尊敬的患者及家屬：您因[診斷/病情描述，如“疑似膀胱病變”]，擬行膀胱造影術(shù)檢查。為使您充分了解該檢查的相關(guān)信息、保障您的知情同意權(quán)，我們將詳細(xì)說明檢查的目的、過程、潛在風(fēng)險(xiǎn)及您的權(quán)利，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀并慎重考慮。一、檢查目的膀胱造影術(shù)通過向膀胱內(nèi)引入造影劑（如碘劑、空氣等），結(jié)合X線攝片清晰顯示膀胱形態(tài)、容量、黏膜情況及尿道結(jié)構(gòu)，主要用于：診斷膀胱疾病：如腫瘤、結(jié)石、憩室、結(jié)核、先天性畸形（重復(fù)膀胱、輸尿管囊腫等）；評(píng)估膀胱功能：如神經(jīng)源性膀胱、尿失禁患者的膀胱容量、排尿協(xié)調(diào)性；術(shù)后復(fù)查：如膀胱腫瘤切除、尿道修復(fù)術(shù)后，觀察膀胱形態(tài)、有無復(fù)發(fā)或狹窄；輔助診斷尿道疾?。喝缒虻廓M窄、尿道瓣膜，或評(píng)估膀胱-尿道連接處功能（如壓力性尿失禁的尿道下移情況）。二、檢查過程說明（一）術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)師會(huì)詳細(xì)詢問過敏史（尤其是碘過敏史）、既往泌尿系統(tǒng)手術(shù)史、腎功能情況；若為“逆行膀胱造影”（經(jīng)尿道插管注藥），需提前清潔會(huì)陰部；若為“順行造影”（經(jīng)膀胱造瘺管/恥骨上穿刺），需遵循術(shù)前護(hù)理指導(dǎo)；合并急性感染者，需先控制感染再行檢查。（二）操作流程您將被安置于X線檢查床，醫(yī)師會(huì)根據(jù)檢查類型（逆行/順行/靜脈法），通過尿道插管、造瘺管或靜脈注射引入造影劑；注藥時(shí)您可能需配合“憋尿”或“排尿”動(dòng)作，以觀察膀胱充盈及排空狀態(tài)；檢查全程約15-30分鐘（時(shí)長(zhǎng)因病情復(fù)雜程度而異），X線機(jī)將從多角度攝片。（三）術(shù)后注意事項(xiàng)檢查后需多飲水，促進(jìn)造影劑排泄，減少泌尿系統(tǒng)刺激；若出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛或血尿加重，需及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員（可能需抗感染治療）；逆行造影后尿道可能有短暫刺痛，通常1-2天內(nèi)緩解。三、潛在風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥（請(qǐng)您知曉并理解）盡管膀胱造影術(shù)相對(duì)安全，但仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)（發(fā)生率較低），包括但不限于：（一）造影劑相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)過敏反應(yīng)：輕度表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、惡心；重度可能出現(xiàn)喉頭水腫、過敏性休克（需緊急搶救，發(fā)生率＜0.1%）；腎功能損傷：已有腎功能不全者，大劑量造影劑可能加重腎臟負(fù)擔(dān)（醫(yī)師會(huì)根據(jù)腎功能調(diào)整用量）。（二）操作相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)泌尿系統(tǒng)感染：操作可能帶入細(xì)菌，引發(fā)膀胱炎/尿道炎（表現(xiàn)為尿頻、尿急、發(fā)熱，需抗感染治療，發(fā)生率約1-3%）；尿道/膀胱損傷：插管或注藥時(shí)，可能導(dǎo)致尿道黏膜損傷（少量出血）、膀胱穿孔（極罕見，需手術(shù)修補(bǔ)）；疼痛與不適：插管或造影劑刺激可能引起尿道、膀胱痙攣性疼痛，多數(shù)可耐受。（三）輻射相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)檢查需使用X線，會(huì)產(chǎn)生微量輻射（符合國(guó)家醫(yī)療輻射安全標(biāo)準(zhǔn)，單次檢查輻射劑量遠(yuǎn)低于致癌閾值，但孕婦需提前告知并避免檢查）。（四）其他罕見情況迷走神經(jīng)反射：操作刺激可能引發(fā)心率減慢、血壓下降（需暫停操作、對(duì)癥處理）；造影劑外滲：若膀胱穿孔或尿道破裂，造影劑可能滲入周圍組織（需進(jìn)一步處理）。四、您的權(quán)利與選擇（一）知情與詢問權(quán)您有權(quán)向醫(yī)師詳細(xì)詢問檢查的必要性、替代方案（如超聲膀胱造影、CT尿路成像等）、預(yù)期收益及風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)師會(huì)耐心解答。（二）拒絕與終止權(quán)若您因任何原因拒絕或中途要求終止檢查，可隨時(shí)提出（但需告知可能影響診斷或延誤治療）。（三）替代方案說明超聲檢查：無輻射、無創(chuàng)傷，但對(duì)膀胱黏膜細(xì)節(jié)顯示遜于造影；CT尿路成像（CTU）：可顯示全尿路，但輻射劑量高于膀胱造影，且需靜脈造影劑；磁共振尿路成像（MRU）：無輻射，但檢查時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，對(duì)金屬異物患者受限。五、知情同意聲明本人（患者/家屬，關(guān)系：________）已仔細(xì)閱讀并理解上述內(nèi)容，醫(yī)師也已針對(duì)我的疑問進(jìn)行了詳細(xì)解答。我確認(rèn)已知曉膀胱造影術(shù)的目的、過程、潛在風(fēng)險(xiǎn)及替代方案，自愿接受該檢查，并愿意配合醫(yī)護(hù)人員的操作。若檢查過程中出現(xiàn)不可預(yù)見的情況，我授權(quán)醫(yī)師根據(jù)專業(yè)判斷采取必要的搶救或處理措施?；颊吆炞郑篲___________________日期：________年____月____日家屬簽字（若患者無行為能力）：____________________日期：________年____月____日經(jīng)治醫(yī)師簽字：_________________