新生兒溶血病換血術(shù)后個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒姓名：小寶（化名），性別：男，胎齡：38周+2天，出生體重：3.2kg，出生時間：2025年X月X日08:00（自然分娩），Apgar評分：1分鐘9分（膚色扣1分），5分鐘10分，10分鐘10分。父親血型：A型，Rh陽性；母親血型：O型，Rh陰性，無輸血史，曾有1次自然流產(chǎn)史（孕8周，原因未明確）。（二）母親孕期情況母親本次妊娠定期在我院產(chǎn)檢，孕16周血型抗體效價檢測為1:32，孕24周升至1:64，孕32周增至1:128，孕36周復(fù)查為1:256。孕晚期超聲檢查提示胎兒宮內(nèi)發(fā)育正常，羊水指數(shù)12cm，無胎兒水腫征象。醫(yī)生告知家屬新生兒可能發(fā)生Rh血型不合溶血病，建議新生兒出生后密切監(jiān)測黃疸變化。（三）新生兒出生后病情進展患兒出生后6小時，護理人員發(fā)現(xiàn)其顏面部出現(xiàn)輕度黃染，經(jīng)皮膽紅素測定值為8mg/dl（換算為136.8μmol/L），告知家屬密切觀察。出生后12小時，黃染蔓延至軀干，經(jīng)皮膽紅素升至15mg/dl（256.5μmol/L），立即采集靜脈血送檢血清總膽紅素。出生后18小時，患兒出現(xiàn)精神稍萎靡，吃奶量減少（每次僅攝入10ml母乳），皮膚黃染進一步加重至四肢近端，經(jīng)皮膽紅素達22mg/dl（376.2μmol/L），血清總膽紅素檢測結(jié)果回報為392μmol/L（直接膽紅素18μmol/L，間接膽紅素374μmol/L）。出生后20小時，患兒出現(xiàn)嗜睡，哭聲減弱，肢體肌張力稍降低，考慮有膽紅素腦病早期風(fēng)險，立即轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）。（四）實驗室及輔助檢查血常規(guī)（出生后18小時）：血紅蛋白120g/L（正常參考值140-220g/L），紅細(xì)胞計數(shù)3.8×1012/L（正常參考值4.0-6.0×1012/L），網(wǎng)織紅細(xì)胞比例0.15（正常參考值0.02-0.06），白細(xì)胞計數(shù)11×10?/L（正常參考值6-20×10?/L），血小板計數(shù)250×10?/L（正常參考值100-300×10?/L），中性粒細(xì)胞比例0.65（正常參考值0.40-0.75）。血型與溶血相關(guān)檢查：患兒血型為A型，Rh陽性；直接抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）陽性，間接抗人球蛋白試驗陽性；母親血清中抗Rh(D)抗體效價1:256，患兒血清中可檢測到抗Rh(D)抗體。生化檢查：血清總膽紅素392μmol/L，間接膽紅素374μmol/L，直接膽紅素18μmol/L；血糖3.1mmol/L（正常參考值2.2-7.0mmol/L）；血鈣2.1mmol/L（正常參考值2.0-2.75mmol/L）；血鈉135mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血氯100mmol/L（均在正常范圍內(nèi)）；肝腎功能指標(biāo)（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、尿素氮）均正常。影像學(xué)與其他檢查：頭顱超聲檢查未見顱內(nèi)出血及腦水腫征象；胸部X線片提示雙肺紋理清晰，無肺炎表現(xiàn)；心電圖正常，心率130次/分，節(jié)律整齊。（五）換血術(shù)指征與手術(shù)情況根據(jù)《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療指南（2024年版）》，患兒為Rh血型不合溶血病，出生后24小時內(nèi)血清總膽紅素達392μmol/L，超過足月兒換血指征（342μmol/L），且已出現(xiàn)早期膽紅素腦病癥狀（嗜睡、哭聲減弱、肌張力降低），具備緊急換血術(shù)指征。換血術(shù)于患兒出生后26小時在NICU進行，采用外周動靜脈同步換血法。選用Rh陰性、A型洗滌紅細(xì)胞與新鮮冰凍血漿按3:1比例配制換血血液，總換血量按150ml/kg計算，共480ml。建立兩路外周靜脈通路（手背靜脈、足背靜脈）和一路外周動脈通路（橈動脈），靜脈通路用于輸入配制血液，動脈通路用于引出血液。換血過程中持續(xù)監(jiān)測心率、呼吸、血壓、體溫及血氧飽和度，每15分鐘記錄一次，同時監(jiān)測血糖、血鈣。換血術(shù)歷時2小時30分鐘，過程順利，共輸入血液480ml，引出血液475ml，術(shù)中輸注10%葡萄糖酸鈣5ml（稀釋后緩慢靜滴）預(yù)防低血鈣。術(shù)后即刻檢測血清總膽紅素降至210μmol/L，血紅蛋白115g/L，血糖3.0mmol/L，血鈣2.2mmol/L。二、護理問題與診斷（一）生理方面護理問題高膽紅素血癥：與Rh血型不合導(dǎo)致紅細(xì)胞大量破壞，間接膽紅素生成過多有關(guān)。依據(jù)：患兒出生后24小時內(nèi)血清總膽紅素達392μmol/L，皮膚黏膜黃染蔓延至四肢近端，伴間接膽紅素升高。有感染的風(fēng)險：與換血術(shù)創(chuàng)傷、新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善、NICU環(huán)境暴露有關(guān)。依據(jù)：換血術(shù)為有創(chuàng)操作，破壞皮膚黏膜屏障；新生兒中性粒細(xì)胞吞噬功能及體液免疫功能不成熟；NICU為多病患環(huán)境，存在交叉感染風(fēng)險。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與黃疸導(dǎo)致消化酶活性降低、換血術(shù)前后禁食、吃奶量減少有關(guān)。依據(jù)：患兒出生后18小時每次僅攝入母乳10ml，低于正常新生兒每公斤體重每日150-200ml的需求；換血術(shù)前禁食4小時，術(shù)后需逐步恢復(fù)喂養(yǎng)。有體液不足的風(fēng)險：與換血過程中液體平衡失調(diào)、術(shù)后排尿增多、喂養(yǎng)不足有關(guān)。依據(jù)：換血術(shù)需嚴(yán)格控制出入量，若引出血液量略多于輸入量可能導(dǎo)致血容量不足；術(shù)后新生兒排尿量可能增加（膽紅素排泄增多）；術(shù)后初期喂養(yǎng)量不足，液體攝入少。皮膚完整性受損的風(fēng)險：與皮膚黃染導(dǎo)致皮膚屏障功能減弱、光療時皮膚暴露及摩擦有關(guān)。依據(jù)：患兒皮膚黃染明顯，皮膚角質(zhì)層?。粨Q血術(shù)后若膽紅素仍高需進行光療，皮膚長時間暴露易干燥、出現(xiàn)皮疹；暖箱內(nèi)墊料摩擦可能損傷皮膚。潛在并發(fā)癥：低血糖、低血鈣、貧血、膽紅素腦病加重。依據(jù)：換血過程中血液稀釋及能量消耗可能導(dǎo)致低血糖；輸入庫存血易引發(fā)低血鈣；換血術(shù)可能導(dǎo)致紅細(xì)胞丟失引發(fā)貧血；患兒已出現(xiàn)早期膽紅素腦病癥狀，若膽紅素控制不佳可能加重病情。（二）心理方面護理問題家屬焦慮：與患兒病情危重、對新生兒溶血病及換血術(shù)認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：患兒父母表現(xiàn)為頻繁詢問醫(yī)護人員病情，情緒緊張，夜間無法正常休息；多次向護士確認(rèn)“孩子會不會留下后遺癥”“換血有沒有危險”等問題。三、護理計劃與目標(biāo)（一）近期護理目標(biāo)（換血術(shù)后72小時內(nèi)）血清總膽紅素逐步降至171μmol/L以下，皮膚黏膜黃染明顯減輕，無膽紅素腦病癥狀加重。體溫維持在36.5-37.5℃，血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白正常，無感染征象。恢復(fù)正常喂養(yǎng)，每日奶量達到150-200ml/kg，術(shù)后3天內(nèi)體重恢復(fù)至出生體重。體液平衡，每日尿量150-200ml/kg，皮膚彈性好，前囟平軟，無脫水表現(xiàn)。皮膚保持完整，無皮疹、破損或干燥加重。家屬焦慮情緒緩解，能復(fù)述3項及以上新生兒溶血病護理要點（喂養(yǎng)、黃疸觀察、感染預(yù)防）。（二）遠(yuǎn)期護理目標(biāo)（患兒出院后3個月內(nèi)）患兒生長發(fā)育正常，出院時體重達3.5kg以上，出院后3個月體重、身高、頭圍均在同齡兒正常百分位范圍內(nèi)。無膽紅素腦病后遺癥，出院后1個月聽力篩查正常，3個月神經(jīng)行為評估（NBNA）評分≥35分。家屬能熟練掌握新生兒家庭護理技能，包括正確喂養(yǎng)、皮膚護理、異常情況識別等。無溶血病復(fù)發(fā)或其他并發(fā)癥（如貧血、感染）。（三）護理計劃制定原則個體化原則：根據(jù)患兒胎齡、體重、病情嚴(yán)重程度及換血術(shù)情況，制定針對性護理措施，如術(shù)后監(jiān)測頻率、喂養(yǎng)方案調(diào)整等。預(yù)防為主原則：提前采取措施預(yù)防感染、低血糖、低血鈣等并發(fā)癥，如嚴(yán)格無菌操作、術(shù)后定時監(jiān)測血糖血鈣。整體護理原則：兼顧生理護理與心理護理，在關(guān)注患兒病情的同時，重視家屬的心理支持與健康教育。動態(tài)調(diào)整原則：根據(jù)患兒病情變化（如膽紅素水平、喂養(yǎng)耐受情況）及時調(diào)整護理計劃，確保護理措施有效性。四、護理過程與干預(yù)措施（一）換血術(shù)前護理干預(yù)病情監(jiān)測與評估：每1小時監(jiān)測患兒體溫、心率、呼吸、血氧飽和度，每2小時評估精神狀態(tài)、哭聲、肌張力及皮膚黃染范圍；每4小時檢測經(jīng)皮膽紅素，當(dāng)數(shù)值超過20mg/dl時，縮短至每2小時檢測一次；密切觀察有無膽紅素腦病進展征象（如抽搐、角弓反張、呼吸暫停），發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。禁食與胃腸道準(zhǔn)備：換血術(shù)前4小時禁食，防止術(shù)中嘔吐、誤吸；禁食期間通過靜脈通路輸注10%葡萄糖注射液，按每日100ml/kg計算輸液量，維持血糖穩(wěn)定（每2小時監(jiān)測血糖一次，確保血糖≥2.2mmol/L）。通路建立與準(zhǔn)備：協(xié)助醫(yī)生建立外周靜脈通路（選用24G留置針），用于術(shù)前補液及術(shù)中輸血；準(zhǔn)備換血術(shù)所需用物，包括Rh陰性、A型洗滌紅細(xì)胞及新鮮冰凍血漿（提前在37℃水浴箱中復(fù)溫）、換血導(dǎo)管、無菌敷料、急救藥品（腎上腺素、多巴胺、10%葡萄糖酸鈣、苯巴比妥等）；檢查暖箱、監(jiān)護儀、輸液泵等設(shè)備性能，確保正常運行。保暖與舒適護理：將患兒置于暖箱中，調(diào)節(jié)暖箱溫度至32-34℃，濕度55-65%，維持體溫在36.5-37.5℃；更換柔軟、干燥的無菌墊料，避免皮膚受壓；為患兒包裹寬松的無菌紗布，減少外界刺激。家屬溝通與心理支持：向家屬詳細(xì)解釋換血術(shù)的目的（降低膽紅素、防止腦病）、過程（外周動靜脈同步換血）、可能風(fēng)險（感染、出血、心律失常）及預(yù)后，使用通俗易懂的語言，避免專業(yè)術(shù)語堆砌；邀請家屬觀看換血術(shù)環(huán)境，介紹醫(yī)護團隊經(jīng)驗，緩解其焦慮情緒；協(xié)助家屬簽署換血術(shù)知情同意書，解答家屬疑問，如“換血后孩子會不會有排異反應(yīng)”“多久能康復(fù)”等。（二）換血術(shù)中護理配合生命體征監(jiān)測：術(shù)中持續(xù)使用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度及體溫，每15分鐘記錄一次數(shù)據(jù)。若心率低于100次/分或高于160次/分、呼吸超過60次/分或出現(xiàn)呼吸暫停、血壓低于45/25mmHg，立即報告醫(yī)生；體溫低于36℃時，調(diào)高暖箱溫度，使用溫毛毯包裹患兒四肢；體溫高于37.8℃時，減少包被，用溫毛巾擦拭額頭降溫。液體平衡管理：嚴(yán)格控制換血速度，初始速度為5ml/min，待患兒生命體征穩(wěn)定后調(diào)整為8-10ml/min；每30分鐘記錄輸入血液量與引出液體量，確保出入量差值不超過50ml；若引出量明顯多于輸入量，及時告知醫(yī)生，適當(dāng)加快輸血速度，防止血容量不足。并發(fā)癥預(yù)防與觀察：術(shù)中每1小時監(jiān)測血糖、血鈣一次，血糖低于2.2mmol/L時，靜脈推注10%葡萄糖5ml（緩慢推注，時間>5分鐘）；血鈣低于2.0mmol/L時，遵醫(yī)囑輸注10%葡萄糖酸鈣（稀釋為5%濃度，滴注時間>10分鐘），避免速度過快引起心律失常；觀察患兒皮膚顏色，若出現(xiàn)蒼白、發(fā)紺或黃染加重，排查是否存在溶血反應(yīng)；觀察穿刺部位有無滲血、腫脹，若有滲血，用無菌紗布壓迫止血5-10分鐘，必要時更換穿刺部位。操作配合：協(xié)助醫(yī)生進行穿刺部位消毒（用0.5%聚維酮碘消毒皮膚，范圍直徑>10cm）、鋪無菌巾；傳遞換血導(dǎo)管、注射器等無菌物品，確保無菌操作；術(shù)中密切關(guān)注醫(yī)生需求，及時調(diào)整輸液泵參數(shù)，更換血液制品（更換時嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”，防止輸錯血型）。（三）換血術(shù)后護理干預(yù)生命體征與病情監(jiān)測（1）術(shù)后即刻每15分鐘監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血壓一次，持續(xù)2小時；若生命體征平穩(wěn)（體溫36.5-37.5℃，心率120-140次/分，呼吸35-45次/分，血壓50-65/30-45mmHg），改為每30分鐘監(jiān)測一次，共4小時；之后每1小時監(jiān)測一次，持續(xù)12小時；24小時后改為每4小時監(jiān)測一次，直至出院。（2）膽紅素監(jiān)測：術(shù)后6小時、12小時、24小時、48小時、72小時分別檢測血清總膽紅素，術(shù)后24小時內(nèi)每4小時檢測經(jīng)皮膽紅素，觀察膽紅素下降趨勢。若血清總膽紅素降至171μmol/L以下且穩(wěn)定，可停止經(jīng)皮膽紅素頻繁監(jiān)測；若膽紅素出現(xiàn)反彈（較前一次升高超過25μmol/L），及時報告醫(yī)生，評估是否需要再次光療。（3）意識與肌張力評估：每2小時評估患兒精神狀態(tài)（清醒、嗜睡、昏迷）、哭聲（響亮、微弱、尖厲）、肌張力（正常、降低、增高），觀察有無抽搐、角弓反張等膽紅素腦病癥狀。術(shù)后12小時患兒意識恢復(fù)清醒，哭聲響亮，肌張力恢復(fù)正常，無腦病癥狀加重。感染預(yù)防護理（1）無菌操作管理：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，護理人員接觸患兒前需洗手、戴口罩、戴無菌手套；換血術(shù)穿刺部位用無菌紗布覆蓋，每日更換一次，觀察有無滲血、紅腫、分泌物。術(shù)后24小時穿刺部位無異常，改為暴露觀察，保持局部干燥清潔。（2）環(huán)境管理：NICU病房每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，室溫維持在22-24℃，濕度55-65%；暖箱每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒一次，更換暖箱濕化水（使用無菌蒸餾水）；患兒使用的奶瓶、奶嘴、衣物、尿布均需高壓滅菌或消毒，避免交叉感染。（3）感染指標(biāo)監(jiān)測：術(shù)后24小時、48小時、72小時分別復(fù)查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白，若白細(xì)胞計數(shù)>20×10?/L或<5×10?/L、C反應(yīng)蛋白>8mg/L，提示可能存在感染，及時報告醫(yī)生。患兒術(shù)后三次復(fù)查感染指標(biāo)均正常，無感染征象。營養(yǎng)支持與喂養(yǎng)護理（1）喂養(yǎng)時機與方案：換血術(shù)后禁食4小時，防止嘔吐誤吸；術(shù)后6小時試喂5%葡萄糖水5ml，觀察30分鐘，若患兒無嘔吐、腹脹、嗆咳，1小時后再次喂葡萄糖水5ml；術(shù)后12小時開始喂母乳，初始每次10ml，每2小時一次；術(shù)后24小時若耐受良好，增加至每次15ml，每2小時一次；術(shù)后48小時每次喂養(yǎng)量達到20-25ml，每3小時一次，每日總奶量約180ml/kg，滿足機體需求。（2）喂養(yǎng)護理：喂養(yǎng)時采取側(cè)臥位或頭高斜坡位（抬高床頭30°），避免嗆咳；母乳喂養(yǎng)時指導(dǎo)母親正確含乳姿勢（患兒嘴巴張大，含住乳暈而非乳頭），減少空氣吸入；人工喂養(yǎng)時選用合適型號奶嘴（早產(chǎn)兒專用奶嘴，避免奶流過快），喂養(yǎng)后豎抱患兒輕拍背部5-10分鐘，直至打嗝，防止吐奶。（3）體重監(jiān)測：每日同一時間、同一衣物（裸體或僅穿紙尿褲）測量體重，記錄體重變化。術(shù)后第1天體重降至3.0kg（較出生體重下降6.25%），術(shù)后第3天恢復(fù)至3.2kg，達到出生體重，術(shù)后第5天增至3.4kg，生長發(fā)育良好。體液平衡與并發(fā)癥護理（1）體液監(jiān)測：記錄每小時尿量，每日總尿量維持在150-200ml/kg（術(shù)后第1天尿量180ml，第2天200ml，第3天220ml）；觀察皮膚彈性（捏起腹部皮膚1-2秒內(nèi)恢復(fù)）、前囟（平軟，無凹陷或膨?。?，評估體液平衡情況，無脫水或水腫表現(xiàn)。（2）低血糖護理：術(shù)后每1-2小時監(jiān)測血糖一次，共6小時，之后每4小時監(jiān)測一次，直至喂養(yǎng)穩(wěn)定。術(shù)后2小時血糖降至2.1mmol/L，立即遵醫(yī)囑靜脈推注10%葡萄糖5ml，30分鐘后復(fù)查血糖升至2.8mmol/L；術(shù)后6小時血糖穩(wěn)定在3.0mmol/L以上，逐漸延長監(jiān)測間隔。（3）低血鈣護理：術(shù)后24小時、48小時監(jiān)測血鈣，術(shù)后24小時血鈣2.0mmol/L，遵醫(yī)囑靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣5ml（稀釋后滴注，時間>15分鐘），48小時后復(fù)查血鈣2.3mmol/L，恢復(fù)正常。（4）貧血護理：術(shù)后24小時、72小時復(fù)查血常規(guī)，術(shù)后24小時血紅蛋白110g/L，72小時降至105g/L，無明顯貧血癥狀（皮膚蒼白、心率加快），醫(yī)生評估無需輸血，繼續(xù)觀察；出院前復(fù)查血紅蛋白115g/L，恢復(fù)正常。皮膚護理（1）光療護理（術(shù)后24小時血清總膽紅素190μmol/L，遵醫(yī)囑繼續(xù)光療）：患兒裸體放入暖箱，佩戴專用眼罩保護眼睛（每日更換眼罩，觀察眼部有無分泌物），穿紙尿褲保護會陰部；每2小時翻身一次，變換體位（仰臥、側(cè)臥交替），避免局部皮膚長時間受壓；光療期間每日用溫水擦浴一次，水溫38-40℃，避免使用肥皂，擦浴后涂抹嬰兒專用潤膚露，防止皮膚干燥。（2）黃染皮膚護理：觀察皮膚黃染消退情況，記錄黃染范圍變化（術(shù)后24小時黃染局限于軀干，48小時局限于顏面部，72小時基本消退）；保持皮膚清潔干燥，及時更換尿布，避免尿液、糞便刺激皮膚；若出現(xiàn)輕度皮疹（術(shù)后36小時出現(xiàn)面部散在紅疹），暫停光療后皮疹逐漸消退，無需特殊處理。（四）家屬護理與健康教育心理支持：每日定時（15:00-16:00）安排家屬探視，通過視頻或玻璃窗觀察患兒，向家屬展示患兒喂養(yǎng)、體重增長、膽紅素下降等情況，用實例緩解焦慮；傾聽家屬訴求，耐心解答疑問，如“孩子出院后還需要監(jiān)測黃疸嗎”“可以正常接種疫苗嗎”，給予肯定答復(fù)并提供科學(xué)依據(jù)。健康教育：（1）疾病知識：向家屬講解新生兒Rh溶血病的病因（母嬰血型不合）、治療過程（換血術(shù)、光療）及預(yù)后（大部分患兒無后遺癥），發(fā)放圖文手冊《新生兒溶血病家庭護理指南》。（2）喂養(yǎng)指導(dǎo)：示范正確喂養(yǎng)姿勢、拍嗝方法，告知家屬喂養(yǎng)頻率（按需喂養(yǎng)，每2-3小時一次）、奶量調(diào)整原則（根據(jù)患兒耐受情況逐漸增加，避免強迫喂養(yǎng)）；指導(dǎo)識別喂養(yǎng)異常（如吐奶量超過喂養(yǎng)量1/3、拒奶、喂養(yǎng)后哭鬧不止），及時就醫(yī)。（3）黃疸觀察：指導(dǎo)家屬在自然光下觀察皮膚黃染（每日觀察顏面部、軀干、四肢），告知黃疸復(fù)發(fā)跡象（皮膚再次變黃、尿色加深），若出現(xiàn)需及時到醫(yī)院檢測膽紅素。（4）感染預(yù)防：告知家屬接觸患兒前洗手，避免過多探視者（尤其是患病人員），患兒衣物單獨清洗并陽光下暴曬，保持室內(nèi)清潔通風(fēng)。（5）隨訪指導(dǎo)：明確隨訪時間（出院后1周、1個月、3個月）及項目（體重身高測量、膽紅素檢測、聽力篩查、神經(jīng)行為評估），發(fā)放隨訪卡，標(biāo)注醫(yī)院地址、聯(lián)系電話，提醒家屬按時隨訪。五、護理反思與改進（一）護理工作亮點病情觀察及時：護理人員在患兒出生后6小時及時發(fā)現(xiàn)黃疸，密切監(jiān)測膽紅素變化，為早期診斷和換血術(shù)爭取時間，避免膽紅素腦病進一步發(fā)展；術(shù)中、術(shù)后準(zhǔn)確監(jiān)測生命體征和并發(fā)癥指標(biāo)，及時處理低血糖、低血鈣，確?；純喊踩?。護理措施規(guī)范：嚴(yán)格遵循無菌操作原則，換血術(shù)前后穿刺部位護理到位，患兒未發(fā)生感染；喂養(yǎng)方案循序漸進，符合新生兒胃腸道功能特點，患兒術(shù)后3天恢復(fù)出生體重，生長發(fā)育良好；皮膚護理細(xì)致，光療期間無皮膚破損或嚴(yán)重皮疹。家屬溝通有效：通過多次溝通和個性化健康教育，家屬從焦慮逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樾湃?，?/p>