中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范

培訓第1頁病歷書寫規(guī)范依據《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔〕29號）共有5章，39條。第一章

基本要求，11條第二章

門（急）診病歷書寫內容及要求，5條第三章

住院病歷書寫內容及要求，15條第四章

打印病歷內容及要求，3條第五章

其它，5條第2頁一、病案（病歷）管理與質量控制1、病案管理

2、病案（病歷）質量控制

3、病案管理組織

第3頁病案管理病歷質量管理是醫(yī)院質量管理一個主要內容，病歷質量優(yōu)劣，直接或間接反應著醫(yī)院醫(yī)療、教學水平高低。病歷書寫是臨床醫(yī)務人員必要基本功，它反應著臨床醫(yī)務人員醫(yī)療技術、科學作風和文化涵養(yǎng)水平。第4頁經過一份病歷能夠看出書寫者工作態(tài)度、責任心、醫(yī)學專業(yè)知識水平、臨床實踐經驗、書面表示能力、文字涵養(yǎng)、法律意識、對相關病歷書寫規(guī)章制度了解、執(zhí)行情況等。第5頁病歷主要性醫(yī)院醫(yī)療、教學、管理水平綜合表示科室科室管理、醫(yī)療風險書寫者醫(yī)療技術、科學作風和文化涵養(yǎng)水平其它醫(yī)學判定、工傷判定、法院依據、醫(yī)保、保險、患者保留、教學、科研第6頁項目要求醫(yī)院評價優(yōu)勢病種20份；辨證使用中成藥10份；中藥處方書寫規(guī)范20份；1類切口抗菌藥品使用率10份；輸血檢驗輸血病歷20份；重點專科中期評定疑難病例5份優(yōu)勢病種30份診療方案執(zhí)行情況10份（包含6份優(yōu)勢病種，4份非優(yōu)勢病種）平安醫(yī)院建設醫(yī)療安全處方點評檢驗住院病歷大于30份，以及專題處方點評抗生素專題檢驗住院病歷30份醫(yī)保抽查歸檔病歷母嬰保健檢驗搶救統計、孕產婦、死嬰病歷依法執(zhí)業(yè)專題檢驗抽查病歷署名、輔助檢驗審核人員第7頁等級評審要求建立病歷書寫質量評定機制，定時提供質量評定匯報（3.5.3，7分）3.5.3.1制訂病歷書寫質控管理目標；新員工崗前培訓和住院醫(yī)師三基訓練覆蓋率≥95%，病歷書寫考評合格率≥95%；（住院醫(yī)師病歷檢驗覆蓋率100%）；無丙級病歷。3.5.3.2制訂病歷書寫質控管理制度及統計3.5.3.3建立病歷質量控制與評價組織，醫(yī)院有專職質控醫(yī)師，科室有兼職質控醫(yī)師。3.5.3.4制訂病歷書寫質控管理連續(xù)改進辦法第8頁病歷質量體系深入發(fā)揮三級醫(yī)療質控體系作用，重心是科室醫(yī)療質控；第9頁病歷質控目標規(guī)范獎懲督查引導戰(zhàn)國.皺.孟軻《孟子.離婁上》：“不以規(guī)矩，不能成方圓”第10頁病歷法律功效

與其說是是打官司，不如說是打證據！

與其說是打證據，不如說是打病歷！

誰隨意對待病歷，誰就是全院公敵！

誰偽造涂改病歷，誰就是病人臥底！病歷!病歷！曾代理震驚全國“哈醫(yī)大實習生被殺一死三傷案”、“北京一日兩醫(yī)生被刺案”、“包頭急診醫(yī)生被殺案”、“安徽醫(yī)大二院護士長被殺一死四傷案”等代表性案件。第11頁加強學習，以之實踐法定傳染病遲報、漏報重大傳染疫情及時匯報腫瘤匯報傳染病歸口管理第12頁二、病歷書寫基本要求病歷定義：是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成文字、符號、圖表、影像、切片等資料總和，包含門（急）診病歷和住院病歷。中醫(yī)病歷書寫，是指中醫(yī)藥醫(yī)務人員經過望、聞、問、切及查體、輔助檢驗，進行診療、治療、護理等醫(yī)療活動取得相關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動統計行為。第13頁二、病歷書寫基本要求病歷書寫基本標準：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范第14頁二、病歷書寫基本要求1．病歷書寫應按照要求格式和內容在要求時限內由符合資質對應醫(yī)務人員書寫完成。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫病歷,應經過本醫(yī)療機構注冊醫(yī)務人員審閱、修改并署名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構依據其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第15頁二、病歷書寫基本要求《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行要求》（衛(wèi)科教發(fā)（）45號）第十四條醫(yī)學生和試用期醫(yī)學畢業(yè)生參加醫(yī)學教育臨床診療活動必須由臨床帶教教師或指導醫(yī)師監(jiān)督、指導，不得獨自為患者提供臨床診療服務。臨床實踐過程中產生相關診療文字材料必須經臨床帶教或指導老師審核署名后才能作為正式醫(yī)療文件第16頁二、病歷書寫基本要求2．病歷書寫應該使用藍黑墨水、碳素墨水(整份病歷應盡可能保持同一顏色),需復寫病歷資料能夠使用藍或黑色油水圓珠筆。計算機打印病歷應該符合病歷保留要求。（住院病歷、門(急)診病歷首頁中過敏物名稱必須用紅色墨水筆書寫）。第17頁二、病歷書寫基本要求3．病歷書寫應該使用漢字，通用外文縮寫和無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。第18頁二、病歷書寫基本要求4．病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語,中醫(yī)術語使用依攝影關標準、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整,字跡清楚,表述準確,語句通順,標點正確。藥品名稱書寫應符合《處方管理方法》及《中藥處方格式及書寫規(guī)范相關要求》。第19頁二、病歷書寫基本要求5．病歷書寫過程中出現錯字時,應該用雙線劃在錯字上,保留原統計清楚、可辨,并注明修改時間,修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。第20頁二、病歷書寫基本要求6．上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷責任。（修改時,應該用紅筆在每個修改處注明修改日期,并簽全名,注意保持原統計清楚、可辨。內容無修改時,可用藍黑墨水或碳素墨水筆簽字確認。）第21頁二、病歷書寫基本要求7．病歷書寫中包括診療，包含中醫(yī)診療和西醫(yī)診療,其中中醫(yī)診療包含疾病診療與證候診療。中醫(yī)治療應該遵照辨證論治標準。（診療名稱應確切,要符合疾病命名要求標準。疾病名稱,要分清主次,按次序排列,主要疾病應列于最前,其它診療列于主要疾病之后。西醫(yī)診療應盡可能包含病因、病理和病理生理診療。診療名稱使用“初步診療”、“入院診療”與“出院診療”。應書寫完整疾病診療名稱,不可寫不恰當簡稱,如支擴、高心等。）第22頁二、病歷書寫基本要求8．病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間,采取24小時制統計。各項統計必須有完整日期,統一使用公歷,按“年、月、日”次序填寫,急診病歷、病危病重患者病程統計、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需統計至分鐘。第23頁二、病歷書寫基本要求9．（病歷中各種統計單眉欄應填寫齊全(姓名、住院號等),標注頁碼排序正確。每一內容從起始頁標注頁碼,如入院統計第1、2……頁,病程統計第1、2……等。）第24頁二、病歷書寫基本要求10．（各種輔助檢驗匯報單要按要求填寫完整,不得空項。在收到化驗單(檢驗匯報)、醫(yī)學影像檢驗資料等檢驗結果后24小時內歸入病歷?；瀰R報單應按匯報日期次序呈疊瓦狀粘貼整齊,其它檢驗匯報應分門別類另紙粘貼。）第25頁二、病歷書寫基本要求11.對需取得患者書面同意方可進行醫(yī)療活動,應該由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r,應該由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應該由其授權人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權人無法及時簽字情況下,可由醫(yī)療機構責任人或者授權責任人簽字。

因實施保護性醫(yī)療辦法不宜向患者說明情況,應該將相關情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書,并及時統計。患者無近親屬或者患者近親屬無法簽署同意書,由患者法定代理人或者關系人簽署同意書。第26頁二、病歷書寫基本要求門(急)診病歷檔案保留時間自患者最終一次就診之日起不少于15年。住院病歷不少于30年。病歷書寫質量應列為各級醫(yī)務人員業(yè)務考評內容,并做為晉級考評必備項目。第27頁三、病歷書寫時限要求1．門（急）診病歷統計應該由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。急診病歷書寫就診時間應該詳細到分鐘。2．急診留觀統計要在患者留院觀察期間天天進行病情改變和診療辦法統計。搶救危重患者時，應該及時書寫搶救統計。3．入院統計、再次或屢次入院統計應該于患者入院后24小時內完成。第28頁三、病歷書寫時限要求4．24小時內入出院統計應該于患者出院后24小時內完成。5．24小時內入院死亡統計應該于患者死亡后24小時內完成。6．首次病程統計應該在患者入院8小時內完成。7．病?；颊邞撘罁∏楦淖冸S時書寫病程統計，天天最少1次，統計時間應該詳細到分鐘。第29頁三、病歷書寫時限要求8．病重患者最少2天統計一次病程統計。9．病情穩(wěn)定患者，最少3天統計一次病程統計。10．會診當日、輸血當日、手術前一天、術后連續(xù)3天（最少有一次手術者查看患者統計）、出院前一天或當日應有病程統計。第30頁三、病歷書寫時限要求11．上級醫(yī)師（包含主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師），主治醫(yī)師首次查房統計應該于患者入院48小時內完成。主治醫(yī)師日常查房統計間隔時間視病情和診療情況確定。上級醫(yī)師日常查房統計間隔時間視病情和診治情況確定，病?；颊邞焯煲淮巍⒉≈卣?～3天、普通患者應每七天1～2次。12．對疑難、危重病例，必須有科主任或含有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師及時查房并統計。第31頁三、病歷書寫時限要求13．交班統計應該在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班統計應該由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。14．轉出統計由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）。15．轉入統計由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。16．階段小結應該每個月統計一次。交（接）班統計、轉科統計可代替階段小結。第32頁三、病歷書寫時限要求17．統計搶救時間應該詳細到分鐘。搶救統計因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫，相關醫(yī)務人員應該在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。18．有創(chuàng)診療操作統計應該在操作完成后即刻書寫。19．常規(guī)會診意見應該由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應該在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診統計。第33頁三、病歷書寫時限要求20．術前小結，擇期手術必須有術前小結,普通應在術前24小時內完成；急危手術可免寫術前小結，但術前小結相關內容應統計在首次病程統計中。21．術前討論統計應在術前72小時內完成。22．手術統計應該由手術者在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者署名。第34頁三、病歷書寫時限要求23．術后首次病程統計由參加手術醫(yī)師在患者術后即時完成。24．麻醉術前訪視統計由麻醉醫(yī)師在麻醉實施前完成。25．麻醉統計由麻醉醫(yī)師在麻醉結束后完成。26．手術安全核查統計由有執(zhí)業(yè)資質手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前完成。第35頁三、病歷書寫時限要求27．手術清點統計由巡回護士在手術結束后即時完成。28．麻醉術后訪視統計由麻醉醫(yī)師在患者離開手術室或麻醉恢復室（PACU）后48小時內完成。29．出院統計由經治醫(yī)師在患者出院后24小時內完成。第36頁三、病歷書寫時限要求30．死亡統計由經治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者死亡后24小時內完成，統計死亡時間應該詳細到分鐘。31．死亡病例討論統計在患者死亡一周內完成。第37頁四、門（急）診病歷書寫要求及格式需要注意幾點：1、時間按24小時制統計，急危重癥患者統計到分鐘。2、中醫(yī)望聞切診情況統計。3、診療或初步診療包含中醫(yī)診療和西醫(yī)診療，中醫(yī)診療包含疾病診療與證候診療。4、須向患者或家眷交代病情及相關注意事項應統計在病歷上或者簽署知情同意書；對需做手術、特殊檢驗（治療）患者，應該在手術、特殊檢驗（治療）前，請患者及家眷知情同意后在病歷上注明意見（或填寫相關知情同意書）并署名，如“同意手術治療”或“選擇保守治療，拒絕手術治療”等。第38頁五、留觀病歷書寫要求及格式注意幾點：1、急診留觀病歷內容包含急診留觀統計、日常病程統計、留觀小結、化驗單（檢驗匯報）、醫(yī)學影像檢驗資料、體溫單、醫(yī)囑單、各類知情同意書及會診統計等。2、新留觀病人應在6小時內完成留觀病案統計；24小時內有上級醫(yī)師查房統計。3、留觀病人出觀察室時必須統計去向（收住院、死亡、轉院、病情好轉回家、自動離院等），并在留觀小結上寫明離科時病情，包含血壓、脈搏、呼吸等生命體征，寫明醫(yī)囑，并交待注意事項。第39頁六、住院病歷初步、入院診療體格檢驗、輔檢首次病程統計病程統計知情談話個人、婚育、月經家族史現病史、既往史病例特點擬診討論（診療依據判別診療）初步診療診療計劃上級醫(yī)師查房病情輔檢統計查房統計病情討論統計手術統計會診統計出院、死亡統計主訴入院72小時內術前知情談話術中術后談話有創(chuàng)操作特殊檢驗麻醉同意書輸血同意書其它第40頁入院統計書寫要求及格式第一節(jié)入院統計書寫要求及格式1．入院統計由住院醫(yī)師親自書寫，不得由實習醫(yī)師代筆。要求每份住院病案中均要有“入院統計”。2．入院統計應在病人入院后24小時內完成。3、注意統計中醫(yī)望、聞、切診，包含神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。4、實施輔助檢驗結果互認制度。可將匯報單原件或復印件經患者簽字確認后，存入病歷作為診療依據。

第41頁第二節(jié)再次或屢次入院統計書寫要求及格式1、是指患者因同一個疾病再次或屢次住入同一醫(yī)療機構時書寫統計。2、現病史中要求首先對此次住院前歷次相關住院診療經過進行小結，然后再書寫此次入院現病史。3、既往史、個人史、月經史、婚育史、家族史能夠從略，只補充新情況，但需注明“參閱前病歷”。4、中醫(yī)望、聞、切診情況，應認真統計。5、如因新發(fā)疾病而再次住院，則需按入院統計要求及格式書寫。并將過去住院診療列入既往史中。第42頁第三節(jié)24小時內入出院統計書寫要求及格式1．患者入院不足24小時出院，能夠書寫24小時內入出院統計。2．在患者出院后24小時內完成。3．如已書寫完入院統計，可按普通住院患者病歷書寫格式書寫相關病歷內容。4．患者入院超出8小時出院者，則要在要求時間內完成首次病程統計。第43頁第四節(jié)24小時內入院死亡統計書寫要求及格式1、患者入院不足24小時死亡，能夠書寫24小時內入院死亡統計。2、在患者死亡后24小時內完成。3、如已書寫完成入院統計，可按普通住院患者病歷書寫格式書寫相關病歷內容。4、患者入院超出8小時死亡者，需在患者入院8小時內完成首次病程統計。第44頁病程統計書寫要求及格式第一節(jié)首次病程統計書寫要求及格式第二節(jié)日常病程統計書寫要求及格式第三節(jié)上級醫(yī)師查房統計書寫要求及格式第四節(jié)疑難病例討論統計書寫要求及格式第五節(jié)交（接）班統計書寫要求及格式第六節(jié)轉科統計書寫要求及格式第七節(jié)階段小結書寫要求及格式第八節(jié)搶救統計書寫要求及格式第45頁病程統計書寫要求及格式第九節(jié)有創(chuàng)診療操作統計書寫要求及格式第十節(jié)會診統計書寫要求及格式第十一節(jié)術前小結書寫要求及格式第十二節(jié)術前討論統計書寫要求及格式第十三節(jié)麻醉術前訪視統計書寫要求及格式第十四節(jié)麻醉統計書寫格式及要求第十五節(jié)手術統計書寫要求及格式第十六節(jié)手術安全核查統計書寫要求及格式第46頁病程統計書寫要求及格式第十八節(jié)術后首次病程統計書寫要求及格式第十九節(jié)麻醉術后