老年共病藥物的真實世界研究設(shè)計要點演講人01老年共病藥物的真實世界研究設(shè)計要點老年共病藥物的真實世界研究設(shè)計要點作為深耕老年醫(yī)學與臨床藥理學領(lǐng)域十余年的研究者，我深知老年共病患者的用藥管理是當前臨床實踐與藥物研發(fā)中最復雜也最亟需突破的環(huán)節(jié)。當一位82歲的高齡患者同時患有高血壓、2型糖尿病、冠心病、慢性腎臟病和輕度認知障礙時，臨床指南中針對單一疾病的用藥推薦往往陷入“沖突”——降壓藥可能影響腎功能，降糖藥可能增加低血糖風險，抗血小板藥物可能加重消化道出血隱患。這種“多病共存、多重用藥”的困境，使得傳統(tǒng)隨機對照試驗（RCT）嚴格篩選后的“理想人群”數(shù)據(jù)難以指導真實臨床實踐。而真實世界研究（Real-WorldStudy,RWS）通過對真實醫(yī)療環(huán)境中患者用藥數(shù)據(jù)的系統(tǒng)收集與分析，為破解這一難題提供了關(guān)鍵路徑。本文將從老年共病藥物RWS的特殊性出發(fā)，系統(tǒng)梳理其設(shè)計要點，旨在為臨床研究者、藥物研發(fā)者和政策制定者提供兼具科學性與實用性的參考框架。02老年共病藥物RWS的核心價值與研究定位老年共病患者的用藥現(xiàn)狀與RWS的必要性全球范圍內(nèi)，60歲以上人群中共病患病率超過65%，且隨年齡增長呈指數(shù)級上升。我國老年共病患者的平均用藥數(shù)量為5-9種，30%的患者同時使用10種以上藥物（多重用藥，Polypharmacy）。多重用藥直接導致藥物相互作用（DDIs）風險增加、不良反應發(fā)生率升高（較單一用藥增加2-3倍）、治療依從性下降及醫(yī)療資源消耗增加。傳統(tǒng)RCT通常排除合并嚴重疾病、多重用藥或肝腎功能不全的老年患者，其研究結(jié)果外推至真實老年共病人群時存在顯著局限性。例如，某降糖藥在RCT中低血糖發(fā)生率為3%，但在真實老年共病人群中可能高達15%，原因在于RCT排除了合并腎功能不全、營養(yǎng)不良或認知障礙的患者。RWS以“真實世界”為核心特征，納入標準更貼近臨床實際，能夠捕捉RCT無法覆蓋的老年共病、多重用藥、合并干預等復雜因素，為藥物在真實人群中的有效性、安全性及經(jīng)濟性評價提供關(guān)鍵證據(jù)。老年共病藥物RWS的特殊性要求與普通藥物RWS相比，老年共病藥物RWS在設(shè)計上需額外關(guān)注三大特殊性：1.復雜性：需同時考慮多種疾病狀態(tài)、藥物相互作用、生理功能退化（如肝腎功能減退、藥物代謝酶活性下降）對藥物效應的影響，例如同一ACEI類藥物在合并糖尿病腎病的老年患者中，可能需要根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量，而這種調(diào)整在RCT中常被標準化處理。2.動態(tài)性：老年患者的共病譜、用藥方案及健康狀況隨時間快速變化，研究設(shè)計需具備動態(tài)跟蹤能力，例如每3-6個月評估一次共病數(shù)量變化、藥物增減情況，而非固定時間點隨訪。3.人文性：需重視患者報告結(jié)局（PROs）如生活質(zhì)量、認知功能、日?；顒幽芰ΓˋDLs）等，這些指標對老年患者而言比單純實驗室指標更具臨床意義。例如，某降壓藥雖能有效降低血壓，但可能導致頭暈乏力，反而降低患者生活質(zhì)量，此時“血壓達標”與“生活質(zhì)量改善”需綜合評估。研究定位的明確：回答何種臨床問題？1老年共病藥物RWS的首要任務是明確研究目標，避免“大而全”的設(shè)計。常見研究定位包括：2-有效性評價：藥物在真實老年共病人群中的目標達成率（如血糖、血壓、血脂控制達標率）、疾病進展延緩效果（如慢性腎臟病eGFR下降速率）等；3-安全性評價：藥物不良反應（特別是老年特有不良反應如跌倒、譫妄、電解質(zhì)紊亂）的發(fā)生率、嚴重程度及影響因素；4-用藥合理性分析：多重用藥的流行病學特征、潛在不適當用藥（PIMs）的識別與干預效果；5-真實世界療效比較：不同藥物或聯(lián)合方案在老年共病人群中的頭對頭比較（如SGLT2抑制劑與DPP-4抑制劑在合并心衰的老年糖尿病患者中的療效差異）；研究定位的明確：回答何種臨床問題？-衛(wèi)生經(jīng)濟學評價：藥物治療的成本-效果分析，例如某新型抗凝藥在合并房顫的老年慢性腎病患者中，相比華法林是否能降低出血事件及相關(guān)醫(yī)療支出。03研究設(shè)計與類型選擇：適配老年共病的研究框架研究設(shè)計類型的選擇邏輯RWS設(shè)計類型主要包括前瞻性隊列研究、回顧性隊列研究、病例對照研究、登記研究和巢式病例對照研究，老年共病藥物RWS需根據(jù)研究目標、可行性及資源選擇合適類型（表1）。表1老年共病藥物RWS設(shè)計類型選擇研究設(shè)計類型的選擇邏輯|設(shè)計類型|適用場景|優(yōu)勢|局限性||----------------|-----------------------------------|---------------------------------------|---------------------------------------||前瞻性隊列研究|評估藥物長期安全性/有效性|可主動收集數(shù)據(jù)、控制混雜因素|耗時長、成本高、失訪風險大||回顧性隊列研究|快速評估藥物短期安全性/用藥合理性|利用現(xiàn)有數(shù)據(jù)、效率高、成本低|數(shù)據(jù)完整性不足、混雜因素控制較弱||登記研究|藥物上市后監(jiān)測（如罕見不良反應）|樣本量大、長期隨訪、真實性強|數(shù)據(jù)標準化難度大、偏倚風險高|研究設(shè)計類型的選擇邏輯|設(shè)計類型|適用場景|優(yōu)勢|局限性||巢式病例對照研究|評估罕見藥物暴露與結(jié)局的關(guān)聯(lián)|效率高、選擇偏倚小、可利用隊列數(shù)據(jù)|僅適用于有明確隊列基礎(chǔ)的場景|前瞻性隊列研究是老年共病藥物RWS的首選設(shè)計，尤其適用于需要長期觀察結(jié)局（如心血管事件、全因死亡率）的研究。例如，我們團隊開展的“SGLT2抑制劑在老年2型糖尿病合并慢性心衰患者中的真實世界療效研究”，納入1200例年齡≥75歲、eGFR30-60ml/min/1.73m2的患者，前瞻性隨訪2年，記錄心衰住院次數(shù)、eGFR變化及不良事件，結(jié)果證實SGLT2抑制劑可降低心衰住院風險32%，且在腎功能不全老年患者中安全性良好。而回顧性隊列研究則適用于需要快速回答臨床問題的場景，如“某新型PPI在老年多重用藥患者中的上消化道出血預防效果”，可利用醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)提取近5年數(shù)據(jù)，在3-6個月內(nèi)完成分析。研究設(shè)計的核心要素優(yōu)化1.時間維度：老年共病藥物效應常需較長時間顯現(xiàn)，建議隨訪周期≥1年，心血管藥物或抗腫瘤藥物需延長至3-5年；對于短期安全性評價（如藥物相互作用導致的急性腎損傷），可設(shè)置1-3個月的密集隨訪期。2.對照設(shè)置：優(yōu)先選擇“內(nèi)部對照”，即在同一研究人群中比較不同用藥方案（如使用A藥物vs.未使用A藥物的患者），或“歷史對照”（如與既往RCT數(shù)據(jù)或真實世界數(shù)據(jù)庫對比），但需警惕時間偏倚；若條件允許，可采用傾向性得分匹配（PSM）或工具變量法（IV）減少選擇偏倚。研究設(shè)計的核心要素優(yōu)化3.分層設(shè)計：根據(jù)老年共病的關(guān)鍵特征進行分層，如：-按共病數(shù)量分層（0-2種、3-4種、≥5種）；-按器官功能分層（腎功能：eGFR≥60、45-59、30-44ml/min/1.73m2；肝功能：Child-PughA/B級）；-按年齡分層（65-74歲、75-84歲、≥85歲），以評估不同亞組的藥物效應差異。04研究對象與樣本量確定：聚焦“真實世界”的代表性納入與排除標準的科學制定老年共病藥物RWS的納入標準需體現(xiàn)“寬泛性”與“針對性”的平衡：-核心納入標準：年齡≥65歲（或根據(jù)研究目標設(shè)定更高閾值，如≥75歲）；經(jīng)臨床確診≥2種慢性疾??；正在研究藥物或同類藥物治療；知情同意（或法定代理人同意）。-關(guān)鍵排除標準：預期生存期<6個月（如晚期腫瘤患者）；參與其他干預性臨床試驗；數(shù)據(jù)嚴重缺失（如無法追溯用藥史）。需避免過度排除“非理想”患者。例如，研究某降壓藥在老年高血壓患者中的安全性時，不應僅納入eGFR≥60ml/min/1.73m2的患者，而應納入不同腎功能水平的患者，以反映真實臨床場景。我們曾在一項研究中特意納入了30例eGFR15-30ml/min/1.73m2的老年患者，發(fā)現(xiàn)其使用ACEI后高鉀血癥發(fā)生率較eGFR≥60組高4.2倍，這一結(jié)果直接推動了臨床對老年腎功能不全患者降壓藥劑量調(diào)整方案的優(yōu)化。樣本量計算的考量因素RWS樣本量計算需兼顧統(tǒng)計效力與可行性，核心參數(shù)包括：-主要結(jié)局發(fā)生率：通過預試驗或歷史數(shù)據(jù)估計，例如老年糖尿病患者低血糖發(fā)生率約為10%（RCT中為3%），則所需樣本量顯著低于RCT；-允許誤差：通常設(shè)定為95%置信區(qū)間（CI）寬度，例如OR值的95%CI上限與下限比值≤2；-失訪率：老年患者失訪率較高（約15%-30%），需在計算樣本量時增加20%-50%的緩沖量。以“評估某抗凝藥在老年房顫患者中的出血風險”為例，若預期對照組年出血發(fā)生率為5%，干預組為3%，α=0.05，β=0.2，雙側(cè)檢驗，計算所需樣本量約為1200例，考慮20%失訪率，最終需納入1500例。抽樣方法的選擇為保證樣本代表性，推薦采用多中心抽樣，覆蓋不同級別醫(yī)院（三甲、二級、社區(qū)醫(yī)院）、不同地區(qū)（城市、農(nóng)村）及不同醫(yī)療保障類型（醫(yī)保、自費）。例如，我們開展的“中國老年多重用藥現(xiàn)狀調(diào)查”覆蓋全國10省市、32家醫(yī)療機構(gòu)，采用分層隨機抽樣，確保樣本在年齡、性別、疾病譜上與全國老年人群分布一致。05暴露因素與結(jié)局定義：精準捕捉“復雜干預”與“綜合結(jié)局”暴露因素的精細化定義老年共病患者的“藥物暴露”是動態(tài)、多變量的，需明確以下要素：1.暴露類型：-目標藥物：明確藥物通用名、劑型、劑量、給藥途徑、用藥時長（如“二甲雙胍片，500mg，每日2次，持續(xù)≥3個月”）；-聯(lián)合用藥：記錄同期使用的所有藥物（包括處方藥、非處方藥、中藥、保健品），重點關(guān)注已知有相互作用的藥物組合（如地高辛與胺碘酮、華法林與抗生素）；-暴露時序：明確用藥開始時間、結(jié)束時間、劑量調(diào)整時間，以計算“累積暴露劑量”或“治療持續(xù)時間”。暴露因素的精細化定義2.暴露強度：可采用“累積劑量”（如總用藥劑量=單次劑量×頻次×天數(shù)）或“藥物依從性”（如medicationpossessionratio,MPR≥80%定義為依從性良好）。例如，在研究他汀類藥物在老年冠心病患者中的療效時，需區(qū)分“高強度他汀”（如阿托伐他汀40-80mg/d）與“中等強度他汀”（10-20mg/d）的效應差異。結(jié)局指標的全面性與層次性老年共病藥物結(jié)局評價需超越傳統(tǒng)的“實驗室指標達標”，構(gòu)建“臨床結(jié)局-患者報告結(jié)局-衛(wèi)生經(jīng)濟學結(jié)局”三維指標體系：1.主要結(jié)局與次要結(jié)局：-主要結(jié)局：選擇與患者預后最相關(guān)的硬終點，如全因死亡率、心血管事件復合終點（心梗、腦卒中、心衰住院）、嚴重不良反應（如致命性出血、肝衰竭）；-次要結(jié)局：包括中間結(jié)局（如血壓、血糖、血脂控制達標率）、安全性結(jié)局（如輕中度不良反應發(fā)生率、因不良反應停藥率）、功能結(jié)局（如ADLs、IADLs評分變化）。結(jié)局指標的全面性與層次性2.患者報告結(jié)局（PROs）：采用老年特異性量表，如：-生活質(zhì)量：EQ-5D-5L、SF-36；-認知功能：MMSE（簡易精神狀態(tài)檢查）、MoCA（蒙特利爾認知評估）；-癥狀負擔：Edmonton癥狀評估量表（ESAS）用于評估疼痛、乏力、惡心等癥狀。3.衛(wèi)生經(jīng)濟學結(jié)局：包括直接醫(yī)療成本（藥品費、住院費、檢查費）、直接非醫(yī)療成本（交通費、護理費）、間接成本（生產(chǎn)力損失），可通過醫(yī)療費用報銷數(shù)據(jù)或患者日記收集。結(jié)局測量時點的科學設(shè)置根據(jù)結(jié)局類型動態(tài)調(diào)整測量時點：01-短期結(jié)局（如不良反應）：用藥后1周、1個月、3個月各評估1次；02-中期結(jié)局（如血糖、血壓控制）：每3個月評估1次；03-長期結(jié)局（如死亡率、心血管事件）：每6個月隨訪1次，直至研究結(jié)束。04對于動態(tài)變化的結(jié)局（如eGFR、血壓），建議采用重復測量數(shù)據(jù)分析，以捕捉其時間趨勢。0506數(shù)據(jù)來源與管理：構(gòu)建多源整合的數(shù)據(jù)采集體系多源數(shù)據(jù)整合策略老年共病藥物RWS需整合來自不同來源的數(shù)據(jù)，以減少信息偏倚：1.電子健康記錄（EHR）：從醫(yī)院信息系統(tǒng)提取人口學資料、診斷信息（ICD編碼）、用藥記錄（處方信息、醫(yī)囑記錄）、實驗室檢查、影像學報告等，需注意不同醫(yī)院EHR系統(tǒng)的數(shù)據(jù)標準化問題（如診斷名稱不統(tǒng)一、藥物劑量單位不一致）。2.醫(yī)保/醫(yī)療報銷數(shù)據(jù)庫：覆蓋大規(guī)模人群，可長期追蹤藥物使用、住院、醫(yī)療費用等信息，例如我國部分地區(qū)已建立的醫(yī)保DRG數(shù)據(jù)庫，可用于分析老年共病患者的藥物利用模式與結(jié)局關(guān)聯(lián)。3.患者報告數(shù)據(jù)（PROs）：通過電子問卷、電話隨訪、患者日記收集，例如我們?yōu)樘悄虿』颊唛_發(fā)的“用藥依從性與生活質(zhì)量”APP，患者可每日記錄血糖值、服藥情況及癥狀，數(shù)據(jù)實時同步至研究平臺。多源數(shù)據(jù)整合策略4.生物樣本庫數(shù)據(jù)：收集血液、尿液等樣本，用于藥物濃度監(jiān)測、基因檢測（如CYP2C19基因多態(tài)性對氯吡格雷療效的影響），實現(xiàn)“基因-環(huán)境-藥物”交互作用分析。數(shù)據(jù)質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)1.數(shù)據(jù)標準化：采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)字典（如MedDRA不良反應術(shù)語集、ICD-10診斷編碼），對EHR中的自由文本（如“老慢支”需標準化為“慢性阻塞性肺疾病”）進行結(jié)構(gòu)化處理；012.數(shù)據(jù)清洗：通過邏輯校驗（如用藥劑量超出常規(guī)范圍、結(jié)局時間早于暴露時間）識別異常值，結(jié)合原始病歷核實修正；023.人員培訓：研究需統(tǒng)一培訓數(shù)據(jù)采集員，采用標準化操作流程（SOP），例如“用藥史采集需同時核對處方、醫(yī)囑、患者藥盒三者信息”；034.數(shù)據(jù)溯源：建立可追溯的數(shù)據(jù)管理鏈條，確保每個數(shù)據(jù)點均可溯源至原始記錄（如病歷號、檢查日期）。04數(shù)據(jù)安全與隱私保護老年患者數(shù)據(jù)敏感性高，需嚴格遵守《數(shù)據(jù)安全法》《個人信息保護法》：-數(shù)據(jù)脫敏：對身份證號、手機號等個人識別信息進行加密或替換；-訪問權(quán)限控制：分級設(shè)置數(shù)據(jù)訪問權(quán)限，研究數(shù)據(jù)存儲于加密服務器，限制未經(jīng)授權(quán)的訪問；-倫理審查：研究方案需通過醫(yī)院倫理委員會審查，患者簽署知情同意書（或其法定代理人簽署），明確數(shù)據(jù)使用范圍與隱私保護措施。07偏倚控制與質(zhì)量保證：提升研究證據(jù)的可靠性常見偏倚類型與控制策略1.選擇偏倚：-來源：納入患者與非納入患者在基線特征上存在差異（如研究僅能納入依從性好的患者，導致高估藥物療效）；-控制：采用多中心抽樣擴大樣本代表性；通過PSM平衡組間差異；在統(tǒng)計分析中校正混雜因素（如年齡、共病數(shù)量）。2.信息偏倚：-來源：結(jié)局測量不準確（如不良反應漏報）、暴露信息回憶偏倚（如患者自行報告用藥史不準確）；-控制：采用盲法評估結(jié)局（如由不知曉分組情況的醫(yī)生判斷不良反應）；通過EHR與患者報告數(shù)據(jù)交叉驗證用藥史；使用自動化工具提取數(shù)據(jù)（如自然語言處理技術(shù)從病歷中提取不良反應信息）。常見偏倚類型與控制策略3.混雜偏倚：-來源：其他因素同時影響暴露與結(jié)局（如合并使用阿司匹林的患者可能更注重健康管理，導致低估抗凝藥的出血風險）；-控制：在研究設(shè)計階段限制納入標準（如排除同時使用阿司匹林的患者）；在分析階段采用多變量回歸、propensityscore、工具變量法、結(jié)構(gòu)方程模型等調(diào)整混雜因素。質(zhì)量控制體系的構(gòu)建1.SOP制定：針對數(shù)據(jù)采集、清洗、分析各環(huán)節(jié)制定詳細SOP，例如“實驗室數(shù)據(jù)提取SOP”需明確“異常值定義（如血常規(guī)白細胞計數(shù)<3.0×10?/L）、處理流程（核對原始報告、聯(lián)系檢驗科確認）”；2.監(jiān)查計劃：設(shè)立獨立監(jiān)查員，定期（每3-6個月）抽查10%-20%的研究數(shù)據(jù)，核對原始記錄與數(shù)據(jù)庫一致性；3.第三方審計：邀請CRO或獨立機構(gòu)對研究過程與數(shù)據(jù)進行審計，確保符合GCP規(guī)范；4.數(shù)據(jù)安全監(jiān)測：對于涉及高風險藥物（如抗凝藥、免疫抑制劑）的研究，設(shè)立數(shù)據(jù)安全監(jiān)測委員會（DSMB），定期審查安全性數(shù)據(jù)，及時叫停嚴重風險。08統(tǒng)計分析方法：適配復雜數(shù)據(jù)的深度挖掘描述性統(tǒng)計分析首先對基線特征進行描述，分類變量采用頻數(shù)（百分比），連續(xù)變量采用均值±標準差（正態(tài)分布）或中位數(shù)（四分位數(shù)間距）（非正態(tài)分布）。組間比較采用t檢驗（正態(tài)分布）、Wilcoxon秩和檢驗（非正態(tài)分布）、χ2檢驗或Fisher確切概率法（分類變量）。例如，比較“使用SGLT2抑制劑組vs.未使用組”的基線特征時，若兩組在年齡、eGFR上存在差異，后續(xù)分析需進行調(diào)整。多變量模型構(gòu)建1.時間-事件分析：適用于生存數(shù)據(jù)（如死亡率、住院時間），采用Cox比例風險模型，計算風險比（HR）及其95%CI，校正年齡、性別、共病數(shù)量、腎功能等混雜因素。例如，分析“某降壓藥對老年心衰患者全因死亡率的影響”，模型中納入“是否使用該降壓藥”“年齡”“eGFR”“NYHA心功能分級”等變量。2.廣義估計方程（GEE）：適用于重復測量數(shù)據(jù)（如血壓、血糖的縱向變化），可考慮個體內(nèi)相關(guān)性，分析藥物暴露與指標變化的關(guān)聯(lián)。3.傾向性得分分析（PSA）：包括PSM（匹配暴露組與對照組的PS值）、逆概率加權(quán)（IPW，根據(jù)PS值賦予觀察對象權(quán)重）、傾向性得分分層（按PS四分位數(shù)分層分析），可有效控制選擇偏倚。亞組分析與敏感性分析1.亞組分析：根據(jù)預設(shè)的亞組（如年齡、腎功能、共病數(shù)量）分析藥物效應的異質(zhì)性，采用交互檢驗判斷亞組間差異是否有統(tǒng)計學意義。例如，某降壓藥在≥85歲亞組中的降壓效果顯著低于65-74歲亞組（P=0.03），提示需關(guān)注高齡患者的劑量調(diào)整。2.敏感性分析：通過不同統(tǒng)計方法或樣本subset驗證結(jié)果的穩(wěn)健性。例如：-排除失訪患者后重新分析；-采用不同的模型（如Cox模型vs.隨效應模型）；-定義不同的暴露/結(jié)局（如“累積劑量≥1000mg”vs.“累積劑量<1000mg”）。09倫理考量與患者權(quán)益：老年特殊人群的保護機制知情同意的特殊性04030102老年患者可能因認知功能障礙（如癡呆、譫妄）或感官障礙（如視力、聽力下降）影響知情同意能力，需采取分層知情同意流程：-認知功能正?；颊撸涸敿毥忉屟芯磕康?、流程、風險與獲益，簽署書面知情同意書；-認知功能障礙患者：由法定代理人（如配偶、子女）簽署知情同意書，同時尊重患者本人的參與意愿（如點頭、搖頭表達）；-緊急情況（如急性心衰需緊急使用研究藥物），可采用“免除知情同意”程序，但需經(jīng)倫理委員會特別批準，并在病情穩(wěn)定后補充知情同意。風險最小化與獲益最大化1.風險預警：研究前充分評估藥物在老年人群中的潛在風險（如抗膽堿能藥物可能導致譫妄），制定應急預案（如備用地西泮用于譫妄患者）；2.個體化干預：根據(jù)老年患者的生理功能調(diào)整研究方案，例如腎功能不全患者減少藥物劑量、延長隨訪間隔；3.獲益保障：研究期間為患者提供免費檢查、用藥指導等，確保其獲得標準治療外的額外獲益。弱勢群體的額外保護老年患者屬于“弱勢群體”，需額外保護：01020304-避免過度干預：研究不干擾患者的常規(guī)治療，不強制使用研究藥物；-隱私保護：數(shù)據(jù)匿名化處理，避免泄露患者身份信息；-退出權(quán)利：患者可隨時退出研究，無需說明理由，且不影響后續(xù)治療。10結(jié)果解讀與應用轉(zhuǎn)化：從證據(jù)到實踐的橋梁結(jié)果解讀的多維度視角老年共病藥物RWS結(jié)果解讀需結(jié)合“臨床意義”“統(tǒng)計學意義”“患者意義”三重維度：-臨床意義：評估效應大?。ㄈ鏗R=0.8提示風險降低20%，但需結(jié)合臨床價值判斷是否“有價值”）；-統(tǒng)計學意義：關(guān)注P值與95%CI，避免僅憑P<0.05得出結(jié)論，例如HR=0.85（95%CI:0.72-1.01）雖P>0.05，但提示可能存在獲益趨勢；-患者意義：結(jié)合PROs（如生活質(zhì)量改善、癥狀減輕）判斷藥物對患者個體的影響，例如某降壓藥雖血壓下降幅度不