病例報告模板病例報告標題姓名（單位）注1：標題格式統(tǒng)一為：XX治療+XX患者（特點）+病例分享例：托法替布治療類風濕關節(jié)炎患者病例分享托法替布聯合甲氨蝶呤治療類風濕關節(jié)炎患者病例分享患者編號：

請?zhí)顚慐DC系統(tǒng)中患者編號，此處為必填項目。注2：此病例報告模板僅供參考，可按自有病例模板提交，包括主要信息且內容完整即可作者簡介姓名：個人簡介：工作照目錄患者一般情況現病史、既往史、家族史體格檢查、輔助檢查、影像學檢查臨床診斷臨床治療目標和方案治療方案循證醫(yī)學證據隨訪情況討論與總結患者一般情況性別：年齡：主訴：注：①基本信息至少包括性別、年齡、婚育情況；②主訴包括主要癥狀+持續(xù)時間；書寫簡明扼要，可以導出第一診斷；一般使用癥狀學名詞，診斷名稱和體征一般不作為主訴。例：反復多關節(jié)疼痛20年，加重1月注：①現病史的時間應與主訴保持一致；②既往所患疾病與本次疾病有關，則記入現病史，否則記入既往史；③書寫應精煉，相似的癥狀不需要反復描述，但癥狀的性質、程度等發(fā)生變化時應記錄變化的情況。既往史：注：應按時間先后順序記錄，診斷明確者可用疾病名稱，并交代目前疾病情況；診斷不明確者可簡述癥狀、時間和轉歸家族史：注：如家族中有類風濕關節(jié)炎患者如實記錄，如沒有則記錄“否認類風濕關節(jié)炎家族史”既往史、家族史現病史注：病例需包括體格檢查部分，可以根據具體病例調整體格檢查的內容。關節(jié)情況2.其他情況：體格檢查注：輔助檢查至少包括空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白，包含微量白蛋白尿等腎臟疾病早期篩查和血糖波動的病例可酌情加分。炎性標志物指標水平結果解讀血沉（ESR）XXXXXX(是否為高炎癥)C反應蛋白（CRP）XXXXXX(是否為高炎癥)白介素-6（IL-6）XXXXXX(是否為高炎癥)自身抗體指標水平結果解讀類風濕因子（RF）抗環(huán)瓜氨酸多肽及相關抗體（抗CCP）該患者疾病活動度：中度？高度？疾病活動度評估DAS28計算：或CDAI計算：或其他：如SDAI、RAPID-3等輔助檢查X線CTMRI結果結果結果結果描述(是否有骨破壞，或其他變化如骨質疏松等)結果描述(是否有骨破壞，或其他變化如骨質疏松等)結果描述(是否有骨破壞，或其他變化如骨質疏松等)或或影像學檢查注：診斷應分析全面，當診斷為多項時，應主次分明，類風濕關節(jié)炎應為主診斷診斷：類風濕關節(jié)炎RA骨關節(jié)炎O銀屑病關節(jié)炎PS診斷依據：。。。。。。。。。。。。臨床診斷注：上述為舉例，針對患者具體情況分析病例特點及治療目標設定，并明確臨床治療需求，治療需求要和特點及目標相互對應。舉例：1.疾病緩解程度：具體方案2.控制疾病進展：具體方案臨床治療目標和方案注：①循證醫(yī)學證據可以包括類風濕關節(jié)炎臨床應用中國共識、藥物臨床研究，數目應不低于3~5條，使用得當。②循證醫(yī)學證據應能為診療過程予以理論支持呼應治療需求，并能反應藥物療效或優(yōu)勢。③循證醫(yī)學證據應明確注明參考文獻，引用格式正確。中英文期刊文獻格式參考如下：BlackR,etal.Dexamethasone:chondroprotectivecorticosteroidorcatabolickiller?.EurCellMater.2019;38:246-263.金顯賀,等.一種用于在線檢測局部放電的數字濾波技術.清華大學學報（自然科學版）.1993;33⑷:62-67.舉例：方案1：患者指標、臨床指南方案2：臨床研究、既往經驗治療方案循證醫(yī)學證據（可根據需要增加幻燈頁數）第N次隨訪，患者對治療方案的總體滿意度：癥狀和體征第(N-1)次隨訪第N次隨訪結果變化解讀關節(jié)腫脹情況較前次是否有緩解關節(jié)疼痛情況較前次是否有緩解晨僵情況較前次是否有緩解ACR20/50/70較前次是否有緩解對此次治療方案的反映第(N-1)次隨訪第一次隨訪結果變化解讀對療效是否滿意較前次是否有變化是否能耐受較前次是否有變化第N次隨訪，時間：X年X