新生兒病歷書寫規(guī)范流程指南新生兒作為特殊的患者群體，病情進展迅速、臨床表現(xiàn)復(fù)雜且缺乏自主表達能力，病歷作為診療過程的核心記錄載體，既是臨床決策的重要依據(jù)，也是醫(yī)療質(zhì)量追溯、法律責(zé)任界定的關(guān)鍵憑證。規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟v書寫，能有效保障新生兒診療安全，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平。本文結(jié)合臨床實踐與行業(yè)規(guī)范，梳理新生兒病歷書寫的全流程要點，為醫(yī)護人員提供實操性指引。一、新生兒病歷書寫的核心原則新生兒病歷需遵循準(zhǔn)確性、及時性、完整性、規(guī)范性四大原則，具體要求如下：（一）準(zhǔn)確性所有記錄需基于客觀事實，如生命體征（體溫、心率、呼吸）、實驗室數(shù)據(jù)（血常規(guī)、血氣分析）、體格檢查（前囟張力、黃疸范圍）等，需與實際診療行為、檢查結(jié)果完全對應(yīng)，避免主觀推測性描述（如“可能存在感染”應(yīng)改為“CRP35mg/L，結(jié)合體溫波動，考慮感染可能”）。（二）及時性新生兒病情變化快，需嚴(yán)格遵循時間節(jié)點：首次病程記錄需在入院后1小時內(nèi)完成（早產(chǎn)兒、危重新生兒建議30分鐘內(nèi)）；搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，且注明“補記”及實際搶救時間；日常病程記錄中，病?；純褐辽倜?小時記錄1次，病重患兒至少每日記錄，病情穩(wěn)定者可根據(jù)醫(yī)囑頻次記錄。（三）完整性需涵蓋新生兒全周期信息，包括母親孕期（如妊娠期糖尿病、胎膜早破時長）、分娩史（順產(chǎn)/剖宮產(chǎn)、產(chǎn)程時長、助產(chǎn)方式）、出生時情況（Apgar評分、是否復(fù)蘇）、住院期間所有診療行為（喂養(yǎng)方式、用藥調(diào)整、護理措施）、出院隨訪建議等，避免關(guān)鍵信息缺失（如遺漏“新生兒聽力篩查未通過”的記錄）。（四）規(guī)范性術(shù)語需采用公認(rèn)的醫(yī)學(xué)規(guī)范表述，如“生理性黃疸”“新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）”，避免俗稱或縮寫歧義（如“上感”應(yīng)寫“急性上呼吸道感染”）；數(shù)據(jù)記錄需統(tǒng)一單位（體重用“kg”、身長用“cm”），簽名需為本人手寫或電子簽名，確?？勺匪?。二、病歷書寫的前期準(zhǔn)備（一）基礎(chǔ)信息采集1.母兒關(guān)聯(lián)信息：詳細記錄母親孕期情況（如孕周、產(chǎn)檢異常史、妊娠合并癥）、分娩過程（產(chǎn)式、產(chǎn)程、是否使用縮宮素）、胎盤/胎膜情況（是否早破、胎盤粘連）；新生兒出生信息需精準(zhǔn)記錄：胎齡（按LMP或超聲校正）、出生體重、身長、頭圍、Apgar評分（1分鐘、5分鐘、10分鐘，若復(fù)蘇需記錄復(fù)蘇措施及后續(xù)評分）、出生時有無畸形/青紫/呻吟等。2.入院初始評估：入院時需立即完成生命體征（體溫、心率、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度）、一般狀態(tài)（反應(yīng)、哭聲、膚色）、體格檢查（前囟、胸廓、腹部、四肢肌張力）的評估，為病歷書寫提供第一手客觀資料。（二）書寫工具與環(huán)境1.電子病歷需確保系統(tǒng)穩(wěn)定、權(quán)限清晰，避免多人同時編輯導(dǎo)致數(shù)據(jù)混亂；紙質(zhì)病歷需使用藍黑墨水筆，字跡清晰可辨，修改時需“雙線劃改”并簽名、注明時間，禁止涂擦或撕頁。2.書寫環(huán)境需安靜、無干擾，確保醫(yī)護人員能專注于病情分析與記錄，必要時可借助移動查房設(shè)備（如Pad）實時錄入信息，減少事后回憶導(dǎo)致的誤差。三、不同類型新生兒病歷的書寫流程（一）首次病程記錄1.完成時限：入院后1小時內(nèi)（危重癥需縮短至30分鐘）。2.核心內(nèi)容：病例特點：提煉新生兒關(guān)鍵信息，如“35周早產(chǎn)兒，出生體重2.1kg，生后2小時出現(xiàn)進行性呻吟、三凹征，胸片提示‘毛玻璃樣改變’”。初步診斷：按主次排序（如“1.新生兒呼吸窘迫綜合征；2.早產(chǎn)兒（適于胎齡兒）；3.母親妊娠期糖尿病兒”），需注明診斷依據(jù)（如NRDS依據(jù)“孕周35周+生后早期呼吸窘迫+胸片表現(xiàn)”）。鑒別診斷：針對主要診斷，分析需排除的疾?。ㄈ缗c“濕肺”鑒別，說明“濕肺多為足月兒，癥狀輕、病程短，胸片以葉間積液為主”）。診療計劃：分點列出治療措施（如“1.呼吸支持：予經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nCPAP），參數(shù)初設(shè)：壓力6cmH?O，F(xiàn)iO?0.4；2.肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用：評估后予豬肺磷脂注射液200mg/kg氣管內(nèi)滴入；3.監(jiān)護：持續(xù)監(jiān)測生命體征、經(jīng)皮血氧飽和度；4.喂養(yǎng)：暫禁食，予靜脈營養(yǎng)支持”）。（二）日常病程記錄1.記錄頻率：病?；純海褐辽倜?小時記錄1次，重點描述病情變化（如“今晨3時患兒心率降至100次/分，呼吸暫停2次，予刺激后恢復(fù)，調(diào)整nCPAP壓力至8cmH?O”）。病重患兒：至少每日記錄，需包含“今日病情、診療措施、檢查結(jié)果分析、調(diào)整計劃”（如“今日患兒黃疸經(jīng)皮測值15mg/dl，較昨日升高2mg/dl，考慮母乳性黃疸可能，停母乳改配方奶喂養(yǎng)，予藍光照射8小時，復(fù)查膽紅素明日晨執(zhí)行”）。病情穩(wěn)定患兒：可每2-3日記錄，總結(jié)階段治療效果（如“患兒生后7日，體溫穩(wěn)定，奶量增至30ml/次，q3h，體重增至2.2kg，今日停光療，明日評估出院”）。2.特殊情況記錄：會診記錄：需記錄會診醫(yī)師意見、執(zhí)行情況（如“新生兒科會診意見：考慮敗血癥可能，建議加用頭孢噻肟鈉50mg/kg.d，分2次靜滴，已執(zhí)行”）。操作記錄：如腰穿、換血治療，需詳細記錄操作時間、操作者、過程（如“10時行腰椎穿刺術(shù)，患兒取側(cè)臥位，L3-4間隙進針，抽出腦脊液3ml，外觀清亮，送常規(guī)、生化、培養(yǎng)，術(shù)中生命體征平穩(wěn)”）。（三）出院記錄1.核心要素：入院情況：簡要回顧入院時病情（如“因‘生后氣促2小時’入院，診斷為NRDS，胎齡35周，出生體重2.1kg”）。診療經(jīng)過：總結(jié)主要治療措施（如“予nCPAP輔助通氣48小時，豬肺磷脂治療1次，藍光照射3日，靜脈營養(yǎng)支持7日”）、關(guān)鍵檢查結(jié)果（如“胸片：生后24小時呈毛玻璃樣，72小時吸收；血培養(yǎng)：陰性”）。出院情況：描述出院時狀態(tài)（如“患兒一般情況好，奶量50ml/次，q3h，體重2.3kg，黃疸消退，生命體征平穩(wěn)”）。出院醫(yī)囑：明確喂養(yǎng)方式（如“純母乳喂養(yǎng)，按需哺乳”）、復(fù)查要求（如“生后42日復(fù)查聽力、心臟超聲”）、注意事項（如“避免人群聚集，預(yù)防感染”）。（四）搶救記錄1.時間要求：搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，記錄中需體現(xiàn)“搶救開始時間、結(jié)束時間、參與人員、搶救措施、病情變化”。2.內(nèi)容重點：病情描述：如“生后5分鐘患兒突發(fā)心率降至60次/分，呼吸停止，膚色青紫，立即予氣囊面罩正壓通氣，胸外心臟按壓（頻率120次/分，深度1.5-2cm）”。措施與效果：按時間順序記錄（如“1分鐘后心率升至90次/分，予腎上腺素0.1ml/kg臍靜脈推注，3分鐘后心率120次/分，呼吸恢復(fù)，膚色轉(zhuǎn)紅”）。后續(xù)處理：如“搶救后予轉(zhuǎn)入NICU，持續(xù)心電監(jiān)護，血氣分析示pH7.25，予碳酸氫鈉糾酸”。四、關(guān)鍵內(nèi)容的規(guī)范書寫要點（一）生長發(fā)育與癥狀體征1.生長指標(biāo)：體重、身長、頭圍需精確至小數(shù)點后一位（如“體重2.15kg”），記錄時需注明測量時間（如“生后第3日，體重2.15kg（較出生時下降8%，考慮生理性體重下降）”）。2.癥狀體征：描述需具體、可量化，如黃疸需記錄“經(jīng)皮膽紅素值（如額頭14.2mg/dl，胸部15.5mg/dl）”“出現(xiàn)時間（生后第2日）”“進展速度（每日升高2-3mg/dl）”；呼吸異常需記錄“呼吸頻率（60次/分，正常40-60次/分，提示增快）”“呼吸模式（三凹征、呻吟、呼吸暫停次數(shù)）”。（二）實驗室與輔助檢查1.結(jié)果記錄：需包含“檢查項目、結(jié)果、參考范圍、時間”，如“血常規(guī)（生后24小時）：WBC18×10?/L（參考值15-25×10?/L），N0.65，L0.30，Hb165g/L，PLT220×10?/L”；異常結(jié)果需分析（如“CRP35mg/L（↑，參考值<10mg/L），結(jié)合體溫37.8℃，考慮感染可能”）。2.影像與功能檢查：如胸片需描述“肺野透亮度、紋理、有無滲出/實變”（如“雙肺野透亮度減低，呈毛玻璃樣改變，可見支氣管充氣征，符合NRDS表現(xiàn)”）；心臟超聲需記錄“卵圓孔未閉（2mm）、動脈導(dǎo)管未閉（1.5mm）”等結(jié)構(gòu)異常及血流動力學(xué)改變。（三）診斷與醫(yī)囑1.診斷規(guī)范：主要診斷需為“對患兒健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病”（如早產(chǎn)兒合并NRDS，NRDS為主要診斷）。次要診斷需涵蓋“母親因素（如母親糖尿?。?、新生兒并發(fā)癥（如低血糖）、先天異常（如房間隔缺損）”，診斷名稱需使用最新ICD-10編碼對應(yīng)的規(guī)范名稱。2.醫(yī)囑書寫：用藥醫(yī)囑需明確“藥名、劑量（按體重計算，如“苯巴比妥5mg/kg.d，分2次”）、途徑（靜滴/口服）、頻次”，避免模糊表述（如“抗生素治療”應(yīng)寫“頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉50mg/kg.d，靜滴，q12h”）。護理醫(yī)囑需具體（如“溫箱保暖，箱溫32℃，濕度60%”“經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測，維持SpO?90%-95%”）。五、質(zhì)量控制與常見問題規(guī)避（一）病歷自查與互查1.自查要點：時間邏輯：檢查記錄時間與病情發(fā)展是否矛盾（如“患兒生后2小時入院，卻記錄‘生后6小時吃奶好’”）。內(nèi)容一致性：確保體格檢查、實驗室結(jié)果與診斷、治療措施對應(yīng)（如診斷“敗血癥”但血培養(yǎng)陰性，需注明“臨床診斷敗血癥，血培養(yǎng)結(jié)果待回”）。簽名完整性：所有記錄需有醫(yī)師/護士簽名，實習(xí)醫(yī)師記錄需上級醫(yī)師審核簽名。2.互查機制：科室可建立“三級質(zhì)控”：住院醫(yī)師自查、主治醫(yī)師復(fù)查、科主任抽查，重點檢查危重癥、死亡病例的病歷質(zhì)量。定期開展病歷點評，針對“記錄不及時”“描述模糊”“診斷依據(jù)不足”等問題進行案例分析（如“將‘皮膚黃染’改為‘經(jīng)皮膽紅素15mg/dl，顏面、軀干黃染，四肢末端無明顯黃染’”）。（二）常見錯誤與規(guī)避策略1.常見錯誤類型：記錄延遲：如“患兒凌晨2時搶救，上午10時才補記，且未注明‘補記’”。數(shù)據(jù)錯誤：如“體重記錄為2.5kg，實際測量為2.1kg”（多因未及時更新或筆誤）。描述模糊：如“呼吸稍促”改為“呼吸頻率65次/分，可見輕度三凹征”。2.規(guī)避策略：建立“即時記錄”習(xí)慣：利用查房間隙、操作后立即錄入信息，避免依賴記憶。雙人核對制度：關(guān)鍵數(shù)據(jù)（如體重、膽紅素值、用藥劑量）需雙人核對后記錄。定期培訓(xùn)