兒童早期矯治協(xié)議（2025年預(yù)防性措施）兒童早期矯治協(xié)議第一條定義與解釋本協(xié)議中，除非上下文另有明確說明：“早期矯治”是指針對(duì)處于生長(zhǎng)發(fā)育關(guān)鍵期的兒童，通過專業(yè)的診斷和干預(yù)手段，旨在預(yù)防、intercept或矯正牙齒及頜面部異常發(fā)育的過程，通常指兒童六周歲至十二周歲期間進(jìn)行的矯治活動(dòng)?！邦A(yù)防性措施”是指旨在通過非固定矯治器或簡(jiǎn)單功能矯治器等方式，促進(jìn)兒童頜骨正常發(fā)育、引導(dǎo)牙齒正常萌出、糾正不良口腔習(xí)慣、預(yù)防未來(lái)更復(fù)雜錯(cuò)頜畸形發(fā)生的一系列干預(yù)措施?！皡f(xié)議雙方”包括：接受服務(wù)的患兒及其合法監(jiān)護(hù)人（以下簡(jiǎn)稱“患者方”）；提供早期矯治服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)/診所（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)療機(jī)構(gòu)方”）；以及負(fù)責(zé)具體治療工作的主治醫(yī)師/治療師（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)師”）?！爸委熡?jì)劃”是指醫(yī)師根據(jù)患者方的具體情況制定的，包含診斷、目標(biāo)、方法、時(shí)間安排及預(yù)期效果的詳細(xì)方案?！皬?fù)診”是指患者方按照治療計(jì)劃約定時(shí)間，回到醫(yī)療機(jī)構(gòu)方進(jìn)行復(fù)查、調(diào)整矯治器或評(píng)估治療效果的過程?！百M(fèi)用”是指患者方為獲得本協(xié)議項(xiàng)下早期矯治服務(wù)而應(yīng)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)方的所有款項(xiàng)，包括但不限于檢查費(fèi)、評(píng)估費(fèi)、模型/影像費(fèi)、矯治器制作與安裝費(fèi)、調(diào)整費(fèi)、保持器制作與佩戴費(fèi)等。第二條協(xié)議雙方與權(quán)利義務(wù)2.1患者方權(quán)利與義務(wù)（1）患者方有權(quán)獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)方提供的全面、專業(yè)的早期矯治咨詢，了解早期矯治的適應(yīng)癥、禁忌癥、潛在益處及可能的風(fēng)險(xiǎn)。（2）患者方有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)方對(duì)其提供的個(gè)人健康信息予以保密。（3）患者方有權(quán)在充分了解治療計(jì)劃及其風(fēng)險(xiǎn)和后果后，自主決定是否接受并簽署本協(xié)議。（4）患者方有權(quán)要求查閱與本次早期矯治相關(guān)的醫(yī)療記錄（依法定例外）。（5）患者方有權(quán)獲得關(guān)于如何正確佩戴矯治器、保持口腔衛(wèi)生、避免損傷矯治器及飲食注意事項(xiàng)的指導(dǎo)。（6）患者方有義務(wù)向醫(yī)師提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的患兒既往病史、過敏史、家族遺傳病史及其他可能影響治療的重要健康信息。（7）患者方有義務(wù)保證患兒按時(shí)參加約定的所有復(fù)診，并嚴(yán)格遵守醫(yī)師在治療過程中發(fā)出的具體指示，包括但不限于矯治器的佩戴時(shí)間、飲食禁忌、口腔清潔方法等。（8）患者方有義務(wù)教育并督促患兒保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，定期進(jìn)行口腔檢查。（9）患者方有義務(wù)在治療期間及佩戴矯治器期間，注意患兒的口腔及面部安全，避免意外損傷矯治器或造成軟組織傷害。（10）患者方有義務(wù)按本協(xié)議約定，按時(shí)足額支付所有應(yīng)付費(fèi)用。（11）患者方有義務(wù)配合醫(yī)師完成必要的治療過程中的檢查、記錄和影像學(xué)資料采集。2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)方權(quán)利與義務(wù)（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)方有權(quán)要求患者方提供完整的健康信息，并據(jù)此進(jìn)行評(píng)估。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)方有權(quán)要求患者方遵守本協(xié)議約定的各項(xiàng)義務(wù)，包括按時(shí)復(fù)診和支付費(fèi)用。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)方有權(quán)根據(jù)專業(yè)判斷制定和調(diào)整治療計(jì)劃，并在必要時(shí)解釋相關(guān)醫(yī)療決策。（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)方有義務(wù)指派具有相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師負(fù)責(zé)患兒的早期矯治工作。（5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)方有義務(wù)向患者方進(jìn)行全面、清晰的初始檢查、評(píng)估和診斷，并出具書面報(bào)告及治療建議。（6）醫(yī)療機(jī)構(gòu)方有義務(wù)根據(jù)評(píng)估結(jié)果和患者方意愿，制定個(gè)性化的早期矯治預(yù)防性計(jì)劃，并向患者方解釋計(jì)劃內(nèi)容、預(yù)期效果、潛在風(fēng)險(xiǎn)及大致時(shí)間安排。（7）醫(yī)療機(jī)構(gòu)方有義務(wù)按照既定的醫(yī)療規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施治療計(jì)劃，并使用符合標(biāo)準(zhǔn)的矯治材料和設(shè)備。（8）醫(yī)療機(jī)構(gòu)方有義務(wù)在治療過程中，定期對(duì)患兒進(jìn)行復(fù)查，監(jiān)測(cè)治療效果，并根據(jù)實(shí)際情況對(duì)治療計(jì)劃進(jìn)行必要的調(diào)整。（9）醫(yī)療機(jī)構(gòu)方有義務(wù)向患者方提供關(guān)于佩戴矯治器、口腔衛(wèi)生維護(hù)等方面的指導(dǎo)。（10）醫(yī)療機(jī)構(gòu)方有義務(wù)保護(hù)患者方的個(gè)人健康信息及隱私。（11）醫(yī)療機(jī)構(gòu)方有義務(wù)在治療結(jié)束后，根據(jù)情況提供保持器佩戴指導(dǎo)或后續(xù)治療建議。（12）醫(yī)療機(jī)構(gòu)方有義務(wù)按照本協(xié)議約定，向患者方收取相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用。2.3醫(yī)師權(quán)利與義務(wù)（1）醫(yī)師有權(quán)在診療過程中獲取患兒的必要信息。（2）醫(yī)師有義務(wù)根據(jù)檢查評(píng)估結(jié)果，制定詳細(xì)的治療計(jì)劃，并負(fù)責(zé)執(zhí)行該計(jì)劃。（3）醫(yī)師有義務(wù)向患者方和患者方監(jiān)護(hù)人詳細(xì)解釋治療計(jì)劃、操作步驟、預(yù)期效果、可能的風(fēng)險(xiǎn)及不適。（4）醫(yī)師有義務(wù)在治療過程中密切觀察患兒的反應(yīng)和矯治效果，及時(shí)處理異常情況并進(jìn)行必要的調(diào)整。（5）醫(yī)師有義務(wù)提供專業(yè)的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)和矯治器使用指導(dǎo)。（6）醫(yī)師有義務(wù)按時(shí)參加復(fù)診，評(píng)估治療效果，并向患者方監(jiān)護(hù)人提供反饋。第三條檢查、評(píng)估與診斷（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)方將安排醫(yī)師對(duì)患兒進(jìn)行全面的初始檢查，包括但不限于：詳細(xì)的口腔病史詢問、臨床口腔檢查（牙齒、牙周、黏膜、頜面部發(fā)育等）、必要的影像學(xué)檢查（如全景片、頭顱側(cè)位片等）、模型分析、面部照片拍攝等，以全面評(píng)估患兒的口腔狀況及生長(zhǎng)發(fā)育潛力。（2）醫(yī)師將根據(jù)檢查結(jié)果，進(jìn)行專業(yè)診斷，并分析早期進(jìn)行預(yù)防性矯治的必要性。（3）檢查評(píng)估通常在患兒首次就診時(shí)完成，相關(guān)費(fèi)用按醫(yī)療機(jī)構(gòu)方規(guī)定另行收?。ㄈ缥窗趨f(xié)議總費(fèi)用內(nèi)）。第四條治療計(jì)劃與預(yù)防性措施（1）基于全面的檢查評(píng)估，醫(yī)師將為本患兒制定個(gè)性化的早期矯治預(yù)防性治療計(jì)劃。（2）本協(xié)議所指的“預(yù)防性措施”可能包括但不限于：使用活動(dòng)矯治器以糾正特定牙齒排列問題或解除咬合干擾；使用功能矯治器以引導(dǎo)下頜骨正常發(fā)育；使用舌位矯治器以糾正不良舌習(xí)慣；或其他醫(yī)師認(rèn)為適宜的預(yù)防性方法。（3）醫(yī)師將在治療計(jì)劃中明確說明擬采用的預(yù)防性措施的具體類型、設(shè)計(jì)原理、預(yù)期達(dá)到的目標(biāo)。（4）醫(yī)師將向患者方解釋治療計(jì)劃的大致執(zhí)行步驟、各階段的目標(biāo)以及整個(gè)治療的預(yù)計(jì)持續(xù)時(shí)間。（5）患者方確認(rèn)已理解治療計(jì)劃的主要內(nèi)容，并同意醫(yī)療機(jī)構(gòu)方根據(jù)實(shí)際情況對(duì)計(jì)劃進(jìn)行必要的調(diào)整。第五條費(fèi)用、支付方式與保險(xiǎn)（1）本協(xié)議項(xiàng)下早期矯治服務(wù)的總費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫：____________________）。（2）費(fèi)用構(gòu)成包括但不限于：初始檢查評(píng)估費(fèi)、必要的影像學(xué)檢查費(fèi)、模型/工作模制作費(fèi)、所選用的預(yù)防性矯治器（包括制作費(fèi)、安裝費(fèi)）及相關(guān)調(diào)整費(fèi)、治療結(jié)束后的保持器（如需，包括制作費(fèi)、初戴費(fèi)、復(fù)診調(diào)整費(fèi)）等。具體費(fèi)用明細(xì)可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)方另行提供。（3）支付方式：（a）首期費(fèi)用：在本協(xié)議簽署時(shí)，患者方需支付總費(fèi)用的______%，即人民幣_(tái)_____元（大寫：____________________）。（b）尾期費(fèi)用：在治療基本完成或協(xié)議約定的最后復(fù)診結(jié)束后______日內(nèi)，患者方需支付剩余費(fèi)用的______%，即人民幣_(tái)_____元（大寫：____________________）。（c）其他費(fèi)用：如因治療需要產(chǎn)生額外檢查、特殊材料或超出原計(jì)劃范圍的調(diào)整，其費(fèi)用將在醫(yī)師與患者方溝通確認(rèn)后另行收取。（4）患者方應(yīng)按約定時(shí)間將費(fèi)用支付至醫(yī)療機(jī)構(gòu)方指定的賬戶。（5）關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)的報(bào)銷事宜，由患者方自行負(fù)責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)方將根據(jù)患者方要求，在規(guī)定范圍內(nèi)提供相關(guān)單據(jù)。具體報(bào)銷政策以患者方所持保險(xiǎn)合同及當(dāng)年（特別是2025年）相關(guān)規(guī)定為準(zhǔn)。本協(xié)議費(fèi)用中，預(yù)計(jì)可由保險(xiǎn)覆蓋的部分為______元，超出部分由患者方承擔(dān)。第六條風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥與免責(zé)（1）患者方確認(rèn)已充分閱讀并理解本協(xié)議中關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及醫(yī)療機(jī)構(gòu)方免責(zé)的相關(guān)條款。（2）早期矯治過程中可能出現(xiàn)正常反應(yīng)，如矯治器佩戴初期的不適感、輕微的口腔黏膜反應(yīng)（如潰瘍、磨擦點(diǎn)）、暫時(shí)性的牙齦腫脹等。（3）也可能發(fā)生一些并發(fā)癥，包括但不限于：矯治器損壞、丟失或移位；因佩戴矯治器導(dǎo)致的牙齒脫位、松動(dòng)或根尖周問題；口腔軟組織損傷、感染；牙齒變色或齲壞（與口腔衛(wèi)生維護(hù)不當(dāng)有關(guān)）；因矯治力過大導(dǎo)致的牙周組織損傷；不良習(xí)慣未能糾正或復(fù)發(fā)；治療效果未達(dá)預(yù)期，仍需進(jìn)一步復(fù)雜矯治；以及極罕見情況下可能出現(xiàn)的根尖吸收變化等。（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)方已采取符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療措施和操作規(guī)程，但任何醫(yī)療行為均存在固有風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于在治療過程中出現(xiàn)的、非因醫(yī)療機(jī)構(gòu)方或醫(yī)師的故意或重大過失造成的意外情況或并發(fā)癥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方不承擔(dān)全部責(zé)任。（5）患者方理解并同意，即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)方已盡到合理的注意義務(wù)，也無(wú)法完全保證本次早期矯治能夠達(dá)到理想效果或避免所有潛在風(fēng)險(xiǎn)。第七條治療時(shí)間與期限（1）本協(xié)議約定的早期矯治預(yù)防性措施的治療期限預(yù)計(jì)為______個(gè)月至______個(gè)月，自矯治器開始佩戴之日起計(jì)算。（2）治療過程中，患者方需按照醫(yī)師預(yù)約的時(shí)間表進(jìn)行復(fù)診。按時(shí)復(fù)診是保證治療計(jì)劃順利實(shí)施和預(yù)期效果實(shí)現(xiàn)的重要條件。（3）本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，直至治療目標(biāo)基本達(dá)成、協(xié)議明確終止或雙方協(xié)商一致解除。第八條保持與后續(xù)治療（1）早期矯治通常需要佩戴保持器以維持矯治效果。治療結(jié)束后，醫(yī)師將根據(jù)患兒的具體情況，確定是否需要佩戴保持器以及佩戴的期限。（2）如需佩戴保持器，相關(guān)費(fèi)用（包括保持器制作費(fèi)、安裝費(fèi)及后續(xù)調(diào)整費(fèi)）將另行協(xié)商確定并約定。保持器佩戴期間的復(fù)診義務(wù)同樣適用。（3）即使經(jīng)過早期矯治，仍有可能在未來(lái)生長(zhǎng)發(fā)育過程中出現(xiàn)新的問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)方保留根據(jù)情況提出后續(xù)治療建議的權(quán)利，相關(guān)費(fèi)用將由患者方另行承擔(dān)。第九條溝通與信息共享（1）患者方應(yīng)指定主要聯(lián)系人，負(fù)責(zé)與醫(yī)師就治療相關(guān)事宜進(jìn)行溝通。（2）溝通方式以面談為主，也可通過電話、電子郵件或醫(yī)療機(jī)構(gòu)方指定的其他通訊平臺(tái)進(jìn)行。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)方在履行醫(yī)療職責(zé)所需范圍內(nèi)，有權(quán)向患者方監(jiān)護(hù)人溝通患兒的健康狀況和治療情況。未經(jīng)患者方明確授權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方將對(duì)涉及患者隱私的診療信息予以保密，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。第十條保密條款（1）雙方確認(rèn)，在本協(xié)議有效期內(nèi)及協(xié)議終止后______年內(nèi)，對(duì)患者方提供的、以及在與履行本協(xié)議相關(guān)過程中獲悉的任何關(guān)于患者方個(gè)人健康信息、家庭情況、財(cái)務(wù)信息以及其他商業(yè)秘密信息負(fù)有保密義務(wù)。（2）任何一方不得未經(jīng)對(duì)方書面同意，向任何第三方泄露上述保密信息，但法律法規(guī)要求強(qiáng)制披露或?yàn)槁男斜緟f(xié)議所必需的情況除外。第十一條協(xié)議變更、解除與終止（1）對(duì)本協(xié)議的任何修改或補(bǔ)充，均須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽署書面補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。（2）在協(xié)議履行期間，如出現(xiàn)以下情況，任何一方有權(quán)書面通知對(duì)方解除本協(xié)議：（a）對(duì)方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，且在收到通知后______日內(nèi)未能糾正；（b）對(duì)方喪失履行協(xié)議的能力；（c）因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議目的無(wú)法實(shí)現(xiàn)；（d）出現(xiàn)法律上或政策上禁止協(xié)議繼續(xù)履行的情形。（3）協(xié)議的解除不影響雙方在解除前已產(chǎn)生的權(quán)利和義務(wù)。（4）協(xié)議在以下情況下終止：（a）治療計(jì)劃中所有預(yù)防性措施已按約定完成；（b）雙方協(xié)商一致同意終止；（c）因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行。（5）協(xié)議終止或解除后，患者方應(yīng)根據(jù)已完成的治療工作比例支付相應(yīng)費(fèi)用。雙方應(yīng)配合完成費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療記錄的交接等后續(xù)事宜。關(guān)于保持器等相關(guān)事宜的處理，按第七條約定執(zhí)行。第十二條適用法律與爭(zhēng)議解決（1）本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。（2）因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。（3）協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向______（例如：患兒住所地/醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)地/協(xié)議簽訂地）有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第十三條不可抗力（1）不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于地震、臺(tái)風(fēng)、洪水、火災(zāi)、戰(zhàn)爭(zhēng)、動(dòng)亂、政府行為、法律政策重大調(diào)整、嚴(yán)重傳染病疫情及爆發(fā)等。（2）任何一方因不可抗力導(dǎo)致未能履行或未能完全履行本協(xié)議項(xiàng)下義務(wù)的，不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)在不可抗力發(fā)生后______日內(nèi)書面通知對(duì)方，并提供相關(guān)證明文件。（3）不可抗力影響消除后，受影響方應(yīng)盡快恢復(fù)履行協(xié)議義務(wù)。如不可抗力持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，雙方可協(xié)商變更或解除協(xié)議。第十四條通知（1）本協(xié)議項(xiàng)下的所有通知、請(qǐng)求、要求或其他通信均應(yīng)以書面形式作出，并通過專人遞送、掛號(hào)信、傳真或電子郵件等方式送達(dá)。（2）通知在以下時(shí)間視為送達(dá)：（a）專人遞送：交付時(shí)；（b）掛號(hào)信：寄出后______日；（c）傳真或電子郵件：發(fā)送成功時(shí)，但發(fā)送失敗需及時(shí)重發(fā)或采用其他方式通知。（3）本協(xié)議各方應(yīng)確保其提供的聯(lián)系方式準(zhǔn)確有效，并及時(shí)更新。因聯(lián)系方式不準(zhǔn)確或未能及時(shí)更新導(dǎo)致未能收到通知的，視為已有效送達(dá)。第十五條完整協(xié)議（1）本協(xié)議構(gòu)成雙方就早期矯治服務(wù)事宜達(dá)成的完整協(xié)議，取代此前所有口頭或書面的溝通、協(xié)議或諒解。（2）對(duì)本協(xié)議的任何口頭約定或補(bǔ)充，均需以書面形式確認(rèn)后方能生效。第十六條簽署本協(xié)議由以下雙方于______年______月______日在______（地點(diǎn)）簽署?；颊叻剑ɑ純罕O(jiān)護(hù)人/法定代理人）簽字：____________________身份證號(hào)：_____