一、引言：老年人自身免疫性溶血性貧血的臨床挑戰(zhàn)與脾切除的地位演講人01引言：老年人自身免疫性溶血性貧血的臨床挑戰(zhàn)與脾切除的地位02老年人AIHA的臨床特征與脾切除的病理生理基礎(chǔ)03脾切除手術(shù)指征的個(gè)體化評(píng)估04圍手術(shù)期精細(xì)化管理體系05典型病例分析與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)06總結(jié)與展望目錄老年人自身免疫性溶血性貧血的脾切除手術(shù)指征與圍手術(shù)期管理方案老年人自身免疫性溶血性貧血的脾切除手術(shù)指征與圍手術(shù)期管理方案01引言：老年人自身免疫性溶血性貧血的臨床挑戰(zhàn)與脾切除的地位引言：老年人自身免疫性溶血性貧血的臨床挑戰(zhàn)與脾切除的地位自身免疫性溶血性貧血（AIHA）是由機(jī)體免疫功能紊亂，產(chǎn)生針對(duì)自身紅細(xì)胞的自身抗體，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞加速（溶血）的一組異質(zhì)性疾病。老年人AIHA具有起病隱匿、合并癥多、治療反應(yīng)復(fù)雜等特點(diǎn)，其治療目標(biāo)不僅在于控制溶血，更需兼顧老年患者的生理儲(chǔ)備與生活質(zhì)量。脾臟作為AIHA中溫抗體型患者紅細(xì)胞破壞的主要場(chǎng)所（IgG抗體致敏的紅細(xì)胞通過(guò)脾臟巨噬細(xì)胞表面的Fc受體被吞噬），脾切除術(shù)一直是難治性/依賴性AIHA的重要治療手段。然而，老年患者常合并心血管疾病、糖尿病、慢性肺病等基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受性差，圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。因此，如何精準(zhǔn)把握脾切除手術(shù)指征，并通過(guò)精細(xì)化圍手術(shù)期管理降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，成為老年AIHA診療中的核心議題。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與最新研究證據(jù)，系統(tǒng)闡述老年人AIHA脾切除的手術(shù)指征與圍手術(shù)期管理策略，旨在為臨床決策提供參考。02老年人AIHA的臨床特征與脾切除的病理生理基礎(chǔ)老年人AIHA的流行病學(xué)與臨床特點(diǎn)AIHA在老年人群中的發(fā)病率約為（1-3）/10萬(wàn)，60歲以上患者占比超過(guò)40%。與中青年患者相比，老年AIHA具有以下特征：1.繼發(fā)性因素比例高：約30%-50%的老年AIHA繼發(fā)于血液系統(tǒng)腫瘤（如慢性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤）、自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）或感染（如病毒性肝炎、支原體感染），需積極尋找原發(fā)病因。2.溫抗體型為主：約80%-90%為溫抗體型（IgG型抗體，37℃活性最強(qiáng)），冷抗體型（IgM型，多見于寒冷刺激后溶血）相對(duì)少見。3.治療反應(yīng)差異大：老年患者對(duì)糖皮質(zhì)激素（GCs）的初始有效率約為60%-70%，但完全緩解率（CR）低于中青年（約40%vs60%），且易出現(xiàn)激素依賴（需維持≥15mg/d潑尼松）或耐藥（4周內(nèi)未達(dá)PR）。老年人AIHA的流行病學(xué)與臨床特點(diǎn)4.合并癥與并發(fā)癥多：常合并高血壓（60%-70%）、糖尿病（30%-40%）、冠心病（20%-30%）及慢性腎功能不全（10%-20%），溶血加重時(shí)易誘發(fā)心絞痛、心衰或腦梗死，感染風(fēng)險(xiǎn)較年輕患者增加3-5倍。脾臟在AIHA中的作用機(jī)制與脾切除的理論依據(jù)脾臟是溫抗體型AIHA的主要效應(yīng)器官：-紅細(xì)胞破壞場(chǎng)所：IgG抗體致敏的紅細(xì)胞通過(guò)脾臟紅髓中的巨噬細(xì)胞Fc受體（FcγR）被識(shí)別并吞噬，導(dǎo)致血管外溶血。脾臟越大，吞噬功能越亢進(jìn)，溶血程度越重。-自身抗體產(chǎn)生部位：脾臟作為次級(jí)淋巴器官，可激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗紅細(xì)胞自身抗體，形成“抗體介導(dǎo)的紅細(xì)胞破壞-脾臟吞噬-抗體持續(xù)產(chǎn)生”的惡性循環(huán)。脾切除通過(guò)減少破壞致敏紅細(xì)胞的場(chǎng)所、降低抗體產(chǎn)生，理論上可控制溶血。研究顯示，脾切除對(duì)溫抗體型AIHA的總有效率約為60%-70%，其中難治性患者有效率可達(dá)50%，激素依賴患者術(shù)后70%可停用或減少激素用量。然而，老年患者脾切除術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥（如感染、血栓）風(fēng)險(xiǎn)較高，需嚴(yán)格篩選獲益人群。03脾切除手術(shù)指征的個(gè)體化評(píng)估脾切除手術(shù)指征的個(gè)體化評(píng)估脾切除并非老年AIHA的常規(guī)治療手段，需結(jié)合疾病活動(dòng)度、治療反應(yīng)、合并癥及預(yù)期壽命進(jìn)行綜合評(píng)估。目前國(guó)際指南（如美國(guó)血液學(xué)會(huì)ASH、歐洲血液學(xué)會(huì)EHA）及國(guó)內(nèi)專家共識(shí)均強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化決策”，老年患者的指征判定需更謹(jǐn)慎。絕對(duì)手術(shù)指征符合以下條件時(shí)，脾切除是明確的治療選擇：1.糖皮質(zhì)激素難治性AIHA：-定義：足量GCs（潑尼松1.0-1.5mgkg?1d?1，或等效劑量其他GCs）治療4周未達(dá)部分緩解（PR，Hb較基線升高≥20g/L且脫離輸血依賴）；或治療期間溶血指標(biāo)（LDH、間接膽紅素）持續(xù)升高，網(wǎng)織紅細(xì)胞>10%。-老年考量：需排除繼發(fā)性因素（如隱匿腫瘤、感染）及藥物影響（如非甾體抗炎藥誘發(fā)免疫介導(dǎo)溶血），若確為難治性，且預(yù)期壽命>1年，可考慮脾切除。絕對(duì)手術(shù)指征2.糖皮質(zhì)激素依賴性AIHA：-定義：GCs治療有效，但減量至≤15mg/d潑尼松時(shí)復(fù)發(fā)；或需長(zhǎng)期維持≥15mg/d潑尼松≥3個(gè)月以維持緩解，且出現(xiàn)激素相關(guān)嚴(yán)重副作用（如不可控的血糖升高、重度骨質(zhì)疏松、反復(fù)感染、精神障礙）。-老年考量：長(zhǎng)期激素副作用對(duì)老年患者危害更大（如骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)增加5-10倍，感染風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍），當(dāng)激素依賴嚴(yán)重影響生活質(zhì)量或?qū)е滦掳l(fā)并發(fā)癥時(shí)，脾切除的獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)。相對(duì)手術(shù)指征需結(jié)合患者具體情況權(quán)衡利弊：1.存在GCs使用禁忌或治療不耐受：-如未控制的糖尿?。に丶又馗哐牵?、嚴(yán)重消化性潰瘍（激素誘發(fā)潰瘍出血）、精神分裂癥（激素可能誘發(fā)精神病發(fā)作）等，無(wú)法接受足量GCs治療，且溶血活動(dòng)（Hb<60g/L伴明顯癥狀）需積極干預(yù)。2.繼發(fā)性AIHA的特定情況：-繼發(fā)于慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）或淋巴瘤的AIHA：若腫瘤進(jìn)展緩慢，且AIHA為主要臨床表現(xiàn)（如溶血危象），脾切除可同時(shí)控制溶血及減輕脾亢（需多學(xué)科討論腫瘤治療方案）。-Evans綜合征（AIHA合并免疫性血小板減少）：若激素治療無(wú)效，且以溶血為主、血小板減少較輕，脾切除可能同時(shí)改善兩者（需警惕術(shù)后血小板升高致血栓風(fēng)險(xiǎn)）。相對(duì)手術(shù)指征3.脾臟顯著增大伴壓迫癥狀或梗死：-脾臟肋下>5cm，伴左上腹疼痛、飽脹感或反復(fù)脾梗死（CT提示脾臟低密度灶），藥物治療難以緩解，脾切除可解除癥狀并減少溶血負(fù)荷。老年患者的特殊考量與禁忌證1.年齡并非絕對(duì)禁忌：-研究顯示，70歲以上患者脾切除術(shù)后死亡率與60-70歲患者無(wú)顯著差異（約2%-5%），但>80歲患者術(shù)后并發(fā)癥（肺炎、心衰）風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。需重點(diǎn)評(píng)估生理年齡而非實(shí)際年齡，通過(guò)“老年綜合評(píng)估（CGA）”包括認(rèn)知功能、活動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（白蛋白<30g/L提示預(yù)后不良）等。2.絕對(duì)禁忌證：-凝功能障礙（INR>1.5，PLT<50×10?/L且無(wú)法糾正）、嚴(yán)重心肺疾?。ㄈ鏛VEF<40%、FEV1<50%預(yù)計(jì)值、無(wú)法控制的肺動(dòng)脈高壓）、晚期惡性腫瘤（預(yù)期壽命<6個(gè)月）、活動(dòng)性感染（如膿毒癥、結(jié)核病未控制）。老年患者的特殊考量與禁忌證3.相對(duì)禁忌證：-中度以上肝功能不全（Child-PughB級(jí)以上）、未控制的高血壓（>180/110mmHg）、糖尿病伴嚴(yán)重周圍血管病變（影響術(shù)后切口愈合）、既往腹部手術(shù)史致脾周粘連嚴(yán)重（增加手術(shù)難度及出血風(fēng)險(xiǎn)）。04圍手術(shù)期精細(xì)化管理體系圍手術(shù)期精細(xì)化管理體系老年AIHA患者圍手術(shù)期管理需遵循“全程化、多學(xué)科協(xié)作、個(gè)體化”原則，涵蓋術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)測(cè)與操作、術(shù)后并發(fā)癥防治及長(zhǎng)期隨訪，目標(biāo)是“安全渡圍手術(shù)期，最大化手術(shù)獲益”。術(shù)前準(zhǔn)備：多學(xué)科協(xié)作下的全面評(píng)估與優(yōu)化1.疾病活動(dòng)度與治療調(diào)整：-溶血控制：術(shù)前Hb目標(biāo)為≥80g/L（避免術(shù)中輸血風(fēng)險(xiǎn)），若Hb<60g/L伴活動(dòng)性溶血（LDH升高、間接膽紅素>34μmol/L），予洗滌紅細(xì)胞輸注（輸注速度<1mlkg?1h?1，避免加重溶血）。-藥物過(guò)渡：激素術(shù)前無(wú)需停用，維持最低有效劑量（如潑尼松10-20mg/d），避免反跳；利妥昔單抗（抗CD20單抗）術(shù)前使用需謹(jǐn)慎（半衰長(zhǎng)，增加感染風(fēng)險(xiǎn)），若術(shù)前3個(gè)月內(nèi)使用，需監(jiān)測(cè)CD19+B細(xì)胞計(jì)數(shù)>50/μl；免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤）術(shù)前可繼續(xù)使用，無(wú)需調(diào)整。術(shù)前準(zhǔn)備：多學(xué)科協(xié)作下的全面評(píng)估與優(yōu)化2.基礎(chǔ)疾病與器官功能評(píng)估：-心血管系統(tǒng)：常規(guī)心電圖、心臟超聲（評(píng)估LVEF、肺動(dòng)脈壓）；冠心病患者需行負(fù)荷試驗(yàn)或冠脈造影，必要時(shí)PCI/CABG后再行脾切除；高血壓患者術(shù)前血壓控制<150/90mmHg（避免術(shù)中血壓波動(dòng)）。-呼吸系統(tǒng)：肺功能檢查（FEV1、FVC）、胸部CT（排除肺部感染、腫瘤）；COPD患者術(shù)前2周予支氣管擴(kuò)張劑+吸入激素，改善通氣功能。-凝血與出血風(fēng)險(xiǎn)：血常規(guī)（PLT、Hb）、凝血功能（PT、APTT、FIB）、D-二聚體（排除血栓）；若PLT<50×10?/L，予輸注血小板；若INR>1.5，予維生素K1（10mgimqd）糾正。-感染篩查：乙肝、丙肝、HIV、梅毒、結(jié)核篩查（T-SPOT或PPD）；老年患者需警惕潛伏結(jié)核，必要時(shí)預(yù)防性抗結(jié)核治療（異煙肼+利福平2周）。術(shù)前準(zhǔn)備：多學(xué)科協(xié)作下的全面評(píng)估與優(yōu)化3.營(yíng)養(yǎng)與支持治療：-營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002），評(píng)分≥3分者需營(yíng)養(yǎng)支持：白蛋白<30g/L者予腸外營(yíng)養(yǎng)（20%脂肪乳+復(fù)方氨基酸），口服補(bǔ)充支鏈氨基酸（如亮氨酸）；貧血嚴(yán)重者（Hb<70g/L）予促紅細(xì)胞生成素（EPO）3000IU皮下注射，每周3次，提升Hb以減少輸血需求。4.心理與溝通：-老年患者對(duì)手術(shù)恐懼感強(qiáng)，需詳細(xì)解釋手術(shù)必要性、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)期效果（如“術(shù)后溶血控制可減少輸血，改善生活質(zhì)量”）；與家屬充分溝通，簽署知情同意書時(shí)需包含特殊風(fēng)險(xiǎn)（如術(shù)后感染、血栓、需中轉(zhuǎn)開腹等）。術(shù)中管理：精準(zhǔn)操作與監(jiān)測(cè)1.麻醉方式選擇：-首選全身麻醉（氣管插管），避免椎管內(nèi)麻醉（老年患者常合并腰椎間盤突出、凝血功能異常，增加硬膜外血腫風(fēng)險(xiǎn)）；術(shù)中采用“快通道麻醉”策略（以丙泊酚、瑞芬太尼為主，減少阿片類藥物用量），術(shù)后盡早拔管（預(yù)計(jì)術(shù)后1小時(shí)內(nèi)清醒）。-有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（直接測(cè)壓）+中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)，實(shí)時(shí)指導(dǎo)容量管理（老年患者心功能儲(chǔ)備差，避免容量負(fù)荷過(guò)重或不足）。2.手術(shù)技術(shù)與入路選擇：-首選腹腔鏡脾切除術(shù)（LS）：創(chuàng)傷小（切口5-10mm）、出血少（<100ml）、恢復(fù)快（術(shù)后24小時(shí)下床），老年患者耐受性優(yōu)于開腹手術(shù)（OS）。研究顯示，LS術(shù)后老年患者并發(fā)癥發(fā)生率（15%vs35%）、住院時(shí)間（5天vs9天）均顯著低于OS。術(shù)中管理：精準(zhǔn)操作與監(jiān)測(cè)-中轉(zhuǎn)開腹指征：術(shù)中難以控制的出血（如脾蒂血管撕裂）、脾臟巨大（肋下>10cm）致操作困難、廣泛脾周粘連（既往上腹部手術(shù)史）、或合并脾臟惡性腫瘤（需根治性切除）。-操作要點(diǎn)：采用“自下而上”游離脾臟，先處理脾胃韌帶，再處理脾膈韌帶，最后處理脾蒂（用腔鏡切割閉合器Endo-GIA離斷，避免結(jié)扎線脫落致大出血）；完整取出脾臟（裝入標(biāo)本袋，經(jīng)擴(kuò)大臍部切口取出），避免脾臟破裂導(dǎo)致腹腔種植。3.術(shù)中監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥預(yù)防：-體溫保護(hù)：使用加溫毯、加溫輸液器，維持核心體溫≥36℃（老年患者術(shù)中低體溫發(fā)生率>40%，可導(dǎo)致凝血功能障礙、心律失常）。術(shù)中管理：精準(zhǔn)操作與監(jiān)測(cè)-凝血功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：血栓彈力圖（TEG）指導(dǎo)輸血（若R時(shí)間延長(zhǎng)提示凝血因子缺乏，MA值降低提示血小板功能不足）；避免過(guò)度輸血（Hb>100g/L可停止輸血，減少血栓風(fēng)險(xiǎn)）。-脾動(dòng)脈栓塞預(yù)處理（可選）：對(duì)于巨脾（肋下>5cm）患者，術(shù)前1周行脾動(dòng)脈栓塞（栓塞范圍60%-70%），可縮小脾臟體積，減少術(shù)中出血，但需警惕脾梗死致疼痛、發(fā)熱（老年患者可能加重心肺負(fù)擔(dān)，需權(quán)衡利弊）。術(shù)后管理：并發(fā)癥防治與康復(fù)指導(dǎo)1.早期并發(fā)癥防治（術(shù)后24-72小時(shí)）：-出血：密切監(jiān)測(cè)生命體征（每30分鐘1次）、腹腔引流液（顏色、量，每小時(shí)>100ml且鮮紅提示活動(dòng)性出血）；Hb下降>20g/L或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（心率>120次/分、收縮壓<90mmHg），需立即開腹探查（止血、輸血）。-血栓形成：脾切除術(shù)后血小板可于術(shù)后7-14天升至峰值（>500×10?/L），老年患者高凝狀態(tài)更易發(fā)生血栓（門靜脈、脾靜脈、下肢深靜脈）。預(yù)防措施：術(shù)后24小時(shí)（若引流液清亮、無(wú)出血）開始低分子肝素（依諾肝素4000IU皮下注射q12h），持續(xù)至血小板<400×10?/L；鼓勵(lì)早期活動(dòng)（術(shù)后6小時(shí)床上翻身，24小時(shí)下床行走）；監(jiān)測(cè)D-二聚體（若升高>3倍正常值，加用利伐沙班（10mgqd）抗凝）。術(shù)后管理：并發(fā)癥防治與康復(fù)指導(dǎo)-感染：-肺部感染：老年患者術(shù)后臥床、排痰困難易發(fā)，予霧化吸入（布地奈德+特布他林）、拍背排痰，監(jiān)測(cè)體溫（每4小時(shí)1次）、血常規(guī)（WBC>12×10?/L或N%>80%提示感染）；經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇（覆蓋G?桿菌+厭氧菌，如哌拉西林他唑巴坦4.5gq8hivgtt）。-切口感染：保持切口干燥，換藥時(shí)觀察有無(wú)紅腫、滲液；糖尿病者嚴(yán)格控制血糖（空腹<8mmol/L，餐后<10mmol/L）。-脾切除后兇險(xiǎn)性感染（OPSI）：由肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌等莢膜菌引起，表現(xiàn)為突發(fā)高熱、休克、意識(shí)障礙，死亡率>50%。預(yù)防：術(shù)前至少2周接種肺炎球菌疫苗（PCV13/PPSV23）+腦膜炎球菌疫苗（MenACWY）；術(shù)后長(zhǎng)期備用抗生素（青霉素V鉀0.5gpotid，過(guò)敏者用阿莫西林克拉維酸鉀），出現(xiàn)發(fā)熱（T>38.5℃）立即就診。術(shù)后管理：并發(fā)癥防治與康復(fù)指導(dǎo)-胰腺炎：術(shù)中處理脾蒂時(shí)損傷胰尾（發(fā)生率約1%-3%），術(shù)后監(jiān)測(cè)血淀粉酶（若>3倍正常值，禁食、抑酸（奧美拉唑40mgq8hivgtt）、生長(zhǎng)抑素（3mg/d持續(xù)泵入））。2.溶血監(jiān)測(cè)與免疫調(diào)整：-術(shù)后每日監(jiān)測(cè)血常規(guī)（Hb、PLT、網(wǎng)織紅細(xì)胞）、溶血指標(biāo)（LDH、間接膽紅素、Coombs試驗(yàn)）；若網(wǎng)織紅細(xì)胞>5%、LDH升高，提示溶血未控制，需調(diào)整激素劑量（潑尼松加量至1.0mgkg?1d?1）或加用利妥昔單抗（375mg/m2每周1次×4周）。-激素減量：術(shù)后若溶血控制良好（Hb穩(wěn)定、網(wǎng)織紅細(xì)胞<3%、LDH正常），術(shù)后2周開始減量（每周減少5mg，至10mg/d后每2周減少2.5mg），總療程至少3個(gè)月。術(shù)后管理：并發(fā)癥防治與康復(fù)指導(dǎo)3.康復(fù)與長(zhǎng)期隨訪：-早期康復(fù)：術(shù)后24小時(shí)協(xié)助患者下床行走（初始5-10次/天，逐漸增加活動(dòng)量），預(yù)防深靜脈血栓（DVT）和墜積性肺炎；術(shù)后3天可進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到普食（高蛋白、富含維生素，避免辛辣刺激）。-出院標(biāo)準(zhǔn)：生命體征平穩(wěn)，切口愈合良好，無(wú)并發(fā)癥，Hb≥90g/L，能自主進(jìn)食及活動(dòng)。-長(zhǎng)期隨訪：-術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查血常規(guī)、溶血指標(biāo)、Coombs試驗(yàn)；術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月監(jiān)測(cè)血涂片（有無(wú)紅細(xì)胞碎片，提示微血管溶血）。術(shù)后管理：并發(fā)癥防治與康復(fù)指導(dǎo)-關(guān)注遠(yuǎn)期并發(fā)癥：血栓形成（術(shù)后1年內(nèi)每6個(gè)月行腹部超聲+下肢血管超聲）、OPSI（終身警惕發(fā)熱癥狀）、激素副作用（監(jiān)測(cè)骨密度（術(shù)后1年）、血糖、眼壓（長(zhǎng)期激素使用者））。05典型病例分析與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)病例資料患者，男，82歲，因“乏力、皮膚黃染3個(gè)月，加重伴氣促1周”入院。3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、面色蒼白，伴皮膚黃染、尿色加深（濃茶色），無(wú)發(fā)熱、腹痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查Hb62g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞15.2%，間接膽紅素68μmol/L，Coombs試驗(yàn)（+）（IgG型），診斷為“溫抗體型AIHA”，予潑尼松60mg/d治療，1周后Hb升至85g/L，但減量至30mg/d時(shí)Hb降至70g/L，并出現(xiàn)反復(fù)胸悶、氣促（NYHA心功能III級(jí)）。既往史：高血壓病史10年（最高180/100mmHg，口服硝苯地平控釋片30mg/d），2型糖尿病5年（口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖7-8mmol/L）。入院查體：T36.5℃，P92次/分，R22次/分，BP150/90mmHg，重度貧血貌，皮膚黏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心率92次/分，律齊，二尖瓣區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期雜音，左上腹輕壓痛，病例資料脾臟肋下3cm，質(zhì)中，無(wú)觸痛。輔助檢查：Hb68g/L，PLT210×10?/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞18.5%，LDH450U/L（正常值120-240U/L），間接膽紅素75μmol/L，總膽紅素98μmol/L，Coombs試驗(yàn)（+）（IgG型）；心臟超聲：LVEF55%，左室舒張功能減退；肺功能：FEV165%預(yù)計(jì)值；腹部CT：脾臟增大（長(zhǎng)徑15cm），密度均勻，無(wú)占位病變。診療經(jīng)過(guò)1.術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備：-多學(xué)科會(huì)診（血液科、心內(nèi)科、老年科、麻醉科）：患者為老年難治性激素依賴性AIHA，激素副作用（血糖控制不佳、心功能加重）明顯，脾切除指征明確；心功能III級(jí)，需先改善心功能（呋塞米20mgivqd、螺內(nèi)酯20mgpoqd，硝苯地平加至60mg/d），控制血壓120/80mmHg，血糖空腹<7mmol/L，術(shù)后轉(zhuǎn)心功能II級(jí)。-術(shù)前輸注洗滌紅細(xì)胞2U（Hb升至85g/L），激素維持30mg/d，預(yù)防性使用頭孢呋辛（1.5givq8h×3天）預(yù)防感染，接種肺炎球菌疫苗。診療經(jīng)過(guò)2.手術(shù)過(guò)程：-全麻下行腹腔鏡脾切除術(shù)，術(shù)中見脾臟增大（15cm×10cm），與周圍組織無(wú)粘連，脾周血管迂曲，采用Endo-GIA離斷脾蒂，手術(shù)時(shí)間120分鐘，出血80ml，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)6小時(shí)，生命體征平穩(wěn)。3.術(shù)后管理：-術(shù)后第1天：下床活動(dòng)5次，進(jìn)食流質(zhì)，Hb82g/L，PLT280×10?/L，予低分子肝素4000IU皮下注射q12h；-術(shù)后第3天：Hb90g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞5.2%，LDH200U/L，