病歷書寫基本規(guī)范測試卷試題題庫附含答案一、單選題（每題2分，共40分）1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。以下哪種情況可以使用外文（）A.所有癥狀都用外文記錄B.無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱C.隨意使用外文縮寫D.醫(yī)生個(gè)人習(xí)慣用外文記錄所有內(nèi)容答案：B解析：病歷書寫原則上用中文，但對于無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，而不是隨意使用外文或所有內(nèi)容都用外文記錄，A、C、D選項(xiàng)錯(cuò)誤。2.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在（）完成。A.患者就診當(dāng)時(shí)B.就診后1小時(shí)內(nèi)C.就診后2小時(shí)內(nèi)D.就診后24小時(shí)內(nèi)答案：A解析：門（急）診病歷記錄要求接診醫(yī)師在患者就診當(dāng)時(shí)完成，以保證記錄的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，B、C、D選項(xiàng)時(shí)間不符合要求。3.入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：入院記錄需在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，這是規(guī)范要求，以全面準(zhǔn)確反映患者入院時(shí)的情況，A、B、D選項(xiàng)時(shí)間錯(cuò)誤。4.首次病程記錄的書寫時(shí)間應(yīng)當(dāng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.4B.6C.8D.12答案：C解析：首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，以便及時(shí)對患者病情進(jìn)行分析和制定診療計(jì)劃，A、B、D選項(xiàng)時(shí)間不符。5.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般情況下，病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A解析：病危患者病情變化快，需要隨時(shí)記錄病情，每天至少記錄1次，B、C、D選項(xiàng)不符合規(guī)范要求。6.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.96答案：B解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，有助于上級醫(yī)師對患者病情進(jìn)行進(jìn)一步評估和指導(dǎo)診療，A、C、D選項(xiàng)時(shí)間不正確。7.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A.1B.2C.4D.6答案：D解析：在搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫病歷時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并注明，以保證病歷的完整性和準(zhǔn)確性，A、B、C選項(xiàng)時(shí)間不符合規(guī)定。8.手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，以準(zhǔn)確記錄手術(shù)相關(guān)情況，A、B、D選項(xiàng)時(shí)間錯(cuò)誤。9.出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，用于總結(jié)患者住院期間的診療情況，A、B、D選項(xiàng)時(shí)間不符合要求。10.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：死亡記錄需在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，以記錄患者整個(gè)診療和搶救過程，A、B、D選項(xiàng)時(shí)間錯(cuò)誤。11.下列關(guān)于病歷書寫中數(shù)字的使用，正確的是（）A.一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字B.日期和時(shí)間可以使用漢字C.病歷中所有數(shù)字都用漢字書寫D.隨意使用數(shù)字格式答案：A解析：病歷書寫中數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字，這樣可以保證記錄的規(guī)范性和準(zhǔn)確性，B、C、D選項(xiàng)不符合要求。12.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用（）劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。A.單線B.雙線C.三線D.波浪線答案：B解析：病歷書寫出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，既能保留原記錄可辨，又能體現(xiàn)修改情況，A、C、D選項(xiàng)方式錯(cuò)誤。13.下列不屬于病歷中必須有患者簽名的是（）A.入院記錄B.手術(shù)同意書C.麻醉同意書D.輸血治療同意書答案：A解析：手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書等涉及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和患者權(quán)益的文件需要患者簽名，而入院記錄主要由醫(yī)師書寫，不需要患者簽名，B、C、D選項(xiàng)不符合題意。14.會診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.12B.24C.48D.72答案：B解析：常規(guī)會診意見記錄應(yīng)在會診申請發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，以保證會診的及時(shí)性和有效性，A、C、D選項(xiàng)時(shí)間不正確。15.有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后（）小時(shí)內(nèi)書寫。A.1B.2C.4D.6答案：A解析：有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后1小時(shí)內(nèi)書寫，及時(shí)記錄操作情況，A選項(xiàng)正確，B、C、D選項(xiàng)時(shí)間不符。16.下列關(guān)于病歷保管的說法，錯(cuò)誤的是（）A.門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年B.住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以隨意銷毀病歷D.病歷應(yīng)當(dāng)妥善保管，防止丟失、損壞答案：C解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能隨意銷毀病歷，門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的保存不少于15年，住院病歷保存不少于30年，且要妥善保管，A、B、D選項(xiàng)說法正確，C選項(xiàng)錯(cuò)誤。17.下列關(guān)于上級醫(yī)師查房記錄的說法，正確的是（）A.只需要記錄上級醫(yī)師的診斷意見B.不需要記錄上級醫(yī)師對病情的分析C.應(yīng)包括上級醫(yī)師對病情的分析、診療意見等D.可以不記錄上級醫(yī)師的姓名答案：C解析：上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)包括對病情的分析、診療意見等內(nèi)容，要記錄上級醫(yī)師姓名，A、B、D選項(xiàng)錯(cuò)誤，C選項(xiàng)正確。18.下列屬于客觀病歷資料的是（）A.病程記錄B.會診記錄C.體溫單D.死亡病例討論記錄答案：C解析：體溫單屬于客觀病歷資料，病程記錄、會診記錄、死亡病例討論記錄等包含醫(yī)師主觀分析和判斷，屬于主觀病歷資料，A、B、D選項(xiàng)不符合要求。19.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。病歷的保存年限自患者最后一次就診之日起計(jì)算，門（急）診病歷保存時(shí)間不少于（）年。A.5B.10C.15D.20答案：C解析：門（急）診病歷保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年，A、B、D選項(xiàng)時(shí)間錯(cuò)誤。20.下列關(guān)于病歷封存的說法，錯(cuò)誤的是（）A.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封B.封存的病歷資料可以是復(fù)印件C.封存病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管D.封存病歷后，患者不能再復(fù)印病歷答案：D解析：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，相關(guān)主觀病歷資料需醫(yī)患雙方在場封存和啟封，封存病歷可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，封存后患者仍可復(fù)印客觀病歷資料，D選項(xiàng)說法錯(cuò)誤，A、B、C選項(xiàng)正確。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整答案：ABCDE解析：病歷書寫要客觀反映患者病情，真實(shí)記錄診療過程，準(zhǔn)確描述各種信息，及時(shí)完成記錄，保證內(nèi)容完整，A、B、C、D、E選項(xiàng)均符合要求。2.住院病歷內(nèi)容包括（）A.住院病案首頁B.入院記錄C.病程記錄D.手術(shù)同意書E.體溫單答案：ABCDE解析：住院病歷包含住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、體溫單等多種內(nèi)容，全面記錄患者住院期間的診療情況，A、B、C、D、E選項(xiàng)均正確。3.下列哪些情況需要在病歷中記錄（）A.患者的基本信息B.疾病的診斷和治療過程C.患者的飲食和睡眠情況D.各項(xiàng)檢查結(jié)果E.醫(yī)患溝通情況答案：ABCDE解析：病歷應(yīng)記錄患者基本信息、疾病診療過程、飲食睡眠等一般情況、各項(xiàng)檢查結(jié)果以及醫(yī)患溝通情況等，以全面反映患者情況，A、B、C、D、E選項(xiàng)均需記錄。4.手術(shù)同意書的內(nèi)容包括（）A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽名E.醫(yī)師簽名答案：ABCDE解析：手術(shù)同意書要包含術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者和醫(yī)師簽名等內(nèi)容，以保障患者知情權(quán)和規(guī)范醫(yī)療行為，A、B、C、D、E選項(xiàng)均正確。5.下列關(guān)于病歷修改的說法，正確的是（）A.嚴(yán)禁采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡B.修改病歷應(yīng)注明修改時(shí)間和修改人簽名C.上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫病歷的責(zé)任D.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員修改并簽名E.病歷可以隨意修改答案：ABCD解析：病歷修改嚴(yán)禁采用不當(dāng)方法掩蓋字跡，要注明修改時(shí)間和修改人簽名，上級醫(yī)師有審查修改責(zé)任，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷由注冊醫(yī)務(wù)人員修改并簽名，不能隨意修改，A、B、C、D選項(xiàng)正確，E選項(xiàng)錯(cuò)誤。6.下列屬于病歷中特殊檢查、特殊治療同意書內(nèi)容的有（）A.特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱B.可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)C.患者簽名D.醫(yī)師簽名E.檢查、治療的目的答案：ABCDE解析：特殊檢查、特殊治療同意書應(yīng)包含項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，以及患者和醫(yī)師簽名等內(nèi)容，保障患者知情同意權(quán)，A、B、C、D、E選項(xiàng)均正確。7.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見D.會診意見E.醫(yī)師分析討論意見答案：ABCDE解析：病程記錄要記錄患者病情變化、輔助檢查結(jié)果及意義、上級醫(yī)師查房和會診意見、醫(yī)師分析討論意見等，反映患者診療過程，A、B、C、D、E選項(xiàng)均符合要求。8.下列關(guān)于病歷保存的說法，正確的有（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)妥善保存病歷B.門（急）診病歷由患者自行保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以不承擔(dān)保管責(zé)任C.住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年D.病歷保存應(yīng)防止丟失、損壞E.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要自行銷毀病歷答案：ACD解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)要妥善保存病歷，防止丟失、損壞，住院病歷保存不少于30年，不能隨意銷毀病歷，即使門（急）診病歷由患者自行保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)采取一定措施保障病歷管理，B、E選項(xiàng)錯(cuò)誤，A、C、D選項(xiàng)正確。9.下列哪些人員可以書寫病歷（）A.經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師B.在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下的實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員C.試用期醫(yī)務(wù)人員D.進(jìn)修醫(yī)師E.護(hù)理人員答案：ABCD解析：經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下的實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)師可以書寫病歷，護(hù)理人員主要書寫護(hù)理記錄，E選項(xiàng)不符合，A、B、C、D選項(xiàng)正確。10.下列關(guān)于死亡病例討論記錄的說法，正確的有（）A.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成B.內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)等C.要分析死亡原因D.總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)E.死亡病例討論記錄屬于主觀病歷資料答案：ABCDE解析：死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成，記錄討論日期、參加人員等信息，分析死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，屬于主觀病歷資料，A、B、C、D、E選項(xiàng)均正確。三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫可以使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。（）答案：正確解析：病歷書寫對墨水有要求，藍(lán)黑墨水、碳素墨水可用于書寫，復(fù)寫病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，符合規(guī)范。2.門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。（）答案：正確解析：門（急）診病歷首頁需包含患者基本信息、藥物過敏史等項(xiàng)目，以便全面了解患者情況。3.首次病程記錄中不需要提出診斷依據(jù)。（）答案：錯(cuò)誤解析：首次病程記錄應(yīng)包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等內(nèi)容，需要提出診斷依據(jù)。4.上級醫(yī)師查房記錄中可以不記錄上級醫(yī)師的姓名。（）答案：錯(cuò)誤解析：上級醫(yī)師查房記錄要記錄上級醫(yī)師姓名、查房意見等內(nèi)容，以明確責(zé)任和體現(xiàn)診療過程。5.手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。（）答案：正確解析：手術(shù)安全核查記錄有嚴(yán)格的核對內(nèi)容和流程，包括對患者身份、手術(shù)部位等多方面核對，輸血患者要核對血型和用血量，保障手術(shù)安全。6.出院記錄內(nèi)容只需要包括出院診斷和出院醫(yī)囑。（）答案：錯(cuò)誤解析：出院記錄內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等，不只是出院診斷和出院醫(yī)囑。7.病歷中所有日期和時(shí)間都可以用漢字書寫。（）答案：錯(cuò)誤解析：病歷書寫中日期和時(shí)間一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字，以保證記錄規(guī)范統(tǒng)一。8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將病歷借給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)查閱。（）答案：錯(cuò)誤解析：病歷是患者的重要醫(yī)療資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要妥善保管，不能隨意借給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)查閱，特殊情況需按規(guī)定程序辦理。9.有創(chuàng)診療操作記錄只需要記錄操作結(jié)果，不需要記錄操作過程。（）答案：錯(cuò)誤解析：有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)記錄操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、操作過程中患者情況、操作結(jié)果等內(nèi)容，操作過程是重要記錄部分。10.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。（）答案：正確解析：患者有權(quán)利復(fù)印或復(fù)制客觀病歷資料，上述內(nèi)容均屬于可復(fù)印范圍，保障患者知情權(quán)。四、簡答題（每題10分，共10分）簡述病歷書寫的基本規(guī)范要點(diǎn)。答案：病歷書寫的基本規(guī)范要點(diǎn)如下：1.內(nèi)容要求-客觀真實(shí)：如實(shí)記錄患者的癥狀、體征、檢查結(jié)果、診療過程等，不主觀臆斷、不虛報(bào)夸大。例如，在記錄體溫、血壓等生命體征時(shí)，要準(zhǔn)確記錄實(shí)際測量值。-準(zhǔn)確完整：使用準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)術(shù)語和規(guī)范的詞匯，避免模糊不清或容易引起歧義的表述。病歷內(nèi)容要涵蓋患者從就診到出院（或死亡）的全過程，包括基本信息、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案、病情