老年共病社區(qū)管理中的對策建議演講人目錄老年共病社區(qū)管理中的對策建議01優(yōu)化服務(wù)內(nèi)容與模式：從“粗放式”到“精細(xì)化”的實(shí)踐創(chuàng)新04構(gòu)建多元協(xié)同的服務(wù)體系：打破壁壘，整合資源03引言：老年共病管理的時代命題與現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)02強(qiáng)化政策保障與資源配置：為社區(qū)管理“保駕護(hù)航”0501老年共病社區(qū)管理中的對策建議02引言：老年共病管理的時代命題與現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)引言：老年共病管理的時代命題與現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨訪的十年間，我遇到過太多這樣的故事：82歲的李奶奶患有高血壓、冠心病和骨關(guān)節(jié)炎，因同時服用五種藥物，常常記錯劑量，導(dǎo)致血壓忽高忽低；76歲的張叔叔糖尿病合并輕度腎損傷，社區(qū)醫(yī)生僅關(guān)注血糖控制，忽視了腎功能監(jiān)測，最終出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂；還有獨(dú)居的陳大爺，因阿爾茨海默病和慢性阻塞性肺疾病共存，常常忘記吸入劑使用，多次因急性發(fā)作入院……這些案例背后，是老年共?。╩ultimorbidity）日益凸顯的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)——我國60歲以上老年人中，約75%患有一種及以上慢性病，50%患兩種及以上，且共病數(shù)量隨年齡增長呈指數(shù)上升。老年共病并非簡單“多種疾病疊加”，而是指老年人同時患有兩種及以上慢性疾病（包括軀體疾病、精神心理障礙、感官功能退化等），這些疾病相互影響、交互作用，導(dǎo)致治療方案復(fù)雜、用藥風(fēng)險增加、功能衰退加速、生活質(zhì)量下降。引言：老年共病管理的時代命題與現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)與單一疾病管理不同，共病管理的核心目標(biāo)不是“治愈所有疾病”，而是“維護(hù)功能狀態(tài)、提高生活質(zhì)量、減少不必要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)”。社區(qū)作為老年人的主要生活場景，是連接家庭與醫(yī)院的“最后一公里”，其管理效能直接關(guān)系到老年共病患者的健康結(jié)局。然而，當(dāng)前我國老年共病社區(qū)管理仍面臨諸多困境：服務(wù)理念上，“以疾病為中心”的單病種管理模式難以應(yīng)對共病的復(fù)雜性；服務(wù)體系上，醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、社會服務(wù)等多方協(xié)同不足；資源配置上，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足、專業(yè)能力參差不齊，信息化支撐薄弱；政策支持上，共病管理尚未納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)核心項(xiàng)目，醫(yī)保支付對整合型服務(wù)的覆蓋有限。這些問題共同構(gòu)成了老年共病社區(qū)管理的“堵點(diǎn)”，也催生了構(gòu)建科學(xué)、系統(tǒng)、可持續(xù)管理體系的迫切需求。引言：老年共病管理的時代命題與現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)基于此，本文將從理念革新、體系構(gòu)建、服務(wù)優(yōu)化、技術(shù)賦能、政策保障五個維度，提出老年共病社區(qū)管理的對策建議，旨在為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供可操作的實(shí)踐路徑，為政策制定者提供決策參考，最終實(shí)現(xiàn)“讓老年人在社區(qū)獲得有尊嚴(yán)、有質(zhì)量的健康生活”的目標(biāo)。二、構(gòu)建老年共病社區(qū)管理的頂層設(shè)計(jì)：從“疾病管理”到“健康促進(jìn)”的理念革新理念是行動的先導(dǎo)。老年共病社區(qū)管理的前提，是打破傳統(tǒng)“單病種、碎片化”的思維定式，樹立“以人為中心、以功能維護(hù)為核心”的整體性健康理念。這一理念革新需要從三個維度展開：樹立“全人全程”的健康管理觀老年共病患者的需求遠(yuǎn)不止于“控制血壓”“降低血糖”，而是涵蓋生理、心理、社會功能等多個維度的綜合需求。例如，一位患有高血壓、糖尿病和抑郁癥的老年患者，不僅需要調(diào)整降壓藥、降糖藥，更需要心理疏導(dǎo)、社會支持干預(yù)，以及日常生活能力（如穿衣、進(jìn)食、行走）的維護(hù)。因此，社區(qū)管理必須從“治療疾病”轉(zhuǎn)向“促進(jìn)健康”，將“全人評估”作為起點(diǎn)——通過綜合評估工具（如老年人健康綜合評估量表CGA），識別患者的疾病譜、功能狀態(tài)、心理社會需求、用藥風(fēng)險、跌倒風(fēng)險等，制定“一人一策”的個性化管理方案。在實(shí)踐中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可建立“健康檔案動態(tài)更新機(jī)制”：首次評估后，每3個月進(jìn)行一次隨訪評估，根據(jù)病情變化（如新發(fā)疾病、藥物不良反應(yīng)、功能退化）及時調(diào)整管理重點(diǎn)。例如，對輕度認(rèn)知障礙合并高血壓的患者，管理方案不僅包括血壓監(jiān)測和藥物調(diào)整，還應(yīng)納入認(rèn)知訓(xùn)練（如記憶游戲、定向力訓(xùn)練）和居家安全改造（如防滑墊、扶手安裝），預(yù)防跌倒和認(rèn)知功能進(jìn)一步衰退。確立“功能維護(hù)”為核心的管理目標(biāo)傳統(tǒng)老年病管理常以“實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)達(dá)標(biāo)”為成功標(biāo)準(zhǔn)，但對共病患者而言，“指標(biāo)正常”未必等于“功能良好”。例如，一位糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1c）達(dá)標(biāo)，但因周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致行走困難，其生活質(zhì)量反而可能下降。因此，老年共病社區(qū)管理必須以“功能維護(hù)”為核心目標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注老年人的日常生活能力（ADL）、工具性日常生活能力（IADL）、認(rèn)知功能、心理狀態(tài)等“軟指標(biāo)”。社區(qū)可通過“功能分級管理”實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)：將患者按功能狀態(tài)分為“良好”（能獨(dú)立完成ADL和IADL）、“輕度依賴”（需部分協(xié)助完成ADL）、“中度依賴”（需大量協(xié)助完成ADL）、“重度依賴”（完全依賴）四級，對應(yīng)不同的服務(wù)強(qiáng)度。例如，對“輕度依賴”患者，社區(qū)重點(diǎn)提供康復(fù)指導(dǎo)（如關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練）和居家護(hù)理服務(wù)；對“重度依賴”患者，則鏈接居家醫(yī)療、長期護(hù)理保險等服務(wù)，減少住院需求。強(qiáng)化“預(yù)防為主”的關(guān)口前移理念1老年共病的管理重心應(yīng)從“被動治療”轉(zhuǎn)向“主動預(yù)防”，通過早期識別高危人群、實(shí)施針對性干預(yù)，延緩共病發(fā)生、減輕疾病負(fù)擔(dān)。社區(qū)可通過“三篩”策略實(shí)現(xiàn)關(guān)口前移：21.風(fēng)險篩查：利用社區(qū)老年人健康檔案，通過“共病風(fēng)險預(yù)測模型”（如基于年齡、性別、生活方式、慢性病史的評分），識別共病高危人群（如同時患有高血壓、肥胖、吸煙史的老年人）。32.疾病篩查：對高危人群開展針對性檢查，如對糖尿病患者每年篩查腎功能、眼底病變；對高血壓患者篩查心房顫動（房顫），預(yù)防腦卒中。43.功能篩查：通過“timedupandgotest”（計(jì)時起立行走測試）、“微型營養(yǎng)評估（MNA）”等工具，早期識別跌倒風(fēng)險、營養(yǎng)不良風(fēng)險，及時干強(qiáng)化“預(yù)防為主”的關(guān)口前移理念預(yù)。例如，北京市某社區(qū)通過“65歲以上老年人免費(fèi)體檢+共病風(fēng)險評估”，對篩查出的200名共病高危人群實(shí)施6個月干預(yù)（包括飲食指導(dǎo)、運(yùn)動處方、戒煙支持），一年后其共病發(fā)生率較對照組降低18%，驗(yàn)證了預(yù)防關(guān)口前移的有效性。03構(gòu)建多元協(xié)同的服務(wù)體系：打破壁壘，整合資源構(gòu)建多元協(xié)同的服務(wù)體系：打破壁壘，整合資源老年共病管理的復(fù)雜性，決定了單一機(jī)構(gòu)、單一專業(yè)難以獨(dú)立完成，必須構(gòu)建“政府主導(dǎo)-社區(qū)平臺-多方參與”的多元協(xié)同服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、社會服務(wù)、家庭照護(hù)的無縫銜接。強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的核心樞紐作用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是老年共病管理的“主陣地”，需從“基本醫(yī)療”向“整合型健康服務(wù)”轉(zhuǎn)型，重點(diǎn)提升三項(xiàng)核心能力：1.全科醫(yī)生的綜合管理能力：通過“老年共病管理專項(xiàng)培訓(xùn)”（如共病用藥原則、功能評估技術(shù)、溝通技巧），提升全科醫(yī)生對共病的識別和處理能力。例如，上海市長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過“師徒制”培訓(xùn)，讓全科醫(yī)生跟隨三甲醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師參與病例討論，半年內(nèi)其共病患者處方合理率提升35%。2.護(hù)理服務(wù)的專業(yè)化能力：設(shè)立“社區(qū)老年護(hù)理門診”，配備經(jīng)過老年護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士，提供傷口護(hù)理、管路維護(hù)、壓瘡預(yù)防、失禁護(hù)理等服務(wù)。同時，培訓(xùn)家庭照顧者，指導(dǎo)其協(xié)助老人服藥、翻身、功能鍛煉，降低照護(hù)壓力。強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的核心樞紐作用3.康復(fù)服務(wù)的可及性能力：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立“康復(fù)區(qū)”，配備康復(fù)治療師，提供運(yùn)動療法（如關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練）、物理因子治療（如中頻電療）、作業(yè)療法（如日常生活動作訓(xùn)練）等服務(wù)。對行動不便的老人，提供上門康復(fù)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“康復(fù)進(jìn)家門”。構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動機(jī)制醫(yī)院與社區(qū)是老年共病管理的“雙引擎”，需通過“雙向轉(zhuǎn)診、信息共享、連續(xù)服務(wù)”實(shí)現(xiàn)聯(lián)動：1.暢通雙向轉(zhuǎn)診通道：制定“老年共病轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)”，如社區(qū)遇以下情況及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院：急性并發(fā)癥（如糖尿病酮癥酸中毒、高血壓急癥）、新發(fā)嚴(yán)重疾?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ馈⒛X卒中）、病情控制不佳（如血壓波動大、血糖反復(fù)升高）。上級醫(yī)院病情穩(wěn)定后，及時轉(zhuǎn)回社區(qū)繼續(xù)管理。2.建立信息共享平臺：依托區(qū)域健康信息平臺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院電子病歷與社區(qū)健康檔案的互聯(lián)互通，使社區(qū)醫(yī)生能實(shí)時查看患者的檢查結(jié)果、用藥記錄、住院病史，避免重復(fù)檢查和用藥沖突。例如，廣州市某三甲醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共享“糖尿病共病管理數(shù)據(jù)庫”，社區(qū)醫(yī)生可直接調(diào)取患者的眼底照片、腎功能報告，精準(zhǔn)調(diào)整治療方案。構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動機(jī)制3.推行“家庭醫(yī)生簽約+團(tuán)隊(duì)服務(wù)”模式：由全科醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、社工組成家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，為共病患者提供“簽約-評估-干預(yù)-隨訪”的全流程服務(wù)。簽約團(tuán)隊(duì)每周固定半天在社區(qū)“老年共病管理門診”坐診，同時通過電話、微信提供在線咨詢，解決老人“看病難、問藥難”的問題。引入社會力量，補(bǔ)充服務(wù)短板老年共病管理不僅需要醫(yī)療干預(yù)，更需要心理支持、社會參與、居家環(huán)境改造等服務(wù)，需引入社會組織、志愿者、企業(yè)等社會力量，彌補(bǔ)社區(qū)服務(wù)資源不足：1.心理社會服務(wù)：鏈接心理咨詢機(jī)構(gòu)，為共病患者提供心理疏導(dǎo)（如針對疾病焦慮、抑郁的認(rèn)知行為療法）；組織“老年共病支持小組”，讓患者分享管理經(jīng)驗(yàn)，減少孤獨(dú)感。2.居家環(huán)境改造：對接適老化改造企業(yè)，為有需要的家庭提供無障礙設(shè)施（如扶手、坡道、智能呼叫設(shè)備），降低跌倒風(fēng)險。例如，成都市某社區(qū)與公益組織合作，為50戶共病高危家庭實(shí)施適老化改造，一年內(nèi)跌倒發(fā)生率下降40%。3.志愿者服務(wù)：招募退休醫(yī)護(hù)人員、大學(xué)生志愿者，開展“陪診服務(wù)”（陪同行動不便老人就醫(yī)）、“用藥提醒”（通過電話或上門提醒老人按時服藥）、“健康宣教”（組織健康講座、發(fā)放科普手冊）等服務(wù)。04優(yōu)化服務(wù)內(nèi)容與模式：從“粗放式”到“精細(xì)化”的實(shí)踐創(chuàng)新優(yōu)化服務(wù)內(nèi)容與模式：從“粗放式”到“精細(xì)化”的實(shí)踐創(chuàng)新在多元協(xié)同體系的基礎(chǔ)上，老年共病社區(qū)管理需進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)內(nèi)容與模式，實(shí)現(xiàn)“精細(xì)化、個性化、連續(xù)化”服務(wù)，滿足不同患者的差異化需求。構(gòu)建“預(yù)防-干預(yù)-康復(fù)-支持”全鏈條服務(wù)老年共病管理需覆蓋疾病發(fā)生發(fā)展的全周期，提供“全鏈條”服務(wù)：1.預(yù)防服務(wù)：針對社區(qū)老年人開展“健康大講堂”，普及共病預(yù)防知識（如低鹽低脂飲食、規(guī)律運(yùn)動、戒煙限酒）；組織“老年人健身小組”（如太極拳、廣場舞），提高身體機(jī)能；對高風(fēng)險人群實(shí)施“生活方式干預(yù)處方”（如個性化運(yùn)動方案、飲食計(jì)劃）。2.干預(yù)服務(wù)：核心是“合理用藥管理”。共病患者平均服用5種以上藥物，藥物相互作用、不良反應(yīng)風(fēng)險高。社區(qū)可通過“用藥重整”服務(wù)：由藥師與全科醫(yī)生共同審核處方，消除重復(fù)用藥、不合理用藥（如兩種以上降壓藥聯(lián)用無適應(yīng)證）；為老人制作“用藥卡片”（標(biāo)注藥物名稱、劑量、服用時間、不良反應(yīng)），并教會照顧者識別藥物不良反應(yīng)（如頭暈、惡心、皮疹）。構(gòu)建“預(yù)防-干預(yù)-康復(fù)-支持”全鏈條服務(wù)3.康復(fù)服務(wù)：早期介入康復(fù)干預(yù)，預(yù)防功能衰退。例如，對腦卒中合并高血壓患者，在病情穩(wěn)定后48小時內(nèi)開始康復(fù)訓(xùn)練（如床上肢體活動、坐位平衡訓(xùn)練），逐步過渡到站立行走訓(xùn)練；對慢性阻塞性肺疾病患者，指導(dǎo)其進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸，改善肺功能。4.支持服務(wù)：關(guān)注老年共病患者的心理和社會需求，提供“喘息服務(wù)”（為長期照顧的老人提供短期替代照護(hù)，讓其休息）、“法律援助”（如遺囑咨詢、監(jiān)護(hù)權(quán)認(rèn)定）、“社會救助”（鏈接低保、臨時救助等政策資源），構(gòu)建“醫(yī)療-社會-心理”三位一體的支持網(wǎng)絡(luò)。推行“分層分類”的個性化服務(wù)模式根據(jù)患者的疾病數(shù)量、嚴(yán)重程度、功能狀態(tài)，將老年共病患者分為不同層級，提供差異化服務(wù)：推行“分層分類”的個性化服務(wù)模式|分層標(biāo)準(zhǔn)|服務(wù)內(nèi)容||-----------------------------|-----------------------------------------------------------------------------||低風(fēng)險層（1-2種慢性病，功能良好）|健康教育、年度體檢、季度隨訪、生活方式干預(yù)||中風(fēng)險層（≥2種慢性病，輕度功能依賴）|個性化管理方案、用藥重整、每2個月隨訪、康復(fù)指導(dǎo)、心理支持||高風(fēng)險層（≥3種慢性病，中重度功能依賴）|多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理、每月隨訪、上門服務(wù)/居家醫(yī)療、長期護(hù)理保險鏈接、家庭照顧者培訓(xùn)|推行“分層分類”的個性化服務(wù)模式|分層標(biāo)準(zhǔn)|服務(wù)內(nèi)容|例如，對“中風(fēng)險層”的糖尿病患者合并高血壓，社區(qū)管理方案包括：每周測量血壓和血糖（家庭醫(yī)生提供上門測量或智能設(shè)備監(jiān)測），每2個月到醫(yī)院復(fù)查HbA1c和腎功能，每月參加“糖尿病高血壓自我管理小組”，學(xué)習(xí)飲食搭配、運(yùn)動技巧；對“高風(fēng)險層”的冠心病合并糖尿病、腎功能不全患者，則由全科醫(yī)生、心內(nèi)科醫(yī)生、腎內(nèi)科醫(yī)生、營養(yǎng)師組成MDT團(tuán)隊(duì)，制定個體化用藥方案（如避免使用對腎功能有影響的藥物），每周上門監(jiān)測生命體征，提供營養(yǎng)餐指導(dǎo)，鏈接長期護(hù)理保險支付居家護(hù)理費(fèi)用。探索“互聯(lián)網(wǎng)+”的智慧管理模式隨著信息技術(shù)的發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+老年共病管理”成為提升服務(wù)效率的重要手段，社區(qū)可從三個維度探索智慧化管理：1.智能監(jiān)測設(shè)備：為高風(fēng)險患者配備智能設(shè)備（如智能血壓計(jì)、血糖儀、智能手環(huán)），實(shí)時監(jiān)測生命體征并上傳至社區(qū)健康平臺，當(dāng)數(shù)據(jù)異常時（如血壓≥160/100mmHg），系統(tǒng)自動提醒醫(yī)生和患者家屬及時干預(yù)。例如，杭州市某社區(qū)為100名高危共病患者配備智能監(jiān)測設(shè)備，6個月內(nèi)因急性并發(fā)癥住院率下降25%。2.遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢：通過社區(qū)“遠(yuǎn)程醫(yī)療終端”，讓患者與上級醫(yī)院專家面對面咨詢，解決“轉(zhuǎn)診難、看病貴”的問題。例如，偏遠(yuǎn)地區(qū)的社區(qū)患者可通過遠(yuǎn)程會診，獲得三甲醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師的用藥指導(dǎo)，避免長途奔波。探索“互聯(lián)網(wǎng)+”的智慧管理模式3.健康管理APP：開發(fā)適合老年人使用的健康管理APP（界面簡潔、字體大、語音提示），提供用藥提醒、預(yù)約掛號、健康知識查詢等功能，同時連接家庭醫(yī)生，實(shí)現(xiàn)在線咨詢。對不會使用智能設(shè)備的老人，由社區(qū)志愿者或照顧者協(xié)助操作。05強(qiáng)化政策保障與資源配置：為社區(qū)管理“保駕護(hù)航”強(qiáng)化政策保障與資源配置：為社區(qū)管理“保駕護(hù)航”老年共病社區(qū)管理的可持續(xù)發(fā)展，離不開政策保障、人才培養(yǎng)、資金投入等“硬支撐”，需從國家、地方、社區(qū)三個層面協(xié)同發(fā)力。完善政策支持，明確管理職責(zé)1.將共病管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)：在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中，增加“老年共病管理”子項(xiàng)目，明確服務(wù)內(nèi)容（如綜合評估、個性化干預(yù)、隨訪管理）、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（如隨訪頻率、評估工具）和考核指標(biāo)（如功能維持率、住院率下降幅度），并按服務(wù)人口撥付經(jīng)費(fèi)。2.健全醫(yī)保支付政策：擴(kuò)大醫(yī)保對社區(qū)共病管理的覆蓋范圍，將綜合評估、用藥重整、康復(fù)指導(dǎo)、心理支持等服務(wù)納入醫(yī)保支付；對“家庭醫(yī)生簽約+團(tuán)隊(duì)服務(wù)”模式，提高醫(yī)保簽約費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，激勵社區(qū)提供連續(xù)性服務(wù)；探索“按人頭付費(fèi)”改革，對社區(qū)共病患者實(shí)行“總額預(yù)付、結(jié)余留用”，促使社區(qū)主動預(yù)防住院。完善政策支持，明確管理職責(zé)3.推動長期護(hù)理保險與共病管理銜接：將長期護(hù)理保險覆蓋范圍擴(kuò)大到老年共病患者，對失能共病患者提供居家護(hù)理、機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)，減輕家庭照護(hù)壓力。例如，青島市長期護(hù)理保險已覆蓋10萬共病患者，社區(qū)居家護(hù)理費(fèi)用報銷比例達(dá)90%，顯著降低了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)人才培養(yǎng)，提升服務(wù)能力1.規(guī)范老年共病管理人才培養(yǎng)體系：在醫(yī)學(xué)院校開設(shè)“老年醫(yī)學(xué)”“共病管理”必修課程，培養(yǎng)具備共病管理理念的全科醫(yī)生；對在崗醫(yī)務(wù)人員，開展“老年共病管理”繼續(xù)教育，要求每年完成一定學(xué)時的培訓(xùn)（如老年綜合評估、合理用藥、溝通技巧）；建立“老年醫(yī)學(xué)科-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”對口幫扶機(jī)制，三甲醫(yī)院專家定期下沉社區(qū)帶教。2.設(shè)立“老年共病管理師”崗位：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立“老年共病管理師”崗位，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、管理健康檔案、組織患者隨訪等工作，要求具備護(hù)理學(xué)或公共衛(wèi)生背景，并通過老年共病管理專業(yè)認(rèn)證。3.重視照顧者培訓(xùn)：通過“照顧者學(xué)?！薄凹彝フ兆o(hù)技能培訓(xùn)班”等形式，教會照顧者基本護(hù)理技能（如翻身、拍背、鼻飼）、常見疾病識別（如低血糖、腦卒中先兆）、心理疏導(dǎo)技巧，提高家庭照護(hù)質(zhì)量。加大資金投入，優(yōu)化資源配置1.增加社區(qū)共病管理專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)：各級財(cái)政設(shè)立“老年共病社區(qū)管理專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)”，用于智能設(shè)備采購、人員培訓(xùn)、服務(wù)補(bǔ)貼等。例如，江蘇省財(cái)政對每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年撥付50萬元專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，用于老年共病管理。012.鼓勵社會資本參與：通過政府購買服務(wù)、稅收優(yōu)惠等政策，鼓勵社會資本參與社區(qū)老年共病管理服務(wù)，如建設(shè)社區(qū)嵌入式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、提供上門醫(yī)療護(hù)理服務(wù)等，形成“政府主導(dǎo)、社會參與、市場運(yùn)作”的多元化投入格局。023.優(yōu)化社區(qū)資源配置：按照“15分鐘健康服務(wù)圈”標(biāo)準(zhǔn)，合理布局社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），配備必要的檢查設(shè)備（如便攜式超聲、心電圖機(jī)）、康復(fù)器材（如平行杠、功率自行車）；加強(qiáng)信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域健康信息平臺與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的互聯(lián)互通，提高數(shù)據(jù)共享效率。03加大資金投入，優(yōu)化資源配置六、結(jié)論：邁向“整合、