醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司合作協(xié)議模板一、協(xié)議前言為整合醫(yī)療服務(wù)資源與保險(xiǎn)保障服務(wù)，優(yōu)化參保人員就醫(yī)體驗(yàn)、規(guī)范醫(yī)療及理賠服務(wù)流程，[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]（以下簡(jiǎn)稱“甲方”）與[保險(xiǎn)公司全稱]（以下簡(jiǎn)稱“乙方”）經(jīng)平等協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《中華人民共和國保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)，就醫(yī)療服務(wù)合作、保險(xiǎn)理賠協(xié)作等事宜達(dá)成如下協(xié)議，以資共同遵守。二、術(shù)語定義1.參保人員：指與乙方簽訂保險(xiǎn)合同、享有保險(xiǎn)保障權(quán)益，且經(jīng)乙方確認(rèn)可在甲方處享受協(xié)議約定醫(yī)療服務(wù)的自然人。2.醫(yī)療服務(wù)：甲方依據(jù)國家醫(yī)療規(guī)范及本協(xié)議約定，向參保人員提供的診療、檢查、用藥、康復(fù)等醫(yī)療行為及配套服務(wù)。3.保險(xiǎn)理賠：乙方針對(duì)參保人員在甲方處發(fā)生的符合保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療費(fèi)用或責(zé)任，依約進(jìn)行審核、賠付的行為。三、合作內(nèi)容（一）定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)合作1.甲方同意成為乙方的定點(diǎn)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為乙方參保人員提供門急診、住院、健康管理等醫(yī)療服務(wù)（具體服務(wù)范圍以本協(xié)議附件《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目清單》為準(zhǔn)）。2.甲方應(yīng)在營業(yè)場(chǎng)所顯著位置公示“乙方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)識(shí)，并配合乙方做好參保人員就醫(yī)指引工作。（二）理賠協(xié)作機(jī)制1.資料傳遞：甲方應(yīng)在參保人員就醫(yī)結(jié)束后3個(gè)工作日內(nèi)，向乙方提交完整、真實(shí)的醫(yī)療文書（含病歷、費(fèi)用清單、診斷證明等），確保證據(jù)鏈清晰可追溯。2.審核協(xié)助：乙方理賠人員需對(duì)醫(yī)療行為合理性、費(fèi)用合規(guī)性進(jìn)行核查時(shí)，甲方應(yīng)安排專人配合，提供必要的診療記錄、用藥依據(jù)等資料。（三）健康管理服務(wù)延伸1.雙方可聯(lián)合開展健康體檢、慢性病管理、健康宣教等服務(wù)，具體服務(wù)方案由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議約定。2.甲方可向乙方提供參保人員健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告，協(xié)助乙方優(yōu)化保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)與核保策略。四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.義務(wù)：嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范，為參保人員提供安全、有效、合理的醫(yī)療服務(wù)；如實(shí)記錄參保人員診療過程，確保病歷、費(fèi)用憑證等資料真實(shí)、完整，無虛假診療、過度醫(yī)療行為；對(duì)乙方提出的理賠核查要求，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)予以答復(fù)或配合調(diào)查。2.權(quán)利：按本協(xié)議約定的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與周期，向乙方收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用；對(duì)乙方的保險(xiǎn)條款設(shè)計(jì)、理賠流程優(yōu)化等工作，可提出合理建議。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.義務(wù)：及時(shí)向甲方通報(bào)參保人員名單、保險(xiǎn)責(zé)任范圍等信息，確保甲方準(zhǔn)確識(shí)別服務(wù)對(duì)象；收到甲方提交的理賠資料后，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)完成審核（復(fù)雜病例可延長(zhǎng)至7個(gè)工作日），并按約定結(jié)算費(fèi)用；對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用合理性等進(jìn)行監(jiān)督時(shí)，應(yīng)遵循合法、合規(guī)、客觀的原則，不得干擾甲方正常診療秩序。2.權(quán)利：核查參保人員在甲方處的診療行為、費(fèi)用明細(xì)，對(duì)不符合保險(xiǎn)合同約定或醫(yī)療規(guī)范的費(fèi)用，有權(quán)拒付；發(fā)現(xiàn)甲方存在虛假診療、違規(guī)收費(fèi)等違約行為時(shí)，有權(quán)要求甲方限期整改，整改不達(dá)標(biāo)的可單方終止協(xié)議。五、費(fèi)用結(jié)算與對(duì)賬1.結(jié)算依據(jù)：以參保人員實(shí)際發(fā)生的、符合國家醫(yī)保政策及本協(xié)議約定的醫(yī)療費(fèi)用為結(jié)算基礎(chǔ)，具體結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)見附件《費(fèi)用結(jié)算細(xì)則》。2.結(jié)算周期：雙方按月進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，甲方應(yīng)在每個(gè)結(jié)算周期結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)，向乙方提交結(jié)算申請(qǐng)及明細(xì)清單。3.支付方式：乙方應(yīng)在收到合規(guī)結(jié)算申請(qǐng)后7個(gè)工作日內(nèi)，通過銀行轉(zhuǎn)賬方式將費(fèi)用支付至甲方指定賬戶（賬戶信息：[開戶行][賬號(hào)]）。4.對(duì)賬爭(zhēng)議：若雙方對(duì)結(jié)算金額存在爭(zhēng)議，應(yīng)在收到對(duì)方異議通知后5個(gè)工作日內(nèi)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可委托第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)進(jìn)行審計(jì)，審計(jì)費(fèi)用由過錯(cuò)方承擔(dān)。六、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)合作過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密（如保險(xiǎn)產(chǎn)品條款、醫(yī)療服務(wù)成本等）、參保人員個(gè)人信息及診療記錄承擔(dān)保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露（法律法規(guī)要求披露的除外）。2.本條款的保密期限為協(xié)議生效之日起至協(xié)議終止后3年。七、違約責(zé)任1.若甲方存在虛假診療、過度醫(yī)療、提供虛假資料等違約行為，乙方有權(quán)拒付相關(guān)費(fèi)用，并要求甲方返還已支付的不合理費(fèi)用，同時(shí)甲方應(yīng)按違約金額的5%向乙方支付違約金；情節(jié)嚴(yán)重的，乙方有權(quán)單方終止協(xié)議。2.若乙方未按約定結(jié)算費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按未支付金額的0.1%向甲方支付違約金；逾期超過15日的，甲方有權(quán)暫停向乙方參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，直至費(fèi)用結(jié)清。3.任何一方違反本協(xié)議其他約定，應(yīng)賠償對(duì)方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失。八、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方住所地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、協(xié)議生效與終止1.生效條件：本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為3年。協(xié)議期滿前2個(gè)月，雙方如無異議，自動(dòng)續(xù)期1年。2.終止情形：協(xié)議期滿且雙方未續(xù)期；一方嚴(yán)重違約，經(jīng)催告后15日內(nèi)未整改；因不可抗力（如自然災(zāi)害、政策調(diào)整導(dǎo)致合作無法繼續(xù)）致使協(xié)議目的無法實(shí)現(xiàn)；雙方協(xié)商一致解除協(xié)議。3.終止后義務(wù)：協(xié)議終止后，雙方應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)結(jié)清未結(jié)費(fèi)用，甲方應(yīng)停止使用乙方“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)識(shí)，乙方應(yīng)返還甲方提交的全部醫(yī)療文書原件（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。十、其他約定1.本協(xié)議未盡事宜，雙方可簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.本協(xié)議一式4份，甲乙雙方各執(zhí)2份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：______________________法定代表人/授權(quán)代表（簽字）：________日期：______年____月____日乙方（蓋章）：______________________法定代表人/授權(quán)代表（簽字）：________日期：______年____