醫(yī)院護士巡視及護理記錄標準化流程引言：流程標準化的核心價值護理巡視與護理記錄是臨床護理工作的“雙輪”，前者通過動態(tài)觀察保障患者安全，后者以規(guī)范記錄沉淀護理質量。標準化流程的構建，既是提升護理服務同質化水平的關鍵，也是規(guī)避醫(yī)療風險、適應精細化管理的必然要求。本文從臨床實踐出發(fā)，梳理巡視與記錄的標準化路徑，為護理質量持續(xù)改進提供實操指引。一、護士巡視流程的標準化構建（一）巡視前：準備環(huán)節(jié)的“三要素”1.資質與能力準備護士需持有效執(zhí)業(yè)證書，且通過科室專項培訓（如危重癥觀察、管路護理等）。新入職護士需在帶教老師指導下完成至少20次獨立巡視，考核通過后方可單獨執(zhí)行。2.物品與環(huán)境準備攜帶基礎巡視工具（體溫計、血壓計、手電筒、快速手消液），特殊患者需備血糖儀、脈氧儀等。提前查看病房環(huán)境（如光線、地面干燥度），排除安全隱患。3.信息預熟悉通過電子病歷或護理文書，快速掌握患者核心信息：診斷、當前醫(yī)囑（如輸液種類、特殊用藥）、護理重點（如防跌倒、壓瘡高危），形成“患者畫像”。（二）巡視中：實施環(huán)節(jié)的“四維管理”1.頻次管理：基于病情分級的動態(tài)調整特級護理：專人24小時監(jiān)護，每15~30分鐘巡視1次（含生命體征、意識、管路等）；一級護理：每小時巡視1次，重點觀察術后、重癥患者；二級護理：每2小時巡視1次，覆蓋病情穩(wěn)定但需觀察的患者；三級護理：每3~4小時巡視1次，適用于輕癥或康復期患者。*特殊場景*：術后24小時、輸血過程、突發(fā)病情變化時，需臨時增加巡視頻次。2.內容管理：“癥狀-體征-措施-安全”四維度生命體征維度：測量體溫、脈搏、呼吸、血壓（必要時加測血氧、血糖），記錄數值并與基線對比（如“患者術后首日體溫37.8℃，較術前升高0.5℃”）。病情觀察維度：關注癥狀變化（如“患者訴切口疼痛，VAS評分從6分降至4分”）、治療反應（如“輸液后水腫消退1cm”）、管路狀態(tài)（如“胃管在位，引流通暢，胃液清亮”）。護理措施維度：核查基礎護理落實（如“10:00協(xié)助患者翻身，背部皮膚完整無壓紅”）、治療執(zhí)行（如“14:00執(zhí)行頭孢曲松鈉皮試，結果陰性”）。安全管理維度：評估環(huán)境（如“床欄已升起，地面無積水”）、患者狀態(tài)（如“老年患者認知清晰，防跌倒宣教已落實”）。3.溝通管理：“醫(yī)患-醫(yī)護”雙閉環(huán)與患者/家屬溝通：詢問感受（如“您現在有沒有哪里不舒服？”）、指導康復（如“術后6小時可在床上翻身，我來協(xié)助您”），記錄關鍵反饋（如“家屬訴患者夜間睡眠差，需調整鎮(zhèn)痛方案”）。與醫(yī)護團隊溝通：發(fā)現異常（如“患者心率突然升至120次/分”）立即報告醫(yī)生，同步記錄溝通時間、處理方向（如“15:30報告張醫(yī)生，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護”）。（三）巡視后：處理環(huán)節(jié)的“三動作”1.即時記錄：將巡視核心信息（如生命體征、異常癥狀、措施執(zhí)行）簡要記錄在“巡視備忘錄”（可電子化），為護理記錄提供原始依據。2.問題處置：針對發(fā)現的問題（如“輸液外滲”），立即實施護理措施（如“拔除穿刺針，予硫酸鎂濕敷”），并跟蹤效果（如“30分鐘后腫脹減輕”）。3.信息流轉：將巡視結果融入護理交接班（如“患者夜間心率波動在90~110次/分，已匯報醫(yī)生”），確保護理連續(xù)性。二、護理記錄的標準化規(guī)范（一）記錄原則：“四性”為綱客觀性：用事實與數據說話，避免主觀推斷（如“患者訴疼痛緩解”優(yōu)于“患者感覺好多了”）。及時性：操作后或巡視后30分鐘內完成記錄，特殊情況（如搶救）需在6小時內補記并標注。準確性：術語規(guī)范（如“譫妄”而非“精神不好”）、數據精確（如“體溫37.5℃”而非“低燒”）。完整性：包含時間、事件、措施、效果、簽名（如“16:00予患者吸痰，吸出黃色黏痰約5ml，血氧升至98%，簽名：李護士”）。（二）記錄內容：“五要素”為核1.患者標識：床號、姓名、診斷（簡要），如“3床，張三，肺癌術后”。2.時間節(jié)點：精確到分鐘（如“____08:30”），體現事件時序性。3.病情觀察：癥狀、體征變化（如“患者今晨嘔吐1次，為胃內容物，量約200ml”）。4.護理措施：操作名稱、關鍵細節(jié)（如“更換切口敷料，敷料干燥，切口無紅腫”）。5.效果評價：措施后的反應（如“患者經口腔護理后，口腔黏膜無潰瘍”）。（三）記錄格式：“表格化+電子化”雙軌并行1.紙質記錄：采用醫(yī)院統(tǒng)一的護理記錄單，設置“時間-項目-內容-簽名”四欄，避免涂改（如需修改，用雙線劃去原內容，旁注修改時間及原因）。2.電子記錄：依托護理信息系統(tǒng)，設置必填項（如生命體征數值范圍校驗）、邏輯關聯(lián)（如“輸入‘輸血’自動彈出‘體溫、血壓、過敏反應’觀察項”），并支持移動端實時錄入。（四）記錄技巧：“精準+簡潔”雙要求精準描述：用專業(yè)術語替代口語（如“意識模糊”而非“腦子不清楚”），用數據量化癥狀（如“尿量200ml/4h”而非“尿量不多”）。簡潔表達：合并同類項（如“09:00測體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg”可簡化為“09:00生命體征平穩(wěn)”，但需保留異常值的詳細記錄）。三、質量控制與持續(xù)改進（一）培訓與考核：能力閉環(huán)崗前培訓：新護士需完成“巡視流程+記錄規(guī)范”理論考核（≥85分）、情景模擬考核（如“模擬術后患者巡視與記錄”），通過后方可上崗。定期復訓：每季度組織案例分析會（如“某患者記錄矛盾導致糾紛”），強化風險意識；每年更新培訓內容（如融入AI監(jiān)護設備的巡視要點）。（二）督導與檢查：質控閉環(huán)護士長日查：每日抽查10%護理記錄，重點核查“巡視頻次達標率”“記錄準確性”，現場反饋問題（如“該記錄未體現措施效果，需補充”）。護理部月檢：采用“PDCA”工具，分析缺陷數據（如“記錄不及時占比15%”），制定改進措施（如“優(yōu)化電子系統(tǒng)提醒功能”）。（三）信息化賦能：效率閉環(huán)巡視提醒：護理系統(tǒng)設置“巡視倒計時”，超時未巡視自動推送預警（如“3床患者需1小時后巡視，當前剩余10分鐘”）。記錄追溯：電子記錄支持“時間軸查詢”，可追溯任意時段的巡視內容、記錄修改痕跡，便于糾紛舉證。（四）持續(xù)改進：管理閉環(huán)每月召開“質量分析會”，收集臨床痛點（如“夜班巡視路線重復耗時”），通過“頭腦風暴”優(yōu)化流程（如“按‘重癥-輕癥’分區(qū)巡視，減少往返”）。同時，將患者滿意度（如“巡視及時率”）納入績效考核，形成正向激勵。四、常見問題與改進策略（一）巡視不及時：從“人-流程-工具”三維破局人員：優(yōu)化排班（如增設“機動護士”支援高峰時段），明確“巡視優(yōu)先于文書”的原則。流程：規(guī)劃“最短路徑巡視路線”（如按病房編號順序，避免折返）。工具：配備移動護理終端，實時查看患者信息，減少文書時間（如“巡視時用Pad錄入生命體征，自動同步至系統(tǒng)”）。（二）記錄不規(guī)范：從“培訓-模板-系統(tǒng)”三端發(fā)力培訓：開展“記錄缺陷案例展評”，用反面教材強化規(guī)范意識（如“因記錄模糊導致醫(yī)囑執(zhí)行延誤”）。模板：制定“常見場景記錄模板”（如“輸血記錄模板：時間+體溫+血壓+有無皮疹+簽名”），供護士參考。系統(tǒng)：電子記錄增加“智能糾錯”功能（如輸入“患者無尿”時，自動提示“需記錄無尿時長、是否導尿”）。（三）溝通協(xié)作差：從“機制-工具-文化”三層優(yōu)化機制：建立“醫(yī)護溝通臺賬”，記錄問題-反饋-處理閉環(huán)（如“患者血糖高→報告醫(yī)生→調整胰島素劑量→記錄執(zhí)行”）。工具：使用醫(yī)護協(xié)同APP（如“醫(yī)互通”），實時發(fā)送病情照片、檢驗報告，減少口頭傳遞誤差。文化：推行“醫(yī)護聯(lián)合查房”，每周1次共同巡視患者，強化團隊協(xié)作意識。結語：以標準化推動護理質量躍遷護士巡視與護理記錄的標準化流程，是護理質量的“壓艙石”、患者安全的“防