腰椎間盤突出癥康復治療

北京情誼醫(yī)院康復科第1頁一、定義

腰椎間盤突出癥是指在椎間盤退變基礎上纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經所表現一個綜合征。以L4-5、L5-S1發(fā)病率最高，占90%以上。第2頁二、病因與分型（一）病因1、椎間盤退行性改變

在椎間盤結構中膠原蛋白和蛋白多糖兩種大分子化合物起關鍵作用。（1）椎間盤營養(yǎng)供給降低，代謝產物排泄降低，引發(fā)局部乳酸濃度升高，PH值降低，使椎間盤細胞代謝障礙，死亡增多。嬰兒髓核細胞死亡百分比＜2%，部分青少年和成年人＞50%，老年人＞80%。第3頁（2）椎間盤基質降解酶活性升高。椎間盤無血管組織，基質分解主要靠各種降解酶（包含膠原酶、絲氨酸蛋白、基質溶解酶等），PH值降低，重復機械作用，椎間盤細胞崩解，酶抑制合成物降低等，使溶酶體內組織蛋白酶B釋放，激活降解酶，加速椎間盤基質分解。這對預防退變有意義。（3）基質蛋白質異常。伴隨年紀增加，髓核中彈性蛋白降低，彈性和強度逐步降低。（4）基質疲勞損傷。人體直立負重時，髓核內水分排出，椎間盤高度降低；脊柱非負第4頁負重休息后，其水分含量回復，椎間盤形狀和體積恢復正常。在脊柱長時間高負荷負重狀態(tài)下，使椎間盤重復變形與恢復，可造成基質疲勞損傷，出現裂隙、碎片或粘液瘤樣退變，以及膠原纖維斷裂等改變。2、損傷

積累損傷是椎間盤退變主要原因，也是椎間盤突出癥主要誘因。重復彎腰、扭轉動作最易引發(fā)椎間盤損傷。（二）分型

膨出型、突出型、游離型（脫出型）第5頁三、診療（一）病史+癥狀+體征+影像學檢驗→確診1、直腿抬高試驗（Laseque征）：＜６０°－８０°＋放射性疼痛為陽性２、直腿抬高加強試驗（Bragard征）：背屈踝關節(jié)疼痛加重為陽性。坐骨神經根性疼痛原因：（１）椎間盤破裂產生化學性物質或本身免疫反應使神經根發(fā)生炎癥；炎癥性刺激。（２）突出髓核壓迫已經有炎癥神經根，使靜脈回流受阻，加重水腫；（張力性疼痛）第6頁（３）受壓神經根缺血（缺血性疼痛）３、輔助檢驗：（１）Ｘ線平片：最慣用，是基礎。對診療及定位有一定參考價值。（２）ＣＴ檢驗：診療準確率＞９０％?？娠@示椎間盤突出部位、大小、程度和神經根、硬脊膜囊受壓移位形態(tài)，以及黃韌帶肥厚、小關節(jié)肥大、椎管和側隱窩狹窄等。（３）ＭＲＩ：能夠提醒早期病理生理改變，可清楚地顯示椎間盤突出部位、類型，以及硬膜囊和神經根受壓情況。第7頁（４）Ｂ超：對椎間盤水分含量改變敏感，直接提醒變性程度和椎間盤突出。（５）電生理檢驗：感覺及運動誘發(fā)電位、肌電圖和Ｆ波測定。它們可確定神經損傷范圍和程度，還可用于臨床療效評定，尤其是Ｆ波測定對神經根痛有價值。（二）定位診療第8頁腰椎間盤突出節(jié)段與神經根受損臨床表現椎間盤水平Ｌ３－４Ｌ４－５Ｌ５－Ｓ１受累神經根壓痛點、疼痛放射區(qū)Ｌ４Ｌ３棘突旁大腿前外側，膝及小腿內側Ｌ５Ｌ４棘突旁沿坐骨神經及腓支至小腿前外側，常包括拇趾Ｓ１Ｌ５棘突旁沿坐骨神經及脛支至小腿外后側，常包括足跟和外側三足趾感覺障礙區(qū)大腿前外側、膝及小腿前內側小腿前內側、足和第１、２、３趾背側小腿后外側，足外側緣及第４、５趾背側運動障礙伸膝、收髖可輕度無力拇趾、有時全部足趾背屈無力第２－５趾、有時踝和拇趾跖屈無力第9頁

腱反射膝腱反射減弱，脛后肌腱反射，跟腱反射正常脛后肌腱反射減弱，膝腱、跟腱反射均正常跟腱反射減弱，膝腱反射、脛后肌腱反射正常第10頁四、治療（一）非手術治療（８０％－９０％可非手術治療）

目標：椎間盤突出部分和受刺激神經根消炎、消腫、減輕或解除對神經根刺激或壓迫。１、臥床休息：急性期平臥硬板床，床墊＜５㎝，不能太厚，本病在一定程度上可自限。（１）作用：①放松腰部肌肉，減輕腰肌與腰椎周圍韌帶張力。第11頁②減輕腰部以上重量對椎間盤壓力。（Nochemson:成人Ｌ３－４間盤髓核內壓，端坐位１００㎏，直立位７０㎏，仰臥位３０㎏）（２）姿勢：平臥過伸位仰臥屈髖屈膝仰臥屈髖屈膝半臥（３）時間：近年主張絕對臥床一周至一個月,癥狀減輕后開始限制性生理

第12頁活動，床上膝、胸運動。癥狀消失后，需繼續(xù)臥床休息時間應為癥狀消失所需時間二分之一。2、腰圍（1）作用：制動，減輕腰肌痙攣、腰椎周圍韌帶張力和椎間隙內壓力，并使腰椎保持很好生理曲線。（2）使用方法：①上緣達肋下緣，下緣至臀裂以下，后側面平坦或略向前凸。②較重時經常戴用，較輕時久坐久站時戴第13頁用。普通使用3-6周為宜，最長不超出3個月。③癥狀緩解后注意加強腰背肌鍛煉，自體腰圍。3、骨盆牽引（1）作用：①相對固定與制動，恢復腰椎正常列線，松弛痙攣腰背肌。②加大椎間隙和髓核內負壓，產生抽吸作用。1/2—1/3體重拉力即可到達分離椎體1—1.5㎜作用。

第14頁陳松亮：椎間距↑1.3㎜負壓↑3.2kpa,Nochemson:30kg牽引Ｌ３間盤內壓從３０kg降至１０kg.③加大椎管內徑：ＣＴ見黃韌帶變?。芗哟笞甸g孔容積、側隱窩容積。⑤加大小關節(jié)間距。⑥后縱韌帶繃緊，產生向前張力。⑦牽開粘連組織和攣縮韌帶、關節(jié)囊。（２）姿勢：仰臥，屈髖屈膝。第15頁（３）牽引力與時間：牽引力越大，牽引時間應越短。①最大拉力＜體重５０％，３０％體重開始→５０％體重，１５′－２０′－３０′，１０－１５天／療程。②最大拉力到達８０％體重，５０％體重開始→７０％－８０％體重，１５′－２０′－３０′，１５天／療程。③最大拉力≥體重１００％第16頁（４）連續(xù)與間歇牽引方式：多采取連續(xù)牽引，少數用間歇牽引。連續(xù)性牽引－嚴重下肢疼痛時，減輕疼痛－急性關節(jié)紊亂－作為一個松動鍛煉節(jié)律性牽引－含有顯著改變退行性僵直－老年性骨質疏松和退行性腰椎改變，用較柔和節(jié)律性牽引－有確定長時間神經性體第17頁征，但無刺激性疼痛。依據疾病表現不一樣選擇牽引方式不一樣。（５）禁忌癥：脊椎腫瘤、脊椎結核、脊椎骨折、急性扭傷、急性感染、重癥腰椎間盤突出癥、脊椎裂、嚴重骨質疏松、嚴重高血壓病、心臟病、出血性疾病、年老體弱慎用：后縱韌帶鈣化、椎間盤骨化、椎管狹窄

第18頁４、理療（１）超短波療法：消炎消腫、緩解肌肉痙攣、改進血液循環(huán)、降低神經興奮性、止痛（２）調制中頻電療：止痛、解痙、改進血液循環(huán)（３）低頻電療：止痛、改進血液循環(huán)和代謝、對神經肌肉有興奮作用、防萎縮（４）超聲療法：緩解肌痙攣、改進血液循環(huán)及營養(yǎng)代謝、鎮(zhèn)痛、消炎（５）磁療法：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、消炎、消腫第19頁（６）光療法：紅外線、紫外線、可見光、激光改進血液循環(huán)、消炎、消腫、降低肌張力、緩解肌肉痙攣、止痛（７）冷熱療法：消炎、消腫、止痛、改進血液循環(huán)和新陳代謝、解痙（８）水療：改進血液循環(huán)、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、增強體能和肌力（９）手法與按摩療法：改進血液循環(huán)、營養(yǎng)代謝、消炎、消腫、松解粘連、輕手法提升肌肉興奮性，重手法則反之。故可解痙第20頁止痛、鎮(zhèn)靜作用（１０）體療：急性期：臥床休息，適應性牽拉，放松運動恢復期：腰背肌鍛煉，每次做到輕度疲勞為好５、藥品治療：止痛劑

第21頁（二）手術治療手術指征：經休息，非手術治療６個月到２年，癥狀仍嚴重，重復發(fā)作，中央型突出，壓迫馬尾神經嚴重，巨大突出，保守治療無效，合并椎管狹窄，需手術探查。第22頁五、預防（一）三級預防Ⅰ級：預防間盤突出發(fā)生Ⅱ級：預防非經典發(fā)展為經典、加重Ⅲ級：預防已治愈再發(fā)生腰椎間盤受力與體位關系：平臥→側臥→直立→坐→直彎→提重物輕—————————————→重平臥時椎間盤承受壓力比站立時降低50%-60%。

第23頁急性解除腰痛方法：坐下彎腰、屈膝蹲下、半跪。（二）腰部保護、保養(yǎng)附：牽引治療指導（僅供參考）首次治療二次治療注意事項癥狀體征時