臨床中醫(yī)病歷規(guī)范書寫及范例指導一、中醫(yī)病歷書寫的價值與意義中醫(yī)病歷作為中醫(yī)臨床診療活動的核心記錄載體，既承載著患者疾病發(fā)生、發(fā)展、轉歸的全程信息，也是中醫(yī)理論傳承、學術交流、醫(yī)療質量管控的重要依據(jù)。規(guī)范書寫中醫(yī)病歷，不僅能精準反映辨證論治的思維過程，更能為后續(xù)診療、科研總結及中醫(yī)傳承提供可靠素材，是中醫(yī)臨床工作者必備的核心技能之一。二、中醫(yī)病歷書寫的基本原則（一）真實性與客觀性病歷內容需嚴格基于患者真實病情及診療過程，杜絕主觀臆造或事后補記的邏輯矛盾。例如，舌象記錄需如實描述苔色、苔質（厚薄、潤燥、腐膩），脈象需反映真實觸診感受（如“脈弦細”而非籠統(tǒng)寫“脈正?！保＃ǘ┩暾耘c系統(tǒng)性需涵蓋中醫(yī)診療的核心要素：四診信息（望、聞、問、切）全面采集，辨證分析邏輯清晰，治法方藥對應嚴謹，病程記錄體現(xiàn)動態(tài)調治思路。避免遺漏關鍵信息（如女性患者的經帶胎產史、特殊體質特征）。（三）規(guī)范性與專業(yè)性遵循《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》及行業(yè)共識，術語使用規(guī)范（如“胃脘痛”而非“胃痛”的西醫(yī)表述，但需注明西醫(yī)診斷以利溝通），辨證分型采用權威標準（如《中醫(yī)病證診斷療效標準》），方藥書寫需標注劑量、煎服法（如“黃芪15g（先煎）、桂枝9g，水煎400ml，分早晚溫服”）。（四）時效性與動態(tài)性首次病程記錄需在患者入院8小時內完成，日常病程記錄體現(xiàn)病情變化與中醫(yī)干預的關聯(lián)性（如“服藥3劑后，胃脘脹痛減輕，噯氣減少，舌淡苔白稍潤，脈弦緩，考慮肝郁漸舒，脾虛未復，守方去香附，加炒白術12g健脾”）。三、中醫(yī)病歷核心模塊的規(guī)范書寫（一）主訴：精準提煉核心訴求要求：以患者主要癥狀（或體征、西醫(yī)診斷相關問題）為核心，結合時間維度，語言簡潔（一般不超過20字），體現(xiàn)中醫(yī)癥狀特點。范例：“反復咳嗽咯痰2月，加重伴氣喘3天”“雙下肢水腫1周，伴神疲畏寒”。誤區(qū)：避免“體檢發(fā)現(xiàn)血糖高1周”等純西醫(yī)表述，可補充中醫(yī)相關癥狀（如“體檢發(fā)現(xiàn)血糖高1周，伴口干多飲”）。（二）現(xiàn)病史：時空脈絡與病機線索需圍繞主訴展開，記錄：1.起病情況：誘因（外感、飲食、情志、勞倦等）、首發(fā)癥狀、緩急程度（如“因淋雨受涼后，次日出現(xiàn)惡寒發(fā)熱”）。2.發(fā)展演變：癥狀的性質、部位、程度變化，兼癥出現(xiàn)的時序（如“胃脘痛初為隱痛，進食后緩解；3日后痛勢加劇，夜間尤甚，伴反酸”）。3.診療經過：既往就診的中醫(yī)/西醫(yī)診斷、用藥（含中藥方劑、成藥、西藥）及療效（如“曾服奧美拉唑1周，胃痛稍減，但停藥復發(fā)；后服柴胡疏肝散5劑，脹痛減輕，噯氣仍頻”）。4.當前狀態(tài)：刻下癥狀的細節(jié)（如“現(xiàn)癥：胃脘脹痛連脅，噯氣則舒，每因情緒波動加重，納差，大便溏薄，日2次”）。技巧：描述中融入中醫(yī)病機線索（如“受涼后惡寒發(fā)熱”提示外感風寒，“情緒波動加重”指向肝郁）。（三）四診信息：辨證的“原材料”1.望診神色形態(tài)：如“神清，精神稍倦，面色萎黃，形體偏瘦，步態(tài)遲緩”。舌象：核心信息需全（舌色、舌形、苔色、苔質），如“舌質淡紅，邊有齒痕，苔白膩，中部稍厚”。局部望診：如“鞏膜無黃染，咽稍紅，扁桃體無腫大”（結合西醫(yī)體征但用中醫(yī)表述邏輯）。2.聞診聲音氣味：如“語聲低微，氣息稍促，口氣臭穢”“咳聲重濁，痰鳴轆轆”。3.問診癥狀細節(jié)：疼痛需問清性質（脹痛、刺痛、冷痛）、部位（脘腹、脅肋、腰背）、誘因（飲食、情志、體位）；飲食物需問口味（口淡、口苦）、食欲、食量、二便（如“大便干結，3日一行，小便黃少”）。既往史/個人史/過敏史：需突出中醫(yī)相關信息（如“既往有‘過敏性鼻炎’史，每遇風冷則噴嚏流涕，舌淡苔薄白”）。4.切診脈象：需記錄三部九候的特征（如“脈浮緊，右寸尤甚”“脈沉細無力，尺部弱”）。觸診：如“胃脘部壓痛（+），無反跳痛，腹軟”（中西醫(yī)結合記錄，體現(xiàn)中醫(yī)“按診”思維）。（四）辨證分析：從“癥”到“證”的邏輯鏈結構：1.病因病機：結合四診信息，分析病因（外感、內傷）、病位（臟腑、經絡）、病性（寒熱、虛實、氣血津液）。例如：“患者因淋雨受涼，風寒外束肌表，衛(wèi)陽被遏，故惡寒發(fā)熱；肺氣失宣，津液失布，聚而為痰，故咳嗽咯痰。舌淡紅苔薄白，脈浮緊，均為風寒襲表之象?！?.證型診斷：規(guī)范命名（如“風寒襲表證”“肝郁脾虛證”），需與病機分析對應。3.鑒別點：若需排除相似證型（如“需與風熱犯表證鑒別：本證惡寒重、發(fā)熱輕，苔薄白，脈浮緊，無咽痛、口渴，故非風熱”）。（五）治法方藥：理法方藥的統(tǒng)一性治法：緊扣證型，語言凝練（如“疏風散寒，宣肺止咳”“疏肝健脾，和胃止痛”）。方藥：方劑選擇：需注明方名（如“麻黃湯加減”“逍遙散合四君子湯化裁”），若為自擬方需說明組方思路。藥物組成：劑量規(guī)范（單位“g”），特殊用法標注（先煎、后下、烊化等），如“麻黃6g（先煎去上沫）、桂枝9g、杏仁10g（打碎）、炙甘草6g”。煎服法：明確煎煮次數(shù)、時間、服用方法（如“水煎2次，取汁400ml，分早晚溫服，每日1劑”）。（六）病程記錄：動態(tài)辨證的“軌跡”內容：1.病情變化：癥狀、舌脈的動態(tài)改變（如“服藥2劑后，惡寒減輕，仍有低熱，咳嗽痰量減少，舌淡紅苔薄白，脈浮緩”）。2.診療調整：根據(jù)變化調整治法方藥的依據(jù)（如“風寒漸解，余邪未盡，肺氣仍郁，原方去麻黃，加桔梗9g宣肺利咽”）。3.療效評價：中醫(yī)視角的評價（如“胃脘痛減輕，噯氣消失，納食增加，舌淡紅苔薄白，脈弦細，肝郁得疏，脾虛漸復”）。四、完整病歷范例解析（以“胃脘痛（肝郁脾虛證）”為例）（一）主訴胃脘脹痛連脅3月，加重伴噯氣1周。（二）現(xiàn)病史患者3月前因工作壓力大、情緒抑郁后出現(xiàn)胃脘脹痛，牽及兩脅，噯氣則舒，自行服用“氣滯胃痛顆?！焙笊跃?，但每因情緒波動復發(fā)。1周前因與家人爭執(zhí)后癥狀加重，脹痛持續(xù)不解，噯氣頻作，納差，大便溏薄，日2~3次，無嘔血、黑便。既往體健，無藥物過敏史。（三）四診信息望診：神清，精神欠佳，面色微黃，舌淡紅，邊有齒痕，苔白膩。聞診：語聲稍低，噯氣頻作，氣味酸腐。問診：胃脘脹痛連脅，得噯氣則舒，納差，食后腹脹，大便溏薄，日2~3次，小便調，夜寐欠安，多夢。切診：脈弦細，胃脘部輕壓痛，無反跳痛，腹軟。（四）辨證分析病因病機：患者因情志不舒，肝氣郁結，橫逆犯脾，致脾失健運。肝氣郁滯則胃脘脹痛連脅、噯氣頻作；脾虛失運則納差、腹脹、便溏；舌淡齒痕、苔白膩、脈弦細，均為肝郁脾虛之象。證型診斷：胃脘痛（肝郁脾虛證）。（五）治法方藥治法：疏肝健脾，和胃止痛。方藥：逍遙散合四君子湯加減。藥物組成：柴胡9g，當歸12g，白芍15g，炒白術12g，茯苓15g，炙甘草6g，黨參10g，陳皮9g，木香6g（后下），炒麥芽15g。煎服法：水煎2次，取汁400ml，分早晚溫服，每日1劑。（六）病程記錄（首次復診）患者服藥3劑后，胃脘脹痛減輕（發(fā)作次數(shù)減少至每日1~2次），噯氣明顯減少，納食較前改善，大便溏薄減為日1~2次，舌淡紅苔白，脈弦。考慮肝郁漸舒，脾虛未復，守方去木香（理氣之力稍過），加黃芪15g健脾益氣，繼服5劑觀察。五、常見書寫問題與改進建議（一）四診記錄簡略化問題：僅記錄“舌淡紅苔薄白，脈弦”，缺乏神色、體態(tài)、癥狀細節(jié)。改進：補充“神清，精神尚可，面色如常，形體適中，步態(tài)平穩(wěn)；胃脘部無明顯壓痛，腹軟”等信息，癥狀需記錄誘因、程度、緩解方式（如“胃脘脹痛，進食后稍緩，夜間痛甚”）。（二）辨證與癥狀脫節(jié)問題：辨證寫“肝郁脾虛證”，但現(xiàn)病史無情緒、脾虛相關癥狀。改進：在現(xiàn)病史中補充“每因情緒波動加重”“納差、便溏”等線索，辨證時逐一對應（如“情緒抑郁致肝郁，納差便溏示脾虛”）。（三）方藥書寫不規(guī)范問題：僅寫“逍遙散加減”，無具體藥物、劑量、煎服法。改進：明確藥物組成、劑量（如“柴胡9g，當歸12g……”），標注特殊用法（如“薄荷6g后下”），說明煎服法（如“水煎400ml，分兩次服”）。（四）病程記錄缺乏中醫(yī)特色問題：僅記錄“患者今日無不適，繼續(xù)觀察”。改進：加入舌脈、癥狀變化及中醫(yī)調治思路（如“患者胃脘痛消失，納食正常，舌淡紅苔薄白，脈緩。肝郁