2026年江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范知識(shí)競(jìng)賽試題一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共40分。每題只有一個(gè)最佳答案，請(qǐng)將正確選項(xiàng)字母填入括號(hào)內(nèi)）1.入院記錄中“主訴”書(shū)寫(xiě)要求，下列哪項(xiàng)最符合規(guī)范（）A.反復(fù)咳嗽3年，加重伴咯血1周B.咳嗽、咳痰、氣喘3年，加重1周C.咳嗽3年，加重1周伴咯血D.咳嗽、咳痰3年，加重伴咯血1周答案：A解析：主訴應(yīng)突出患者最主要痛苦及持續(xù)時(shí)間，避免羅列全部癥狀，A項(xiàng)簡(jiǎn)潔、重點(diǎn)突出。2.首次病程記錄完成時(shí)限為（）A.入院后8小時(shí)內(nèi)B.入院后6小時(shí)內(nèi)C.入院后4小時(shí)內(nèi)D.入院后2小時(shí)內(nèi)答案：A解析：依據(jù)《江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（2025版）》第3.2.1條，首次病程記錄須在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。3.下列關(guān)于“現(xiàn)病史”時(shí)間順序的描述，正確的是（）A.先寫(xiě)既往診療經(jīng)過(guò)，再寫(xiě)本次起病情況B.先寫(xiě)伴隨癥狀，再寫(xiě)主要癥狀C.先寫(xiě)主要癥狀，再寫(xiě)發(fā)展演變D.先寫(xiě)個(gè)人史，再寫(xiě)家族史答案：C解析：現(xiàn)病史應(yīng)按“起病—主要癥狀—演變—診療經(jīng)過(guò)”順序書(shū)寫(xiě)，C項(xiàng)符合邏輯。4.對(duì)手術(shù)安全核查記錄，下列哪項(xiàng)必須手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方簽字（）A.術(shù)前一日B.麻醉實(shí)施前C.手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)D.患者離開(kāi)手術(shù)室前答案：B解析：手術(shù)安全核查分“麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離室前”三時(shí)段，B項(xiàng)為第一階段。5.搶救記錄補(bǔ)記時(shí)限為搶救結(jié)束后（）A.2小時(shí)內(nèi)B.4小時(shí)內(nèi)C.6小時(shí)內(nèi)D.8小時(shí)內(nèi)答案：C解析：搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明“補(bǔ)記”字樣。6.出院記錄中“入院情況”欄應(yīng)重點(diǎn)書(shū)寫(xiě)（）A.門(mén)診診斷及入院診斷B.入院時(shí)生命體征、陽(yáng)性體征、重要陰性體征C.住院期間所有檢查結(jié)果D.既往史、個(gè)人史答案：B解析：入院情況突出患者入院時(shí)狀態(tài)，為評(píng)估療效提供基線，B項(xiàng)符合要求。7.下列哪項(xiàng)屬于“病程記錄”中的“日常病程”（）A.術(shù)前討論B.交班記錄C.上級(jí)醫(yī)師查房記錄D.搶救記錄答案：C解析：日常病程包括上級(jí)醫(yī)師查房、一般病程、疑難討論等，C項(xiàng)歸屬明確。8.對(duì)“死亡記錄”書(shū)寫(xiě)時(shí)限，正確的是（）A.死亡后24小時(shí)內(nèi)B.死亡后12小時(shí)內(nèi)C.死亡后8小時(shí)內(nèi)D.死亡后6小時(shí)內(nèi)答案：A解析：死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，A項(xiàng)正確。9.下列哪項(xiàng)不是“術(shù)前小結(jié)”必備要素（）A.手術(shù)指征B.手術(shù)禁忌證C.擬施手術(shù)名稱(chēng)及方式D.術(shù)前準(zhǔn)備情況答案：B解析：術(shù)前小結(jié)重點(diǎn)說(shuō)明為何做、怎么做、準(zhǔn)備如何，禁忌證并非必備條目。10.對(duì)“轉(zhuǎn)科記錄”書(shū)寫(xiě)要求，下列說(shuō)法正確的是（）A.由接收科醫(yī)師書(shū)寫(xiě)B(tài).轉(zhuǎn)出科醫(yī)師應(yīng)在患者離開(kāi)病房后2小時(shí)內(nèi)完成C.無(wú)需書(shū)寫(xiě)“轉(zhuǎn)科診斷”D.只需書(shū)寫(xiě)“轉(zhuǎn)科目的”答案：B解析：轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，時(shí)限為患者離開(kāi)病房后2小時(shí)內(nèi)完成。11.下列關(guān)于“表格式病歷”使用范圍，正確的是（）A.所有住院患者均可使用B.僅限日間手術(shù)患者C.僅限住院時(shí)間≤24小時(shí)患者D.經(jīng)醫(yī)院病案委員會(huì)批準(zhǔn)，對(duì)特定病種可替代文字病歷答案：D解析：表格式病歷須醫(yī)院病案委員會(huì)審批，且病種范圍受限，D項(xiàng)嚴(yán)謹(jǐn)。12.對(duì)“知情同意書(shū)”簽字順序，正確的是（）A.患者→醫(yī)師→見(jiàn)證人B.醫(yī)師→患者→家屬C.患者→家屬→醫(yī)師D.患者→醫(yī)師→家屬答案：A解析：知情同意書(shū)首先由患者本人簽字，其次經(jīng)治醫(yī)師，最后見(jiàn)證人，A項(xiàng)順序正確。13.下列哪項(xiàng)屬于“長(zhǎng)期醫(yī)囑”停止的規(guī)范格式（）A.停：××注射液ivgttqdB.?！痢磷⑸湟篊.取消××注射液D.停長(zhǎng)期醫(yī)囑：××注射液答案：A解析：停止醫(yī)囑須注明“停：”及完整醫(yī)囑內(nèi)容，A項(xiàng)格式標(biāo)準(zhǔn)。14.對(duì)“疑難病例討論記錄”主持人，應(yīng)為（）A.經(jīng)治醫(yī)師B.護(hù)士長(zhǎng)C.科主任或副主任醫(yī)師及以上D.住院總醫(yī)師答案：C解析：疑難討論須由科主任或副高及以上主持，C項(xiàng)符合規(guī)范。15.下列哪項(xiàng)不是“出院醫(yī)囑”必須內(nèi)容（）A.出院帶藥名稱(chēng)、劑量、用法B.復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)C.住院期間全部護(hù)理記錄D.注意事項(xiàng)及隨訪要求答案：C解析：出院醫(yī)囑面向患者，重在后續(xù)管理，無(wú)需羅列護(hù)理記錄。16.對(duì)“電子病歷”修改，下列哪項(xiàng)正確（）A.可直接刪除原文B.采用“痕跡保留”模式，記錄修改人、時(shí)間、原因C.由信息科后臺(tái)統(tǒng)一修改D.僅保留最終版本即可答案：B解析：電子病歷修改必須留痕，確保可追溯，B項(xiàng)符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》。17.下列哪項(xiàng)屬于“首次病程記錄”中“診療計(jì)劃”內(nèi)容（）A.既往史回顧B.擬行檢查及治療措施C.入院診斷依據(jù)D.生命體征記錄答案：B解析：診療計(jì)劃突出“下一步做什么”，B項(xiàng)準(zhǔn)確。18.對(duì)“病重（危）通知”送達(dá)要求，正確的是（）A.僅口頭告知即可B.可由實(shí)習(xí)醫(yī)師送達(dá)C.須由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師送達(dá)，患方簽字D.可用微信發(fā)送答案：C解析：病重（危）通知須正式書(shū)面送達(dá)，患方簽字確認(rèn)，C項(xiàng)規(guī)范。19.下列哪項(xiàng)屬于“手術(shù)清點(diǎn)記錄”范圍（）A.紗布、器械、縫針B.僅紗布C.僅器械D.僅植入物答案：A解析：手術(shù)清點(diǎn)包括紗布、器械、縫針等全部物品，A項(xiàng)全面。20.對(duì)“日間手術(shù)”病歷，下列說(shuō)法正確的是（）A.無(wú)需書(shū)寫(xiě)首次病程B.可免寫(xiě)出院記錄C.出院記錄可合并至“24小時(shí)內(nèi)入出院記錄”D.無(wú)需手術(shù)記錄答案：C解析：日間手術(shù)患者若24小時(shí)內(nèi)出入院，可合并書(shū)寫(xiě)“24h入出院記錄”，C項(xiàng)正確。21.下列哪項(xiàng)屬于“輸血同意書(shū)”必須填寫(xiě)內(nèi)容（）A.輸血目的、血型、輸血量、不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)B.僅輸血費(fèi)用C.僅輸血日期D.僅輸血品種答案：A解析：輸血同意書(shū)須告知目的、血型、劑量、風(fēng)險(xiǎn)，A項(xiàng)完整。22.對(duì)“會(huì)診記錄”完成時(shí)限，普通會(huì)診為接到申請(qǐng)后（）A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)答案：B解析：普通會(huì)診須4小時(shí)內(nèi)完成，B項(xiàng)正確。23.下列哪項(xiàng)不是“死亡病例討論”必備內(nèi)容（）A.死亡原因分析B.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)C.尸體解剖結(jié)果D.改進(jìn)措施答案：C解析：死亡病例討論重點(diǎn)在原因、教訓(xùn)、改進(jìn)，尸體解剖非強(qiáng)制內(nèi)容。24.對(duì)“醫(yī)囑”書(shū)寫(xiě)，下列哪項(xiàng)正確（）A.可用英文縮寫(xiě)“QD”B.可用“神藥”簡(jiǎn)稱(chēng)C.須使用規(guī)范藥品通用名、劑量、單位D.可用“按說(shuō)明書(shū)服用”答案：C解析：醫(yī)囑須規(guī)范書(shū)寫(xiě)通用名、劑量、單位，C項(xiàng)嚴(yán)謹(jǐn)。25.下列哪項(xiàng)屬于“住院病案首頁(yè)”必填項(xiàng)（）A.門(mén)診醫(yī)師姓名B.病理號(hào)C.新生兒出生體重D.患者婚姻狀況答案：D解析：首頁(yè)必填項(xiàng)包括婚姻狀況，D項(xiàng)正確。26.對(duì)“知情告知”對(duì)象，下列哪項(xiàng)優(yōu)先（）A.配偶B.成年子女C.患者本人D.單位領(lǐng)導(dǎo)答案：C解析：知情告知首先患者本人，C項(xiàng)符合倫理。27.下列哪項(xiàng)屬于“手術(shù)記錄”完成時(shí)限（）A.術(shù)后6小時(shí)B.術(shù)后12小時(shí)C.術(shù)后24小時(shí)D.術(shù)后48小時(shí)答案：C解析：手術(shù)記錄須在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，C項(xiàng)正確。28.對(duì)“電子簽名”法律效力，下列哪項(xiàng)正確（）A.與手寫(xiě)簽名同等B.僅院內(nèi)有效C.無(wú)法律效力D.須公證才有效答案：A解析：符合《電子簽名法》的電子簽名與手寫(xiě)簽名同等效力。29.下列哪項(xiàng)屬于“出院診斷”排序原則（）A.按費(fèi)用高低B.按住院時(shí)間長(zhǎng)短C.按對(duì)本次住院主要治療疾病、并發(fā)癥、合并癥順序D.按患者要求答案：C解析：出院診斷須按主要、并發(fā)癥、合并癥順序排列，C項(xiàng)正確。30.對(duì)“病歷質(zhì)量評(píng)級(jí)”，下列哪項(xiàng)屬于乙級(jí)缺陷（）A.缺手術(shù)記錄B.缺入院記錄C.首次病程未在8小時(shí)內(nèi)完成D.缺知情同意書(shū)答案：C解析：首次病程超8小時(shí)為乙級(jí)缺陷，C項(xiàng)正確。31.下列哪項(xiàng)屬于“搶救醫(yī)囑”書(shū)寫(xiě)要求（）A.可下達(dá)“長(zhǎng)期”字樣B.須注明“搶救”并具體到分鐘C.可事后補(bǔ)記無(wú)需注明D.可由護(hù)士代簽答案：B解析：搶救醫(yī)囑須注明“搶救”及分鐘級(jí)時(shí)間，B項(xiàng)規(guī)范。32.對(duì)“新生兒病歷”，下列哪項(xiàng)正確（）A.出生體重可寫(xiě)“約3kg”B.阿氏評(píng)分可缺項(xiàng)C.母親孕周須精確到周+天D.無(wú)需記錄臍帶處理答案：C解析：新生兒病歷孕周須精確，C項(xiàng)準(zhǔn)確。33.下列哪項(xiàng)屬于“日間化療”病歷特點(diǎn)（）A.無(wú)需書(shū)寫(xiě)化療同意書(shū)B(niǎo).可免寫(xiě)病程記錄C.須書(shū)寫(xiě)“日間化療記錄單”D.無(wú)需出院記錄答案：C解析：日間化療須專(zhuān)用記錄單，C項(xiàng)正確。34.對(duì)“多學(xué)科診療（MDT）記錄”，下列哪項(xiàng)正確（）A.無(wú)需簽字B.僅記錄結(jié)論C.須記錄討論意見(jiàn)、結(jié)論、主持人簽字D.可由護(hù)士記錄答案：C解析：MDT記錄須意見(jiàn)、結(jié)論、簽字完整，C項(xiàng)規(guī)范。35.下列哪項(xiàng)屬于“住院時(shí)間≥30天”患者管理要求（）A.每周科主任查房記錄B.每日病程記錄C.每月階段小結(jié)D.無(wú)需討論答案：C解析：住院超30天須階段小結(jié)，C項(xiàng)正確。36.對(duì)“病歷復(fù)印”申請(qǐng)，下列哪項(xiàng)正確（）A.僅患者本人可申請(qǐng)B.須持身份證、出院小結(jié)、填寫(xiě)申請(qǐng)表C.可復(fù)印全部病歷D.須院長(zhǎng)簽字答案：B解析：復(fù)印須身份核驗(yàn)、申請(qǐng)表，B項(xiàng)完整。37.下列哪項(xiàng)屬于“電子病歷系統(tǒng)”等級(jí)保護(hù)要求（）A.一級(jí)即可B.不低于三級(jí)C.無(wú)需加密D.可用公網(wǎng)傳輸答案：B解析：電子病歷系統(tǒng)須等保三級(jí)，B項(xiàng)正確。38.對(duì)“臨床路徑”變異記錄，下列哪項(xiàng)正確（）A.無(wú)需記錄B.僅記錄出路徑C.須記錄變異原因、處理、簽字D.可由護(hù)士代簽答案：C解析：變異須原因、處理、簽字完整，C項(xiàng)規(guī)范。39.下列哪項(xiàng)屬于“中醫(yī)病歷”特色欄目（）A.舌象、脈象B.僅西醫(yī)診斷C.無(wú)需辨證D.可用英文答案：A解析：中醫(yī)病歷須舌象、脈象，A項(xiàng)正確。40.對(duì)“AI輔助書(shū)寫(xiě)”病歷，下列哪項(xiàng)正確（）A.可直接打印簽字B.須醫(yī)師審核確認(rèn)并簽字C.無(wú)需修改D.可替代醫(yī)師簽字答案：B解析：AI內(nèi)容須醫(yī)師審核確認(rèn)，B項(xiàng)符合規(guī)定。二、共用題干單選題（每題2分，共20分。以下提供若干案例，每題一個(gè)最佳答案）【案例1】患者男，58歲，因“右上腹疼痛3天”入院，診斷急性膽囊炎。入院后8小時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師完成首次病程記錄，擬次日行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。41.該患者術(shù)前小結(jié)最遲應(yīng)在何時(shí)完成（）A.術(shù)前24小時(shí)B.術(shù)前12小時(shí)C.術(shù)前2小時(shí)D.手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)前答案：A解析：術(shù)前小結(jié)須在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成，A項(xiàng)正確。42.若術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹，手術(shù)記錄應(yīng)如何書(shū)寫(xiě)（）A.僅寫(xiě)腹腔鏡過(guò)程B.僅寫(xiě)開(kāi)腹過(guò)程C.詳細(xì)記錄中轉(zhuǎn)原因、時(shí)間、操作變化D.無(wú)需記錄中轉(zhuǎn)答案：C解析：中轉(zhuǎn)手術(shù)須記錄原因、時(shí)間、變化，C項(xiàng)完整。【案例2】患者女，76歲，因“腦梗死”住院第5天突發(fā)呼吸心跳驟停，經(jīng)搶救30分鐘無(wú)效死亡。43.搶救記錄補(bǔ)記時(shí)限為（）A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)答案：C解析：搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，C項(xiàng)正確。44.死亡討論應(yīng)在死亡后（）A.24小時(shí)B.3天C.7天D.10天答案：C解析：死亡討論須7天內(nèi)完成，C項(xiàng)正確。【案例3】患者男，1月，因“新生兒黃疸”入住NICU，住院3天出院。45.新生兒病歷“母孕史”須記錄（）A.僅孕次B.僅產(chǎn)次C.孕周+天、胎膜早破、羊水情況D.僅出生體重答案：C解析：新生兒須詳記母孕史，C項(xiàng)完整。46.若使用藍(lán)光治療，知情同意書(shū)應(yīng)由誰(shuí)簽署（）A.患兒本人B.護(hù)士長(zhǎng)C.監(jiān)護(hù)人D.科主任答案：C解析：新生兒治療同意由監(jiān)護(hù)人簽署，C項(xiàng)正確。【案例4】患者女，28歲，因“乳腺癌”行日間化療，當(dāng)日出入院。47.日間化療記錄單應(yīng)包括（）A.化療方案、劑量、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、出院評(píng)估B.僅化療劑量C.僅出院醫(yī)囑D.僅生命體征答案：A解析：日間化療記錄須方案、劑量、監(jiān)測(cè)、評(píng)估完整，A項(xiàng)正確。48.若出現(xiàn)化療過(guò)敏，應(yīng)如何記錄（）A.僅口頭告知B.在日間記錄單詳細(xì)記錄時(shí)間、癥狀、處理、簽字C.無(wú)需記錄D.僅記錄于護(hù)理記錄答案：B解析：過(guò)敏事件須詳細(xì)記錄于日間記錄單，B項(xiàng)規(guī)范。【案例5】患者男，45歲，因“車(chē)禍多發(fā)傷”住院，住院第35天。49.階段小結(jié)應(yīng)重點(diǎn)書(shū)寫(xiě)（）A.入院至30天診療經(jīng)過(guò)、目前情況、下一步計(jì)劃B.僅最近3天情況C.僅費(fèi)用清單D.僅護(hù)理記錄答案：A解析：階段小結(jié)須總結(jié)前期診療及后續(xù)計(jì)劃，A項(xiàng)完整。50.若患者仍需住院，階段小結(jié)頻次為（）A.每7天B.每15天C.每30天D.每60天答案：C解析：每30天須再次階段小結(jié)，C項(xiàng)正確。三、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分。每題有兩個(gè)或以上正確答案，多選少選均不得分）51.下列哪些屬于“入院記錄”核心要素（）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.婚育史E.入院診斷答案：ABCE解析：入院記錄核心為主訴、現(xiàn)病史、既往史、入院診斷，婚育史為個(gè)人史子項(xiàng)。52.關(guān)于“手術(shù)安全核查”三時(shí)段，正確的是（）A.麻醉實(shí)施前B.手術(shù)開(kāi)始前C.患者離室前D.術(shù)后24小時(shí)E.術(shù)后48小時(shí)答案：ABC解析：WHO手術(shù)安全核查三時(shí)段為麻醉前、切皮前、離室前。53.下列哪些情況須書(shū)面“病重（危）通知”（）A.急性心肌梗死B.急性肺栓塞C.普通闌尾炎術(shù)后D.急性腦干出血E.輕度帶狀皰疹答案：ABD解析：病情可能危及生命須書(shū)面通知，A、B、D符合。54.下列哪些屬于“出院記錄”必備內(nèi)容（）A.入院診斷B.出院診斷C.住院經(jīng)過(guò)D.出院醫(yī)囑E.護(hù)理記錄單答案：ABCD解析：出院記錄須入院診斷、出院診斷、經(jīng)過(guò)、醫(yī)囑，E非必備。55.關(guān)于“電子病歷修改”，正確的是（）A.保留痕跡B.記錄修改人C.記錄時(shí)間D.記錄原因E.可直接刪除原文答案：ABCD解析：修改須留痕、人、時(shí)、因，E錯(cuò)誤。56.下列哪些屬于“輸血文書(shū)”（）A.輸血同意書(shū)B(niǎo).輸血申請(qǐng)單C.輸血反應(yīng)記錄D.輸血后評(píng)價(jià)E.輸血繳費(fèi)單答案：ABCD解析：輸血文書(shū)包括同意、申請(qǐng)、反應(yīng)、評(píng)價(jià)，E非醫(yī)療文書(shū)。57.下列哪些屬于“搶救車(chē)”必備藥品（）A.腎上腺素B.阿托品C.胺碘酮D.維生素CE.多巴胺答案：ABCE解析：搶救車(chē)必備搶救藥品，D非必須。58.下列哪些屬于“死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)”必填項(xiàng)（）A.死亡原因鏈B.根本死亡原因C.家屬姓名D.診斷依據(jù)E.醫(yī)師簽字答案：ABDE解析：證明書(shū)須原因鏈、根本原因、依據(jù)、簽字，C非必填。59.下列哪些屬于“日間手術(shù)”準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（）A.麻醉ASAⅠ—Ⅱ級(jí)B.手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)C.術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)低D.年齡≤65歲E.有陪人答案：ABCE解析：日間手術(shù)須評(píng)估麻醉、時(shí)間、風(fēng)險(xiǎn)、陪人，D非絕對(duì)。60.下列哪些屬于“病歷質(zhì)量甲級(jí)”標(biāo)準(zhǔn)（）A.內(nèi)容真實(shí)B.格式規(guī)范C.項(xiàng)目完整D.字跡潦草可辨E.簽字及時(shí)答案：ABCE解析：甲級(jí)要求真實(shí)、規(guī)范、完整、簽字及時(shí)，D錯(cuò)誤。四、判斷題（每題1分，共10分。正確請(qǐng)?zhí)睢啊獭?，錯(cuò)誤填“×”）61.首次病程記錄可由實(shí)習(xí)醫(yī)師獨(dú)立完成。（×）62.手術(shù)記錄可由第一助手書(shū)寫(xiě)，術(shù)者須簽字。（√）63.電子病歷系統(tǒng)須每年通過(guò)等保測(cè)評(píng)。（√）64.轉(zhuǎn)科記錄可省略“轉(zhuǎn)科診斷”。（×）65.新生兒出生體重可寫(xiě)“約”字樣。（×）66.日間手術(shù)可免寫(xiě)手術(shù)安全核查表。（×）67.搶救醫(yī)囑可下達(dá)“長(zhǎng)期”字樣。（×）68.出院記錄可合并至“24小時(shí)內(nèi)入出院記錄”。（√）69.病歷復(fù)印可收取工本費(fèi)。（√）70.AI輔助書(shū)寫(xiě)內(nèi)容可無(wú)需醫(yī)師審核。（×）五、填空題（每空1分，共20分）71.入院記錄須在患者入院后________小時(shí)內(nèi)完成。答案：2472.首次病程記錄須在入院后________小時(shí)內(nèi)完成。答案：873.手術(shù)記錄須在術(shù)后________小時(shí)內(nèi)完成。答案：2474.搶救記錄補(bǔ)記時(shí)限為搶救結(jié)束后________小時(shí)。答案：675.死亡討論應(yīng)在死亡后________天內(nèi)完成。答案：776.住院超________天須階段小結(jié)。答案：3077.輸血同意書(shū)須告知________、________、________、________。答案：目的、血型、劑量、風(fēng)險(xiǎn)78.手術(shù)安全核查三時(shí)段為_(kāi)_______、________、________。答案：麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離室前79.電子病歷修改須保留________、________、________、________。答案：痕跡、修改人、時(shí)間、原因80.出院診斷須按________、________、________順序排列。答案：主要、并發(fā)癥、合并癥六、簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）81.簡(jiǎn)述“術(shù)前小結(jié)”必備要素及書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)。答案：術(shù)前小結(jié)必備：1.簡(jiǎn)要病情；2.手術(shù)指征；3.擬施手術(shù)名稱(chēng)、方式；4.術(shù)前準(zhǔn)備；5.術(shù)中術(shù)后可能風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策；6.術(shù)者簽名、時(shí)間。書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)：簡(jiǎn)明扼要、指征明確、風(fēng)險(xiǎn)充分告知、簽字及時(shí)。82.簡(jiǎn)述“電子病歷”修改管理要求。答案：1.采用痕跡保留模式；2.記錄修改人、時(shí)間、原因；3.不得掩蓋原始內(nèi)容；4.修改權(quán)限分級(jí)管理；5.系統(tǒng)日志保存≥15年；6.重大修改須審批。83.簡(jiǎn)述“日間化療”病歷管理要點(diǎn)。答案：1.建立專(zhuān)用“日間化療記錄單”；2.化療前評(píng)估、知情同意；3.記錄方案、劑量、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)；4.出院評(píng)估、隨訪計(jì)劃；5.數(shù)據(jù)與住院系統(tǒng)互通；6.超24小時(shí)轉(zhuǎn)普通病歷。七、案例分析題（每題20分，共40分）【案例A】患者男，65歲，因“肺癌”行胸腔鏡下肺葉切除，術(shù)后第2天出現(xiàn)持續(xù)高熱，白細(xì)胞升高，影像學(xué)提示胸腔積液。經(jīng)治醫(yī)師考慮術(shù)后感染，行胸腔閉式引流并升級(jí)抗生素。請(qǐng)回答：84.請(qǐng)寫(xiě)出術(shù)后首次病程記錄中“病情變化及處理”段落示范（≥150字）。答案：今日術(shù)后第2天，患者體溫波動(dòng)38.5—39.2℃，伴咳嗽、痰少。查體：右肺呼吸音低，