肺源性心臟病的護理查房

定義慢性肺源性心臟病(chronicpulmonaryheartdisease)：由肺組織、肺動脈血管或胸廓慢性病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高所致右心擴張，肥大，或伴有右心衰竭的心臟病。病因支氣管、肺疾病以慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫最為多見，其次為支氣管哮喘、支氣管擴張、重癥肺結(jié)核、塵肺、慢性彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、過敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽腫等。胸廓運動障礙性疾病較少見，嚴重的脊椎后、側(cè)凸、脊椎結(jié)核、類風濕性關(guān)節(jié)炎、胸膜廣泛粘連及胸廓形成術(shù)后造成的嚴重胸廓或脊椎畸形，以及神經(jīng)肌肉疾患如脊髓灰質(zhì)炎。肺血管疾病罕見，累及肺動脈的過敏性肉芽腫病，廣泛或反復發(fā)生的多發(fā)性肺小動脈栓塞及肺小動脈炎，以及原因不明的原發(fā)性肺動脈高壓癥，發(fā)展成肺心病。臨床表現(xiàn)根據(jù)肺、心功能情況將肺心病分為代償期和失代償期。1.肺、心功能代償期（1）癥狀：咳嗽、咳痰、氣急、喘息，活動后感心悸、呼吸困難、乏力、運動耐受力下降等。（2）體征：可有不同程度發(fā)紺和肺氣腫體征。肺偶聞及干、濕啰音；心音遙遠，肺動脈第二心音亢進和劍突下心臟沖動?？沙霈F(xiàn)頸靜脈充盈。下肢可有輕微水腫等。臨床表現(xiàn)2.肺、心功能失代償期（1）呼吸衰竭癥狀：呼吸困難加重，夜間尤甚。常有頭痛、白天嗜睡、夜間興奮：加重時出現(xiàn)神志恍惚、躁動、抽搐、生理反射遲鈍等肺性腦病的表現(xiàn)。肺性腦病是肺心病死亡的首要原因。體征：明顯發(fā)紺，球結(jié)膜水腫、多汗、皮膚潮紅，水腫、顱內(nèi)壓增高、臨床表現(xiàn)（2）心力衰竭癥狀：以右心衰竭為主，心悸、氣促加重、乏力、食欲下降、上腹部脹痛、少尿。體征：可有發(fā)紺、頸靜脈怒張，肝-頸靜脈回流征陽性、肝大和壓痛，心率快，可出現(xiàn)心律失常，劍突下可聞收縮期雜音。下肢乃至全身水腫，甚至可有腹水。繼發(fā)于COPD引發(fā)肺源性心臟病的肺血管病理改變：肺血管重構(gòu)：由慢性缺氧引起，是發(fā)生慢性缺氧性肥性肺動脈高壓最重要的原因，肺動脈內(nèi)膜增厚，彈力纖維增多，內(nèi)膜下出現(xiàn)縱行肌束，彈力纖維和膠原纖維性基質(zhì)增多，使血管變硬，阻力增加，中膜平滑肌細胞增多、肥大，導致中膜肥厚，管腔狹窄。肺小動脈炎：長期反復發(fā)作COPD慢性氣道炎癥，累及鄰近肺小動脈，引發(fā)血管炎，管壁增厚及管腔狹窄或纖維化，甚至完全閉塞。肺泡壁脈細血管床破壞和減少肺血管床受壓部分肺心病急性發(fā)作：肺小動脈原位血栓形成，導致肺血管阻力增加，加重肺動脈高壓。本病病理X線檢查除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺動脈高壓征，如右下肺動脈干擴張，其橫徑≥15mm；其橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07；肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm；右心室增大征，皆為診斷肺心病的主要依據(jù)。梨形心本病病理心臟病理如何改變心電圖檢查主要表現(xiàn)有右心室肥大的改變，如電軸右偏，額面平均電軸≥+90°，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，Rv1+Sv5≥1.05mV及肺型P波。超聲心動圖通過測定右心室流出道內(nèi)徑（≥30mm），右心室內(nèi)徑（≥20mm），右心室前壁的厚度，左、右心室內(nèi)徑的比值（<2），右肺動脈內(nèi)徑或肺動脈干及右心房增大等指標，以診斷肺心病。本病病理動脈血氣分析肺心病肺功能失代償期可出現(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥，當PaO2<8.0kPa(60mmHg)、PaCO2>6.6kPa(50mmHg),表示有呼吸衰竭。血液檢查：血常規(guī)、血紅蛋白、凝血等檢查本病病理那么，肺心病如何治療呢？急性期治療控制感染：選用敏感抗生素或在細菌培養(yǎng)結(jié)果未出來之前經(jīng)驗用藥。吸氧及氧療：糾正缺氧引起的二氧化碳潴留，用鼻導管或面罩吸氧，改善呼吸功能。控制心衰，積極祛除誘發(fā)因素:強心，擴管，利尿?？刂菩穆墒С？鼓委熤委熞c緩解期治療采用中西藥結(jié)合的綜合措施，目的是增強病人的免疫功能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生，逐漸使肺、心功能得到部分恢復。積極治療雖然不能從根本上逆轉(zhuǎn)肺心病的自然進程，但在一定程度上可緩解或延緩疾病病情進展，從而延長患者的生命，提高患者的生活質(zhì)量。治療要點

患者古德勇，男性，44歲，苗族，家住麻栗坡縣楊萬鄉(xiāng)長田村委會茅山村25號，因“四肢多關(guān)節(jié)紅腫、疼痛7年，加重1月，咳嗽、胸悶、喘息、氣促2周”于2020-10-1911:50入院。2周前出現(xiàn)咳嗽（干咳為主）、胸悶、喘息、氣促、心悸不適，活動后喘息、氣促加重，不能平臥，無咳血、畏寒、發(fā)熱、胸痛等癥狀，病后在家未行特殊處理，于昨日到楊萬鄉(xiāng)衛(wèi)生院就診，給吸氧、輸液（具體用藥不詳）治療癥狀未見好轉(zhuǎn)；為系統(tǒng)治療，于今日來我院就診，門診以“痛風性關(guān)節(jié)炎”收入我科住院治療。患者自本次起病后精神、飲食及睡眠稍差，大小便正常。近期體重無明顯異常。病史匯報患者神清，精神差，步入病房，取半坐臥位。護理體檢：

體溫：36.5℃，脈搏：115次/分，呼吸：26次/分，血壓：124/95mmHg，血氧飽和度78%。既往史：既往有“痛風”病史7年，長期服用“保泰松，醋酸潑尼松”治療；否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史。否認“高血壓、糖尿病、心臟病”等慢性病史。無手術(shù)史、輸血史及藥物過敏史。預防接種史不詳。過敏史：無家族史：無病史匯報初步診斷：1、肺源性心臟病心臟增大竇性心律心功能Ⅲ-Ⅳ級；2、性支氣管炎急性加重期；3、阻塞性肺氣腫；4、肺部感染；5、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征？6、痛風性關(guān)節(jié)炎；7、庫欣綜合征。病史匯報

2020-10-20

患者訴仍感雙下肢疼痛，仍感喘息、氣促，翻身及活動后加劇，余無特殊不適。精神、睡眠差，飲食尚可，入院后解大便1次，量約150g，1小時共解小便量約2080ml。查體：體溫36.2℃，脈搏115次/分，呼吸23次/分，血壓102/72mmHg，血氧飽和度80%（未吸氧）。一般情況差，神志清楚，查體合作，對答切題，自主體位。滿月臉，心界叩診無擴大，心率115次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹部明顯膨隆，腹式呼吸為主，未見手術(shù)疤痕。腹軟，無壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，肝、脾未觸及，墨菲氏征陰性，雙腎未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙手背浮腫，雙下肢大腿及以下部位浮腫、觸壓痛，皮溫偏高，雙下肢脛前部分皮膚破潰，有滲液，雙下肢活動尚可。病程記錄我們?nèi)绾巫o理這位病人呢？1、氣體交換受損：與低氧血癥、co2潴留、肺血管阻力增高有關(guān)2、體液過多：與心臟負荷增加、心肌收縮力下降、心排出量減少有關(guān)3、活動無耐力：與肺、心功能不全、發(fā)熱或缺氧有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：肺性腦病、電解質(zhì)紊亂5、有皮膚完整性受損的危險：與水腫、長期臥床有關(guān)。6、知識缺乏:與患者不了解相關(guān)疾病知識有關(guān)

護理診斷護理措施P1：氣體交換受損：與低氧血癥、co2潴留、肺血管阻力增高有關(guān)I1：（1）環(huán)境與休息：提供安靜舒適、空氣潔凈的環(huán)境，溫度和濕度適宜。病情嚴重者應加強護理，以利于觀察病情變化。（2）病情觀察：動態(tài)觀察病人呼吸狀況，判斷呼吸困難類型。監(jiān)測血氧飽和度、動脈血氣變化，及時發(fā)現(xiàn)和解決病人異常情況。（3）心理護理：安慰病人，保持情緒穩(wěn)定。（4）保持呼吸道通暢。（5）用藥護理：注意觀察藥物療效和不良反應O1：患者呼吸困難減輕P2：體液過多：與心臟負荷增加、心肌收縮力下降、心排出量減少有關(guān)I2：（1）皮膚護理：注意觀察全身水腫情況、有無壓瘡發(fā)生，必要時記錄24h出入液量。因肺心病病人常有營養(yǎng)不良身體下垂部位水腫，若長期臥床，極易形成壓瘡。指導病人穿寬松，柔軟的衣服；定時更換體位，受壓處墊氣圈或海綿墊，或使用氣墊床。（2）飲食護理：給予高纖維素、易消化清淡飲食，防止因便秘、腹脹而加重呼吸困難。避免含糖高的食物，以免引起痰液黏稠。

護理措施（3）用藥護理：按醫(yī)囑應用利尿劑，(肺心病使用利尿劑是以緩慢、小量、間歇為原則)盡可能白天使用利尿劑，避免夜間因排尿頻繁而影響睡眠。O2：患者尿量增加，水腫減輕護理措施P3：活動無耐力：與肺、心功能不全、發(fā)熱或缺氧有關(guān)I3：（1）休息與活動：評估引起患者活動無耐力的原因和活動耐受能力。在心肺功能失代償期、應絕對臥床休息，協(xié)助采取舒適體位，如半臥位或坐位，以減少機體耗氧量，促進心肺功能的恢復，減慢心率和減輕呼吸困難。代償期量力而行、循序漸進為原則，鼓勵病人進行適量活動，活動量以不疲勞，不加重癥狀為度。對于臥床病人，應協(xié)助定時翻身、更換姿勢，保持舒適體位。（2）減少體力消耗：指導病人采取既有利于氣體交換又能節(jié)省能量的姿勢，臥位時抬高床頭，并略抬高床尾，使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲。護理措施（3）病情觀察：觀察病人的生命體征（尤其是體溫情況）及意識狀態(tài)；注意有無發(fā)紺和呼吸困難；有無心悸，胸悶、腹脹、尿量減少、下肢水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。（4）給予易消化、易咀嚼的食物，鼓勵少量多餐，以減少用餐時的疲勞。（5）耐心向患者解釋，消除緊張、不安等。O3：患者活動耐力增加護理措施P4：潛在并發(fā)癥：肺性腦病、電解質(zhì)紊亂I4：（1）休息與安全：病人絕對臥床休息，呼吸困難者取半臥位；意識障礙者，予床欄及約束帶進行安全保護，必要時專人護理。（2）病情觀察：必要時定期監(jiān)測動脈血氣分析。密切觀察病情變化，出現(xiàn)頭痛，煩躁不安、表情淡漠、神志恍惚、精神錯亂、嗜睡和昏迷等癥狀時，立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理。（3）吸氧護理：持續(xù)低流量、低濃度給氧，氧流量1-2L/min。防止高濃度吸氧抑制呼吸，加重二氧化碳潴留，導致肺性腦病。護理措施（4）用藥護理：遵醫(yī)囑應用呼吸興奮劑，觀察藥物療效和不良反應。出現(xiàn)心悸、嘔吐、震顫、驚厥等癥狀，立即通知醫(yī)生。（5）復查生化，對癥處理。O4：患者住院期間未發(fā)生并發(fā)癥護理措施P5：有皮膚完整性受損的危險與水腫、長期臥床有關(guān)。I5：（1）建立壓瘡風險評估單，班班交接班，檢查受壓皮膚的情況。（2）保持皮膚清潔，按時協(xié)助家屬翻身，避免局部皮膚長期受壓。（3）鼓勵病人多食高維生素，適量的蛋白質(zhì)飲食。（4）溫水泡腳，促進局部血液循環(huán)。（5）保持床單位整潔干燥，必要時使用氣圈、三角墊、氣墊床。O5：患者住院期間皮膚清潔，感覺舒適，未出現(xiàn)皮膚破損等并發(fā)癥護理措施P6：知識缺乏:與患者不了解相關(guān)疾病知識有關(guān)I6：（1）向患者介紹疾病主要發(fā)病原因及機理。（2）結(jié)合患者病情，介紹疾病臨床表現(xiàn)，加深患者印象。（3）指導患者如何正確配合進行霧化操作治療，以達到最佳用藥效果；指導正確使用氣動噴霧劑等藥物。（4）指導患者正確進行呼吸操的鍛煉。O6：患者及其家屬基本了解相關(guān)疾病知識護理措施健康指導1、保持心情舒暢，避免情緒激動。2、保持室內(nèi)空氣新鮮，定時開窗通風，室內(nèi)定時作空氣消毒。如食醋熏蒸等，避免煙霧、粉塵刺激，吸煙者勸其必須戒煙，在寒冷季節(jié)或氣候驟變時，注意保暖，防止受涼感冒，預防呼吸道感染。3、注意口腔、皮膚清潔，勤洗漱，有輕度口腔感染時，可用生理鹽水于飯后、睡前漱口。4、保持呼吸道通暢，痰多者應盡量將其咳出；痰液粘稠者，適當服用袪痰藥；年老體弱者可協(xié)助翻身或輕拍背部幫助排痰；有呼吸道感染者，應及早治療。健康指導

5、每天有計劃地進行增強心功能和恢復活動能力鍛煉。