PAGE衛(wèi)生院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告管理，有效預(yù)防和控制衛(wèi)生院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有科室、部門及其工作人員在醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、保健等活動(dòng)中涉及的感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告工作。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、部門規(guī)章和衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告工作的合法性、規(guī)范性。2.科學(xué)準(zhǔn)確原則運(yùn)用科學(xué)的監(jiān)測(cè)方法和技術(shù)手段，準(zhǔn)確收集、分析和報(bào)告感染相關(guān)數(shù)據(jù)，為感染防控決策提供可靠依據(jù)。3.及時(shí)有效原則建立快速、靈敏的感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染隱患和暴發(fā)跡象，采取有效措施控制感染傳播，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。4.全員參與原則衛(wèi)生院全體工作人員均應(yīng)積極參與感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告工作，履行各自職責(zé)，形成全員防控感染的良好氛圍。二、組織管理（一）感染管理委員會(huì)1.組成衛(wèi)生院成立感染管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)擔(dān)任主任，分管副院長(zhǎng)擔(dān)任副主任，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥劑科、后勤保障部門等負(fù)責(zé)人以及臨床科室主任代表。2.職責(zé)負(fù)責(zé)制定和修訂衛(wèi)生院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度及相關(guān)工作規(guī)范。定期召開(kāi)會(huì)議，研究解決感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告工作中的重大問(wèn)題，決策感染防控策略和措施。監(jiān)督檢查感染監(jiān)測(cè)報(bào)告工作的落實(shí)情況，對(duì)工作不力的科室和個(gè)人提出整改意見(jiàn)。組織開(kāi)展感染防控知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育，提高全體工作人員的感染防控意識(shí)。（二）感染管理部門1.設(shè)立衛(wèi)生院設(shè)立獨(dú)立的感染管理部門，配備專職的感染管理人員，負(fù)責(zé)具體實(shí)施感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告工作。2.職責(zé)制定感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃和方案，明確監(jiān)測(cè)對(duì)象、方法、頻率和流程。負(fù)責(zé)收集、整理、分析和報(bào)告感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，定期撰寫感染監(jiān)測(cè)報(bào)告。對(duì)臨床科室感染防控工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出改進(jìn)建議。組織開(kāi)展感染病例的調(diào)查、核實(shí)和分析，查找感染源和傳播途徑，采取針對(duì)性防控措施。負(fù)責(zé)與上級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)報(bào)告感染暴發(fā)等重大事件。開(kāi)展感染防控知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育，提高工作人員的感染防控技能和意識(shí)。（三）臨床科室1.科室負(fù)責(zé)人職責(zé)負(fù)責(zé)本科室感染監(jiān)測(cè)報(bào)告工作的組織實(shí)施，確保各項(xiàng)監(jiān)測(cè)措施落實(shí)到位。定期組織本科室工作人員學(xué)習(xí)感染防控知識(shí)，提高感染防控意識(shí)和能力。督促本科室工作人員及時(shí)報(bào)告感染病例，對(duì)遲報(bào)、漏報(bào)行為進(jìn)行糾正。配合感染管理部門開(kāi)展感染病例調(diào)查和防控措施落實(shí)情況的檢查。2.醫(yī)務(wù)人員職責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，規(guī)范醫(yī)療行為，預(yù)防感染發(fā)生。及時(shí)發(fā)現(xiàn)本科室感染病例，按照規(guī)定填寫感染病例報(bào)告卡，上報(bào)本科室負(fù)責(zé)人和感染管理部門。積極配合感染管理部門開(kāi)展感染病例調(diào)查和防控措施的實(shí)施，提供相關(guān)信息和資料。三、監(jiān)測(cè)內(nèi)容與方法（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)對(duì)象衛(wèi)生院內(nèi)所有住院患者和醫(yī)務(wù)人員。2.監(jiān)測(cè)方法臨床醫(yī)師通過(guò)日常醫(yī)療工作，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)感染病例，填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡。感染管理部門定期對(duì)臨床科室上報(bào)的病例進(jìn)行審核，對(duì)漏報(bào)病例進(jìn)行補(bǔ)報(bào)。開(kāi)展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，全面了解醫(yī)院感染現(xiàn)狀，為制定防控策略提供依據(jù)。（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械、消毒滅菌效果等環(huán)境衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)。2.監(jiān)測(cè)方法按照國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，定期對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣檢測(cè)。采用物理、化學(xué)或生物學(xué)方法，檢測(cè)空氣菌落總數(shù)、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌菌落總數(shù)、醫(yī)療器械的消毒滅菌效果等指標(biāo)。（三）消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)對(duì)象衛(wèi)生院內(nèi)使用的消毒滅菌設(shè)備、消毒劑、一次性醫(yī)療用品等。2.監(jiān)測(cè)方法定期對(duì)消毒滅菌設(shè)備進(jìn)行性能檢測(cè)，確保其消毒滅菌效果符合要求。對(duì)消毒劑進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)和微生物污染檢測(cè)，保證消毒劑質(zhì)量安全。對(duì)一次性醫(yī)療用品進(jìn)行進(jìn)貨驗(yàn)收和使用后質(zhì)量跟蹤監(jiān)測(cè)，防止不合格產(chǎn)品流入和使用。（四）抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括抗菌藥物的使用品種、劑量、療程、使用頻率、聯(lián)合使用情況等。2.監(jiān)測(cè)方法定期收集臨床科室抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)和干預(yù)。對(duì)抗菌藥物使用的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。四、報(bào)告程序與要求（一）報(bào)告程序1.臨床科室發(fā)現(xiàn)感染病例后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)本科室負(fù)責(zé)人。2.科室負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)對(duì)報(bào)告病例進(jìn)行核實(shí)，并簽字確認(rèn)后上報(bào)感染管理部門。3.感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審核，對(duì)確診的感染病例進(jìn)行登記，并按照規(guī)定及時(shí)上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。（二）報(bào)告要求1.報(bào)告內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整，包括患者基本信息、感染診斷、感染部位、感染日期、可能的感染源、感染途徑等。2.報(bào)告應(yīng)及時(shí)、規(guī)范，不得遲報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)。對(duì)于疑似感染病例，應(yīng)在確診后及時(shí)補(bǔ)報(bào)。3.發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)等重大事件時(shí)，應(yīng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范》的要求，在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行報(bào)告，并及時(shí)采取有效的防控措施。五、數(shù)據(jù)分析與利用（一）數(shù)據(jù)收集感染管理部門負(fù)責(zé)收集、整理全院感染監(jiān)測(cè)相關(guān)數(shù)據(jù)，包括醫(yī)院感染病例報(bào)告卡、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)報(bào)告、抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等。（二）數(shù)據(jù)分析1.定期對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算醫(yī)院感染發(fā)病率、現(xiàn)患率、漏報(bào)率、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)合格率、消毒滅菌效果合格率、抗菌藥物使用率等指標(biāo)。2.分析醫(yī)院感染的分布特征，如感染部位、感染人群、感染時(shí)間等，查找感染的高發(fā)科室、高危因素和流行趨勢(shì)。3.對(duì)比不同時(shí)期的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，評(píng)估感染防控措施的效果，為調(diào)整防控策略提供依據(jù)。（三）結(jié)果反饋與利用1.定期撰寫感染監(jiān)測(cè)報(bào)告，向衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)、各科室負(fù)責(zé)人反饋醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果，提出改進(jìn)建議和措施。2.將感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和分析結(jié)果用于指導(dǎo)臨床診療工作，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，規(guī)范醫(yī)療行為，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。3.依據(jù)感染監(jiān)測(cè)結(jié)果，制定針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃，提高醫(yī)務(wù)人員的感染防控意識(shí)和技能。4.為醫(yī)院感染防控工作的持續(xù)改進(jìn)提供數(shù)據(jù)支持，不斷完善感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度和防控措施。六、質(zhì)量控制（一）建立質(zhì)量控制體系1.成立感染監(jiān)測(cè)報(bào)告質(zhì)量控制小組，由感染管理部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括臨床科室兼職感染監(jiān)控醫(yī)師、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)人員等。2.制定質(zhì)量控制方案，明確質(zhì)量控制目標(biāo)、內(nèi)容、方法和頻率。（二）質(zhì)量控制措施1.定期對(duì)感染監(jiān)測(cè)報(bào)告工作進(jìn)行檢查，包括報(bào)告的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性等方面。2.對(duì)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)等工作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)抽查，核實(shí)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可靠性。3.組織開(kāi)展感染監(jiān)測(cè)報(bào)告質(zhì)量考核，對(duì)工作質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令整改。4.加強(qiáng)對(duì)質(zhì)量控制結(jié)果的分析和反饋，針對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)調(diào)整質(zhì)量控制措施，持續(xù)提高感染監(jiān)測(cè)報(bào)告工作質(zhì)量。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.根據(jù)衛(wèi)生院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告工作需求，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控知識(shí)、感染監(jiān)測(cè)報(bào)告方法與技巧、消毒隔離技術(shù)、抗菌藥物合理使用等。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.定期組織開(kāi)展全院性的感染防控知識(shí)培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家授課，提高全體工作人員的感染防控意識(shí)和理論水平。2.針對(duì)不同崗位人員，開(kāi)展針對(duì)性的培訓(xùn)，如臨床醫(yī)師培訓(xùn)重點(diǎn)為感染病例的診斷與報(bào)告、抗菌藥物合理使用；護(hù)士培訓(xùn)重點(diǎn)為消毒隔離技術(shù)、無(wú)菌操作規(guī)范；后勤人員培訓(xùn)重點(diǎn)為環(huán)境衛(wèi)生管理、醫(yī)療廢物處理等。3.采用多種培訓(xùn)方式，如集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、案例分析、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等，提高培訓(xùn)效果。（三）教育宣傳1.利用宣傳欄、宣傳手冊(cè)、內(nèi)部刊物等形式，廣泛宣傳醫(yī)院感染防控知識(shí)，提高患者和家屬的自我保護(hù)意識(shí)。2.在衛(wèi)生院內(nèi)部開(kāi)展感染防控宣傳活動(dòng)，營(yíng)造全員參與感染防控的良好氛圍。八、獎(jiǎng)懲制度（一）獎(jiǎng)勵(lì)1.對(duì)在感染監(jiān)測(cè)報(bào)告工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。2.獎(jiǎng)勵(lì)方式