危重癥患者壓力性損傷的護(hù)理守護(hù)生命，專業(yè)護(hù)理之道目錄第一章第二章第三章壓力性損傷概述評(píng)估方法與工具高危人群識(shí)別目錄第四章第五章第六章預(yù)防措施治療方案護(hù)理管理及案例壓力性損傷概述1.01021期非蒼白性紅斑表現(xiàn)為局部皮膚完整但出現(xiàn)壓之不褪色的紅斑，常見于骨隆突處。皮膚顏色改變可能呈現(xiàn)紫色或栗色，與周圍組織界限清晰。2期部分皮層缺失損傷涉及表皮和部分真皮層，表現(xiàn)為淺表開放性潰瘍或完整/破裂的漿液性水皰。創(chuàng)面呈粉紅色或紅色，無腐肉和淤傷。3期全層皮膚缺失皮下脂肪組織暴露但未累及筋膜層，潰瘍呈凹陷狀，可能存在潛行和竇道。創(chuàng)面可見腐肉但無骨骼、肌腱或肌肉暴露。4期全層組織缺失損傷深達(dá)肌肉、骨骼或支撐結(jié)構(gòu)，伴有廣泛組織壞死。暴露部位可見肌腱、關(guān)節(jié)囊或骨骼，常伴有潛行和竇道。不可分期與深部組織損傷創(chuàng)面被腐肉或焦痂完全覆蓋無法判斷深度，或局部呈現(xiàn)紫色/褐紅色但皮膚完整提示深部組織損傷。030405定義與分期更新當(dāng)壓力超過32mmHg時(shí)毛細(xì)血管閉合，導(dǎo)致局部組織缺血缺氧。長期受壓部位如骶尾部、足跟易發(fā)生損傷。垂直壓力由摩擦力與壓力共同構(gòu)成，半坐臥位時(shí)深層組織與骨骼移動(dòng)而皮膚相對(duì)固定，切斷大血管導(dǎo)致血液供應(yīng)障礙。剪切力皮膚與床面摩擦破壞角質(zhì)層，增加表皮損傷風(fēng)險(xiǎn)，尤其見于搬運(yùn)不當(dāng)或體位變換時(shí)。摩擦力汗液、尿液等使皮膚長期濕潤，改變酸堿度并降低抵抗力，加速壓力性損傷發(fā)展。潮濕環(huán)境發(fā)生機(jī)制及影響因素危重癥患者特異性風(fēng)險(xiǎn)鎮(zhèn)靜劑使用、癱瘓或意識(shí)障礙導(dǎo)致自主翻身能力喪失，局部持續(xù)受壓風(fēng)險(xiǎn)顯著增加?；顒?dòng)能力喪失休克、低血壓等危重狀態(tài)使皮膚微循環(huán)惡化，缺氧耐受性降低，更易發(fā)生深部組織損傷。組織灌注不足高血糖、低蛋白血癥等影響組織修復(fù)能力，延遲傷口愈合，促使壓力性損傷向深層發(fā)展。代謝紊亂評(píng)估方法與工具2.感知能力評(píng)估通過患者對(duì)壓力引起不適的反應(yīng)能力進(jìn)行評(píng)分，完全受限1分至無損害4分，需結(jié)合患者意識(shí)狀態(tài)和疼痛反應(yīng)綜合判斷。潮濕程度分級(jí)根據(jù)皮膚接觸潮濕環(huán)境的頻率評(píng)分，持續(xù)潮濕1分至罕見潮濕4分，重點(diǎn)關(guān)注失禁患者和出汗量大的患者?；顒?dòng)能力判定臥床1分至經(jīng)常步行4分，需動(dòng)態(tài)評(píng)估患者體位變換能力和輔助工具使用情況。營養(yǎng)狀態(tài)分析結(jié)合飲食攝入量和血清白蛋白等指標(biāo)，從非常差1分到豐富4分量化評(píng)估，對(duì)鼻飼或靜脈營養(yǎng)患者需特殊標(biāo)注。Braden量表應(yīng)用體形指數(shù)計(jì)算通過BMI和標(biāo)準(zhǔn)體重百分比評(píng)估體型，消瘦或肥胖均會(huì)增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，需使用電動(dòng)稱重床精確測量危重癥患者體重。皮膚類型鑒別重點(diǎn)檢查骨隆突處皮膚顏色、溫度及完整性，對(duì)發(fā)紺或水泡區(qū)域進(jìn)行專項(xiàng)記錄并拍照存檔。特殊風(fēng)險(xiǎn)篩查包含組織營養(yǎng)不良、神經(jīng)缺陷等7類高危因素，尤其關(guān)注使用血管活性藥物和糖皮質(zhì)激素的患者。010203Waterlow量表應(yīng)用評(píng)估患者一般健康狀況，從極差1分到良好4分，結(jié)合Charlson合并癥指數(shù)綜合判斷。身體狀況評(píng)分精神狀態(tài)分析活動(dòng)能力觀察失禁情況監(jiān)控通過GCS評(píng)分和認(rèn)知功能測試確定患者意識(shí)水平，癡呆或譫妄狀態(tài)需重點(diǎn)標(biāo)注。記錄患者自主翻身能力和輔助器具使用頻次，偏癱患者需雙側(cè)分別評(píng)估。區(qū)分大小便失禁類型及頻次，對(duì)使用集尿器的患者需檢查裝置壓迫情況。Norton量表應(yīng)用高危人群識(shí)別3.由于意識(shí)障礙、機(jī)械通氣或術(shù)后限制活動(dòng)，導(dǎo)致局部組織持續(xù)受壓，血液循環(huán)受阻。長期臥床或制動(dòng)營養(yǎng)狀況不良潮濕環(huán)境與摩擦力低蛋白血癥、貧血或微量元素缺乏會(huì)降低皮膚修復(fù)能力，增加組織對(duì)壓力的敏感性。大小便失禁、出汗或傷口滲液造成皮膚潮濕，加之體位變換時(shí)的摩擦，加速表皮損傷。危重癥患者風(fēng)險(xiǎn)因素分析骨突部位系統(tǒng)檢查按照從枕部→肩胛→肘部→骶尾→足跟→外踝的順序全面觸診，重點(diǎn)觀察皮膚顏色（深色皮膚需檢查有無皮溫升高或硬化）、濕度及完整性，發(fā)現(xiàn)持久性紅斑需立即標(biāo)記。器械接觸面評(píng)估每4小時(shí)檢查醫(yī)療器械（如氧氣管、頸托）與皮膚接觸部位，查看有無壓痕或充血反應(yīng)，調(diào)整固定位置避免同一部位持續(xù)受壓。風(fēng)險(xiǎn)量表動(dòng)態(tài)應(yīng)用采用Braden量表從感知能力、活動(dòng)度、營養(yǎng)狀況等6個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，≤12分者需啟動(dòng)強(qiáng)化預(yù)防方案，并每48小時(shí)復(fù)評(píng)調(diào)整護(hù)理措施。深部組織損傷識(shí)別對(duì)出現(xiàn)紫色瘀斑、血皰或質(zhì)地變硬的區(qū)域進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測，這類損傷往往從肌肉層開始?jí)乃?，表皮可能暫時(shí)完整但提示已發(fā)生不可逆損傷。皮膚評(píng)估流程營養(yǎng)與水分?jǐn)z入監(jiān)測通過血清前白蛋白（<15mg/dl需干預(yù)）和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)，重癥患者每日需達(dá)1.5-2g/kg優(yōu)質(zhì)蛋白，必要時(shí)采用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補(bǔ)充支鏈氨基酸。蛋白質(zhì)補(bǔ)充策略重點(diǎn)監(jiān)測維生素C（促進(jìn)膠原合成）和鋅（加速上皮再生）水平，對(duì)于傷口愈合延遲者需額外補(bǔ)充，同時(shí)控制血糖（目標(biāo)范圍6-10mmol/L）以改善組織修復(fù)能力。微量營養(yǎng)素干預(yù)通過皮膚彈性測試和尿液比重評(píng)估脫水風(fēng)險(xiǎn)，維持每日尿量>0.5ml/kg/h，但需避免過度補(bǔ)液導(dǎo)致組織水腫而加重局部缺血。水化狀態(tài)管理預(yù)防措施4.30度側(cè)臥位應(yīng)用采用30度傾斜側(cè)臥位而非傳統(tǒng)90度側(cè)臥，可降低骶尾部壓力約40%，同時(shí)需在雙腿間放置長型軟枕避免骨突部位受壓，上方手臂下墊枕保持體位穩(wěn)定。通過交替壓力氣墊床（8分區(qū)以上）或高密度泡沫墊（密度≥40kg/m3）實(shí)現(xiàn)受壓部位完全脫離接觸面，每20分鐘自動(dòng)循環(huán)充放氣，配合手動(dòng)緊急充氣功能確保安全。嚴(yán)格每2小時(shí)翻身一次，采用"平臥-左30度-平臥-右30度"循環(huán)模式，翻身時(shí)需整體抬空患者身體，避免拖拽產(chǎn)生剪切力，翻身后立即檢查原受壓區(qū)域皮膚狀態(tài)。懸浮式體位實(shí)施翻身操作規(guī)范減壓與體位管理使用pH中性清潔劑輕柔擦洗骨突部位，汗液或排泄物污染后即刻處理，待干后涂抹皮膚保護(hù)膜（如賽膚潤）形成透明防水屏障，禁止使用橡膠墊或塑料布。清潔與保濕管理保持皮膚接觸面溫度在32-34℃之間，相對(duì)濕度40-60%，采用蜂窩結(jié)構(gòu)減壓墊促進(jìn)空氣流通，及時(shí)更換潮濕床單減少浸漬風(fēng)險(xiǎn)。溫濕度動(dòng)態(tài)監(jiān)測骶尾部、足跟等部位貼敷高密度泡沫敷料（厚5-7mm），足跟部采用懸浮式支具使足跟完全離床，枕部使用凝膠墊分散壓力。高危區(qū)域防護(hù)每日蛋白質(zhì)攝入量達(dá)1.2-1.5g/kg，補(bǔ)充維生素C（200mg/日）和鋅制劑（15mg/日），維持血清白蛋白＞30g/L，糾正血紅蛋白＞100g/L以改善組織氧供。營養(yǎng)同步支持皮膚保護(hù)與微氣候控制管路固定優(yōu)化氣管插管、鼻胃管等采用水膠體敷料作襯墊，每4小時(shí)調(diào)整固定位置，避免同一部位持續(xù)受壓，脈氧探頭每2小時(shí)更換監(jiān)測部位。接觸面減壓處理呼吸機(jī)面罩選擇記憶棉邊框，頸托內(nèi)層加襯硅膠墊，血壓袖帶纏繞時(shí)放入2指寬空隙，所有器械接觸部位每日檢查3次皮膚情況。創(chuàng)面隔離技術(shù)對(duì)Ⅲ-Ⅳ期壓力性損傷使用環(huán)形墊圈（內(nèi)徑大于創(chuàng)面2cm）實(shí)現(xiàn)漂浮體位，醫(yī)療器械相關(guān)性損傷創(chuàng)面覆蓋含銀離子敷料預(yù)防感染，同時(shí)保持器械功能不受影響。醫(yī)療器械防護(hù)策略治療方案5.Ⅰ期壓瘡處理重點(diǎn)在于解除壓力和改善微循環(huán)，使用減壓床墊或氣墊床分散壓力，每2小時(shí)翻身一次，保持皮膚清潔干燥，避免摩擦和潮濕刺激，可輕柔按摩周圍皮膚促進(jìn)血液循環(huán)，但禁止按摩發(fā)紅區(qū)域。Ⅱ期壓瘡處理保護(hù)創(chuàng)面并促進(jìn)愈合，小水皰保持完整，大水皰需無菌抽吸，使用水膠體敷料或藻酸鹽敷料覆蓋創(chuàng)面，定期更換敷料，觀察有無感染跡象，同時(shí)繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行翻身減壓措施。Ⅲ期壓瘡處理徹底清創(chuàng)是關(guān)鍵，采用外科清創(chuàng)或自溶性清創(chuàng)去除壞死組織，根據(jù)滲液情況選擇敷料，滲液少用水膠體敷料，滲液多用藻酸鹽或泡沫敷料，填充潛行和竇道，密切觀察傷口周圍組織變化。分期處置原則清創(chuàng)技術(shù)根據(jù)壓瘡分期和壞死組織程度選擇合適清創(chuàng)方法，Ⅰ-Ⅱ期采用保守清創(chuàng)，Ⅲ-Ⅳ期可能需要外科清創(chuàng)，使用生理鹽水沖洗傷口，避免使用刺激性消毒劑，清創(chuàng)時(shí)注意保護(hù)健康組織。敷料選擇Ⅰ期使用透明薄膜敷料保護(hù)皮膚，Ⅱ期選擇水膠體敷料維持濕潤環(huán)境，Ⅲ期滲液多用藻酸鹽敷料，感染傷口采用含銀離子敷料，Ⅳ期深部傷口可配合負(fù)壓引流技術(shù)。體位管理翻身時(shí)采用30°側(cè)臥位，避免90°直角側(cè)臥，使用軟枕支撐背部、雙腿間和足跟，確保足跟懸空，每次翻身后立即檢查受壓部位皮膚狀況，記錄翻身時(shí)間和體位。感染控制定期評(píng)估傷口感染跡象，如紅腫、滲液增多、異味等，局部使用抗菌敷料，嚴(yán)重感染需全身抗生素治療，加強(qiáng)傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)用藥。01020304傷口護(hù)理技術(shù)營養(yǎng)支持與康復(fù)介入保證每日每公斤體重1.2-1.5g蛋白質(zhì)攝入，優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白如乳清蛋白、魚肉等，必要時(shí)添加蛋白粉補(bǔ)充，促進(jìn)傷口愈合和組織修復(fù)。蛋白質(zhì)補(bǔ)充補(bǔ)充維生素C、鋅等微量元素，維生素C每日100-200mg，鋅每日15-20mg，改善膠原合成和免疫功能，貧血患者需補(bǔ)充鐵劑和維生素B12。維生素與礦物質(zhì)在病情允許下逐步進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，使用壓力分散坐墊輔助輪椅患者，每30分鐘調(diào)整一次體位，特別注意坐骨結(jié)節(jié)保護(hù)?？祻?fù)訓(xùn)練護(hù)理管理及案例6.01使用《CORN術(shù)中獲得性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中動(dòng)態(tài)評(píng)估，結(jié)合Braden評(píng)分和Waterlow評(píng)分，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)量化管理，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者制定個(gè)性化防護(hù)方案。動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估02將各類評(píng)估表單整合至移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)急診科-手術(shù)室-ICU數(shù)據(jù)共享，利用PDA實(shí)時(shí)上傳患者皮膚照片，消除信息孤島，確保交接環(huán)節(jié)無遺漏。信息化閉環(huán)管理03配備專用減壓墊和體位輔助器具，每2小時(shí)系統(tǒng)化翻身并記錄受壓部位皮膚狀態(tài)，對(duì)俯臥位手術(shù)患者采用交替減壓技術(shù)保護(hù)面部及胸腹部。體位管理精細(xì)化04術(shù)前評(píng)估患者血清蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，對(duì)營養(yǎng)不良者提前給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，術(shù)后監(jiān)測氮平衡，確保每日蛋白質(zhì)攝入量≥1.5g/kg體重。營養(yǎng)干預(yù)前移護(hù)理流程優(yōu)化創(chuàng)面分級(jí)處理對(duì)3/4期損傷采用"清創(chuàng)膠+藻酸鹽敷料"階梯療法，不可分期損傷先清除黑痂再評(píng)估，潛行竇道用抗菌敷料填充，保持適度濕潤環(huán)境促進(jìn)肉芽生長。感染控制策略合并感染的創(chuàng)面采用聚維酮碘溶液沖洗，根據(jù)藥敏結(jié)果局部使用抗生素敷料，高熱患者需每日監(jiān)測炎癥指標(biāo)并做好血培養(yǎng)采樣。全身支持治療建立營養(yǎng)支持小組，為重度壓力性損傷患者制定高蛋白飲食方案，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充白蛋白，同步控制血糖在6-10mmol/L理想范圍。康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)老年重癥肺炎合并骶尾部損傷78歲患者4×7cm不可分期損傷經(jīng)4個(gè)月系統(tǒng)護(hù)理痊愈，關(guān)鍵措施包括徹底清創(chuàng)、導(dǎo)尿管理二便污染、藻酸鹽敷料促進(jìn)肉芽及家屬健康教育培訓(xùn)。胸腹聯(lián)合傷患者在轉(zhuǎn)運(yùn)中采用跨