加快，改善微循環(huán)，增加回心血量，興奮呼吸中樞。

心率在120次/分以上慎用。治療

⑶、氨茶堿

250mg加入5%~10%葡萄糖溶液20ml中靜脈緩慢推注

可解除肺血管痙攣，松弛支氣管平滑肌，減低靜脈壓與右心負(fù)擔(dān)，興奮心肌，增加心搏出量

多在肺高壓、心力衰竭、心率較快和支氣管痙攣時(shí)應(yīng)用，必要時(shí)可重復(fù)使用1~2次/24小時(shí)。治療

⑷、α腎上腺素能抑制劑的應(yīng)用

可用酚妥拉明，以0.3mg/min的速度靜脈點(diǎn)滴注入，一般應(yīng)用5~10mg

觀察癥狀有無(wú)改善，再根據(jù)病情決定用量

可解除肺血管痙攣、降低肺動(dòng)脈阻力，以降低肺動(dòng)脈高壓治療

3、防止心力衰竭

為了保護(hù)心肌及預(yù)防心力衰竭，有脈快超過(guò)120次/分者，除用冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑外，應(yīng)及早使用強(qiáng)心劑

常用西地蘭0.2~0.4mg，加在5%葡萄糖溶液20ml中靜脈推注

還可用輔酶A、ATP和細(xì)胞色素C等營(yíng)養(yǎng)心肌藥物。治療

二、抗過(guò)敏

應(yīng)及早使用大量抗過(guò)敏藥物如用地塞米松20mg靜脈緩注后再用20mg加在5~10%葡萄糖溶液中靜脈點(diǎn)滴

亦可用氫化可的松200~300mg靜滴，根據(jù)病情可重復(fù)使用。治療

三、抗休克1、多巴胺

10~20mg加在葡萄糖溶液中靜脈點(diǎn)滴，根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量

可增強(qiáng)心肌收縮力，增加心搏出量，使血壓上升，又有擴(kuò)張血管功能，增加血流量，特別是腎血流量

多巴胺為治療低血壓休克特別伴有腎功能不全、心排量降低而血容量已補(bǔ)足患者的首選藥物治療

2、阿拉明

β受體興奮劑，可增加心肌收縮、心率及心輸出量而起升壓作用

一般用20~80mg加入葡萄糖溶液中靜脈點(diǎn)滴，與多巴胺合用效果較好治療

四、防治DIC、繼發(fā)性纖溶

1、肝素的應(yīng)用

羊水栓塞發(fā)生10分鐘內(nèi)，DIC高凝階段應(yīng)用肝素

肝素是常用而有效的抗凝劑，它阻斷凝血過(guò)程，防止血小板凝血因子消耗，但對(duì)已形成的微血栓無(wú)效。

適應(yīng)證：

診斷明確的DIC,病情不能迅速控制時(shí)，應(yīng)立即使用肝素，越早越好,有下列癥狀結(jié)合化驗(yàn)室檢查，1小時(shí)內(nèi)用肝素效果較好。治療

⑴、血小板下降150×109/L以下，皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)或瘀斑

⑵、血液呈高凝狀態(tài)，靜脈取血血液粘滯，血壓下降

⑶、頑固性休克，休克與失血不成正比例

⑷、血小板和凝血因子，纖維蛋白原迅速下降，持續(xù)性血管內(nèi)凝血

⑸、凝血因子消耗引起的持續(xù)出血不止，出血不見(jiàn)凝血塊治療

禁忌證：

有顯著的出血傾向或潛在的出血病

結(jié)核空洞出血、潰瘍病出血，有出血傾向的嚴(yán)重肝病或高血壓腦病

手術(shù)后短期內(nèi)，或有巨大的出血?jiǎng)?chuàng)面未曾完善止血

彌漫性血管內(nèi)凝血已過(guò)渡到纖溶抗進(jìn)階段治療

肝素的用量和用法

一次量可按每公斤體重0.5~1mg計(jì)算

靜脈滴注生效快但有效時(shí)間短，需持續(xù)靜滴或每4~6小時(shí)給藥一次。24小時(shí)用量可在200mg左右

首次用肝素50mg加入葡萄糖溶液100ml，靜脈快速滴注后即以100~200mg加入葡萄糖溶液或等滲生理鹽水1000ml內(nèi)緩慢滴注，維持24小時(shí)或采用間斷靜脈滴注。治療

使用過(guò)程要求凝血時(shí)間維持在15~30分鐘之內(nèi)

若凝血時(shí)間延長(zhǎng)則需根據(jù)延長(zhǎng)時(shí)間決定延長(zhǎng)間隔時(shí)間或減量或停藥

否則一直應(yīng)用到病情好轉(zhuǎn)，出血停止，病情穩(wěn)定方可逐步停藥

肝素的主要副反應(yīng)是出血治療

2、補(bǔ)充凝血因子

消耗性低凝血期是補(bǔ)充凝血因子的適當(dāng)時(shí)機(jī)

⑴、輸新鮮血和新鮮冰凍血漿

⑵、纖維蛋白原：當(dāng)DIC出血不止，纖維蛋白原下降至1.25~1g/L時(shí)可輸注纖維蛋白原，輸注纖維蛋白原2g可提高血纖維蛋白原1g/L

⑶、輸血小板：如血小板降至50×109/L，而出血明顯加劇可輸濃縮血小板

⑷、冷沉淀物：內(nèi)含凝血因子Ⅰ.Ⅴ.Ⅷ.ⅩⅢ每單位可增加纖維蛋白原100mg/L，并可提高Ⅷ因子水平治療

3、抗纖溶劑的應(yīng)用

適用于DIC晚期，繼發(fā)性纖溶期

當(dāng)繼發(fā)纖溶亢進(jìn)已成為出血的主要原因時(shí)，可在肝素化的基礎(chǔ)上使用抗纖溶藥物，優(yōu)球蛋白溶解<120分鐘可單獨(dú)使用。

⑴、抑肽酶

抑肽酶的應(yīng)用不僅減低凝血因子的消耗，而且可以預(yù)防因凝血和纖溶系統(tǒng)被激活所發(fā)生的繼發(fā)性出血

國(guó)產(chǎn)抑胰肽酶的首次劑量為8萬(wàn)~12萬(wàn)單位，靜脈注射，以后每2小時(shí)注射1萬(wàn)單位，直至出血停止治療

⑵止血環(huán)酸

常用劑量為0.5~1g/次每日靜脈注入2~3次，出血情況好轉(zhuǎn)可改為口服每次0.5~1g，日3~4次

腎功能不全者應(yīng)適當(dāng)減量，作用強(qiáng)于6-氨基己酸

⑶、6-氨基己酸（EACA）

止血作用較止血芳酸弱

初用量4~6g加在50％葡萄糖液或生理鹽水100ml內(nèi)，15~30分鐘內(nèi)滴完，維持量每小時(shí)1g，依病情而定維持時(shí)間，日量不超過(guò)20g為宜，口服每次2g，每日3~4次。治療

⑷、止血芳酸

抗纖溶效應(yīng)較EACA強(qiáng)3倍

靜脈用量每次0.1~0.3g加50％葡萄糖液或生理鹽水10~20ml稀釋緩慢靜脈推注，然后以0.1g維持，日用量不超過(guò)0.6g，日服每日3次，每次0.25~0.5g。治療

五、防止腎功能衰竭

羊水栓塞的患者經(jīng)搶救度過(guò)肺高壓及右心衰竭、凝血功能障礙等幾個(gè)階段后，常會(huì)因休克或DIC使腎臟受到損害

如休克期后血壓已回升，循環(huán)血容量已補(bǔ)足，仍出現(xiàn)尿少，應(yīng)積極處理。

1、應(yīng)用利尿劑

速尿40~100mg靜脈推注

甘露醇250ml靜脈點(diǎn)滴，半小時(shí)內(nèi)滴完

利尿酸鈉50~100mg靜脈滴注治療

2、用藥后尿量仍不增加，表示腎功能不全或衰竭，按腎衰原則處理，及早給予血液透析治療。

3、部分患者往往死于尿毒癥，故在一開(kāi)始搶救過(guò)程中則應(yīng)隨時(shí)注意尿量，每小