國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理規(guī)范手冊一、慢性病管理概述國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的慢性病管理是保障居民健康、提高生活質(zhì)量、減輕社會和家庭負(fù)擔(dān)的重要舉措。慢性病具有病程長、病因復(fù)雜、健康損害和社會危害嚴(yán)重等特點，常見的慢性病包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等。通過有效的慢性病管理，可以早期發(fā)現(xiàn)疾病、控制病情進(jìn)展、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量，促進(jìn)健康公平。二、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者和2型糖尿病患者，以及確診的冠心病、腦卒中等其他慢性病患者。三、服務(wù)內(nèi)容（一）高血壓患者健康管理1.篩查通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的日常門診、健康體檢等途徑，對35歲及以上居民測量血壓，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。同時，利用居民健康檔案信息、社區(qū)義診、健康宣傳活動等方式，主動篩查高血壓高危人群。2.隨訪評估對確診的高血壓患者，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生每年提供至少4次面對面隨訪。隨訪內(nèi)容包括測量血壓、詢問患者疾病情況和生活方式，如飲食、運動、吸煙、飲酒等，了解患者服藥情況及藥物不良反應(yīng)，評估患者的血壓控制情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。3.分類干預(yù)血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者：預(yù)約下一次隨訪時間。血壓控制不滿意（收縮壓≥140或舒張壓≥90mmHg）或有藥物不良反應(yīng)的患者：結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。血壓控制不滿意，且有新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者：建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。4.健康體檢每年為高血壓患者提供1次較全面的健康體檢，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進(jìn)行粗測判斷。（二）2型糖尿病患者健康管理1.篩查對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病高危人群進(jìn)行針對性健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖。通過健康體檢、門診就診、糖尿病篩查等途徑，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。2.隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生每年提供至少4次面對面隨訪。測量空腹血糖和血壓，詢問患者疾病情況、飲食、運動、吸煙、飲酒、低血糖發(fā)生情況等，了解患者服藥情況及藥物不良反應(yīng)，評估患者血糖控制情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。3.分類干預(yù)血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者：預(yù)約下一次隨訪時間。血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或有藥物不良反應(yīng)的患者：結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。血糖控制不滿意，且有新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者：建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。4.健康體檢每年為2型糖尿病患者提供1次較全面的健康體檢，體檢內(nèi)容與高血壓患者健康體檢相同。（三）其他慢性病管理（以冠心病、腦卒中為例）1.患者發(fā)現(xiàn)通過居民健康檔案信息、醫(yī)院診斷記錄、社區(qū)篩查等方式，發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)確診的冠心病、腦卒中患者。2.隨訪管理根據(jù)患者的病情和康復(fù)情況，制定個性化的隨訪計劃。一般每36個月進(jìn)行1次隨訪，隨訪內(nèi)容包括詢問患者癥狀、用藥情況、生活方式、康復(fù)訓(xùn)練情況等，評估患者的病情穩(wěn)定情況和生活質(zhì)量。3.康復(fù)指導(dǎo)為患者提供康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，如冠心病患者的運動康復(fù)、腦卒中患者的肢體功能康復(fù)訓(xùn)練等。同時，指導(dǎo)患者進(jìn)行心理調(diào)適，提高患者的康復(fù)信心。4.健康宣教向患者及家屬宣傳冠心病、腦卒中的防治知識，包括疾病的病因、癥狀、治療方法、預(yù)防措施等，提高患者的自我保健意識。四、服務(wù)流程（一）患者建檔基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為確診的慢性病患者建立居民健康檔案，記錄患者的基本信息、疾病史、家族史、生活方式、體檢結(jié)果、診療情況等內(nèi)容。健康檔案實行電子化管理，方便醫(yī)生查詢和隨訪。（二）隨訪管理醫(yī)生按照規(guī)定的隨訪時間和內(nèi)容，對慢性病患者進(jìn)行面對面隨訪。隨訪過程中，認(rèn)真記錄患者的各項信息，根據(jù)患者的病情和健康狀況進(jìn)行分類干預(yù)。（三）信息上報基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期將慢性病患者的隨訪信息、健康體檢信息等錄入居民健康檔案信息系統(tǒng)，并按照要求上報至上級衛(wèi)生行政部門。（四）轉(zhuǎn)診與跟蹤對于病情不穩(wěn)定、需要進(jìn)一步治療的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及時將其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。轉(zhuǎn)診后，基層醫(yī)生要主動與上級醫(yī)院溝通，了解患者的診斷和治療情況，并在患者轉(zhuǎn)回基層后繼續(xù)進(jìn)行隨訪管理。五、服務(wù)要求（一）人員要求從事慢性病管理的醫(yī)生應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)并考核合格。醫(yī)生要定期參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。（二）設(shè)備要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)配備必要的醫(yī)療設(shè)備，如血壓計、血糖儀、身高體重秤、心電圖機(jī)等，確保慢性病管理工作的順利開展。設(shè)備要定期進(jìn)行校準(zhǔn)和維護(hù)，保證設(shè)備的準(zhǔn)確性和可靠性。（三）質(zhì)量控制建立健全慢性病管理質(zhì)量控制體系，定期對慢性病管理工作進(jìn)行檢查和評估。檢查內(nèi)容包括患者建檔情況、隨訪管理情況、信息上報情況等，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行整改，確保慢性病管理工作的質(zhì)量和效果。（四）健康教育基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要開展多種形式的慢性病防治健康教育活動，如舉辦健康講座、發(fā)放宣傳資料、開展咨詢服務(wù)等，向居民宣傳慢性病的防治知識，提高居民的健康意識和自我保健能力。六、考核指標(biāo)（一）高血壓患者管理考核指標(biāo)1.高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100%2.高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100%3.管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100%（二）2型糖尿病患者管理考核指標(biāo)1.2型糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理2型糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100%2.2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行2型糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理2型糖尿病患者人數(shù)×100%3.管理人群血糖控制率=