PAGE門診醫(yī)保財(cái)務(wù)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)門診醫(yī)保財(cái)務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)保資金收支行為，確保醫(yī)?；鸢踩⒑侠?、有效使用，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本單位實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本單位門診醫(yī)保業(yè)務(wù)的財(cái)務(wù)核算、管理與監(jiān)督。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)活動(dòng)合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如實(shí)反映門診醫(yī)保資金的收支情況。3.安全性原則：保障醫(yī)?；鸢踩?，防止資金流失和濫用。4.效益性原則：合理配置資源，提高醫(yī)保資金使用效益，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。二、醫(yī)保財(cái)務(wù)管理職責(zé)分工（一）財(cái)務(wù)部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)門診醫(yī)保財(cái)務(wù)核算工作，設(shè)置專門的會(huì)計(jì)科目，準(zhǔn)確記錄醫(yī)保資金的收支情況。2.定期編制門診醫(yī)保財(cái)務(wù)報(bào)表，向醫(yī)保管理部門和單位管理層報(bào)送，為決策提供依據(jù)。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理制度，確?；饘？顚Ｓ茫坏门沧魉?。4.配合醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算、對(duì)賬工作，及時(shí)處理醫(yī)保資金往來(lái)中的問(wèn)題。5.對(duì)門診醫(yī)保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的建議和措施。（二）醫(yī)保管理部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策變化，指導(dǎo)本單位門診醫(yī)保業(yè)務(wù)的開展。2.審核門診醫(yī)保費(fèi)用的合理性，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用進(jìn)行把關(guān)，防止不合理費(fèi)用的發(fā)生。3.建立健全門診醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控機(jī)制，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的異常情況進(jìn)行預(yù)警和分析，及時(shí)采取措施進(jìn)行處理。4.協(xié)助財(cái)務(wù)部門做好醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算工作，提供相關(guān)的醫(yī)保報(bào)銷明細(xì)和數(shù)據(jù)。5.組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳工作，提高醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)醫(yī)保政策的知曉度。（三）臨床科室職責(zé)1.嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定為患者提供醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療行為符合醫(yī)保報(bào)銷要求。2.準(zhǔn)確記錄患者的醫(yī)保信息和醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，及時(shí)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。3.配合醫(yī)保管理部門和財(cái)務(wù)部門做好醫(yī)保費(fèi)用的審核和結(jié)算工作，提供必要的資料和說(shuō)明。4.對(duì)本科室醫(yī)保費(fèi)用情況進(jìn)行分析，采取措施控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)。三、門診醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理（一）結(jié)算方式1.與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)約定采用[具體結(jié)算方式，如總額預(yù)付、按項(xiàng)目付費(fèi)等]進(jìn)行門診醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。2.按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的時(shí)間和要求，提交門診醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)，包括結(jié)算周期內(nèi)的醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用明細(xì)、結(jié)算報(bào)表等。（二）結(jié)算流程1.臨床科室在每月[具體日期]前，將本科室上月醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用明細(xì)整理匯總后報(bào)送至醫(yī)保管理部門。2.醫(yī)保管理部門對(duì)臨床科室報(bào)送的費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行審核，核對(duì)醫(yī)保報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例等是否符合政策規(guī)定，審核無(wú)誤后提交財(cái)務(wù)部門。3.財(cái)務(wù)部門根據(jù)醫(yī)保管理部門審核后的費(fèi)用明細(xì)，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。結(jié)算完成后，及時(shí)核對(duì)醫(yī)保資金到賬情況，并進(jìn)行賬務(wù)處理。4.如在結(jié)算過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，如費(fèi)用數(shù)據(jù)不符、醫(yī)保報(bào)銷政策執(zhí)行有誤等，醫(yī)保管理部門和財(cái)務(wù)部門應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，查明原因并進(jìn)行處理。（三）結(jié)算數(shù)據(jù)核對(duì)1.每月結(jié)算完成后，財(cái)務(wù)部門與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算數(shù)據(jù)核對(duì)，確保雙方數(shù)據(jù)一致。2.核對(duì)內(nèi)容包括醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用金額、報(bào)銷人次、報(bào)銷項(xiàng)目等。如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)差異，應(yīng)及時(shí)查找原因并進(jìn)行調(diào)整。3.醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)對(duì)結(jié)算數(shù)據(jù)核對(duì)情況進(jìn)行跟蹤和監(jiān)督，確保結(jié)算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。四、門診醫(yī)?；鹗罩Ч芾恚ㄒ唬┦杖牍芾?.門診醫(yī)保收入包括醫(yī)保報(bào)銷收入、醫(yī)保個(gè)人賬戶支付收入等。2.財(cái)務(wù)部門應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定和醫(yī)保信息系統(tǒng)記錄，準(zhǔn)確核算門診醫(yī)保收入。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保收入的審核，確保收入的真實(shí)性和合法性。嚴(yán)禁虛增醫(yī)保收入或截留、挪用醫(yī)保資金。（二）支出管理1.門診醫(yī)保支出主要用于支付患者的醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)費(fèi)用等。2.嚴(yán)格按照醫(yī)保報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)支付患者醫(yī)療費(fèi)用，不得超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。3.財(cái)務(wù)部門應(yīng)建立健全醫(yī)保支出審批制度，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用支出進(jìn)行嚴(yán)格審核。報(bào)銷憑證應(yīng)真實(shí)、合法、有效，經(jīng)相關(guān)負(fù)責(zé)人審批后予以支付。4.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保支出的監(jiān)控，定期分析醫(yī)保費(fèi)用支出情況，控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)。對(duì)于異常費(fèi)用支出，應(yīng)及時(shí)查明原因并采取措施進(jìn)行處理。五、門診醫(yī)保財(cái)務(wù)監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.建立健全門診醫(yī)保財(cái)務(wù)內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)工作進(jìn)行自查自糾。2.財(cái)務(wù)部門、醫(yī)保管理部門和審計(jì)部門應(yīng)密切配合，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保資金收支、結(jié)算等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。3.對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改，確保醫(yī)保財(cái)務(wù)工作規(guī)范運(yùn)行。（二）外部監(jiān)督1.主動(dòng)接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門、審計(jì)部門等外部機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。2.按照要求及時(shí)提供相關(guān)的醫(yī)保財(cái)務(wù)資料和數(shù)據(jù)，配合外部監(jiān)督機(jī)構(gòu)的工作。3.對(duì)外部監(jiān)督機(jī)構(gòu)提出的意見和建議，認(rèn)真落實(shí)整改措施，不斷完善門診醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度。六、門診醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案管理（一）檔案內(nèi)容1.門診醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案包括醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報(bào)表、醫(yī)保報(bào)銷憑證、醫(yī)保財(cái)務(wù)賬簿、醫(yī)保政策文件等。2.確保檔案資料的完整性和準(zhǔn)確性，按照規(guī)定的時(shí)間和要求進(jìn)行整理歸檔。（二）檔案保管1.設(shè)立專門的醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案保管場(chǎng)所，配備必要的保管設(shè)備，確保檔案安全。2.按照檔案管理規(guī)定，確定醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案的保管期限，定期對(duì)檔案進(jìn)行檢查和清理。3.嚴(yán)格檔案查閱和借閱制度，未經(jīng)批準(zhǔn)不得擅自查閱、借閱醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案。確需查閱、借閱的，應(yīng)辦理相關(guān)手續(xù)，并做好記錄。（三）檔案銷毀1.醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案保管期滿后，按照規(guī)定的程序進(jìn)行銷毀。2.銷毀檔案前，應(yīng)編制檔案銷毀清冊(cè)，報(bào)經(jīng)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后進(jìn)行銷毀。銷毀過(guò)程應(yīng)進(jìn)行記錄，并由專人負(fù)責(zé)監(jiān)銷。七、門診醫(yī)保財(cái)務(wù)信息化管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立完善的門診醫(yī)保財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、財(cái)務(wù)核算、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等功能的自動(dòng)化處理。2.確保信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，實(shí)時(shí)獲取醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)和政策信息。3.加強(qiáng)信息系統(tǒng)的安全管理，設(shè)置合理的用戶權(quán)限，防止信息泄露和數(shù)據(jù)丟失。（二）數(shù)據(jù)維護(hù)1.定期對(duì)門診醫(yī)保財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)安全。2.及時(shí)更新醫(yī)保政策信息和系統(tǒng)參數(shù)，保證信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行和