靜脈溶栓急救標(biāo)準(zhǔn)操作流程在急性缺血性卒中（AIS）、急性心肌梗死等以血管閉塞為核心病理改變的急危重癥救治中，靜脈溶栓是恢復(fù)血流灌注、挽救缺血半暗帶的關(guān)鍵手段。其效果高度依賴“時(shí)間窗”內(nèi)的規(guī)范操作，因此建立標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的急救流程對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與最新指南，梳理靜脈溶栓急救的全流程要點(diǎn)，為一線醫(yī)護(hù)人員提供可落地的操作參考。一、院前識(shí)別與快速轉(zhuǎn)運(yùn)核心目標(biāo)：縮短“入院前時(shí)間延遲”，通過(guò)院前急救體系快速識(shí)別溶栓潛在人群。（一）癥狀識(shí)別采用“BEFAST”（或“FAST”）評(píng)估工具：B（Balance）：突發(fā)平衡障礙、行走不穩(wěn)；E（Eyes）：突發(fā)視力模糊、復(fù)視；F（Face）：面部不對(duì)稱、口角歪斜；A（Arm）：?jiǎn)蝹?cè)肢體無(wú)力、抬舉困難；S（Speech）：言語(yǔ)含糊、表達(dá)障礙；T（Time）：一旦出現(xiàn)上述癥狀，立即啟動(dòng)急救。（二）現(xiàn)場(chǎng)初步評(píng)估急救人員到達(dá)后，快速詢問(wèn)發(fā)病時(shí)間（精準(zhǔn)到分鐘）、既往史（出血史、近期手術(shù)史、抗凝藥使用史等），并通過(guò)簡(jiǎn)易神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分（如CPSS評(píng)分）初步判斷病情嚴(yán)重程度。（三）轉(zhuǎn)運(yùn)決策直接轉(zhuǎn)運(yùn)至具備溶栓資質(zhì)的卒中中心（或胸痛中心），避免非目標(biāo)醫(yī)院停留。轉(zhuǎn)運(yùn)途中持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，建立靜脈通路，向接收醫(yī)院同步患者信息（癥狀出現(xiàn)時(shí)間、初步評(píng)估結(jié)果）。二、院內(nèi)接診與急診評(píng)估核心目標(biāo)：45分鐘內(nèi)完成“評(píng)估-檢查-決策”閉環(huán)（Door-to-NeedleTime，DNT≤45分鐘）。（一）急診接診與分流患者到達(dá)急診后，啟動(dòng)卒中/胸痛急救綠色通道：分診護(hù)士快速識(shí)別高危人群（符合BEFAST癥狀、發(fā)病<4.5小時(shí)（AIS）或<12小時(shí)（部分心肌梗死）），優(yōu)先安排就診；同步通知神經(jīng)科/心內(nèi)科、影像科、檢驗(yàn)科啟動(dòng)“多學(xué)科響應(yīng)”。（二）快速臨床評(píng)估1.病史采集：重點(diǎn)確認(rèn)發(fā)病時(shí)間（最后正常時(shí)間）、既往病史（出血性疾病、近期創(chuàng)傷/手術(shù)、抗凝/抗血小板藥物使用）、過(guò)敏史；2.?？圃u(píng)估：卒中患者采用NIHSS評(píng)分量化神經(jīng)功能缺損，心肌梗死患者通過(guò)心電圖+心肌損傷標(biāo)志物（cTnI/cTnT）明確病情；3.排除性評(píng)估：床旁檢查（血糖、心電圖）排除低血糖、癲癇后卒中樣發(fā)作、急性冠脈綜合征等溶栓禁忌疾病。（三）輔助檢查啟動(dòng)1.影像學(xué)檢查：卒中患者：頭顱CT平掃（10分鐘內(nèi)完成），排除顱內(nèi)出血（溶栓絕對(duì)禁忌），初步判斷缺血灶范圍；心肌梗死患者：急診心電圖+心肌損傷標(biāo)志物，明確梗死部位與時(shí)間窗。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能（PT、APTT、INR）、血糖、肝腎功能（30分鐘內(nèi)出結(jié)果），評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。三、溶栓前決策與準(zhǔn)備核心目標(biāo)：基于“獲益>風(fēng)險(xiǎn)”原則，快速完成知情同意與藥物準(zhǔn)備。（一）溶栓適應(yīng)癥與禁忌癥判斷以急性缺血性卒中（rt-PA溶栓）為例：適應(yīng)癥：發(fā)病≤4.5小時(shí)（部分患者可延長(zhǎng)至6小時(shí)）、NIHSS評(píng)分4-25分、頭顱CT無(wú)顱內(nèi)出血、患者/家屬知情同意；絕對(duì)禁忌：顱內(nèi)出血史、近3個(gè)月嚴(yán)重卒中/頭部創(chuàng)傷、近1周內(nèi)重大手術(shù)/創(chuàng)傷、血壓>180/110mmHg（溶栓前未控制）、血糖<2.8mmol/L或>22.2mmol/L。（心肌梗死溶栓適應(yīng)癥參考《急性ST段抬高型心肌梗死診療指南》，核心為“STEMI+時(shí)間窗內(nèi)+無(wú)溶栓禁忌”。）（二）知情同意與溝通向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明溶栓的獲益（恢復(fù)血流、改善預(yù)后）、潛在風(fēng)險(xiǎn)（顱內(nèi)出血、全身出血、過(guò)敏反應(yīng)等）及替代方案（如血管內(nèi)治療、保守治療）的利弊，簽署《靜脈溶栓知情同意書》；特殊情況（如患者昏迷、無(wú)家屬）需啟動(dòng)“緊急授權(quán)”流程（依醫(yī)院制度執(zhí)行）。（三）藥物與設(shè)備準(zhǔn)備1.溶栓藥物選擇：卒中：重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）（0.9mg/kg，最大劑量90mg，其中10%靜脈推注，剩余90%靜滴，持續(xù)60分鐘）；心肌梗死：尿激酶（150萬(wàn)-200萬(wàn)U，30分鐘內(nèi)靜滴）或rt-PA（____mg，分階段靜滴）。2.急救設(shè)備準(zhǔn)備：床旁心電監(jiān)護(hù)、除顫儀、氣管插管設(shè)備（備用于嚴(yán)重過(guò)敏或呼吸抑制）、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)設(shè)備（卒中患者可選）。四、溶栓藥物輸注與監(jiān)測(cè)核心目標(biāo)：規(guī)范給藥，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征與并發(fā)癥。（一）藥物輸注規(guī)范建立單獨(dú)靜脈通路（避免與其他藥物混合），使用輸液泵控制滴速，確保藥物勻速輸注；推注/滴注過(guò)程中，每15分鐘記錄生命體征（血壓、心率、血氧飽和度），卒中患者需維持血壓<180/105mmHg。（二）并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與處理1.出血監(jiān)測(cè)：每30分鐘觀察皮膚、黏膜、穿刺點(diǎn)有無(wú)出血，監(jiān)測(cè)嘔吐物、排泄物性狀；卒中患者溶栓后24小時(shí)內(nèi)復(fù)查頭顱CT，排查顱內(nèi)出血（如患者突發(fā)頭痛加重、意識(shí)障礙，立即停藥并急診CT）。2.過(guò)敏反應(yīng)：如出現(xiàn)皮疹、呼吸困難、血壓下降，立即停藥，予腎上腺素（1:____，0.5-1mg靜推）、糖皮質(zhì)激素、補(bǔ)液等抗過(guò)敏治療。3.再灌注損傷：卒中患者可能出現(xiàn)“癥狀性顱內(nèi)出血”或“血管再閉塞”，需神經(jīng)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合評(píng)估，必要時(shí)啟動(dòng)血管內(nèi)治療或止血處理。五、溶栓后管理與質(zhì)量追蹤核心目標(biāo)：優(yōu)化后續(xù)治療，總結(jié)流程改進(jìn)點(diǎn)。（一）溶栓后24小時(shí)管理監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（心肌梗死患者）或神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)（卒中患者），每6小時(shí)復(fù)查凝血功能、血常規(guī)；抗栓橋接：卒中患者24小時(shí)后啟動(dòng)抗血小板治療（如阿司匹林），心肌梗死患者溶栓后4-12小時(shí)啟動(dòng)肝素抗凝；康復(fù)啟動(dòng)：病情穩(wěn)定后（如卒中患者NIHSS評(píng)分穩(wěn)定），盡早啟動(dòng)康復(fù)評(píng)估與訓(xùn)練。（二）流程質(zhì)量控制1.時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄：詳細(xì)記錄“癥狀出現(xiàn)時(shí)間-入院時(shí)間-影像完成時(shí)間-溶栓啟動(dòng)時(shí)間”，定期分析DNT，目標(biāo)≤45分鐘（卒中）或≤30分鐘（心肌梗死）；2.案例復(fù)盤：對(duì)每例溶栓病例進(jìn)行多學(xué)科復(fù)盤，分析延遲環(huán)節(jié)（如院前轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查等待），優(yōu)化流程（如簡(jiǎn)化檢驗(yàn)申請(qǐng)、預(yù)設(shè)溶栓藥物劑量）；3.人員培訓(xùn)：定期開(kāi)展“溶栓急救模擬演練”，強(qiáng)化急診、影像、檢驗(yàn)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作效率，更新指南知識(shí)（如2023年AHA/ASA卒中指南的時(shí)間窗擴(kuò)展）。六、特殊場(chǎng)景與替代策略（一）超時(shí)間窗患者部分患者（如醒后卒中、缺血半暗帶明顯）可通過(guò)多模態(tài)影像（CTP/MRI-DWI）評(píng)估，在6-24小時(shí)（卒中）或12-24小時(shí)（心肌梗死）內(nèi)篩選適合溶栓的人群，但需嚴(yán)格遵循“影像指導(dǎo)下溶栓”原則。（二）出血高風(fēng)險(xiǎn)人群對(duì)于近期手術(shù)、輕微出血史的患者，可采用低劑量溶栓（如rt-PA0.6mg/kg）或“橋接血管內(nèi)治療”，但需在多學(xué)科討論后決策。結(jié)語(yǔ)靜脈溶栓急救是一場(chǎng)與“時(shí)間”和“風(fēng)險(xiǎn)”賽跑的戰(zhàn)役，其成功不僅依賴藥物本身，更取決于全流