老年共病社區(qū)管理政策支持研究演講人CONTENTS老年共病社區(qū)管理政策支持研究老年共病現(xiàn)狀與社區(qū)管理的時(shí)代價(jià)值當(dāng)前老年共病社區(qū)管理政策的現(xiàn)狀與瓶頸老年共病社區(qū)管理政策支持的優(yōu)化路徑老年共病社區(qū)管理政策的未來(lái)展望目錄01老年共病社區(qū)管理政策支持研究02老年共病現(xiàn)狀與社區(qū)管理的時(shí)代價(jià)值1老年共病的流行病學(xué)特征與挑戰(zhàn)隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加速，老年共?。╩ultimorbidity）已成為老年健康領(lǐng)域的核心議題。據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)，2022年我國(guó)60歲及以上人口達(dá)2.97億，占總?cè)丝诘?1.1%；其中，約75%的老年人患有至少1種慢性病，45%患有2種及以上慢性病，高血壓、糖尿病、冠心病、骨關(guān)節(jié)炎等慢性疾病常以“組合形式”共存。老年共病不僅導(dǎo)致病情復(fù)雜化、治療難度增加，更顯著增加了藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、住院率及醫(yī)療負(fù)擔(dān)——研究顯示，共病患者的年均醫(yī)療費(fèi)用是單病種患者的2-3倍，生活質(zhì)量評(píng)分（SF-36）較健康老年人降低40%以上。更值得關(guān)注的是，老年共病的“異質(zhì)性”特征凸顯：不同地域、經(jīng)濟(jì)水平、文化背景的老年人，共病譜系存在顯著差異。例如，城市老年人以代謝性疾?。ㄈ缣悄虿　⒏咧Y）與心腦血管疾病共病為主，1老年共病的流行病學(xué)特征與挑戰(zhàn)而農(nóng)村老年人則更多呼吸系統(tǒng)疾病與骨關(guān)節(jié)病共存；高齡老年人（≥80歲）常出現(xiàn)“病-衰共病”（如慢性病合并肌少癥、認(rèn)知障礙），進(jìn)一步加劇健康管理的復(fù)雜性。這種“一人多病、多病交織”的現(xiàn)狀，對(duì)傳統(tǒng)以“單病種為中心”的醫(yī)療模式提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。2社區(qū)在老年共病管理中的獨(dú)特價(jià)值面對(duì)老年共病的復(fù)雜性，社區(qū)作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“最后一公里”，其管理價(jià)值日益凸顯。與醫(yī)院相比，社區(qū)具備“貼近性、連續(xù)性、綜合性”三大優(yōu)勢(shì)：其一，地理鄰近性使老年人能便捷獲得基本醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理等服務(wù)，減少跨區(qū)域就醫(yī)的負(fù)擔(dān)；其二，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式可實(shí)現(xiàn)“全生命周期健康管理”，通過(guò)定期隨訪、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整治療方案；其三，社區(qū)整合了醫(yī)療、養(yǎng)老、社會(huì)支持等多元資源，能夠滿足老年共病患者“醫(yī)療-康復(fù)-照護(hù)-心理”的全方位需求。以我調(diào)研的上海市某社區(qū)為例，該社區(qū)通過(guò)組建“全科醫(yī)生+?？谱o(hù)士+康復(fù)師+社工”的團(tuán)隊(duì)，為300余名老年共病患者建立“一人一檔”，實(shí)施“藥物管理+運(yùn)動(dòng)處方+營(yíng)養(yǎng)干預(yù)+心理疏導(dǎo)”的綜合方案。實(shí)施1年后，患者年均急診次數(shù)下降32%，用藥依從性提升至78%，家屬照護(hù)壓力評(píng)分（ZBI）降低25%。這一實(shí)踐充分證明：社區(qū)是老年共病管理的“天然載體”，能夠?qū)崿F(xiàn)“小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)診療目標(biāo)，有效提升健康效益、降低社會(huì)成本。3政策支持是社區(qū)管理落地的核心保障盡管社區(qū)在老年共病管理中具有不可替代的作用，但其發(fā)展仍面臨政策體系不完善、資源投入不足、服務(wù)能力薄弱等瓶頸。例如，部分地區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人均服務(wù)人口超過(guò)2000人，遠(yuǎn)超國(guó)際推薦標(biāo)準(zhǔn)（1:1000）；社區(qū)康復(fù)設(shè)備配備率不足60%，且缺乏專業(yè)操作人員；醫(yī)保支付對(duì)“綜合健康管理”的覆蓋有限，導(dǎo)致服務(wù)動(dòng)力不足。這些問(wèn)題本質(zhì)上是政策支持的滯后性——現(xiàn)有政策多聚焦于“疾病治療”而非“健康管理”，多關(guān)注“單病種”而非“共病群體”，難以適應(yīng)老年共病管理的復(fù)雜需求。因此，構(gòu)建系統(tǒng)化、協(xié)同化的老年共病社區(qū)管理政策支持體系，不僅是應(yīng)對(duì)老齡化的必然選擇，更是實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的關(guān)鍵舉措。政策需從“頂層設(shè)計(jì)”出發(fā)，明確社區(qū)管理的功能定位、資源配置、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及保障機(jī)制，為基層實(shí)踐提供“路線圖”和“方法論”。03當(dāng)前老年共病社區(qū)管理政策的現(xiàn)狀與瓶頸1政策體系的初步構(gòu)建與進(jìn)展近年來(lái)，我國(guó)已逐步形成以《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》《“十四五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》為指導(dǎo)，以《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》等為支撐的老年共病社區(qū)管理政策框架。這些政策明確了“預(yù)防為主、社區(qū)聯(lián)動(dòng)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的基本原則，提出到2025年，65歲及以上老年人家庭醫(yī)生簽約率應(yīng)達(dá)75%以上，社區(qū)慢性病管理規(guī)范率達(dá)90%以上。在具體措施上，政策強(qiáng)調(diào)“三個(gè)強(qiáng)化”：一是強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，通過(guò)“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”行動(dòng)提升社區(qū)醫(yī)院的診療水平；二是強(qiáng)化多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式，鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)院與社區(qū)建立“雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制；三是強(qiáng)化“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，推動(dòng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)施共建、資源共享。例如，北京市通過(guò)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范機(jī)構(gòu)”創(chuàng)建，支持社區(qū)增設(shè)護(hù)理站、康復(fù)室，為老年共病患者提供“一站式”服務(wù)；廣東省則試點(diǎn)“家庭病床”醫(yī)保支付政策，將居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)納入報(bào)銷范圍。2政策實(shí)踐中的突出問(wèn)題與深層矛盾盡管政策框架已初步形成，但在落地過(guò)程中仍存在“碎片化”“表面化”“形式化”等突出問(wèn)題，具體表現(xiàn)為以下五個(gè)方面：2政策實(shí)踐中的突出問(wèn)題與深層矛盾2.1政策協(xié)同性不足：部門(mén)分割導(dǎo)致“九龍治水”老年共病管理涉及衛(wèi)健、民政、醫(yī)保、財(cái)政等多個(gè)部門(mén)，但現(xiàn)有政策缺乏跨部門(mén)協(xié)同機(jī)制。例如，衛(wèi)健部門(mén)主導(dǎo)的“基本公共衛(wèi)生服務(wù)”與民政部門(mén)主導(dǎo)的“社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)”在資源分配、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)上存在交叉空白：前者側(cè)重“疾病篩查”，后者側(cè)重“生活照料”，但對(duì)“共病患者的康復(fù)護(hù)理”“心理支持”等交叉領(lǐng)域責(zé)任界定模糊。某省調(diào)研顯示，68%的社區(qū)反映“同時(shí)對(duì)接3個(gè)以上上級(jí)部門(mén)”，導(dǎo)致重復(fù)填報(bào)數(shù)據(jù)、多頭考核，基層負(fù)擔(dān)加重而服務(wù)效率低下。2政策實(shí)踐中的突出問(wèn)題與深層矛盾2.2服務(wù)供給與需求錯(cuò)位：標(biāo)準(zhǔn)化難以匹配個(gè)性化老年共病患者的需求具有高度個(gè)性化特征，但現(xiàn)行政策多采用“標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)包”模式，難以滿足復(fù)雜需求。例如，《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求高血壓、糖尿病患者每年接受4次隨訪，但共病患者可能同時(shí)需要心腦血管疾病監(jiān)測(cè)、骨關(guān)節(jié)康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等“疊加服務(wù)”，而政策未對(duì)共病隨訪頻次、項(xiàng)目設(shè)置做差異化規(guī)定。此外，社區(qū)缺乏老年共病管理的“臨床路徑”，導(dǎo)致服務(wù)內(nèi)容碎片化——如某社區(qū)同時(shí)為患者提供糖尿病飲食指導(dǎo)（衛(wèi)健部門(mén)）和老年餐配送（民政部門(mén)），但兩者未實(shí)現(xiàn)“營(yíng)養(yǎng)適配”，甚至出現(xiàn)“低糖餐與高鈣需求沖突”的情況。2政策實(shí)踐中的突出問(wèn)題與深層矛盾2.3人才隊(duì)伍建設(shè)滯后：專業(yè)能力與數(shù)量雙重不足老年共病管理需要“全科+?？?護(hù)理+康復(fù)+社工”的復(fù)合型人才團(tuán)隊(duì)，但社區(qū)現(xiàn)有人才隊(duì)伍難以滿足需求。數(shù)量上，全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員總數(shù)達(dá)145萬(wàn)人，但其中全科醫(yī)生僅占比32.5%，且老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才稀缺——某中西部城市社區(qū)數(shù)據(jù)顯示，具備老年共病管理資質(zhì)的醫(yī)生占比不足15%。能力上，現(xiàn)有培訓(xùn)多聚焦“單病種診療”，對(duì)共病的“藥物相互作用評(píng)估”“多病共存下的綜合康復(fù)”等關(guān)鍵技能覆蓋不足。政策雖提出“基層醫(yī)務(wù)人員全員輪訓(xùn)”，但缺乏針對(duì)性課程體系和考核標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)效果大打折扣。2政策實(shí)踐中的突出問(wèn)題與深層矛盾2.4醫(yī)保支付機(jī)制制約：重“治療”輕“管理”當(dāng)前醫(yī)保支付以“按項(xiàng)目付費(fèi)”為主，對(duì)“健康管理服務(wù)”的覆蓋有限，導(dǎo)致社區(qū)缺乏開(kāi)展共病管理的動(dòng)力。例如，家庭醫(yī)生為共病患者制定“個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方”“營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案”等服務(wù)，均未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，患者自費(fèi)意愿低；而“上門(mén)隨訪”“用藥指導(dǎo)”等成本低、見(jiàn)效快的服務(wù)則被過(guò)度提供，形成“重形式、輕實(shí)效”的局面。此外，醫(yī)保對(duì)“雙向轉(zhuǎn)診”的激勵(lì)不足——上級(jí)醫(yī)院將共病患者轉(zhuǎn)回社區(qū)后，缺乏相應(yīng)的醫(yī)保支付銜接，社區(qū)醫(yī)生因擔(dān)心醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，往往“不敢接、不愿接”。2政策實(shí)踐中的突出問(wèn)題與深層矛盾2.5老年人參與度不足：健康素養(yǎng)與服務(wù)可及性雙重制約老年共病管理是“醫(yī)患合作”的過(guò)程，但當(dāng)前老年人對(duì)社區(qū)服務(wù)的參與度較低。一方面，部分老年人健康素養(yǎng)不足：調(diào)研顯示，我國(guó)60歲及以上老年人健康素養(yǎng)水平僅為14.3%，對(duì)“共病危害”“綜合管理”的認(rèn)知模糊，甚至存在“重治療、輕預(yù)防”的觀念；另一方面，服務(wù)可及性存在“數(shù)字鴻溝”——預(yù)約掛號(hào)、健康檔案查詢等服務(wù)多依賴線上平臺(tái)，而部分老年人因不會(huì)使用智能手機(jī)無(wú)法享受，社區(qū)也未提供足夠的線下替代渠道。此外，政策對(duì)“家庭照護(hù)者”的支持不足，導(dǎo)致家屬因缺乏專業(yè)知識(shí)和照護(hù)技能，難以配合社區(qū)開(kāi)展居家管理。04老年共病社區(qū)管理政策支持的優(yōu)化路徑1構(gòu)建“多部門(mén)協(xié)同”的政策整合機(jī)制破解“九龍治水”難題，需從頂層設(shè)計(jì)入手，建立跨部門(mén)的老年共病管理協(xié)同機(jī)制。1構(gòu)建“多部門(mén)協(xié)同”的政策整合機(jī)制1.1成立國(guó)家級(jí)協(xié)調(diào)小組，明確部門(mén)權(quán)責(zé)建議由國(guó)家衛(wèi)健委牽頭，聯(lián)合民政部、醫(yī)保局、財(cái)政部等部門(mén)成立“老年共病社區(qū)管理政策協(xié)調(diào)小組”，制定《老年共病社區(qū)管理國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃》，明確各部門(mén)職責(zé)分工：衛(wèi)健部門(mén)負(fù)責(zé)制定臨床路徑、人才培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)；民政部門(mén)整合社區(qū)養(yǎng)老資源，推動(dòng)“醫(yī)養(yǎng)設(shè)施一體化”建設(shè)；醫(yī)保局改革支付方式，將健康管理服務(wù)納入報(bào)銷；財(cái)政部加大專項(xiàng)投入，向中西部和農(nóng)村地區(qū)傾斜。同時(shí)，建立“季度聯(lián)席會(huì)議+年度考核”制度，確保政策落地。1構(gòu)建“多部門(mén)協(xié)同”的政策整合機(jī)制1.2推動(dòng)政策“橫向銜接”與“縱向貫通”橫向?qū)用?，制定《老年共病社區(qū)服務(wù)資源整合指南》，明確衛(wèi)健、民政部門(mén)在“康復(fù)護(hù)理”“心理支持”等交叉領(lǐng)域的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與責(zé)任劃分，避免重復(fù)或空白。例如，規(guī)定社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心需配備“老年共病管理專員”，負(fù)責(zé)對(duì)接醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需設(shè)立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)窗口”，提供“一站式”咨詢?？v向?qū)用妫ⅰ皣?guó)家-省-市-社區(qū)”四級(jí)政策傳導(dǎo)機(jī)制，國(guó)家層面制定宏觀框架，省級(jí)層面結(jié)合本地實(shí)際細(xì)化實(shí)施方案，市級(jí)層面提供技術(shù)指導(dǎo)和資源調(diào)配，社區(qū)層面落實(shí)具體服務(wù)，確?！罢卟蛔邩?、服務(wù)不打折”。2完善以“需求為導(dǎo)向”的社區(qū)服務(wù)體系針對(duì)服務(wù)供給與需求錯(cuò)位問(wèn)題，需構(gòu)建“個(gè)性化、綜合化、連續(xù)化”的社區(qū)服務(wù)模式。2完善以“需求為導(dǎo)向”的社區(qū)服務(wù)體系2.1制定“分層分類”的共病服務(wù)包-危重期患者：以“雙向轉(zhuǎn)診、安寧療護(hù)”為核心，開(kāi)通“綠色通道”，由上級(jí)醫(yī)院制定治療方案，社區(qū)負(fù)責(zé)居家護(hù)理和隨訪?；诶夏旯膊』颊叩募膊?shù)量、功能狀態(tài)、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等因素，將服務(wù)對(duì)象分為“穩(wěn)定期”“波動(dòng)期”“危重期”三類，分別設(shè)計(jì)服務(wù)包：-波動(dòng)期患者：以“病情監(jiān)測(cè)、及時(shí)干預(yù)”為核心，提供“基礎(chǔ)包”+“強(qiáng)化包”（每月2次隨訪，增加心肺功能評(píng)估、康復(fù)指導(dǎo)）；-穩(wěn)定期患者：以“預(yù)防并發(fā)癥、維持功能”為核心，提供“基礎(chǔ)包”（每季度1次全面體檢、用藥指導(dǎo)）+“可選包”（中醫(yī)調(diào)理、營(yíng)養(yǎng)咨詢）；同時(shí)，鼓勵(lì)社區(qū)根據(jù)本地共病譜系，開(kāi)發(fā)“特色服務(wù)包”——如北方地區(qū)可針對(duì)“慢阻肺+骨質(zhì)疏松”共病設(shè)計(jì)“呼吸康復(fù)+防跌倒”套餐，南方地區(qū)可針對(duì)“高血壓+痛風(fēng)”共病設(shè)計(jì)“低鹽低嘌呤飲食指導(dǎo)”。2完善以“需求為導(dǎo)向”的社區(qū)服務(wù)體系2.2推廣“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)管理”服務(wù)模式利用信息技術(shù)打破時(shí)空限制，提升服務(wù)可及性。一方面，建設(shè)“國(guó)家老年共病健康信息平臺(tái)”，整合電子健康檔案、電子病歷、體檢數(shù)據(jù)等，實(shí)現(xiàn)“一人一檔、動(dòng)態(tài)更新”，為社區(qū)醫(yī)生提供決策支持；另一方面，推廣“社區(qū)健康管理APP”，具備在線咨詢、預(yù)約隨訪、用藥提醒、健康數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)等功能，并保留電話、線下窗口等傳統(tǒng)渠道，方便老年人使用。例如，杭州市某社區(qū)通過(guò)智能手環(huán)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓、血糖數(shù)據(jù)，異常時(shí)自動(dòng)提醒醫(yī)生介入，使急性并發(fā)癥發(fā)生率下降40%。2完善以“需求為導(dǎo)向”的社區(qū)服務(wù)體系2.3構(gòu)建“醫(yī)療-康復(fù)-護(hù)理-心理”一體化服務(wù)鏈在社區(qū)層面整合醫(yī)療資源，打造“15分鐘服務(wù)圈”：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置“共病管理門(mén)診”，配備全科醫(yī)生、康復(fù)師、心理咨詢師；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站增設(shè)“護(hù)理站”，提供上門(mén)換藥、壓瘡護(hù)理等服務(wù)；引入社會(huì)組織開(kāi)展“老年心理關(guān)愛(ài)項(xiàng)目”，通過(guò)團(tuán)體輔導(dǎo)、個(gè)案干預(yù)緩解患者焦慮抑郁情緒。同時(shí)，建立“上級(jí)醫(yī)院-社區(qū)-家庭”轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，明確轉(zhuǎn)診指征和流程，確保患者在不同階段的醫(yī)療服務(wù)無(wú)縫銜接。3強(qiáng)化“人才-激勵(lì)-保障”協(xié)同支撐體系破解人才瓶頸，需從“培養(yǎng)、引進(jìn)、激勵(lì)”三個(gè)維度發(fā)力，構(gòu)建可持續(xù)的人才發(fā)展機(jī)制。3強(qiáng)化“人才-激勵(lì)-保障”協(xié)同支撐體系3.1創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式，提升專業(yè)能力在醫(yī)學(xué)院校增設(shè)“老年共病管理”必修課程，培養(yǎng)復(fù)合型人才；對(duì)在崗醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展“靶向培訓(xùn)”，內(nèi)容包括：共病患者的綜合評(píng)估工具（如累積疾病量表CIRS）、多重用藥管理（如Beers標(biāo)準(zhǔn)）、康復(fù)技術(shù)（如關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)）、溝通技巧等。培訓(xùn)采用“理論+實(shí)操”模式，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生下沉社區(qū)帶教，社區(qū)醫(yī)生定期到三甲醫(yī)院進(jìn)修。此外，建立“老年共病管理師”職稱評(píng)定體系，打通職業(yè)發(fā)展通道，吸引人才扎根基層。3強(qiáng)化“人才-激勵(lì)-保障”協(xié)同支撐體系3.2完善激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)服務(wù)積極性一方面，改革績(jī)效考核機(jī)制，將“共病患者管理效果”（如血壓血糖控制率、再住院率、生活質(zhì)量評(píng)分）作為核心指標(biāo)，權(quán)重不低于50%，取消“數(shù)量導(dǎo)向”的考核；另一方面，落實(shí)“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”政策，允許上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生在社區(qū)開(kāi)設(shè)“專家門(mén)診”，其收入部分分配給社區(qū)團(tuán)隊(duì)，形成“技術(shù)共享、利益共享”的良性循環(huán)。此外，對(duì)長(zhǎng)期服務(wù)社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員給予“基層補(bǔ)貼”“職稱傾斜”等政策優(yōu)惠，增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同感。3強(qiáng)化“人才-激勵(lì)-保障”協(xié)同支撐體系3.3加大財(cái)政投入，優(yōu)化資源配置設(shè)立“老年共病社區(qū)管理專項(xiàng)基金”，重點(diǎn)支持中西部地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)：用于購(gòu)置康復(fù)設(shè)備（如康復(fù)訓(xùn)練器、智能監(jiān)測(cè)設(shè)備）、改造社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合設(shè)施、補(bǔ)貼老年人健康管理費(fèi)用。同時(shí)，鼓勵(lì)社會(huì)資本參與，通過(guò)“政府購(gòu)買服務(wù)”“PPP模式”引入專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、家政公司等，豐富服務(wù)供給。例如，南京市某社區(qū)通過(guò)“政府+企業(yè)”合作，引入智慧養(yǎng)老公司提供“線上監(jiān)測(cè)+線下服務(wù)”，政府按服務(wù)人次補(bǔ)貼，企業(yè)承擔(dān)運(yùn)營(yíng)成本，實(shí)現(xiàn)多方共贏。4深化醫(yī)保支付方式改革，引導(dǎo)服務(wù)轉(zhuǎn)型針對(duì)醫(yī)保支付機(jī)制制約問(wèn)題，需從“支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式”三方面改革，強(qiáng)化對(duì)“健康管理”的激勵(lì)。4深化醫(yī)保支付方式改革，引導(dǎo)服務(wù)轉(zhuǎn)型4.1擴(kuò)大醫(yī)保支付范圍，覆蓋綜合服務(wù)將老年共病管理的關(guān)鍵服務(wù)納入醫(yī)保報(bào)銷，包括：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的“共病評(píng)估”“個(gè)性化健康指導(dǎo)”，康復(fù)護(hù)理服務(wù)（如關(guān)節(jié)康復(fù)、吞咽功能訓(xùn)練），居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)（如上門(mén)換藥、導(dǎo)尿管護(hù)理），以及家庭照護(hù)者培訓(xùn)。同時(shí)，探索“按人頭付費(fèi)+按績(jī)效付費(fèi)”復(fù)合支付方式，對(duì)簽約共病患者，醫(yī)保按人頭預(yù)付一定費(fèi)用，年底根據(jù)管理效果（如住院率下降、并發(fā)癥減少）給予獎(jiǎng)勵(lì)或扣減。4深化醫(yī)保支付方式改革，引導(dǎo)服務(wù)轉(zhuǎn)型4.2建立“雙向轉(zhuǎn)診”醫(yī)保銜接機(jī)制明確轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)保支付政策：上級(jí)醫(yī)院將患者轉(zhuǎn)回社區(qū)后，醫(yī)保報(bào)銷比例提高5-10個(gè)百分點(diǎn)；社區(qū)醫(yī)生為轉(zhuǎn)診患者提供“連續(xù)性服務(wù)”的，醫(yī)保按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，不受“基層用藥目錄”限制。此外，對(duì)“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“醫(yī)?？傤~預(yù)付”，結(jié)余資金可用于團(tuán)隊(duì)獎(jiǎng)勵(lì)，引導(dǎo)上級(jí)醫(yī)院主動(dòng)將康復(fù)期患者轉(zhuǎn)回社區(qū)。4深化醫(yī)保支付方式改革，引導(dǎo)服務(wù)轉(zhuǎn)型4.3開(kāi)展“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”試點(diǎn)，緩解照護(hù)壓力將老年共病患者納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）覆蓋范圍，對(duì)失能、半失能患者提供居家護(hù)理、機(jī)構(gòu)護(hù)理等服務(wù)，費(fèi)用由醫(yī)?；?、財(cái)政補(bǔ)貼、個(gè)人分擔(dān)。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與“健康管理”聯(lián)動(dòng)：參?；颊呓邮苌鐓^(qū)康復(fù)護(hù)理的，報(bào)銷比例提高10%，鼓勵(lì)“預(yù)防失能、延緩病情進(jìn)展”。例如，青島市通過(guò)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)，社區(qū)失能老年人照護(hù)滿意度達(dá)92%，家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)減輕50%。5提升老年人健康素養(yǎng)與參與能力老年共病管理是“主動(dòng)健康管理”的過(guò)程，需通過(guò)健康教育、技能培訓(xùn)、環(huán)境優(yōu)化，激發(fā)老年人的參與動(dòng)力。5提升老年人健康素養(yǎng)與參與能力5.1開(kāi)展“精準(zhǔn)化”健康教育活動(dòng)針對(duì)不同文化程度、健康狀況的老年人，制定差異化的健康教育策略：對(duì)低齡健康老年人，開(kāi)展“共病預(yù)防”講座（如“如何預(yù)防三高疊加”）；對(duì)高齡共病患者，發(fā)放“圖文并茂+語(yǔ)音講解”的健康手冊(cè)，內(nèi)容涵蓋“用藥時(shí)間表”“康復(fù)動(dòng)作示范”等；對(duì)文盲或視力障礙老年人，組織“社區(qū)醫(yī)生入戶講解+同伴教育”活動(dòng)。同時(shí)，利用社區(qū)宣傳欄、老年活動(dòng)中心、微信公眾號(hào)等載體，普及“共病管理不是治好一種病，而是多種病協(xié)同管理”的理念。5提升老年人健康素養(yǎng)與參與能力5.2構(gòu)建“家庭-社區(qū)-社會(huì)”支持網(wǎng)絡(luò)一方面，開(kāi)展“家庭照護(hù)者培訓(xùn)”，通過(guò)“理論授課+實(shí)操演練”教授共病患者護(hù)理技能（如胰島素注射、壓瘡預(yù)防），發(fā)放“家庭照護(hù)手冊(cè)”，建立24小時(shí)咨詢熱線；另一方面，鼓勵(lì)老年人成立“共病互助小組”，分享管理經(jīng)驗(yàn)、互相心理支持，如某社區(qū)“糖尿病+高血壓”互助小組通過(guò)集體運(yùn)動(dòng)、飲食打卡，患者用藥依從性提升至85%。此外，引入志愿者服務(wù)，組織大學(xué)生、退休醫(yī)護(hù)人員為行動(dòng)不便的老年人提供“上門(mén)陪伴+健康監(jiān)測(cè)”。5提升老年人健康素養(yǎng)與參與能力5.3優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，消除“數(shù)字鴻溝”在社區(qū)服務(wù)中心設(shè)置“老年人智能服務(wù)專區(qū)”，配備工作人員協(xié)助老年人使用APP、查詢健康檔案；保留傳統(tǒng)服務(wù)方式，如電話預(yù)約、現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)、紙質(zhì)健康檔案等；對(duì)行動(dòng)不便的老年人，提供“上門(mén)幫辦”服務(wù)。同時(shí)，推動(dòng)“適老化改造”，在社區(qū)增設(shè)扶手、休息區(qū)、無(wú)障礙通道