PAGE藥店醫(yī)保結(jié)算財(cái)務(wù)制度一、總則（一）目的本制度旨在規(guī)范藥店醫(yī)保結(jié)算財(cái)務(wù)行為，確保醫(yī)保資金的安全、準(zhǔn)確、及時(shí)結(jié)算，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理與監(jiān)督，維護(hù)藥店和參保人員的合法權(quán)益，促進(jìn)藥店醫(yī)保業(yè)務(wù)的健康發(fā)展。（二）適用范圍本制度適用于本藥店所有涉及醫(yī)保結(jié)算的財(cái)務(wù)活動(dòng)。（三）依據(jù)本制度依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策以及財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則制定，確保各項(xiàng)財(cái)務(wù)工作符合規(guī)定要求。二、醫(yī)保結(jié)算財(cái)務(wù)崗位與職責(zé)（一）崗位設(shè)置1.醫(yī)保結(jié)算會(huì)計(jì)：負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算賬務(wù)處理、憑證編制、賬目核對(duì)等工作。2.醫(yī)保結(jié)算審核員：審核醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)單據(jù)的真實(shí)性、合規(guī)性，確保醫(yī)保資金支付準(zhǔn)確無(wú)誤。3.醫(yī)保財(cái)務(wù)主管：全面負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算財(cái)務(wù)工作的管理、監(jiān)督、協(xié)調(diào)，制定相關(guān)財(cái)務(wù)制度和流程，對(duì)醫(yī)保資金安全負(fù)責(zé)。（二）崗位職責(zé)1.醫(yī)保結(jié)算會(huì)計(jì)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和財(cái)務(wù)制度進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算賬務(wù)處理，準(zhǔn)確記錄醫(yī)保收入、支出及相關(guān)往來(lái)賬目。及時(shí)編制醫(yī)保結(jié)算憑證，確保憑證內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合財(cái)務(wù)記賬要求。定期與醫(yī)保部門(mén)核對(duì)賬目，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決賬目差異問(wèn)題，保證醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的一致性。負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算報(bào)表的編制，按時(shí)向管理層和相關(guān)部門(mén)提供準(zhǔn)確的財(cái)務(wù)信息。2.醫(yī)保結(jié)算審核員認(rèn)真審核醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)單據(jù)，包括處方、費(fèi)用明細(xì)、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)憑證等，確保單據(jù)內(nèi)容符合醫(yī)保政策規(guī)定。核實(shí)參保人員身份信息、就醫(yī)記錄等，防止冒名頂替、虛假報(bào)銷(xiāo)等行為發(fā)生。對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額進(jìn)行準(zhǔn)確計(jì)算，嚴(yán)格把關(guān)報(bào)銷(xiāo)范圍和比例，杜絕不合理報(bào)銷(xiāo)。及時(shí)反饋審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，協(xié)助醫(yī)保結(jié)算會(huì)計(jì)做好賬務(wù)調(diào)整工作。3.醫(yī)保財(cái)務(wù)主管制定和完善醫(yī)保結(jié)算財(cái)務(wù)管理制度和流程，確保財(cái)務(wù)工作有章可循、規(guī)范有序。組織開(kāi)展醫(yī)保結(jié)算財(cái)務(wù)工作，監(jiān)督崗位人員履行職責(zé)，保證醫(yī)保資金結(jié)算工作順利進(jìn)行。根據(jù)醫(yī)保政策變化和藥店實(shí)際情況，及時(shí)調(diào)整財(cái)務(wù)策略，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)合規(guī)運(yùn)營(yíng)。定期對(duì)醫(yī)保結(jié)算財(cái)務(wù)工作進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，檢查財(cái)務(wù)制度執(zhí)行情況，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。與醫(yī)保部門(mén)、稅務(wù)部門(mén)等相關(guān)機(jī)構(gòu)保持良好溝通，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保結(jié)算過(guò)程中的各類(lèi)問(wèn)題。三、醫(yī)保結(jié)算流程（一）參保人員就醫(yī)參保人員持醫(yī)?？ǖ奖舅幍曩?gòu)藥，藥店工作人員按照醫(yī)保服務(wù)規(guī)范提供藥品銷(xiāo)售服務(wù)，并打印購(gòu)藥明細(xì)清單。（二）醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)藥店在規(guī)定時(shí)間內(nèi)整理參保人員購(gòu)藥信息，填寫(xiě)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)表，附上相關(guān)購(gòu)藥憑證，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)提交報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)。（三）醫(yī)保部門(mén)審核醫(yī)保部門(mén)收到報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)后，按照醫(yī)保政策對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，核實(shí)參保人員身份、就醫(yī)情況、藥品目錄范圍、報(bào)銷(xiāo)限額等信息。（四）醫(yī)保結(jié)算會(huì)計(jì)處理1.醫(yī)保結(jié)算會(huì)計(jì)收到醫(yī)保部門(mén)審核通過(guò)的報(bào)銷(xiāo)信息后，根據(jù)審核結(jié)果進(jìn)行賬務(wù)處理。對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額，借記“應(yīng)收賬款醫(yī)保部門(mén)”科目，貸記“主營(yíng)業(yè)務(wù)收入醫(yī)保收入”科目。對(duì)于藥店應(yīng)承擔(dān)的部分（如醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)但超出報(bào)銷(xiāo)比例的金額），借記“主營(yíng)業(yè)務(wù)成本醫(yī)保成本”科目，貸記“庫(kù)存現(xiàn)金”或“銀行存款”科目。2.定期與醫(yī)保部門(mén)核對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額及往來(lái)賬目，確保雙方數(shù)據(jù)一致。如發(fā)現(xiàn)差異，及時(shí)與醫(yī)保部門(mén)溝通，查明原因并進(jìn)行賬務(wù)調(diào)整。（五）醫(yī)保資金到賬與支付1.醫(yī)保部門(mén)將審核通過(guò)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)資金撥付到藥店指定銀行賬戶(hù)，醫(yī)保結(jié)算會(huì)計(jì)收到銀行到賬通知后，核對(duì)到賬金額與報(bào)銷(xiāo)金額是否一致。2.核對(duì)無(wú)誤后，醫(yī)保結(jié)算會(huì)計(jì)編制收款憑證，借記“銀行存款”科目，貸記“應(yīng)收賬款醫(yī)保部門(mén)”科目。3.根據(jù)藥店資金管理規(guī)定，合理安排醫(yī)保資金支付，確保藥店日常運(yùn)營(yíng)資金需求。四、醫(yī)保結(jié)算財(cái)務(wù)核算（一）收入核算1.醫(yī)保收入按照醫(yī)保部門(mén)實(shí)際報(bào)銷(xiāo)金額確認(rèn)，以審核通過(guò)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)清單為依據(jù)進(jìn)行賬務(wù)處理。2.對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的藥品銷(xiāo)售收入，分別核算不同醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)類(lèi)別（如職工醫(yī)保、居民醫(yī)保等）的收入情況。3.記錄醫(yī)保收入的同時(shí)，詳細(xì)登記參保人員信息、購(gòu)藥日期、藥品名稱(chēng)、數(shù)量、金額等明細(xì)數(shù)據(jù)，便于查詢(xún)和統(tǒng)計(jì)分析。（二）成本核算1.醫(yī)保成本主要包括藥店為參保人員提供藥品的采購(gòu)成本、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)但超出報(bào)銷(xiāo)比例部分的費(fèi)用等。2.按照藥品采購(gòu)實(shí)際成本核算醫(yī)保成本，準(zhǔn)確記錄每種藥品的進(jìn)價(jià)、采購(gòu)數(shù)量、采購(gòu)日期等信息。3.對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)但超出報(bào)銷(xiāo)比例的費(fèi)用，單獨(dú)核算并分析其構(gòu)成，如藥品差價(jià)、服務(wù)費(fèi)用等，以便加強(qiáng)成本控制。（三）費(fèi)用核算1.與醫(yī)保結(jié)算相關(guān)的費(fèi)用，如醫(yī)保申報(bào)手續(xù)費(fèi)、信息系統(tǒng)維護(hù)費(fèi)等，按照實(shí)際發(fā)生額計(jì)入當(dāng)期損益。2.規(guī)范費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)流程，嚴(yán)格審核費(fèi)用支出憑證，確保費(fèi)用支出符合財(cái)務(wù)制度和醫(yī)保政策規(guī)定。3.定期對(duì)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行分析，評(píng)估費(fèi)用合理性，提出優(yōu)化建議，降低醫(yī)保結(jié)算成本。（四）財(cái)務(wù)報(bào)表編制1.每月末，醫(yī)保結(jié)算會(huì)計(jì)根據(jù)醫(yī)保結(jié)算賬務(wù)處理結(jié)果，編制醫(yī)保結(jié)算財(cái)務(wù)報(bào)表，包括醫(yī)保收入明細(xì)表、醫(yī)保成本明細(xì)表、醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)表等。2.醫(yī)保財(cái)務(wù)主管對(duì)財(cái)務(wù)報(bào)表進(jìn)行審核，確保報(bào)表數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、內(nèi)容完整，能夠真實(shí)反映藥店醫(yī)保結(jié)算財(cái)務(wù)狀況。3.將醫(yī)保結(jié)算財(cái)務(wù)報(bào)表報(bào)送管理層、醫(yī)保部門(mén)及其他相關(guān)部門(mén)，為決策提供依據(jù)。五、醫(yī)保結(jié)算財(cái)務(wù)監(jiān)督與管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.建立健全醫(yī)保結(jié)算財(cái)務(wù)內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)保結(jié)算財(cái)務(wù)工作進(jìn)行自查自糾。2.醫(yī)保財(cái)務(wù)主管定期檢查醫(yī)保結(jié)算會(huì)計(jì)憑證、賬目、報(bào)表等資料，確保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保結(jié)算審核員工作的監(jiān)督，防止審核環(huán)節(jié)出現(xiàn)漏洞，杜絕違規(guī)報(bào)銷(xiāo)行為。（二）外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保部門(mén)、稅務(wù)部門(mén)等外部機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供醫(yī)保結(jié)算財(cái)務(wù)資料。2.對(duì)于外部機(jī)構(gòu)提出的問(wèn)題和整改要求，及時(shí)制定整改措施，認(rèn)真落實(shí)整改責(zé)任，確保醫(yī)保結(jié)算財(cái)務(wù)工作合規(guī)運(yùn)行。（三）風(fēng)險(xiǎn)防控1.關(guān)注醫(yī)保政策變化，及時(shí)評(píng)估政策調(diào)整對(duì)藥店醫(yī)保結(jié)算財(cái)務(wù)的影響，制定應(yīng)對(duì)策略，防范政策風(fēng)險(xiǎn)。2.加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算財(cái)務(wù)信息安全管理，采取加密存儲(chǔ)、數(shù)據(jù)備份等措施，防止信息泄露和數(shù)據(jù)丟失。3.建立醫(yī)保結(jié)算財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)醫(yī)保資金結(jié)算異常情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在風(fēng)險(xiǎn)。六、醫(yī)保結(jié)算財(cái)務(wù)檔案管理（一）檔案分類(lèi)1.醫(yī)保結(jié)算憑證檔案：包括醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)表、購(gòu)藥憑證、醫(yī)保結(jié)算清單、收款憑證、付款憑證等。2.醫(yī)保結(jié)算賬目檔案：醫(yī)保結(jié)算會(huì)計(jì)賬簿、財(cái)務(wù)報(bào)表等。3.醫(yī)保結(jié)算相關(guān)文件檔案：醫(yī)保政策文件、醫(yī)保部門(mén)通知、內(nèi)部財(cái)務(wù)制度等。（二）檔案整理1.醫(yī)保結(jié)算財(cái)務(wù)人員按照檔案分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)醫(yī)保結(jié)算財(cái)務(wù)資料進(jìn)行整理，確保資料齊全、完整。2.對(duì)各類(lèi)檔案進(jìn)行編號(hào)、裝訂，編制檔案目錄，便于查找和查閱。（三）檔案保管1.設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保結(jié)算財(cái)務(wù)檔案保管場(chǎng)所，配備必要的保管設(shè)備，確保檔案安全。2.按照檔案保管期限規(guī)定，妥善保管醫(yī)保結(jié)算財(cái)務(wù)檔案，不得擅自銷(xiāo)毀檔案。3.定期對(duì)檔案進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)檔案損壞、丟失等情況，及時(shí)采取補(bǔ)救措施。（四）檔案查閱1.嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)保結(jié)算財(cái)務(wù)檔案查閱流程，內(nèi)部人員查閱檔案需經(jīng)醫(yī)保財(cái)務(wù)主管批準(zhǔn)，并進(jìn)行登記。2