老年多病共存患者危機(jī)事件的資源整合策略演講人01老年多病共存患者危機(jī)事件的資源整合策略02引言：老年多病共存患者的現(xiàn)狀與危機(jī)事件的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)03老年多病共存患者危機(jī)事件資源整合的必要性與核心原則04老年多病共存患者危機(jī)事件資源整合的核心維度與具體策略05資源整合的保障機(jī)制：確保策略落地見效的支撐體系06案例分析與經(jīng)驗(yàn)啟示07挑戰(zhàn)與未來(lái)展望08總結(jié)與展望目錄01老年多病共存患者危機(jī)事件的資源整合策略02引言：老年多病共存患者的現(xiàn)狀與危機(jī)事件的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)引言：老年多病共存患者的現(xiàn)狀與危機(jī)事件的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加速，截至2023年，60歲及以上人口已達(dá)2.97億，占總?cè)丝诘?1.1%，其中75歲以上老年人中，約70%患有兩種及以上慢性疾?。础岸嗖」泊妗保琈ultimorbidity）。多病共存老年患者因各系統(tǒng)疾病相互影響、藥物相互作用、生理儲(chǔ)備功能下降，極易因感染、跌倒、用藥不當(dāng)、依從性差等誘因觸發(fā)危機(jī)事件（如急性心衰、腦卒中、多器官功能衰竭、嚴(yán)重跌倒損傷等），其病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多、死亡風(fēng)險(xiǎn)高，且反復(fù)住院率、醫(yī)療費(fèi)用顯著高于單病種患者。據(jù)《中國(guó)老年健康藍(lán)皮書》數(shù)據(jù)顯示，多病共存老年患者年急診就診率是非多病共存人群的3.2倍，住院期間不良事件發(fā)生率達(dá)18.6%，30天再入院率高達(dá)34.5%，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與生存預(yù)期，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的照護(hù)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。引言：老年多病共存患者的現(xiàn)狀與危機(jī)事件的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)在臨床工作中，我曾接診過(guò)一位82歲的李奶奶，患有高血壓、冠心病、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）及輕度認(rèn)知障礙共5種疾病。某次因受涼引發(fā)COPD急性加重，家屬自行增加支氣管擴(kuò)張劑劑量，誘發(fā)心律失常和電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)意識(shí)模糊后被送至急診。入院后，心內(nèi)、呼吸、內(nèi)分泌、神經(jīng)、老年醫(yī)學(xué)科等多科會(huì)診意見不一，治療一度陷入僵局，家屬因反復(fù)溝通和病情波動(dòng)產(chǎn)生焦慮情緒。最終，通過(guò)老年綜合評(píng)估（CGA）和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作，制定個(gè)體化治療方案，并聯(lián)動(dòng)社區(qū)家庭醫(yī)生進(jìn)行后續(xù)隨訪，患者病情才逐步穩(wěn)定。這一案例深刻揭示了：多病共存老年患者的危機(jī)事件絕非單一疾病問題，而是涉及多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)、多資源的復(fù)雜系統(tǒng)工程——若僅依賴單一科室或孤立醫(yī)療資源，極易導(dǎo)致“碎片化治療”，延誤最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。因此，構(gòu)建“以患者為中心、多資源協(xié)同”的整合型服務(wù)體系，已成為提升多病共存老年患者危機(jī)事件救治成功率、改善預(yù)后的必然選擇。本文將從資源整合的必要性、核心維度、實(shí)施路徑及保障機(jī)制等方面，系統(tǒng)闡述老年多病共存患者危機(jī)事件的資源整合策略。03老年多病共存患者危機(jī)事件資源整合的必要性與核心原則資源整合的必要性：破解“碎片化困境”的迫切需求疾病復(fù)雜性與醫(yī)療需求的矛盾多病共存老年患者的病理生理特點(diǎn)表現(xiàn)為“多病交織、多因共果”：如糖尿病可能加速血管病變，增加心腦事件風(fēng)險(xiǎn)；COPD患者因長(zhǎng)期缺氧易誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓，加重右心衰；認(rèn)知障礙則會(huì)導(dǎo)致用藥依從性差、癥狀表達(dá)不準(zhǔn)確，進(jìn)一步增加病情波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。這種復(fù)雜性要求醫(yī)療干預(yù)必須覆蓋“預(yù)防-預(yù)警-救治-康復(fù)-長(zhǎng)期照護(hù)”全鏈條，而傳統(tǒng)專科分割的醫(yī)療模式難以滿足需求——例如，心內(nèi)科醫(yī)生可能忽略COPD對(duì)心功能的影響，呼吸科醫(yī)生可能忽視糖尿病對(duì)感染預(yù)后的作用，導(dǎo)致治療片面化。資源整合的核心目標(biāo)，正是通過(guò)打破學(xué)科壁壘，實(shí)現(xiàn)“多病同治、整體評(píng)估”。資源整合的必要性：破解“碎片化困境”的迫切需求醫(yī)療資源配置不均與效率低下的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)我國(guó)醫(yī)療資源分布呈“倒三角”結(jié)構(gòu)：優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大三甲醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）能力薄弱；而多病共存老年患者多為高齡、行動(dòng)不便，頻繁往返于三級(jí)醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)之間，不僅增加交通負(fù)擔(dān)，還易因“轉(zhuǎn)診信息不對(duì)稱”“檢查重復(fù)”導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)。據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)，多病共存老年患者年均就診次數(shù)達(dá)15-20次，重復(fù)檢查率超40%，住院天數(shù)是非多病人群的1.8倍。通過(guò)資源整合，可推動(dòng)“優(yōu)質(zhì)資源下沉、信息互聯(lián)互通”，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危機(jī)事件的早期識(shí)別與處置能力，緩解三級(jí)醫(yī)院接診壓力。資源整合的必要性：破解“碎片化困境”的迫切需求家庭照護(hù)壓力與社會(huì)支持不足的突出矛盾多病共存老年患者的照護(hù)需求具有“長(zhǎng)期性、專業(yè)性、復(fù)雜性”特點(diǎn)：多數(shù)患者需要協(xié)助進(jìn)行日?；顒?dòng)（如bathing、穿衣、進(jìn)食）、用藥管理、病情監(jiān)測(cè)等，而我國(guó)“421”家庭結(jié)構(gòu)（4位老人、2位父母、1個(gè)子女）使得家庭照護(hù)者普遍存在“照護(hù)技能不足、心理壓力大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重”等問題。一項(xiàng)針對(duì)多病共存老年患者家屬的調(diào)查顯示，68%的照護(hù)者存在焦慮抑郁情緒，45%因照護(hù)影響工作。資源整合需將家庭照護(hù)者納入支持體系，通過(guò)專業(yè)培訓(xùn)、喘息服務(wù)、社區(qū)照護(hù)等，構(gòu)建“家庭-社區(qū)-醫(yī)院”協(xié)同照護(hù)網(wǎng)絡(luò)。資源整合的核心原則：構(gòu)建“以健康為中心”的整合型服務(wù)患者中心原則資源整合的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)是滿足患者的整體需求，而非單純治療疾病。需通過(guò)老年綜合評(píng)估（CGA）工具，全面評(píng)估患者的功能狀態(tài)（如ADL、IADL）、認(rèn)知能力、心理社會(huì)支持、營(yíng)養(yǎng)狀況等，制定“個(gè)體化整合計(jì)劃”，尊重患者的治療偏好與生活質(zhì)量目標(biāo)（如是否進(jìn)行有創(chuàng)搶救、是否強(qiáng)調(diào)舒適照護(hù)等）。資源整合的核心原則：構(gòu)建“以健康為中心”的整合型服務(wù)多學(xué)科協(xié)同原則整合的核心是“團(tuán)隊(duì)協(xié)作”，需組建由老年醫(yī)學(xué)科、?？漆t(yī)生（心內(nèi)、呼吸、內(nèi)分泌等）、專科護(hù)士、臨床藥師、康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、社工、心理師等構(gòu)成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），通過(guò)定期會(huì)診、共同決策，實(shí)現(xiàn)“1+1>2”的協(xié)同效應(yīng)。MDT并非簡(jiǎn)單的人員疊加，而是建立標(biāo)準(zhǔn)化的協(xié)作流程（如病例討論機(jī)制、治療方案制定與反饋閉環(huán)）。資源整合的核心原則：構(gòu)建“以健康為中心”的整合型服務(wù)連續(xù)性服務(wù)原則打破“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的服務(wù)割裂，構(gòu)建“無(wú)縫銜接”的連續(xù)性照護(hù)鏈條：從院前急救（識(shí)別危機(jī)信號(hào)、快速轉(zhuǎn)運(yùn)），到院內(nèi)救治（多科協(xié)作、重癥監(jiān)護(hù)），再到康復(fù)出院（康復(fù)指導(dǎo)、用藥教育），最后回歸社區(qū)（家庭醫(yī)生簽約、定期隨訪、長(zhǎng)期照護(hù)），確保患者在不同場(chǎng)景下獲得同質(zhì)化、連續(xù)性的服務(wù)。資源整合的核心原則：構(gòu)建“以健康為中心”的整合型服務(wù)動(dòng)態(tài)調(diào)整原則多病共存老年患者的病情具有“波動(dòng)性、不確定性”特點(diǎn)，資源整合需建立“動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)-快速響應(yīng)-方案優(yōu)化”機(jī)制。例如，通過(guò)可穿戴設(shè)備實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征（心率、血壓、血氧飽和度），利用預(yù)警模型識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，及時(shí)調(diào)整干預(yù)措施，避免危機(jī)事件發(fā)生或進(jìn)展。資源整合的核心原則：構(gòu)建“以健康為中心”的整合型服務(wù)社會(huì)參與原則整合醫(yī)療資源的同時(shí)，需聯(lián)動(dòng)政府、社會(huì)組織、企業(yè)等社會(huì)資源，構(gòu)建“多元共治”的支持體系。例如，推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度覆蓋多病共存患者，引入社會(huì)組織開展居家照護(hù)服務(wù)，鼓勵(lì)藥企開發(fā)適合老年人的緩釋制劑、復(fù)方制劑等，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。04老年多病共存患者危機(jī)事件資源整合的核心維度與具體策略老年多病共存患者危機(jī)事件資源整合的核心維度與具體策略（一）醫(yī)療資源整合：構(gòu)建“多學(xué)科-跨機(jī)構(gòu)-全鏈條”的醫(yī)療協(xié)同網(wǎng)絡(luò)院內(nèi)多學(xué)科協(xié)作（MDT）機(jī)制的深化與優(yōu)化MDT團(tuán)隊(duì)的標(biāo)準(zhǔn)化組建以老年醫(yī)學(xué)科為核心，整合相關(guān)專科資源，明確團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)：老年科醫(yī)生負(fù)責(zé)整體評(píng)估與綜合治療決策，?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)本疾病的精準(zhǔn)干預(yù)（如心內(nèi)科醫(yī)生調(diào)整抗栓藥物，呼吸科醫(yī)生優(yōu)化抗感染方案），?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)病情監(jiān)測(cè)、護(hù)理操作與健康教育，臨床藥師負(fù)責(zé)藥物重整（避免相互作用、減少用藥種類），康復(fù)治療師負(fù)責(zé)早期康復(fù)訓(xùn)練（預(yù)防肌肉萎縮、改善功能），營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)支持（糾正低蛋白血癥、改善免疫力），社工負(fù)責(zé)鏈接社會(huì)資源（如申請(qǐng)醫(yī)療救助、協(xié)調(diào)照護(hù)服務(wù)），心理師負(fù)責(zé)評(píng)估與干預(yù)焦慮抑郁情緒。團(tuán)隊(duì)需固定每周2-3次固定時(shí)間召開病例討論會(huì)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如預(yù)計(jì)30天內(nèi)再入院風(fēng)險(xiǎn)>20%）進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估。院內(nèi)多學(xué)科協(xié)作（MDT）機(jī)制的深化與優(yōu)化MDT運(yùn)行流程的規(guī)范化建立“患者篩選-病例匯報(bào)-多科討論-方案制定-執(zhí)行反饋”的閉環(huán)流程：①篩選標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)采用“多病共存老年患者危機(jī)事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表”（如FRAX跌倒風(fēng)險(xiǎn)、Charlson合并癥指數(shù)、ADL評(píng)分）篩選高風(fēng)險(xiǎn)患者；②病例匯報(bào)：由主管醫(yī)生以“問題導(dǎo)向”（POEM）模式匯報(bào)，突出“核心問題”（如“患者因呼吸困難入院，合并心衰、腎衰，如何利尿與保平衡？”）；③多科討論：各科室從本專業(yè)角度提出意見，老年科醫(yī)生整合形成綜合方案；④方案制定：明確各項(xiàng)治療措施的優(yōu)先級(jí)、目標(biāo)值（如血壓控制目標(biāo)<130/80mmHg，但需避免過(guò)度降壓導(dǎo)致腎灌注不足）；⑤執(zhí)行反饋：由?？谱o(hù)士每日監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化，MDT每周評(píng)估方案效果，及時(shí)調(diào)整（如患者若出現(xiàn)尿量減少，需重新評(píng)估利尿劑劑量與電解質(zhì)）。院內(nèi)多學(xué)科協(xié)作（MDT）機(jī)制的深化與優(yōu)化MDT的質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)建立MDT效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括：①患者結(jié)局指標(biāo)（住院天數(shù)、30天再入院率、死亡率、生活質(zhì)量評(píng)分）；②過(guò)程指標(biāo)（MDT會(huì)診完成率、方案執(zhí)行率、患者滿意度）；③團(tuán)隊(duì)指標(biāo)（成員參與度、協(xié)作效率）。通過(guò)定期召開MDT質(zhì)量分析會(huì)，分析未達(dá)標(biāo)原因（如會(huì)診延遲、方案執(zhí)行偏差），優(yōu)化流程（如利用移動(dòng)醫(yī)療系統(tǒng)實(shí)時(shí)推送會(huì)診提醒）。醫(yī)聯(lián)體/醫(yī)共體框架下的跨機(jī)構(gòu)資源聯(lián)動(dòng)構(gòu)建“三級(jí)醫(yī)院-社區(qū)-家庭”分級(jí)診療網(wǎng)絡(luò)以三級(jí)醫(yī)院為技術(shù)核心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為樞紐，家庭醫(yī)生為“健康守門人”，明確各級(jí)機(jī)構(gòu)在危機(jī)事件管理中的職責(zé)：①三級(jí)醫(yī)院：負(fù)責(zé)急危重癥救治、復(fù)雜病例MDT會(huì)診、基層人員培訓(xùn)；②社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：負(fù)責(zé)高?；颊吆Y查、定期隨訪、慢性病管理、危機(jī)事件初步處置（如跌倒后的傷口處理、心衰的利尿治療）；③家庭醫(yī)生：負(fù)責(zé)簽約患者的日常健康管理（用藥指導(dǎo)、生活方式干預(yù)）、緊急情況上轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)、康復(fù)期患者下轉(zhuǎn)接續(xù)。通過(guò)“雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)”（如三級(jí)醫(yī)院病情穩(wěn)定后24小時(shí)內(nèi)下轉(zhuǎn)至社區(qū)，社區(qū)出現(xiàn)危機(jī)信號(hào)時(shí)2小時(shí)內(nèi)上轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院），確?；颊摺凹甭种巍⑸舷侣?lián)動(dòng)”。醫(yī)聯(lián)體/醫(yī)共體框架下的跨機(jī)構(gòu)資源聯(lián)動(dòng)推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉與能力提升三級(jí)醫(yī)院通過(guò)“專家下沉+遠(yuǎn)程會(huì)診+技術(shù)幫扶”等方式，提升社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危機(jī)事件的處置能力：①專家下沉：安排老年醫(yī)學(xué)科、心內(nèi)科、呼吸科醫(yī)生每周固定1-2天在社區(qū)坐診，帶教社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行老年綜合評(píng)估和危機(jī)事件識(shí)別；②遠(yuǎn)程會(huì)診：建立區(qū)域醫(yī)療協(xié)同平臺(tái)，社區(qū)醫(yī)生可通過(guò)平臺(tái)上傳患者檢查結(jié)果、生命體征，請(qǐng)求三級(jí)醫(yī)院專家實(shí)時(shí)會(huì)診（如社區(qū)患者血氧飽和度降至93%，懷疑肺部感染，可遠(yuǎn)程咨詢呼吸科醫(yī)生是否需要調(diào)整抗生素）；③技術(shù)幫扶：開展“社區(qū)老年病適宜技術(shù)培訓(xùn)”（如導(dǎo)尿管護(hù)理、壓瘡預(yù)防、胰島素注射），幫助社區(qū)醫(yī)生掌握常見危機(jī)事件的初步處理技能。醫(yī)聯(lián)體/醫(yī)共體框架下的跨機(jī)構(gòu)資源聯(lián)動(dòng)實(shí)現(xiàn)檢查結(jié)果互認(rèn)與信息共享打破“信息孤島”，建立區(qū)域電子健康檔案（EHR）系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的檢查結(jié)果（如血常規(guī)、生化、心電圖、影像學(xué)報(bào)告）、用藥記錄、隨訪信息的互聯(lián)互通。例如，患者在三級(jí)醫(yī)院住院期間的血鉀監(jiān)測(cè)結(jié)果，社區(qū)醫(yī)生可通過(guò)EHR實(shí)時(shí)查看，避免重復(fù)抽血；患者在社區(qū)的用藥調(diào)整（如降壓藥劑量變更），三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生可通過(guò)平臺(tái)同步掌握，減少用藥沖突。（二）社會(huì)資源整合：構(gòu)建“政府-社區(qū)-社會(huì)組織-企業(yè)”多元支持體系政府主導(dǎo)的長(zhǎng)期照護(hù)與醫(yī)療保障政策支持完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”）覆蓋多病共存老年患者，明確“失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)”（如Barthel指數(shù)≤40分為重度失能），將居家照護(hù)、社區(qū)照護(hù)、機(jī)構(gòu)照護(hù)納入保障范圍。例如，上海市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)已覆蓋約50萬(wàn)老年人，參保人員可享受“居家照護(hù)”（每周3小時(shí)，由專業(yè)照護(hù)員提供服務(wù)）、“社區(qū)照護(hù)”（日間照料中心托管）或“機(jī)構(gòu)照護(hù)”（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)集中照護(hù)），費(fèi)用由長(zhǎng)護(hù)基金、個(gè)人、政府按比例分擔(dān)，顯著減輕家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)。政府主導(dǎo)的長(zhǎng)期照護(hù)與醫(yī)療保障政策支持優(yōu)化醫(yī)保支付方式推行“按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)+按床日付費(fèi)”相結(jié)合的復(fù)合支付方式，對(duì)多病共存老年患者的住院費(fèi)用實(shí)行“打包付費(fèi)”，激勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)控制成本、縮短住院天數(shù)，同時(shí)通過(guò)“支付系數(shù)”向MDT協(xié)作、早期康復(fù)、下轉(zhuǎn)社區(qū)等優(yōu)質(zhì)服務(wù)傾斜。例如，對(duì)實(shí)施MDT且患者30天再入院率<15%的病例，醫(yī)保支付系數(shù)可上浮10%；對(duì)符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)但未及時(shí)下轉(zhuǎn)的病例，扣減相應(yīng)醫(yī)保支付。社區(qū)照護(hù)資源的整合與服務(wù)創(chuàng)新構(gòu)建“15分鐘社區(qū)照護(hù)圈”整合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、日間照料中心、老年食堂、志愿者隊(duì)伍等資源，在社區(qū)層面打造“醫(yī)療-照護(hù)-生活”一體化服務(wù)圈：①醫(yī)療支持：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立“老年病管理門診”，提供慢性病配藥、疫苗接種、健康體檢等服務(wù)；②照護(hù)服務(wù)：通過(guò)“政府購(gòu)買服務(wù)”引入專業(yè)照護(hù)機(jī)構(gòu)，為失能、半失能老年人提供助餐、助浴、助潔、助行等服務(wù)；③生活支持：老年食堂提供“低糖、低鹽、軟爛”的老年餐，志愿者隊(duì)伍開展“結(jié)對(duì)幫扶”（如陪同就診、代購(gòu)生活用品）。社區(qū)照護(hù)資源的整合與服務(wù)創(chuàng)新推廣“時(shí)間銀行”互助養(yǎng)老模式鼓勵(lì)低齡健康老年人（60-70歲）為高齡、失能老年人提供志愿服務(wù)（如陪伴聊天、代取快遞），服務(wù)時(shí)間可“存儲(chǔ)”在“時(shí)間銀行”中，未來(lái)本人或其家屬需要時(shí)可支取同等時(shí)長(zhǎng)的服務(wù)。這種模式不僅彌補(bǔ)了專業(yè)照護(hù)資源的不足，還促進(jìn)了代際融合，增強(qiáng)社區(qū)凝聚力。社會(huì)組織與企業(yè)資源的引入與協(xié)同發(fā)揮社會(huì)組織的專業(yè)優(yōu)勢(shì)鏈接中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展基金會(huì)、中國(guó)紅十字會(huì)等社會(huì)組織，開展“老年健康科普講座”“照護(hù)者技能培訓(xùn)”“心理援助熱線”等項(xiàng)目。例如，“黃手環(huán)行動(dòng)”為認(rèn)知障礙老人配備定位手環(huán)，防止走失；“暖心家園”項(xiàng)目為失獨(dú)老人提供情感支持和生活照料。社會(huì)組織與企業(yè)資源的引入與協(xié)同引導(dǎo)企業(yè)參與老年健康服務(wù)鼓勵(lì)藥企、醫(yī)療器械企業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)開發(fā)適合多病共存老年患者的健康產(chǎn)品與服務(wù)：①藥企：研發(fā)“復(fù)方制劑”（如降壓+降糖復(fù)方藥）、“緩釋制劑”（減少服藥次數(shù)）、“智能藥盒”（提醒按時(shí)服藥）；②醫(yī)療器械企業(yè)：生產(chǎn)便攜式監(jiān)測(cè)設(shè)備（如指夾式血氧儀、智能血壓計(jì)），可自動(dòng)上傳數(shù)據(jù)至云端，異常時(shí)報(bào)警；③互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)：開發(fā)“老年健康A(chǔ)PP”，提供在線問診、用藥提醒、健康檔案管理等功能，界面簡(jiǎn)化為“大字體、大圖標(biāo)”，方便老年人操作。（三）家庭與照護(hù)者資源整合：構(gòu)建“賦能-支持-喘息”的家庭照護(hù)體系照護(hù)者技能培訓(xùn)與健康教育開展“分層分類”的照護(hù)技能培訓(xùn)針對(duì)照護(hù)者的不同需求（如家屬、保姆、護(hù)工），開展“理論+實(shí)操”相結(jié)合的培訓(xùn)：①基礎(chǔ)層：掌握生命體征監(jiān)測(cè)（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、跌倒預(yù)防（環(huán)境改造、助行器使用）、壓瘡護(hù)理（翻身、皮膚清潔）；②進(jìn)階層：掌握常見危機(jī)事件的初步處理（如心絞痛發(fā)作時(shí)的舌下含服硝酸甘油、低血糖時(shí)的口服糖水）、管路護(hù)理（導(dǎo)尿管、胃管的維護(hù)）；③心理層：學(xué)習(xí)溝通技巧（與認(rèn)知障礙老人的交流方法）、情緒管理（緩解自身焦慮抑郁的方法）。培訓(xùn)可通過(guò)“線下集中授課+線上視頻課程+家庭現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)”相結(jié)合的方式，確保照護(hù)者“聽得懂、學(xué)得會(huì)、用得上”。照護(hù)者技能培訓(xùn)與健康教育建立“照護(hù)者支持熱線”與“線上社群”設(shè)立24小時(shí)照護(hù)者支持熱線，由專業(yè)護(hù)士、心理師提供咨詢；建立“照護(hù)者線上社群”，鼓勵(lì)照護(hù)者分享經(jīng)驗(yàn)、互相支持，定期邀請(qǐng)專家開展直播答疑。例如，某醫(yī)院“老年照護(hù)者社群”已覆蓋5000余名成員，通過(guò)社群分享“如何給糖尿病老人換胰島素針”“如何應(yīng)對(duì)夜間哭鬧的認(rèn)知障礙老人”等實(shí)用技巧，有效降低了照護(hù)者的焦慮水平。家庭照護(hù)網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建與協(xié)作明確家庭成員照護(hù)分工通過(guò)召開“家庭會(huì)議”，共同制定照護(hù)計(jì)劃，根據(jù)成員的能力、時(shí)間、居住地分配照護(hù)任務(wù)：如子女負(fù)責(zé)陪同就醫(yī)、協(xié)調(diào)醫(yī)療資源；配偶負(fù)責(zé)日常飲食、用藥提醒；孫輩負(fù)責(zé)陪伴老人散步、使用智能設(shè)備等。明確分工后，可避免“一人全包”的過(guò)度勞累和“多人推諉”的責(zé)任缺失。家庭照護(hù)網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建與協(xié)作引入“臨時(shí)照護(hù)”與“喘息服務(wù)”照護(hù)長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài)易導(dǎo)致“照護(hù)者burnout”，需通過(guò)“喘息服務(wù)”為其提供短期休息：①機(jī)構(gòu)喘息：將老人暫時(shí)安置在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、護(hù)理院，接受專業(yè)照護(hù)，一般為7-15天；②居家喘息：由專業(yè)照護(hù)員上門服務(wù)，每天4-8小時(shí)，讓照護(hù)者有時(shí)間處理個(gè)人事務(wù)或放松身心。例如，北京市某社區(qū)試點(diǎn)“喘息服務(wù)券”，照護(hù)者可憑券免費(fèi)享受每月40小時(shí)的居家喘息服務(wù)，深受家屬歡迎。電子健康檔案（EHR）的標(biāo)準(zhǔn)化與互聯(lián)互通建立“一人一檔”的標(biāo)準(zhǔn)化EHR整合患者的基本信息（年齡、性別、疾病史）、用藥記錄（藥物名稱、劑量、用法）、檢查結(jié)果（實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)報(bào)告）、病情評(píng)估（CGA評(píng)分、跌倒風(fēng)險(xiǎn)）、照護(hù)記錄（居家照護(hù)內(nèi)容、社區(qū)隨訪記錄）等，形成動(dòng)態(tài)更新的電子健康檔案。檔案需采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)集（如ICD-11疾病編碼、LOINC檢查項(xiàng)目編碼），確保不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)可互通。電子健康檔案（EHR）的標(biāo)準(zhǔn)化與互聯(lián)互通實(shí)現(xiàn)區(qū)域EHR平臺(tái)與醫(yī)保、民政系統(tǒng)對(duì)接推動(dòng)區(qū)域EHR平臺(tái)與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)時(shí)共享患者的醫(yī)保結(jié)算信息、藥品目錄、診療項(xiàng)目；與民政系統(tǒng)對(duì)接，共享長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保信息、困難老人救助記錄等。例如，當(dāng)社區(qū)醫(yī)生通過(guò)EHR發(fā)現(xiàn)患者是低保戶，可協(xié)助其申請(qǐng)醫(yī)療救助；當(dāng)醫(yī)保系統(tǒng)顯示患者重復(fù)開藥時(shí)，可自動(dòng)提醒醫(yī)生進(jìn)行藥物重整。智能監(jiān)測(cè)與預(yù)警系統(tǒng)的應(yīng)用可穿戴設(shè)備與物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的整合為高風(fēng)險(xiǎn)患者（如心衰、COPD）配備可穿戴設(shè)備（如智能手環(huán)、胸貼式心電監(jiān)護(hù)儀），實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率等生命體征，數(shù)據(jù)通過(guò)物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)上傳至云端平臺(tái)。平臺(tái)內(nèi)置“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型”（如心衰預(yù)警模型：當(dāng)患者體重3天內(nèi)增加>2kg、活動(dòng)耐力下降時(shí)，自動(dòng)報(bào)警），并通過(guò)APP、短信向患者、家屬、家庭醫(yī)生發(fā)送預(yù)警信息。智能監(jiān)測(cè)與預(yù)警系統(tǒng)的應(yīng)用人工智能（AI）輔助決策支持系統(tǒng)開發(fā)針對(duì)多病共存老年患者的AI輔助決策系統(tǒng)，整合臨床指南、專家經(jīng)驗(yàn)、患者數(shù)據(jù)，為醫(yī)生提供治療建議。例如，當(dāng)醫(yī)生輸入患者的基本信息（年齡、疾病、用藥）后，系統(tǒng)可自動(dòng)生成“藥物相互作用提醒”（如“患者服用華法林，聯(lián)用抗生素可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，建議監(jiān)測(cè)INR”）、“個(gè)體化治療目標(biāo)建議”（如“80歲糖尿病老人，血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至空腹7-10mmol/L，餐后<15mmol/L，避免低血糖”）。遠(yuǎn)程醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)的拓展構(gòu)建“遠(yuǎn)程會(huì)診-遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)-遠(yuǎn)程指導(dǎo)”一體化服務(wù)依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，開展遠(yuǎn)程會(huì)診（社區(qū)醫(yī)生邀請(qǐng)三級(jí)醫(yī)院專家遠(yuǎn)程討論病例）、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)（家庭醫(yī)生通過(guò)平臺(tái)查看居家患者的生命體征數(shù)據(jù)）、遠(yuǎn)程指導(dǎo)（康復(fù)治療師通過(guò)視頻指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉）。例如，一位COPD患者居家期間出現(xiàn)呼吸困難，社區(qū)醫(yī)生通過(guò)遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)其血氧飽和度降至88%，立即指導(dǎo)患者家庭氧療，并聯(lián)系三級(jí)醫(yī)院呼吸科醫(yī)生調(diào)整治療方案，避免了病情進(jìn)一步惡化。遠(yuǎn)程醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)的拓展優(yōu)化“適老化”互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)針對(duì)老年人“數(shù)字鴻溝”問題，開發(fā)“老年版”互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)：界面采用大字體、高對(duì)比度設(shè)計(jì)，簡(jiǎn)化操作流程（如“一鍵呼叫醫(yī)生”“語(yǔ)音輸入癥狀”）；保留電話、線下等傳統(tǒng)服務(wù)渠道，方便不擅長(zhǎng)使用智能設(shè)備的老年人；社區(qū)志愿者可提供“代掛號(hào)、代問診”服務(wù)，幫助老年人跨越數(shù)字障礙。（五）應(yīng)急響應(yīng)資源整合：構(gòu)建“快速-高效-協(xié)同”的危機(jī)事件應(yīng)對(duì)機(jī)制院前急救與院內(nèi)救治的無(wú)縫銜接優(yōu)化“120急救-急診綠色通道”流程針對(duì)多病共存老年患者，設(shè)立“老年急診綠色通道”，接到呼救后，急救人員需攜帶“老年急救包”（含除顫儀、吸痰器、常用急救藥品、老年綜合評(píng)估量表），途中通過(guò)5G技術(shù)將患者生命體征、病史信息實(shí)時(shí)傳輸至醫(yī)院急診科。急診科接到信息后，立即啟動(dòng)MDT會(huì)診，老年醫(yī)學(xué)科、相關(guān)?？漆t(yī)生提前到達(dá)急診室，患者到院后可直接進(jìn)行檢查、治療，縮短“入院-處置”時(shí)間（目標(biāo)<30分鐘）。院前急救與院內(nèi)救治的無(wú)縫銜接建立“院前-院內(nèi)”信息共享平臺(tái)開發(fā)“院前急救信息共享系統(tǒng)”，急救人員可在現(xiàn)場(chǎng)將患者的病情評(píng)估、初步處置措施上傳至系統(tǒng)，院內(nèi)醫(yī)生可實(shí)時(shí)查看，了解患者“來(lái)院前狀態(tài)”，避免重復(fù)問診和處置。例如，急救人員現(xiàn)場(chǎng)已為心衰患者靜脈注射利尿劑，急診醫(yī)生可基于此信息調(diào)整后續(xù)治療方案，避免用藥過(guò)量。社區(qū)危機(jī)事件的初步識(shí)別與快速處置開展“社區(qū)危機(jī)事件識(shí)別培訓(xùn)”對(duì)社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士、網(wǎng)格員、志愿者進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌握多病共存老年患者危機(jī)事件的早期識(shí)別信號(hào)：如意識(shí)改變（嗜睡、煩躁）、呼吸困難（氣促、口唇發(fā)紺）、跌倒后肢體活動(dòng)障礙、血壓/血糖異常波動(dòng)等。培訓(xùn)后進(jìn)行考核，合格者頒發(fā)“社區(qū)危機(jī)事件識(shí)別員”證書。社區(qū)危機(jī)事件的初步識(shí)別與快速處置建立“社區(qū)-醫(yī)院”快速轉(zhuǎn)診機(jī)制社區(qū)發(fā)現(xiàn)危機(jī)事件后，立即通過(guò)“綠色轉(zhuǎn)診通道”聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院，由醫(yī)院派出救護(hù)車接診；若患者情況危急，社區(qū)醫(yī)生可先行進(jìn)行初步處置（如開放靜脈通路、吸氧），同時(shí)等待救護(hù)車。例如，社區(qū)網(wǎng)格員上門隨訪時(shí)，發(fā)現(xiàn)一位獨(dú)居老人出現(xiàn)言語(yǔ)不清、肢體無(wú)力，立即撥打120，并通過(guò)社區(qū)轉(zhuǎn)診系統(tǒng)通知醫(yī)院神經(jīng)科醫(yī)生，患者到院后確診為急性腦梗死，及時(shí)接受了溶栓治療。多部門聯(lián)動(dòng)的重大危機(jī)事件應(yīng)急響應(yīng)制定“多病共存老年患者重大危機(jī)事件應(yīng)急預(yù)案”針對(duì)自然災(zāi)害（如洪水、地震）、突發(fā)公共衛(wèi)生事件（如新冠疫情）、重大傳染病疫情等，制定專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，明確衛(wèi)健、民政、公安、交通等部門的職責(zé)：①衛(wèi)健部門：負(fù)責(zé)醫(yī)療救治、資源調(diào)配；②民政部門：負(fù)責(zé)受災(zāi)老年人臨時(shí)安置、生活救助；③公安部門：負(fù)責(zé)秩序維護(hù)、交通疏導(dǎo)；④交通部門：負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)車輛保障。多部門聯(lián)動(dòng)的重大危機(jī)事件應(yīng)急響應(yīng)開展“多部門聯(lián)合演練”定期組織“醫(yī)院-社區(qū)-政府”聯(lián)合演練，模擬重大危機(jī)事件場(chǎng)景（如某養(yǎng)老院發(fā)生集體感染），檢驗(yàn)各部門的協(xié)同響應(yīng)能力。演練后進(jìn)行復(fù)盤，優(yōu)化應(yīng)急預(yù)案，提升實(shí)戰(zhàn)處置能力。05資源整合的保障機(jī)制：確保策略落地見效的支撐體系政策保障：完善頂層設(shè)計(jì)與制度支持將老年多病共存管理納入健康中國(guó)戰(zhàn)略建議國(guó)家衛(wèi)健委將“老年多病共存患者危機(jī)事件資源整合”納入《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》和《國(guó)家積極應(yīng)對(duì)人口老齡化中長(zhǎng)期規(guī)劃》，明確各級(jí)政府的主體責(zé)任，將其作為績(jī)效考核指標(biāo)，推動(dòng)政策落地。政策保障：完善頂層設(shè)計(jì)與制度支持制定專項(xiàng)扶持政策對(duì)開展MDT協(xié)作、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、社區(qū)照護(hù)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予財(cái)政補(bǔ)貼；對(duì)參與老年健康服務(wù)的社會(huì)組織、企業(yè)給予稅收優(yōu)惠；將長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)范圍擴(kuò)大至全國(guó)，并逐步提高保障水平。人才培養(yǎng)：構(gòu)建“專業(yè)化-規(guī)范化-長(zhǎng)效化”的人才隊(duì)伍加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)擴(kuò)大老年醫(yī)學(xué)專業(yè)招生規(guī)模，在醫(yī)學(xué)院校開設(shè)“老年綜合評(píng)估”“多病共存管理”等課程；對(duì)在職醫(yī)生開展老年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，要求每3年內(nèi)完成一定學(xué)時(shí)的老年病診療培訓(xùn)；培養(yǎng)“?？谱o(hù)士”（如老年專科護(hù)士、傷口造口專科護(hù)士），提升護(hù)理專業(yè)水平。人才培養(yǎng)：構(gòu)建“專業(yè)化-規(guī)范化-長(zhǎng)效化”的人才隊(duì)伍建立照護(hù)者職業(yè)發(fā)展體系將居家照護(hù)員、社區(qū)護(hù)理員納入國(guó)家職業(yè)分類目錄，制定職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)和等級(jí)認(rèn)證制度；提高照護(hù)員薪酬待遇，暢通職業(yè)晉升通道（如從初級(jí)照護(hù)員升至高級(jí)照護(hù)員、照護(hù)培訓(xùn)師），吸引更多人從事老年照護(hù)工作。信息化保障：夯實(shí)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)與技術(shù)支撐統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與接口規(guī)范由國(guó)家衛(wèi)健委牽頭，制定老年健康數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（如老年綜合評(píng)估數(shù)據(jù)集、多病共存病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)），規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)不同系統(tǒng)間的互聯(lián)互通。信息化保障：夯實(shí)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)與技術(shù)支撐加大信息化基礎(chǔ)設(shè)施投入政府加大對(duì)區(qū)域醫(yī)療協(xié)同平臺(tái)、智能監(jiān)測(cè)設(shè)備、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等信息化基礎(chǔ)設(shè)施的投入，特別是向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，確?！坝布轿弧⒕W(wǎng)絡(luò)暢通”。質(zhì)量評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)：建立科學(xué)的評(píng)價(jià)體系構(gòu)建整合型服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系從“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”三個(gè)維度構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)：①結(jié)構(gòu)指標(biāo)：MDT團(tuán)隊(duì)組建率、醫(yī)聯(lián)體覆蓋率、信息化設(shè)備配置率；②過(guò)程指標(biāo)：危機(jī)事件早期識(shí)別率、MDT會(huì)診完成率、雙向轉(zhuǎn)診率；③結(jié)果指標(biāo)：患者死亡率、30天再入院率、生活質(zhì)量評(píng)分、照護(hù)者滿意度。質(zhì)量評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)：建立科學(xué)的評(píng)價(jià)體系建立第三方評(píng)估與反饋機(jī)制委托獨(dú)立第三方機(jī)構(gòu)（如醫(yī)學(xué)院校、行業(yè)協(xié)會(huì)）定期對(duì)資源整合效果進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果向社會(huì)公開，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核、醫(yī)保支付的重要依據(jù)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，及時(shí)調(diào)整整合策略，實(shí)現(xiàn)“持續(xù)改進(jìn)”。06案例分析與經(jīng)驗(yàn)啟示案例分析與經(jīng)驗(yàn)啟示（一）典型案例：“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”整合模式在多病共存老年患者危機(jī)事件中的應(yīng)用患者基本情況：張某某，男，85歲，患有高血壓3級(jí)（極高危）、冠心病、缺血性心肌病、心功能Ⅲ級(jí)（NYHA）、2型糖尿病、慢性腎臟病4期（eGFR25ml/min/1.73m2），獨(dú)居，女兒在外地工作。危機(jī)事件觸發(fā)：某日患者因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難，自行服用“感冒靈”后癥狀加重，出現(xiàn)端坐呼吸、雙下肢水腫，家屬撥打120送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。資源整合過(guò)程：1.院內(nèi)MDT協(xié)作：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院老年醫(yī)學(xué)科牽頭，心內(nèi)科、腎內(nèi)科、呼吸科、臨床藥師MDT會(huì)診，診斷為“肺部感染誘發(fā)急性左心衰、慢性腎衰急性加重”，制定治療方案：①抗感染（莫西沙星，避免腎毒性）；②利尿（托拉塞米，監(jiān)測(cè)尿量與電解質(zhì)）；③改善心功能（地高辛，劑量減半）；④降糖（胰島素泵控制，避免低血糖）；⑤藥物重整（停用“感冒靈”，含對(duì)乙酰氨基酚可能加重腎損傷）。案例分析與經(jīng)驗(yàn)啟示2.醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診：患者病情穩(wěn)定后，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，三級(jí)醫(yī)院老年醫(yī)醫(yī)生與社區(qū)家庭醫(yī)生對(duì)接，制定“出院后管理計(jì)劃”：①每周1次社區(qū)隨訪，監(jiān)測(cè)血壓、血糖、腎功能；②居家配備智能血壓計(jì)、血糖儀，數(shù)據(jù)同步至區(qū)域EHR平臺(tái)；③社區(qū)護(hù)士每周上門2次，指導(dǎo)胰島素注射、低鹽低脂飲食；④長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)提供每周3小時(shí)的居家照護(hù)服務(wù)（協(xié)助洗澡、洗衣）。3.家庭與社會(huì)支持：社區(qū)網(wǎng)格員定期上門探視，聯(lián)系患者女兒每周視頻2次；通過(guò)“時(shí)間銀行”志愿者幫助代購(gòu)生活用品、陪同就診。轉(zhuǎn)歸：患者出院后3個(gè)月，心功能改善至Ⅱ級(jí)，eGFR穩(wěn)定在30ml/min/1.73m2，30天再入院率為0，生活質(zhì)量評(píng)分（SF-36）較入院前提高40分。案例分析與經(jīng)驗(yàn)啟示經(jīng)驗(yàn)啟示：本案例通過(guò)“MDT協(xié)作+醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動(dòng)+家庭社會(huì)支持”的整合模式，實(shí)現(xiàn)了“急性救治-康復(fù)-長(zhǎng)期管理”的無(wú)縫銜接，有效降低了再入院率，改善了患者生活質(zhì)量。核心經(jīng)驗(yàn)在于：①以老年綜合評(píng)估為基礎(chǔ)，制定個(gè)體化方案；②通過(guò)信息化實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，確保連續(xù)性服務(wù)；③整合家庭與社會(huì)資源，構(gòu)建全方位支持網(wǎng)絡(luò)。國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)借鑒英國(guó)“多病共存整合服務(wù)模式”英國(guó)通過(guò)“全科醫(yī)生（GP）主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)”為多病共存老年患者提供服務(wù)，GP作為“守門人”，整合專科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、社工等資源，提供“一站式”服務(wù)。同時(shí)，建立“疾病管理計(jì)劃”（DMP），為患者制定個(gè)性化的健康目標(biāo)和管理方案，顯著降低了住院率和醫(yī)療費(fèi)用。國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)借鑒上?！伴L(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式上海市將長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)