新生兒硒化氫中毒個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患兒張某，男，胎齡38+2周，出生體重3100g，出生時(shí)間202X年X月X日，于出生后24小時(shí)因“呼吸急促、皮膚發(fā)紺伴反應(yīng)差”急診入院，收治于新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU），住院號(hào)XXXXXXX?；純合礕1P1，母親孕期無(wú)高血壓、糖尿病等妊娠期并發(fā)癥，無(wú)傳染病史，父親身體健康，家族無(wú)遺傳代謝性疾病史。（二）入院原因患兒出生后18小時(shí)出現(xiàn)呼吸頻率加快（約60次/分），伴輕微鼻翼扇動(dòng)；出生后22小時(shí)呼吸頻率進(jìn)一步增至70-80次/分，出現(xiàn)三凹征，口唇及指趾端發(fā)紺，反應(yīng)差，哭聲微弱，吃奶量降至5-10ml/次。追問(wèn)病史，患兒母親孕期從事半導(dǎo)體材料加工工作，曾接觸硒化氫氣體2周（未做好防護(hù)），臨床高度懷疑硒化氫中毒，遂轉(zhuǎn)入我院NICU進(jìn)一步診治。（三）現(xiàn)病史患兒孕38+2周經(jīng)陰道自然分娩，出生時(shí)Apgar評(píng)分1分鐘8分（呼吸、膚色各扣1分），5分鐘9分（膚色扣1分），出生后常規(guī)新生兒護(hù)理，母乳喂養(yǎng)順利。出生后18小時(shí)出現(xiàn)呼吸急促，未予特殊處理；22小時(shí)癥狀加重，伴發(fā)紺、反應(yīng)差，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量1L/min）后癥狀無(wú)緩解，遂轉(zhuǎn)診。入院時(shí)患兒體溫36.3℃，心率165次/分，呼吸75次/分，血壓65/40mmHg，SpO282%（未吸氧狀態(tài)），體重3050g（較出生時(shí)下降1.6%）。（四）既往史與家族史既往史：患兒出生后無(wú)窒息、抽搐、出血史，無(wú)藥物過(guò)敏史，未使用過(guò)特殊藥物。家族史：父母非近親結(jié)婚，無(wú)遺傳病及類(lèi)似中毒病史，母親孕期無(wú)特殊用藥史，無(wú)吸煙、飲酒史。（五）身體評(píng)估一般情況：神志清楚，反應(yīng)差，哭聲微弱，全身皮膚輕度發(fā)紺，無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)；前囟平軟（1.5cm×1.5cm），顱骨無(wú)畸形；眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，瞳孔等大等圓（直徑2mm），對(duì)光反射靈敏；耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物；鼻翼扇動(dòng)明顯，鼻腔通暢；口唇發(fā)紺，口腔黏膜光滑，吸吮反射減弱，吞咽反射存在；頸部柔軟，無(wú)抵抗；胸廓對(duì)稱(chēng)，三凹征陽(yáng)性，雙肺呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，可聞及散在濕啰音；心音有力，律齊，未聞及病理性雜音；腹部平軟，無(wú)腹脹，肝肋下1cm，脾肋下未及，腸鳴音正常（3-4次/分）；四肢肌張力稍低，活動(dòng)減少，指趾端發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈時(shí)間3秒（正常<2秒）；覓食反射、吸吮反射減弱，擁抱反射、握持反射存在，無(wú)抽搐。（六）輔助檢查血常規(guī)（入院時(shí)）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L（正常5.0-20.0×10?/L），中性粒細(xì)胞比例72.3%（正常40%-60%），淋巴細(xì)胞比例22.5%（正常30%-50%），血紅蛋白175g/L（正常140-220g/L），血小板計(jì)數(shù)280×10?/L（正常100-300×10?/L），C反應(yīng)蛋白18mg/L（正常<8mg/L）。血生化檢查（入院時(shí)）：總膽紅素56μmol/L（正常<221μmol/L），直接膽紅素8μmol/L（正常<6μmol/L），間接膽紅素48μmol/L（正常<215μmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（正常5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶85U/L（正常15-40U/L），肌酐58μmol/L（正常27-88μmol/L），尿素氮3.2mmol/L（正常1.8-6.4mmol/L），血糖3.5mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），血鉀4.2mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.1mmol/L（均在正常范圍）。血?dú)夥治觯ㄈ朐簳r(shí)，未吸氧）：pH7.28（正常7.35-7.45），PaO252mmHg（正常80-100mmHg），PaCO248mmHg（正常35-45mmHg），BE-6mmol/L（正常-3至+3mmol/L），HCO3-21mmol/L（正常22-27mmol/L），提示呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。血硒濃度（入院后6小時(shí)）：185μg/L（新生兒正常參考值15-60μg/L），明顯升高，確診硒化氫中毒。影像學(xué)檢查：胸片（入院時(shí)）示雙肺紋理增粗、模糊，雙肺中下野散在斑片狀陰影，心影正常，肋膈角清晰；頭顱CT（入院后24小時(shí)）示腦實(shí)質(zhì)密度均勻，無(wú)出血、水腫及占位，腦室系統(tǒng)正常。心電圖（入院時(shí)）：竇性心動(dòng)過(guò)速（心率168次/分），無(wú)ST-T段改變，未見(jiàn)心律失常。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）氣體交換受損與硒化氫中毒致肺損傷、肺通氣/換氣功能障礙有關(guān)。依據(jù)：患兒呼吸急促（75次/分），三凹征陽(yáng)性，皮膚發(fā)紺，SpO282%（未吸氧），血?dú)夥治鍪镜脱跹Y（PaO252mmHg）、呼吸性酸中毒（PaCO248mmHg），胸片示雙肺炎癥改變。（二）組織灌注不足與中毒致外周血管阻力增加、心功能輕度受損有關(guān)。依據(jù)：患兒四肢肌張力稍低，指趾端發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈時(shí)間3秒，心率165次/分（竇性心動(dòng)過(guò)速），血糖3.5mmol/L（偏低）。（三）有感染的危險(xiǎn)與新生兒免疫功能低下、肺損傷致呼吸道屏障減弱、侵入性操作有關(guān)。依據(jù)：患兒為新生兒，免疫功能不完善；血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高（WBC15.6×10?/L，NEUT%72.3%），CRP18mg/L；需氧療、靜脈穿刺等侵入性操作。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與中毒致食欲下降（吃奶量5-10ml/次）、能量消耗增加（呼吸急促）有關(guān)。依據(jù)：患兒吃奶量較正常新生兒（20-30ml/次）明顯減少，呼吸急促增加能量消耗，體重較出生時(shí)略有下降。（五）焦慮（家長(zhǎng)）與患兒病情危重、對(duì)中毒預(yù)后不了解、擔(dān)心治療效果有關(guān)。依據(jù)：家長(zhǎng)情緒緊張，反復(fù)詢(xún)問(wèn)病情，對(duì)治療方案存疑，夜間難以入睡。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）氣體交換受損的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：給予氧療支持，監(jiān)測(cè)呼吸功能及血?dú)夥治?，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑用改善肺功能藥物，避免加重肺損傷因素。目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)呼吸頻率降至40-60次/分，三凹征消失，SpO2維持95%-98%；72小時(shí)內(nèi)血?dú)夥治龌謴?fù)正常；1周內(nèi)胸片炎癥陰影吸收。（二）組織灌注不足的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：監(jiān)測(cè)生命體征及循環(huán)指標(biāo)，維持有效循環(huán)血量，糾正低血糖，保護(hù)心功能。目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)毛細(xì)血管充盈時(shí)間<2秒，指趾端發(fā)紺消失；48小時(shí)內(nèi)心率120-160次/分，血壓正常；72小時(shí)內(nèi)血糖3.9-6.1mmol/L。（三）有感染危險(xiǎn)的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)，遵醫(yī)囑用抗生素，保持病室清潔。目標(biāo)：住院期間體溫36.5-37.5℃；72小時(shí)內(nèi)血常規(guī)及CRP正常；無(wú)繼發(fā)感染。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：給予腸外/腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，逐漸增加喂養(yǎng)量，監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。目標(biāo)：3天內(nèi)建立有效營(yíng)養(yǎng)途徑，每日能量≥100kcal/kg；1周內(nèi)喂養(yǎng)量150-180ml/kg/d，過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；2周內(nèi)體重恢復(fù)并增長(zhǎng)≥10g/d。（五）家長(zhǎng)焦慮的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：及時(shí)溝通病情，講解中毒知識(shí)及護(hù)理措施，提供心理支持，協(xié)助解決實(shí)際問(wèn)題。目標(biāo)：3天內(nèi)家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)病情，焦慮緩解；1周內(nèi)配合護(hù)理；出院時(shí)掌握居家護(hù)理要點(diǎn)。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)氧療護(hù)理：入院后立即鼻導(dǎo)管吸氧（1-2L/min），SpO2維持90%-92%，但呼吸仍急促（70次/分），改為面罩吸氧（5-6L/min），SpO2升至93%-94%。入院后6小時(shí)血?dú)夥治鍪綪aO260mmHg，改為CPAP（PEEP5cmH2O，F(xiàn)iO240%），每小時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸、SpO2，每4小時(shí)復(fù)查血?dú)狻?4小時(shí)后呼吸50次/分，PaO280mmHg，F(xiàn)iO2降至35%；48小時(shí)后改為鼻導(dǎo)管吸氧（0.5-1L/min）；72小時(shí)后空氣下SpO295%-98%，停用氧療。呼吸道管理：每2小時(shí)翻身、拍背（由下向上、由外向內(nèi)），必要時(shí)吸痰（負(fù)壓0.02-0.04MPa，時(shí)間<15秒），避免黏膜損傷。氧療時(shí)用37℃濕化器（濕度100%），每日更換蒸餾水。入院后第3天患兒咳出少量黏痰，吸痰后濕啰音減少。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予布地奈德混懸液（0.5mg+生理鹽水2ml）霧化吸入（每日2次），霧化時(shí)抬高頭部15°-30°，霧化后清潔面部，患兒無(wú)嗆咳等不良反應(yīng)。病情監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)護(hù)心率、呼吸、SpO2，每4小時(shí)記錄生命體征，每日復(fù)查胸片。第7天胸片示雙肺紋理清晰，炎癥消失。（二）組織灌注不足的護(hù)理干預(yù)循環(huán)監(jiān)測(cè)：每30分鐘監(jiān)測(cè)心率、血壓、毛細(xì)血管充盈時(shí)間，每小時(shí)觀察四肢溫度，每4小時(shí)測(cè)尿量（正?！?ml/kg/h）。初始尿量0.8ml/kg/h，調(diào)整液體后增至1.2ml/kg/h。液體管理：用輸液泵控制速度（初始4ml/kg/h），液體入量80ml/kg/d。血糖3.5mmol/L時(shí)，推注10%葡萄糖（2ml/kg，10分鐘），后調(diào)整葡萄糖濃度至12%，速度5ml/kg/h，30分鐘后血糖4.2mmol/L。酸中毒時(shí)予5%碳酸氫鈉（2mmol/kg，稀釋后滴注60分鐘），4小時(shí)后BE-3mmol/L。心功能保護(hù)：避免患兒哭鬧，必要時(shí)襁褓安撫。遵醫(yī)囑予維生素C（100mg/kg/d）靜脈滴注，保護(hù)心肌，無(wú)不良反應(yīng)。第3天心電圖示竇性心律（145次/分）。保暖護(hù)理：置于32℃暖箱（濕度55%-65%），每小時(shí)測(cè)體溫，維持36.5-37.5℃，每日清潔暖箱及床單。（三）感染預(yù)防的護(hù)理干預(yù)無(wú)菌操作：操作時(shí)戴手套、口罩，洗手，用一次性物品。靜脈穿刺部位每日換敷料，無(wú)紅腫滲液?；A(chǔ)護(hù)理：每日溫水洗澡（38-40℃），保持皮膚干燥；每日2次生理鹽水清潔口腔（喂奶前30分鐘）；每日2次75%乙醇消毒臍部，觀察無(wú)滲血滲液，臍痂第10天正常脫落。感染監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)體溫，每日復(fù)查血常規(guī)、CRP。入院后第2天WBC12.3×10?/L，CRP10mg/L；第3天恢復(fù)正常（WBC9.8×10?/L，CRP5mg/L），停用預(yù)防性抗生素（頭孢哌酮舒巴坦鈉100mg/kg/d）。病室管理：病室溫度24-26℃，濕度55%-65%，每日通風(fēng)2次（30分鐘/次），地面、床頭柜用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每周空氣培養(yǎng)合格。（四）營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理干預(yù)腸外營(yíng)養(yǎng)：入院前3天予外周靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳）。葡萄糖初始10%（6mg/kg/min），根據(jù)血糖調(diào)整；氨基酸第1天1g/kg/d，第3天增至3g/kg/d；脂肪乳第1天0.5g/kg/d，第3天增至2g/kg/d，滴注12小時(shí)，無(wú)嘔吐、肝功能異常。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：第3天病情穩(wěn)定后，予母乳1-2ml/次（每2小時(shí)），喂奶時(shí)抬高頭部30°，無(wú)嘔吐則每次增1-2ml。第5天喂養(yǎng)量5-8ml/次，第7天15-20ml/次（總180ml/kg/d），停用腸外營(yíng)養(yǎng)，改為奶瓶喂養(yǎng)，吸吮能力逐漸增強(qiáng)。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周測(cè)體重2次，第7天體重恢復(fù)至3100g，第14天增至3380g（增長(zhǎng)12g/d）。定期復(fù)查血生化，第14天總蛋白60g/L，白蛋白35g/L，電解質(zhì)正常。（五）家長(zhǎng)心理護(hù)理干預(yù)溝通與教育：入院后詳細(xì)告知病情及治療方案，每日下午3-4點(diǎn)溝通病情，展示檢查結(jié)果，發(fā)放健康教育手冊(cè)。心理支持：傾聽(tīng)家長(zhǎng)顧慮，給予安慰，邀請(qǐng)康復(fù)患兒家長(zhǎng)交流經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)信心。實(shí)際幫助：協(xié)助申請(qǐng)醫(yī)療救助基金，聯(lián)系優(yōu)惠住宿，解決費(fèi)用與住宿問(wèn)題。參與護(hù)理：病情穩(wěn)定后指導(dǎo)家長(zhǎng)擠奶、參與袋鼠式護(hù)理（每日1次，30分鐘），促進(jìn)母嬰感情，家長(zhǎng)焦慮緩解，積極配合護(hù)理。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理工作亮點(diǎn)早期干預(yù)：及時(shí)識(shí)別呼吸與循環(huán)問(wèn)題，給予氧療與液體支持，動(dòng)態(tài)調(diào)整氧療參數(shù)，72小時(shí)內(nèi)停用氧療，1周內(nèi)肺部炎癥吸收。感染防控到位：嚴(yán)格無(wú)菌操作與基礎(chǔ)護(hù)理，3天內(nèi)感染指標(biāo)正常，無(wú)繼發(fā)感染。個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)：按需調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方式，2周內(nèi)體重正常增長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。家長(zhǎng)護(hù)理有效：通過(guò)溝通與支持，家長(zhǎng)焦慮緩解，參與護(hù)理，為居家護(hù)理奠定基礎(chǔ)。（二）護(hù)理工作不足中毒知識(shí)欠缺：對(duì)硒化氫中毒抗氧化劑（如維生素E）使用了解不足，未及時(shí)與醫(yī)生溝通輔助治療，可能影響肺損傷恢復(fù)速度。遠(yuǎn)期監(jiān)測(cè)薄弱：重點(diǎn)關(guān)注急性期病情，對(duì)遠(yuǎn)期并發(fā)癥（神經(jīng)系統(tǒng)、肺功能異常）監(jiān)測(cè)意識(shí)不足，未制定專(zhuān)項(xiàng)隨訪計(jì)劃。健康教育不深：健康教育集中在急性