新生兒組織胞漿菌病重癥個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患兒基本資料患兒明明，男，胎齡36+2周，系G1P1，因“發(fā)熱3天，氣促2天，拒奶1天”于202X年X月X日收入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU），入院日齡7天，出生體重2150g，入院時(shí)體重2080g。母親孕期第32周曾患“肺部感染”，未明確病原體，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)；分娩時(shí)胎膜早破18小時(shí)，無(wú)產(chǎn)后出血，Apgar評(píng)分1分鐘8分（呼吸扣1分、膚色扣1分），5分鐘9分（膚色扣1分），生后母乳喂養(yǎng)，奶量逐漸增至30ml/次。（二）現(xiàn)病史患兒入院前3天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.9℃，波動(dòng)于37.8-38.9℃，家長(zhǎng)予物理降溫（溫水擦浴）后體溫暫降，數(shù)小時(shí)后復(fù)升；入院前2天出現(xiàn)氣促，呼吸頻率約65-75次/分，伴鼻翼扇動(dòng)，無(wú)咳嗽、口吐泡沫；入院前1天出現(xiàn)拒奶，奶量由30ml/次降至5-10ml/次，精神反應(yīng)差，嗜睡，偶有哭聲微弱，遂至我院就診，門診查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.2×10?/L、血小板計(jì)數(shù)95×10?/L，胸部X線片提示雙肺感染，以“新生兒肺炎、感染性發(fā)熱”收入NICU。（三）入院評(píng)估生命體征：體溫38.6℃（腋溫），心率168次/分，呼吸72次/分，血壓58/32mmHg（無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)），血氧飽和度90%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min下）。一般情況：體重2080g（較出生下降3.3%），嗜睡狀，反應(yīng)遲鈍；皮膚輕度黃染，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)；前囟平軟，張力不高；哭聲微弱，吸吮反射、覓食反射減弱，握持反射、擁抱反射存在但遲鈍；四肢肌張力稍低，活動(dòng)減少。系統(tǒng)評(píng)估（1）呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，節(jié)律尚齊，可見(jiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙凹陷（三凹征陽(yáng)性），雙肺聽(tīng)診可聞及散在細(xì)濕啰音，未聞及哮鳴音；無(wú)呼吸暫停，無(wú)口周發(fā)紺。（2）循環(huán)系統(tǒng)：心率168次/分，律齊，心音稍低鈍，未聞及病理性雜音；四肢末梢稍涼，毛細(xì)血管充盈時(shí)間3秒（正常<2秒）；無(wú)水腫，無(wú)皮膚花紋。（3）消化系統(tǒng)：腹脹，腹軟，無(wú)壓痛，肝肋下3cm（右鎖骨中線處），脾肋下2cm，質(zhì)地均軟；腸鳴音減弱，約2次/分；無(wú)嘔吐、腹瀉，大便為黃色稀便，每日1-2次，尿量約25ml/d（約12ml/kg/d，稍少）。（4）神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡，對(duì)聲光刺激反應(yīng)差；無(wú)驚厥、抽搐，無(wú)凝視、尖叫；頭顱B超示腦實(shí)質(zhì)回聲均勻，腦室系統(tǒng)無(wú)擴(kuò)張。（5）血液及生化：血常規(guī)（入院時(shí)）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例45%，淋巴細(xì)胞比例50%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)95×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）112U/L，總膽紅素（TBIL）185μmol/L，直接膽紅素（DBIL）65μmol/L，白蛋白28g/L，血糖3.1mmol/L，血乳酸3.8mmol/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）18mg/L，降鈣素原（PCT）2.5ng/ml。病原學(xué)檢查：入院后立即送檢血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)，同時(shí)行組織胞漿菌抗原檢測(cè)（酶聯(lián)免疫法）示陽(yáng)性，組織胞漿菌抗體IgM（間接免疫熒光法）陽(yáng)性、IgG陰性；血培養(yǎng)（入院第5天回報(bào)）無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，痰培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌及真菌生長(zhǎng)。影像學(xué)檢查：胸部X線片（入院時(shí)）：雙肺野可見(jiàn)散在斑片狀模糊陰影，肺紋理增粗、紊亂，心影大小正常，肋膈角清晰；腹部B超（入院第2天）：肝臟增大（右葉最大斜徑6.5cm，正常新生兒約5-6cm），肝實(shí)質(zhì)回聲稍增強(qiáng)，脾臟增大（厚徑2.8cm，正常新生兒約2-2.5cm），脾實(shí)質(zhì)回聲均勻，膽囊壁稍厚（0.3cm），膽汁透聲欠佳；頭顱B超無(wú)異常。病情嚴(yán)重程度評(píng)估：依據(jù)新生兒危重病例評(píng)分（NCIS），該患兒評(píng)72分（<80分為危重），結(jié)合組織胞漿菌抗原陽(yáng)性、多器官受累（肺、肝、脾、血液系統(tǒng)），明確診斷為“新生兒組織胞漿菌病（重癥）、新生兒呼吸衰竭（Ⅰ型）、新生兒肝功能損傷、新生兒輕度貧血、新生兒血小板減少癥、新生兒病理性黃疸”。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷氣體交換受損：與組織胞漿菌感染致肺部炎癥，肺通氣/換氣功能障礙有關(guān)；依據(jù)：呼吸頻率72次/分，三凹征陽(yáng)性，雙肺濕啰音，血氧飽和度90%（吸氧下）。體溫過(guò)高：與組織胞漿菌感染引發(fā)炎癥反應(yīng)有關(guān)；依據(jù)：體溫38.6℃，波動(dòng)于37.8-38.9℃，CRP18mg/L、PCT2.5ng/ml。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與拒奶、消化功能紊亂（腹脹、腸鳴音減弱）有關(guān)；依據(jù)：奶量攝入降至5-10ml/次，體重較出生下降3.3%，白蛋白28g/L。有皮膚黏膜完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、病理性黃疸、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)；依據(jù)：皮膚輕度黃染，體重偏低，活動(dòng)減少，每2小時(shí)翻身需求高。肝脾腫大：與組織胞漿菌感染致肝脾受累，肝細(xì)胞損傷有關(guān)；依據(jù)：肝肋下3cm、脾肋下2cm，ALT85U/L、AST112U/L，DBIL65μmol/L。有循環(huán)灌注不足的風(fēng)險(xiǎn)：與感染性休克早期微循環(huán)障礙有關(guān)；依據(jù)：四肢末梢稍涼，毛細(xì)血管充盈時(shí)間3秒，血乳酸3.8mmol/L，血壓58/32mmHg。家長(zhǎng)焦慮：與患兒病情危重、診斷罕見(jiàn)（組織胞漿菌?。?、預(yù)后不確定有關(guān)；依據(jù)：家長(zhǎng)頻繁詢問(wèn)病情，情緒緊張，出現(xiàn)哭泣、失眠表現(xiàn)。有感染傳播的風(fēng)險(xiǎn)：與組織胞漿菌通過(guò)分泌物、排泄物傳播有關(guān)；依據(jù)：患兒組織胞漿菌抗原陽(yáng)性，需接觸隔離。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）氣體交換受損護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸、血氧飽和度，維持有效氧療；每2小時(shí)拍背、必要時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢；遵醫(yī)囑予抗真菌（兩性霉素B）及抗感染治療；觀察呼吸窘迫癥狀變化。目標(biāo)：入院48小時(shí)內(nèi)呼吸頻率降至40-60次/分，血氧飽和度維持在95%以上（吸氧下）；72小時(shí)內(nèi)三凹征消失，雙肺濕啰音減少；7天內(nèi)停用氧療，血氧飽和度維持正常。（二）體溫過(guò)高護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，體溫>38.0℃時(shí)予溫水擦浴、減少包被；必要時(shí)遵醫(yī)囑用退熱藥；補(bǔ)充液體防脫水；觀察體溫變化趨勢(shì)。目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)體溫降至37.5℃以下，維持體溫36.5-37.5℃正常范圍；72小時(shí)內(nèi)炎癥指標(biāo)（CRP、PCT）下降。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評(píng)估喂養(yǎng)耐受性，初始鼻飼早產(chǎn)兒配方奶，逐漸過(guò)渡至經(jīng)口喂養(yǎng)；必要時(shí)予腸外營(yíng)養(yǎng)；每日測(cè)體重，每周查白蛋白；觀察腹脹、腸鳴音變化。目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)奶量增至20ml/次；1周內(nèi)每日體重增長(zhǎng)5-10g，白蛋白升至32g/L以上；2周內(nèi)完全經(jīng)口喂養(yǎng)，奶量滿足每日能量需求。（四）皮膚黏膜保護(hù)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：每2小時(shí)翻身，保持皮膚清潔干燥；尿布更換后涂凡士林防紅臀；藍(lán)光照射時(shí)保護(hù)眼睛及會(huì)陰部；觀察皮膚黃疸、破損情況。目標(biāo)：住院期間無(wú)皮膚破損、壓瘡、紅臀；1周內(nèi)黃疸減輕（TBIL<130μmol/L）。（五）肝脾腫大護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：每日觸診肝脾大小并記錄；監(jiān)測(cè)肝功能、膽紅素變化；遵醫(yī)囑用保肝藥（還原型谷胱甘肽）；避免患兒劇烈哭鬧，減少肝臟負(fù)擔(dān)。目標(biāo)：1周內(nèi)肝肋下縮小至2cm內(nèi)，脾肋下縮小至1cm內(nèi)；2周內(nèi)ALT、AST降至正常，膽紅素恢復(fù)正常。（六）循環(huán)灌注維護(hù)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：監(jiān)測(cè)心率、血壓、末梢溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間；每6小時(shí)查血乳酸；遵醫(yī)囑補(bǔ)液，必要時(shí)用血管活性藥物；觀察尿量。目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)四肢末梢溫暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間<2秒；48小時(shí)內(nèi)血乳酸降至2.0mmol/L以下；血壓維持60-80/35-50mmHg，尿量>1ml/kg/h。（七）家長(zhǎng)心理護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：每日2次與家長(zhǎng)溝通病情；講解疾病知識(shí)、治療方案及預(yù)后；提供心理支持，鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與護(hù)理；解答疑問(wèn)。目標(biāo)：1周內(nèi)家長(zhǎng)理解疾病知識(shí)，焦慮情緒緩解；出院前掌握出院后護(hù)理及隨訪要點(diǎn)。（八）感染控制護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：實(shí)施接觸隔離，醫(yī)護(hù)人員戴手套、穿隔離衣；嚴(yán)格手衛(wèi)生；環(huán)境及物品消毒；妥善處理分泌物、排泄物。目標(biāo)：住院期間無(wú)醫(yī)護(hù)人員及其他患者感染。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)氧療與呼吸監(jiān)測(cè)：入院后立即予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，用脈搏血氧飽和度儀持續(xù)監(jiān)測(cè)，每30分鐘記錄呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度。入院第2天，呼吸頻率65次/分，血氧飽和度93-94%，遵醫(yī)囑改面罩吸氧（氧濃度35%）；第3天，呼吸55次/分，三凹征減輕，雙肺濕啰音減少，血氧95-96%，改鼻導(dǎo)管吸氧1.5L/min；第5天，呼吸45次/分，無(wú)三凹征，濕啰音基本消失，血氧97-98%，降至鼻導(dǎo)管1L/min；第7天停用氧療，血氧維持95%以上。呼吸道通暢護(hù)理：每2小時(shí)拍背（由下向上、由外向內(nèi)），拍背后刺激足底促咳嗽排痰；必要時(shí)用5Fr吸痰管吸痰（負(fù)壓80-100mmHg），吸痰前予純氧2分鐘，時(shí)間<10秒。每日2次霧化吸入（生理鹽水2ml+布地奈德0.5mg），每次10分鐘，霧化后拍背吸痰。入院1-2天每日吸痰3-4次，淡黃色黏痰約2-3ml/次；第3天后痰量減少，每日吸痰1-2次，痰液變稀?？拐婢委熥o(hù)理：遵醫(yī)囑予兩性霉素B0.5mg/kg/d，用5%葡萄糖溶液稀釋（濃度0.1mg/ml），輸液泵控制滴速（>6小時(shí)）。輸注中觀察有無(wú)寒戰(zhàn)、皮疹、心律失常，第1天輸注3小時(shí)時(shí)患兒出現(xiàn)輕微寒戰(zhàn)，予保暖后緩解；第3天起無(wú)不良反應(yīng)，持續(xù)用藥2周。同時(shí)予頭孢哌酮舒巴坦50mg/kg/次（每12小時(shí)1次）覆蓋細(xì)菌感染，第5天血培養(yǎng)陰性后停用。（二）體溫過(guò)高的護(hù)理干預(yù)體溫監(jiān)測(cè)與降溫：每1小時(shí)測(cè)腋溫，>38.0℃時(shí)每30分鐘復(fù)測(cè)。入院時(shí)體溫38.6℃，予溫水擦浴（水溫32-34℃），擦拭額頭、腋窩、腹股溝等部位，每次15-20分鐘，減少包被（單衣+薄被），室溫控制24-26℃。擦浴30分鐘后體溫38.0℃，2小時(shí)后降至37.4℃；第2天體溫維持37.0-37.5℃，改為每2小時(shí)測(cè)體溫；第3天CRP降至10mg/L，PCT降至1.2ng/ml，體溫穩(wěn)定正常。液體補(bǔ)充：因拒奶，遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)液（5%葡萄糖+生理鹽水80ml/kg/d），同時(shí)嘗試經(jīng)口喂養(yǎng)5ml/次（每2小時(shí)1次）。第2天奶量耐受至10ml/次，補(bǔ)液量減至60ml/kg/d，無(wú)脫水表現(xiàn)（前囟平軟，尿量增至30ml/d）。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)喂養(yǎng)護(hù)理：入院第1天予鼻飼早產(chǎn)兒配方奶（能量密度80kcal/100ml），初始5ml/次（每3小時(shí)1次），鼻飼前回抽胃液，胃潴留>1ml時(shí)延遲喂養(yǎng)。第1天鼻飼5次無(wú)潴留，奶量增至8ml/次；第2天增至12ml/次，每6小時(shí)測(cè)血糖（3.5-4.2mmol/L）；第3天患兒腹脹，腸鳴音3次/分，減至10ml/次，加用雙歧桿菌三聯(lián)活菌散0.5g/次（每日2次，混入奶中）；第4天腹脹緩解，恢復(fù)12ml/次并漸增至15ml/次；第5天吸吮反射恢復(fù)，嘗試經(jīng)口喂養(yǎng)10ml/次，耐受良好后減少鼻飼；第7天完全經(jīng)口喂養(yǎng)25ml/次（每3小時(shí)1次），第14天奶量35ml/次，每日總奶量280ml，滿足能量需求。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每日同一時(shí)間（空腹、同衣重）測(cè)體重，第1天2080g，第2天2090g（+10g），第7天2180g（+100g），第14天2350g（+270g）；每周查血生化，第7天白蛋白33g/L，第14天35g/L（正常）。（四）皮膚黏膜保護(hù)的護(hù)理干預(yù)皮膚護(hù)理：每2小時(shí)翻身（左、右、仰臥交替），動(dòng)作輕柔防摩擦；尿布更換后溫水洗臀，拍干后涂凡士林；每日溫水擦?。ㄋ疁?8-40℃），用嬰兒專用沐浴露。住院期間皮膚清潔干燥，無(wú)紅臀、破損。黃疸護(hù)理：第2天TBIL升至195μmol/L，予藍(lán)光照射（箱溫30-32℃，濕度55-65%），患兒戴眼罩、穿紙尿褲，每次照射8小時(shí)（間歇16小時(shí)）。照射期間每2小時(shí)測(cè)體溫，觀察皮膚；第4天TBIL降至125μmol/L，停用藍(lán)光；第14天TBIL85μmol/L、DBIL22μmol/L（正常）。（五）肝脾腫大的護(hù)理干預(yù)肝脾監(jiān)測(cè)與護(hù)理：每日安靜時(shí)觸診肝脾，記錄肋下距離，第1天肝3cm、脾2cm，第3天肝2.5cm、脾1.8cm，第7天肝1.8cm、脾1.0cm，第14天肝1.0cm、脾0.5cm。觀察有無(wú)腹脹、哭鬧（腹痛表現(xiàn)），第3天后腹脹緩解，無(wú)腹痛。保肝護(hù)理：遵醫(yī)囑予還原型谷胱甘肽20mg/kg/d靜脈滴注（每日1次），無(wú)不良反應(yīng)；指導(dǎo)家長(zhǎng)避免患兒劇烈哭鬧，減少肝臟負(fù)擔(dān)。第14天ALT35U/L、AST38U/L（正常）。（六）循環(huán)灌注維護(hù)的護(hù)理干預(yù)循環(huán)監(jiān)測(cè)：每小時(shí)記錄心率、血壓，觀察末梢溫度及毛細(xì)血管充盈時(shí)間；每6小時(shí)查血乳酸。第1天血乳酸3.8mmol/L，予生理鹽水10ml/kg（30分鐘輸完），輸注后毛細(xì)血管充盈時(shí)間2.5秒，末梢轉(zhuǎn)暖；第2天血乳酸3.2mmol/L，第3天2.5mmol/L，第5天1.8mmol/L（正常）；血壓維持62-75/35-45mmHg，心率135-155次/分（正常）。液體管理：依體重、尿量、血乳酸調(diào)整補(bǔ)液量，第1天80ml/kg/d，第2天70ml/kg/d，第3天60ml/kg/d（奶量增加）；每4小時(shí)記尿量，維持1-2ml/kg/h，住院期間尿量25-35ml/d（正常）。（七）家長(zhǎng)心理護(hù)理干預(yù)病情溝通與知識(shí)指導(dǎo)：入院當(dāng)天用通俗語(yǔ)言講解病情及治療方案；每日10點(diǎn)、16點(diǎn)溝通病情變化及檢查結(jié)果（如“今日血乳酸降至2.5mmol/L，呼吸較前平穩(wěn)”）；發(fā)放健康手冊(cè)，講解疾病病因、治療周期（4-6周）及預(yù)后。心理支持與參與護(hù)理：傾聽(tīng)家長(zhǎng)擔(dān)憂，給予安慰（“孩子病情在好轉(zhuǎn)，我們會(huì)密切關(guān)注”）；鼓勵(lì)家長(zhǎng)在指導(dǎo)下喂奶、換尿布，增強(qiáng)信心。第7天家長(zhǎng)焦慮緩解，主動(dòng)詢問(wèn)出院護(hù)理；第14天掌握隨訪時(shí)間（出院后1周、2周復(fù)查）。（八）感染控制的護(hù)理干預(yù)隔離與防護(hù)：安置單人隔離病房，門口放接觸隔離標(biāo)識(shí)；醫(yī)護(hù)人員進(jìn)病房戴手套、穿隔離衣，出病房脫卸后七步洗手法（>20秒）；限制探視，探視者穿隔離衣、戴手套。環(huán)境與物品消毒：每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），地面、床單位用500mg/L含氯消毒劑擦拭2次；分泌物、排泄物用2000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘后處理；醫(yī)療廢物入黃色垃圾袋密封回收。住院期間無(wú)交叉感染。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)經(jīng)14天護(hù)理，患兒達(dá)到以下效果：①呼吸功能：呼吸40-45次/分，無(wú)氣促、濕啰音，不吸氧血氧>95%；②體溫：穩(wěn)定36.5-37.5℃；③營(yíng)養(yǎng)：經(jīng)口喂養(yǎng)35ml/