新生兒經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）基本信息患兒男性，胎齡32周，出生體重1.45kg，因“孕32周早產(chǎn)，生后氣促10分鐘”于2025年3月15日08:30由產(chǎn)科轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）。母親孕期因“妊娠期高血壓疾病”行剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)前使用地塞米松促胎肺成熟1療程（共4針）。患兒生后Apgar評(píng)分：1分鐘8分（呼吸扣1分，肌張力扣1分），5分鐘9分（肌張力扣1分），10分鐘9分（肌張力扣1分）。（二）入院病情評(píng)估患兒入院時(shí)神志清楚，反應(yīng)稍差，哭聲微弱。體溫35.8℃，心率142次/分，呼吸56次/分，經(jīng)皮血氧飽和度（SpO?）90%（自然空氣下）。全身皮膚蒼白，胎脂較多，前囟平軟，約1.5cm×1.5cm，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。胸廓對(duì)稱，呼吸稍促，可見(jiàn)輕度三凹征，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音。心音有力，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾未觸及腫大，腸鳴音減弱。四肢肌張力偏低，原始反射（吸吮、吞咽、覓食反射）減弱，擁抱反射不完全。（三）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)（2025-03-1509:00）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例28%，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）8mg/L。2.血生化（2025-03-1509:30）：血糖3.2mmol/L，總膽紅素58μmol/L，直接膽紅素8μmol/L，間接膽紅素50μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，血鈉135mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.1mmol/L，血磷1.5mmol/L，白蛋白30g/L。3.胸片（2025-03-1510:00）：雙肺肺紋理增粗、模糊，可見(jiàn)散在斑片狀模糊影，符合新生兒肺透明膜病（Ⅰ期）改變。4.心臟超聲（2025-03-1614:00）：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（直徑2.5mm），卵圓孔未閉（直徑3mm），心功能正常。5.凝血功能（2025-03-1509:20）：凝血酶原時(shí)間13.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.0g/L，凝血酶時(shí)間16秒，D-二聚體0.5mg/L。（四）PICC置管評(píng)估患兒為早產(chǎn)兒，需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及藥物治療，外周靜脈條件差，四肢淺表靜脈纖細(xì)、脆弱，反復(fù)穿刺易導(dǎo)致靜脈損傷及藥物外滲。經(jīng)評(píng)估，患兒右側(cè)貴要靜脈直徑約0.3cm，彈性尚可，無(wú)明顯畸形及血栓形成跡象，符合PICC置管條件。家屬簽署PICC置管知情同意書后，于入院后24小時(shí)（2025-03-1609:00）行右側(cè)貴要靜脈PICC置管術(shù)。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）體溫過(guò)低與早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善、產(chǎn)熱不足有關(guān)患兒胎齡32周，體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育成熟，棕色脂肪儲(chǔ)備少，產(chǎn)熱能力差，入院時(shí)體溫35.8℃，低于正常新生兒體溫范圍（36.5-37.5℃），易發(fā)生寒冷損傷綜合征，影響代謝及器官功能。（二）氣體交換受損與新生兒肺透明膜病、肺表面活性物質(zhì)缺乏有關(guān)患兒胸片提示雙肺肺透明膜?。á衿冢粑源?，可見(jiàn)輕度三凹征，自然空氣下SpO?90%，存在氣體交換障礙，若不及時(shí)干預(yù)，可能進(jìn)展為呼吸衰竭。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與早產(chǎn)兒吸吮、吞咽功能不協(xié)調(diào)、消化吸收能力差、能量需求高有關(guān)患兒出生體重1.45kg，為低出生體重兒，吸吮、吞咽反射減弱，無(wú)法經(jīng)口足量喂養(yǎng)，每日能量需求約120-150kcal/kg，若能量供給不足，將影響生長(zhǎng)發(fā)育及組織修復(fù)。（四）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與早產(chǎn)兒免疫功能低下、PICC置管操作及侵入性治療有關(guān)早產(chǎn)兒皮膚黏膜屏障功能差，免疫球蛋白水平低，中性粒細(xì)胞吞噬功能弱，PICC置管屬于侵入性操作，增加了感染途徑，且患兒CRP初始值8mg/L，存在潛在感染風(fēng)險(xiǎn)。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與早產(chǎn)兒皮膚薄嫩、易受摩擦及大小便刺激有關(guān)患兒皮膚角質(zhì)層薄，真皮層發(fā)育差，易出現(xiàn)皮膚破損、感染，且NICU住院期間需長(zhǎng)期臥床，局部皮膚受壓及大小便刺激均可能導(dǎo)致皮膚完整性受損。（六）PICC相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與導(dǎo)管異位、血栓形成、導(dǎo)管堵塞、感染有關(guān)PICC置管后可能出現(xiàn)導(dǎo)管尖端異位至右心房或頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)管內(nèi)血栓形成導(dǎo)致堵塞，穿刺部位感染或?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染等并發(fā)癥，影響治療效果及患兒安全。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）體溫管理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：采用暖箱保暖，根據(jù)患兒體重及日齡調(diào)節(jié)暖箱溫度，維持濕度在55%-65%；監(jiān)測(cè)體溫變化，每1-2小時(shí)測(cè)量一次；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，避免散熱過(guò)多。2.目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)將患兒體溫維持在36.5-37.5℃之間，波動(dòng)范圍不超過(guò)0.5℃。（二）呼吸支持計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：給予鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)SpO?調(diào)節(jié)氧濃度；密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、三凹征及SpO?變化；遵醫(yī)囑使用肺表面活性物質(zhì)；保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物。2.目標(biāo)：呼吸頻率維持在40-60次/分，無(wú)明顯三凹征，SpO?維持在92%-95%，避免氧中毒及高碳酸血癥。（三）營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：初始給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，通過(guò)PICC輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等；逐漸過(guò)渡到經(jīng)口喂養(yǎng)，從微量喂養(yǎng)開(kāi)始，根據(jù)耐受情況逐漸增加奶量；監(jiān)測(cè)體重、血糖、血生化指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。2.目標(biāo)：每日體重增長(zhǎng)15-20g/kg，血糖維持在3.9-6.1mmol/L，血生化指標(biāo)正常，2周內(nèi)實(shí)現(xiàn)全腸道喂養(yǎng)。（四）感染預(yù)防計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，尤其是PICC穿刺及護(hù)理過(guò)程；保持穿刺部位清潔干燥，定期更換敷料；監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)、CRP等感染指標(biāo)；加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，限制探視人員。2.目標(biāo)：住院期間無(wú)感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)及CRP指標(biāo)維持在正常范圍。（五）皮膚護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：使用溫和的皮膚清潔劑清潔皮膚，避免過(guò)度摩擦；及時(shí)更換尿布，保持會(huì)陰部皮膚干燥；使用皮膚保護(hù)劑，預(yù)防紅臀；定期翻身，避免局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓。2.目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破損、無(wú)紅臀、無(wú)皮疹等異常情況。（六）PICC護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：妥善固定導(dǎo)管，避免牽拉、打折；每日評(píng)估穿刺部位，觀察有無(wú)紅腫、滲液；定期沖管、封管，保持導(dǎo)管通暢；監(jiān)測(cè)導(dǎo)管尖端位置，定期行胸片檢查；做好導(dǎo)管維護(hù)記錄。2.目標(biāo)：PICC置管期間無(wú)導(dǎo)管異位、血栓、堵塞、感染等并發(fā)癥，導(dǎo)管功能良好，滿足治療需求。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）體溫管理護(hù)理患兒入院后立即放入暖箱，初始暖箱溫度設(shè)置為35℃，濕度60%。每1小時(shí)測(cè)量體溫一次，根據(jù)體溫變化調(diào)整暖箱溫度：入院后2小時(shí)體溫升至36.2℃，將暖箱溫度調(diào)整為34.5℃；4小時(shí)后體溫穩(wěn)定在36.6℃，維持暖箱溫度34.5℃。每日更換暖箱內(nèi)蒸餾水，保持濕度在55%-65%之間?；純郝泱w放入暖箱，包裹無(wú)菌紗布，避免皮膚直接接觸暖箱壁，防止散熱過(guò)多。各項(xiàng)操作盡量在暖箱內(nèi)進(jìn)行，減少打開(kāi)暖箱門的次數(shù)和時(shí)間，操作完畢后及時(shí)關(guān)閉暖箱門，維持箱內(nèi)溫度穩(wěn)定。入院后24小時(shí)，患兒體溫持續(xù)維持在36.5-37.2℃，達(dá)到體溫管理目標(biāo)。（二）呼吸支持護(hù)理入院后給予鼻導(dǎo)管吸氧，初始氧濃度設(shè)置為30%，監(jiān)測(cè)SpO?維持在92%-93%。密切觀察呼吸情況，每30分鐘記錄呼吸頻率、節(jié)律及三凹征情況。遵醫(yī)囑于入院后6小時(shí)給予肺表面活性物質(zhì)（固爾蘇）100mg/kg氣管內(nèi)滴入，滴入后患兒呼吸稍平穩(wěn)，三凹征減輕，呼吸頻率降至45-50次/分。術(shù)后2小時(shí)復(fù)查SpO?升至94%-95%，將氧濃度調(diào)整為25%。每日行胸部物理治療，包括翻身、拍背、吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜，吸痰前后給予純氧2分鐘。入院后第3天，患兒呼吸平穩(wěn)，無(wú)三凹征，SpO?在自然空氣下維持在93%-94%，停用鼻導(dǎo)管吸氧。復(fù)查胸片提示雙肺肺紋理較前清晰，肺透明膜病明顯改善。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.靜脈營(yíng)養(yǎng)支持：PICC置管成功后，立即給予靜脈營(yíng)養(yǎng)輸注。初始輸注葡萄糖溶液（10%葡萄糖5ml/kg·h），監(jiān)測(cè)血糖為3.5mmol/L，逐漸增加葡萄糖濃度至12.5%，速度調(diào)整為6ml/kg·h，血糖維持在4.0-5.5mmol/L。入院后第2天開(kāi)始添加氨基酸（初始劑量0.5g/kg·d，每日增加0.5g/kg，直至2.5g/kg·d）和脂肪乳（初始劑量0.5g/kg·d，每日增加0.5g/kg，直至3g/kg·d）。靜脈營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)輸液泵精確控制輸注速度，避免速度過(guò)快或過(guò)慢導(dǎo)致血糖波動(dòng)及脂肪超載。每日監(jiān)測(cè)血糖4次，血生化指標(biāo)1次，根據(jù)結(jié)果調(diào)整靜脈營(yíng)養(yǎng)配方。2.腸道喂養(yǎng)過(guò)渡：入院后第3天開(kāi)始經(jīng)口微量喂養(yǎng)，給予早產(chǎn)兒配方奶，初始劑量1ml/次，每3小時(shí)1次，喂養(yǎng)前評(píng)估患兒吸吮、吞咽能力，確認(rèn)無(wú)嘔吐、腹脹等不耐受表現(xiàn)后緩慢喂養(yǎng)。喂養(yǎng)后觀察患兒有無(wú)嘔吐、腹脹、胃殘留量，若胃殘留量超過(guò)上次喂養(yǎng)量的1/3，暫停喂養(yǎng)一次。入院后第5天，奶量增加至3ml/次，每日總奶量達(dá)24ml/kg，靜脈營(yíng)養(yǎng)逐漸減量。入院后第10天，奶量增至15ml/次，每日總奶量達(dá)120ml/kg，完全停用靜脈營(yíng)養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)全腸道喂養(yǎng)。期間患兒體重逐漸增長(zhǎng)，入院后第1周體重增長(zhǎng)80g，平均每日增長(zhǎng)11.4g/kg；第2周體重增長(zhǎng)120g，平均每日增長(zhǎng)17.1g/kg，達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)。（四）感染預(yù)防護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行NICU感染控制制度，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房前嚴(yán)格洗手、戴口罩、帽子、穿無(wú)菌隔離衣?；純菏褂玫奈锲罚ㄈ缗?、奶瓶、奶嘴、吸痰管等）均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格滅菌消毒，每日更換暖箱內(nèi)床單、被套，每周更換暖箱。PICC穿刺及護(hù)理過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作，穿刺部位使用無(wú)菌透明敷料覆蓋，每7天更換一次敷料，若敷料潮濕、污染或松動(dòng)及時(shí)更換。更換敷料時(shí)，先用生理鹽水清潔穿刺部位，再用聚維酮碘消毒，消毒范圍直徑≥10cm，待消毒劑干燥后貼敷新敷料，并記錄更換時(shí)間及穿刺部位情況。每日監(jiān)測(cè)體溫4次，每周復(fù)查血常規(guī)、CRP2次，入院后第1周CRP逐漸降至2mg/L，血常規(guī)指標(biāo)正常，未發(fā)生感染跡象。限制探視人員，探視時(shí)要求家屬嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范，穿隔離衣、戴口罩、帽子，避免直接接觸患兒。（五）皮膚護(hù)理每日用溫水清潔患兒皮膚1次，避免使用刺激性強(qiáng)的清潔劑。清潔后涂抹嬰兒專用潤(rùn)膚露，保持皮膚滋潤(rùn)。會(huì)陰部皮膚每次大小便后用溫水清洗，輕輕擦干，涂抹護(hù)臀膏保護(hù)皮膚?；純翰扇⊙雠P位與側(cè)臥位交替，每2小時(shí)翻身一次，避免局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓。使用柔軟、透氣的尿布，及時(shí)更換，保持會(huì)陰部干燥。入院期間，患兒皮膚完整，無(wú)紅臀、皮疹等皮膚問(wèn)題，皮膚護(hù)理效果良好。（六）PICC專項(xiàng)護(hù)理1.導(dǎo)管固定：PICC導(dǎo)管體外部分采用“S”形固定，用無(wú)菌透明敷料覆蓋，敷料邊緣超出固定點(diǎn)2cm以上，確保導(dǎo)管無(wú)牽拉、打折。在敷料外注明置管日期、時(shí)間及導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，每日交接班時(shí)檢查導(dǎo)管固定情況及外露長(zhǎng)度，確保導(dǎo)管位置無(wú)變化。2.沖管與封管：每次輸液前后及輸注高黏滯液體（如脂肪乳、血液制品）后，均用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，沖管液量為導(dǎo)管容積的2倍（該患兒PICC導(dǎo)管容積為1ml，沖管液量為2ml）。輸液結(jié)束后，用稀釋的肝素鹽水（1U/ml）正壓封管，封管液量為導(dǎo)管容積的1.2倍。沖管、封管過(guò)程動(dòng)作輕柔，避免暴力操作導(dǎo)致導(dǎo)管損傷。3.穿刺部位觀察：每日觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、滲液、滲血、硬結(jié)等情況，測(cè)量穿刺點(diǎn)周圍皮膚溫度，與對(duì)側(cè)肢體對(duì)比，判斷有無(wú)感染跡象。入院后第5天，發(fā)現(xiàn)穿刺部位輕微發(fā)紅，直徑約0.5cm，無(wú)滲液，立即加強(qiáng)局部消毒，每日更換敷料2次，遵醫(yī)囑局部涂抹莫匹羅星軟膏，3天后紅腫消退。4.導(dǎo)管尖端位置監(jiān)測(cè)：PICC置管術(shù)后立即行胸片檢查，提示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下段（T6-T7水平），位置理想。入院后第2周復(fù)查胸片，導(dǎo)管尖端位置無(wú)變化。期間密切觀察患兒有無(wú)煩躁不安、哭鬧、呼吸困難等異常表現(xiàn)，排除導(dǎo)管異位至心臟導(dǎo)致的并發(fā)癥。5.并發(fā)癥預(yù)防與處理：除上述輕微穿刺部位紅腫外，患兒在PICC置管期間未發(fā)生導(dǎo)管堵塞、血栓形成、導(dǎo)管異位等并發(fā)癥。每日監(jiān)測(cè)患兒四肢末梢循環(huán)、皮膚溫度、腫脹情況，定期復(fù)查凝血功能，評(píng)估有無(wú)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。輸液過(guò)程中密切觀察有無(wú)液體外滲，確保輸液通暢。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.體溫管理及時(shí)有效：針對(duì)早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)能力差的特點(diǎn)，及時(shí)采用暖箱保暖，根據(jù)體溫變化動(dòng)態(tài)調(diào)整暖箱參數(shù)，使患兒體溫在24小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定在正常范圍，避免了寒冷損傷綜合征的發(fā)生。2.呼吸支持精準(zhǔn)到位：根據(jù)患兒呼吸情況及SpO?變化，合理調(diào)整氧濃度，及時(shí)使用肺表面活性物質(zhì)，并加強(qiáng)胸部物理治療，促進(jìn)了肺部病變的恢復(fù)，縮短了吸氧時(shí)間，降低了氧中毒的風(fēng)險(xiǎn)。3.營(yíng)養(yǎng)支持循序漸進(jìn)：采用靜脈營(yíng)養(yǎng)與腸道喂養(yǎng)相結(jié)合的方式，根據(jù)患兒耐受情況逐漸調(diào)整營(yíng)養(yǎng)配方及奶量，實(shí)現(xiàn)了平穩(wěn)過(guò)渡到全腸道喂養(yǎng)，保證了患兒的能量供給，促進(jìn)了體重增長(zhǎng)。4.PICC護(hù)理細(xì)致規(guī)范：嚴(yán)格執(zhí)行PICC護(hù)理操作規(guī)程，加強(qiáng)穿刺部位觀察及導(dǎo)管維護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理輕微穿刺部位感染，避免了并發(fā)癥的進(jìn)一步發(fā)展，確保了導(dǎo)管的正常使用。（二）存在不足1.護(hù)理記錄不夠詳細(xì)：在患兒早期護(hù)理過(guò)程中，對(duì)部分護(hù)理操作的細(xì)節(jié)記錄不夠完善，如胸部物理治療的具體手法、時(shí)間及患兒反應(yīng)等，不利于后續(xù)護(hù)理效果的評(píng)估與總結(jié)。2.家屬溝通有待加強(qiáng)：由于NICU探視制度的限制，與家屬的溝通主要通過(guò)電話及視頻方式，未能及時(shí)讓家屬直