醫(yī)院病歷管理與歸檔操作流程醫(yī)院病歷作為醫(yī)療活動的核心記錄載體，承載著患者診療過程的關鍵信息，其管理與歸檔工作不僅關乎醫(yī)療質量追溯、醫(yī)患權益保障，更在醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計、科研成果轉化等領域發(fā)揮著不可替代的作用。規(guī)范的病歷管理與歸檔流程，是醫(yī)療機構實現(xiàn)精細化運營、符合《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》《電子病歷應用管理規(guī)范》等法規(guī)要求的重要保障。本文結合臨床實踐與行業(yè)標準，系統(tǒng)梳理病歷從形成到歸檔利用的全流程操作要點，為醫(yī)療機構優(yōu)化病案管理體系提供實用參考。一、病歷的形成與收集病歷的形成貫穿患者診療全程，涵蓋門診、急診、住院等場景下的醫(yī)療文書記錄。臨床醫(yī)護人員需遵循《病歷書寫基本規(guī)范》，在規(guī)定時限內完成病歷書寫：門診病歷隨診隨寫，急診搶救病歷需在搶救結束后規(guī)定時間內補記并標注搶救時間；住院病歷中，首次病程記錄需在患者入院8小時內完成，日常病程記錄按病情變化及時更新，出院記錄、死亡記錄等需在患者出院或死亡后24小時內完成。病歷收集工作由病區(qū)護理人員或病案管理專員負責。住院患者出院時，經治醫(yī)師需確認病歷文書完整，由護士整理后移交病案室；門診病歷由患者自行保管的，醫(yī)療機構需留存電子副本或影像資料（依據(jù)電子病歷相關規(guī)定），對于需歸檔的門診特殊病歷（如慢性病管理、多學科會診記錄），由接診科室按周或月集中移交病案室。收集時需逐項核查：文書頁碼連續(xù)、簽名蓋章完整、輔助檢查報告（如檢驗、影像）粘貼規(guī)范，發(fā)現(xiàn)缺失需立即反饋臨床科室補全。二、整理與審核（一）整理環(huán)節(jié)收到病歷后，病案管理人員需按“診療時間線”梳理文書順序：住院病歷以入院記錄、病程記錄、手術記錄（若有）、出院記錄為核心，按頁碼排序；門診病歷按就診日期、科室分類，確保同一患者的多次就診記錄連貫。對于紙質病歷，需檢查紙張完整性，修補破損頁面，去除無關標注；電子病歷則需通過系統(tǒng)校驗，確保文本格式、術語使用符合模板要求。（二）審核機制1.科室自查：主治醫(yī)師或護士長需對本科室出院病歷進行初審，重點核查診斷與治療的邏輯一致性、知情同意書簽署情況、醫(yī)療操作記錄的規(guī)范性，發(fā)現(xiàn)問題及時通知管床醫(yī)師修改。2.病案科復審：病案管理人員依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》《國際疾病分類（ICD-10）應用指南》等標準，審核病歷的完整性（如是否缺漏“三級查房記錄”“術前討論記錄”）、準確性（如診斷編碼與臨床診斷的匹配度）、時效性（如記錄是否超時限）。審核中發(fā)現(xiàn)的問題，以《病歷質量反饋單》形式反饋臨床科室，限期整改后重新提交審核。三、編碼與索引病歷編碼是實現(xiàn)數(shù)據(jù)標準化管理的核心環(huán)節(jié)，需由經國家衛(wèi)健委認證的編碼員完成。編碼員結合病歷中的主要診斷、次要診斷、手術操作記錄，對照《國際疾病分類第十次修訂本（ICD-10）》《手術操作分類代碼國家臨床版》賦值：疾病編碼需遵循“主要診斷選擇原則”（即對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的診斷）；手術操作編碼需精確對應操作名稱、部位、術式，必要時與手術醫(yī)師溝通確認細節(jié)。索引建立需覆蓋患者基本信息（姓名、性別、年齡、身份證號脫敏后留存）、診療關鍵信息（診斷編碼、手術編碼、住院天數(shù)、費用類別）、時間信息（入院日期、出院日期）。電子病歷系統(tǒng)需支持多維度檢索（如按診斷、科室、時間范圍），紙質病歷則需制作索引卡，標注病歷編號、患者信息、核心診斷，便于手工檢索。四、歸檔與存儲（一）歸檔分類病歷歸檔采用“分層分類”原則：住院病歷按年度、科室、病歷編號順序排列；門診病歷按患者姓名首字母（或拼音）、就診年份分類；特殊病歷（如臨床試驗病歷、糾紛相關病歷）單獨建立“專項檔案”，標注“重點管理”標識。（二）存儲管理1.紙質病歷：使用無酸紙裝訂，封面標注病歷編號、患者姓名、住院號、科室、入院/出院日期。存儲于恒溫（18-22℃）、恒濕（45%-60%）的專用病案庫房，配備防火、防蟲、防磁設備（如滅火器、防蟲藥、防磁柜），庫房內禁止存放易燃、易潮物品。病歷架需定期清潔，避免灰塵堆積。2.電子病歷：依托醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）或電子病歷系統(tǒng)（EMR）存儲，實行“雙備份”機制（本地服務器+云端備份），備份數(shù)據(jù)需加密處理，訪問需通過身份認證（如賬號密碼、指紋識別）。系統(tǒng)需定期進行數(shù)據(jù)完整性校驗，確保病歷文書與元數(shù)據(jù)（如修改時間、操作人員）完整可追溯。（三）歸檔時限住院病歷經審核通過后，需在患者出院后3個工作日內完成歸檔；門診特殊病歷移交后1個工作日內完成整理歸檔。歸檔完成后，病案室需在系統(tǒng)中標記“已歸檔”狀態(tài)，關閉病歷修改權限（特殊情況需修改的，需履行審批流程）。五、檢索與利用（一）檢索權限醫(yī)護人員：因診療需要可檢索本科室或相關科室病歷，需通過院內系統(tǒng)申請，注明檢索目的（如病情分析、教學查房），經科室主任或病案科審批后獲取權限；科研人員：需提交科研項目批準文件、倫理委員會審查意見，對病歷進行匿名化處理（去除患者可識別信息）后方可利用；患者及家屬：可申請復印病歷（依據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》），需提供有效身份證明、關系證明（如委托書），復印范圍包括客觀病歷（如檢驗報告、醫(yī)囑單），復印后需加蓋“病歷復印專用章”。（二）借閱與復印流程1.借閱：申請人填寫《病歷借閱申請表》，注明病歷編號、借閱用途、歸還時間，經審批后到病案室辦理借閱手續(xù)，借閱期限一般不超過7個工作日，逾期需續(xù)借。歸還時需檢查病歷完整性，確認無誤后注銷借閱記錄。2.復?。翰“甘夜ぷ魅藛T核對申請材料后，在患者或代理人在場的情況下復印病歷，復印完成后標注“與原件一致”并蓋章，留存復印申請及證明材料歸檔。六、質量監(jiān)控與改進（一）監(jiān)控指標建立“病歷管理質量指標體系”，包括：病歷完整率（≥98%）、編碼準確率（≥95%）、歸檔及時率（≥99%）；檢索響應時間（電子檢索≤1分鐘，手工檢索≤10分鐘）；病歷復印差錯率（≤1%）、借閱歸還及時率（≥98%）。（二）持續(xù)改進病案管理部門每月抽取10%的病歷進行質量抽查，分析問題類型（如“簽名缺失”“編碼錯誤”“記錄不及時”），按科室、醫(yī)師維度統(tǒng)計缺陷率，向臨床科室反饋《質量分析報告》。針對高頻問題，組織專項培訓（如編碼規(guī)則培訓、病歷書寫規(guī)范培訓），并優(yōu)化流程（如在電子病歷系統(tǒng)中設置“簽名提醒”“編碼校驗”功能）。每季度召開“病歷質量管理會議”，總結改進成效，調整監(jiān)控重點，確保流程持續(xù)適配醫(yī)療政策變化（如DRG付費改革對病歷質量的要求）。七、特殊情況處理（一）急診搶救與補記病歷急診搶救病歷因情況緊急未及時書寫的，搶救結束后需由經治醫(yī)師在規(guī)定時間內補記，注明“補記”字樣及補記時間，參與搶救的醫(yī)護人員需共同核對補記內容的準確性。（二）糾紛與疑難病歷涉及醫(yī)療糾紛或疑難病例討論的病歷，需單獨歸檔，標注“糾紛相關”或“疑難病例”標識，病案室需加強保管，禁止非授權人員接觸。糾紛處理過程中產生的溝通記錄、鑒定意見等材料，需同步歸入病歷檔案。（三）病歷丟失或損毀發(fā)現(xiàn)病歷丟失、損毀時，病案管理人員需立即報告科室負責人，啟動“病歷補建流程”：紙質病歷：聯(lián)系臨床科室重新調取診療記錄（如檢驗報告、影像膠片），由經治醫(yī)師補寫病歷文書，注明“補建”原因，相關人員簽字確認；電子病歷：通過系統(tǒng)日志追溯數(shù)據(jù)，若因系統(tǒng)故障導致丟失，需聯(lián)系技術部門恢復備份數(shù)據(jù)，無法恢復的按紙質補建流程處理。同時，需對相關責任人進行問責，完善庫房或系統(tǒng)的安全管理措施。（四）患者信息變更患者姓名、身份證號等核心信息變更時，需由患者提供公安機關出具的證明材料，病案室在系統(tǒng)中更新患者信息，同時在病歷封面、索引卡、電子檔案中加注“信息變更說明”，確保檢索時信息一致。結語醫(yī)院