外科手術(shù)清創(chuàng)縫合流程記錄范文為規(guī)范外科清創(chuàng)縫合術(shù)的操作記錄，確保診療過(guò)程可追溯、醫(yī)療質(zhì)量可把控，現(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)踐整理流程記錄范文如下，供臨床工作參考。一、患者基本情況記錄姓名：XXX性別：男/女年齡：XX歲主訴：因“[致傷原因，如不慎摔倒致右前臂皮膚裂傷]”于[就診時(shí)間，如2024年X月X日X時(shí)]來(lái)院就診。受傷時(shí)間：傷后約X小時(shí)（X<24），受傷部位：[具體部位，如右前臂背側(cè)]。初步診斷：右前臂皮膚裂傷（污染程度：清潔/污染/感染，據(jù)實(shí)際判斷）。二、術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備（一）全身狀況評(píng)估生命體征：體溫XX℃，脈搏XX次/分，呼吸XX次/分，血壓XX/XXmmHg，生命體征平穩(wěn)，無(wú)休克表現(xiàn)。既往史：無(wú)糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病，否認(rèn)藥物過(guò)敏史（或“有XX藥物過(guò)敏史，具體為XXX”）。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)XX×10?/L（無(wú)明顯感染征象），凝血功能正常（或“凝血酶原時(shí)間XXs，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值XX”）；必要時(shí)行X線檢查排除骨折（結(jié)果：未見明顯骨折征象）。（二）局部傷情評(píng)估傷口類型：[銳器傷/鈍器傷/撕脫傷等]，傷口長(zhǎng)度約Xcm（X<10），深度達(dá)[皮下組織/肌層等]，創(chuàng)緣不整齊/較整齊，可見少量/活動(dòng)性出血，傷口內(nèi)有[泥沙/玻璃碎屑等]異物殘留，周圍皮膚輕度紅腫。三、清創(chuàng)操作流程（一）操作前準(zhǔn)備環(huán)境：手術(shù)室/清創(chuàng)室環(huán)境清潔，已行空氣消毒，溫濕度適宜。器械：清創(chuàng)包（含手術(shù)刀、剪、鑷、持針器等）、無(wú)菌紗布、棉球、碘伏、雙氧水、生理鹽水、肥皂水、局部麻醉藥物（如2%利多卡因）、縫合針線（據(jù)傷口選擇，如絲線、可吸收線，針型為圓針/角針）等準(zhǔn)備齊全，均在有效期內(nèi)。人員：主診醫(yī)師、助手（或護(hù)士）均洗手、戴口罩帽子、穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則。（二）麻醉實(shí)施據(jù)傷口部位及患者耐受情況，選擇局部浸潤(rùn)麻醉：以2%利多卡因沿傷口周圍皮下組織分層注射，總量不超過(guò)XXml（XX<400），注射時(shí)回抽無(wú)血，確保麻醉效果充分，患者訴傷口區(qū)域痛覺(jué)減退。（三）傷口清洗與去污1.初步?jīng)_洗：用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，去除明顯可見的大顆粒異物（如泥沙、木屑）；移去紗布，以肥皂水（或?qū)Ｓ闷つw清潔劑）輕柔刷洗傷口周圍皮膚（范圍距傷口邊緣15cm以上），再用生理鹽水徹底沖洗3遍，去除皮膚表面污垢。2.傷口內(nèi)沖洗：更換無(wú)菌手套，以生理鹽水+雙氧水（3%）交替沖洗傷口內(nèi)部（雙氧水沖洗時(shí)可見少量泡沫，提示清創(chuàng)效果），再用生理鹽水沖洗2~3遍，確保傷口內(nèi)無(wú)殘留污染物及失活組織。（四）清創(chuàng)處理用手術(shù)刀、剪沿創(chuàng)緣切除約1~2mm的失活組織（創(chuàng)緣不整齊時(shí)適當(dāng)修整，使創(chuàng)緣平整，利于縫合）；仔細(xì)探查傷口深部，清除隱匿的異物（如細(xì)小玻璃渣），結(jié)扎活躍出血點(diǎn)（采用絲線結(jié)扎或電凝止血，確保止血徹底）；對(duì)于深達(dá)肌層的傷口，修剪壞死肌纖維，直至創(chuàng)面出現(xiàn)新鮮滲血。四、縫合操作記錄（一）縫合前準(zhǔn)備再次用碘伏消毒傷口周圍皮膚（范圍同前），鋪無(wú)菌洞巾，更換無(wú)菌器械（避免污染）。據(jù)傷口深度選擇縫合層次：若為單純皮膚裂傷，行單層縫合；若傷口深達(dá)皮下組織或肌層，先以可吸收線間斷縫合皮下組織（關(guān)閉死腔，減少?gòu)埩Γ?，再縫合皮膚。（二）皮膚縫合操作選用[絲線/可吸收線，如4-0絲線]、[圓針/角針，如角針]，采用間斷縫合法：進(jìn)針點(diǎn)距創(chuàng)緣約2~3mm，針距約3~5mm，確保創(chuàng)緣對(duì)合整齊、無(wú)內(nèi)卷，縫合后傷口張力適中（可通過(guò)輕拉創(chuàng)緣判斷，無(wú)明顯分離）?？p合完畢后，再次檢查傷口：無(wú)活動(dòng)性出血，創(chuàng)緣對(duì)合良好，無(wú)殘留死腔。（三）包扎固定用無(wú)菌凡士林紗布覆蓋傷口（減少粘連），外蓋無(wú)菌干紗布，采用加壓包扎（繃帶或彈力繃帶），松緊適度（以能插入一指為宜），防止血腫形成，同時(shí)注意觀察肢端血運(yùn)（若為四肢傷口）。五、術(shù)后處理與醫(yī)囑藥物治療：據(jù)傷口污染程度，予口服抗生素（如頭孢呋辛酯，0.25gbid）預(yù)防感染，療程3~5天；疼痛明顯者，予布洛芬緩釋膠囊（0.3gbid）對(duì)癥止痛。傷口護(hù)理：告知患者保持傷口敷料清潔干燥，避免沾水；換藥時(shí)間：術(shù)后第2日首次換藥，觀察傷口有無(wú)滲血、紅腫、滲液，之后隔日換藥1次。拆線時(shí)間：據(jù)部位決定，頭面部傷口5~7天拆線，四肢傷口10~14天拆線（本案例為右前臂，予12天拆線）；若使用可吸收線，無(wú)需拆線。隨訪與復(fù)診：囑患者若出現(xiàn)傷口紅腫加重、滲液、發(fā)熱等情況，隨時(shí)復(fù)診；術(shù)后1周復(fù)診，觀察傷口愈合情況。六、注意事項(xiàng)與特殊記錄操作全程嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，防止醫(yī)源性感染；止血徹底，避免術(shù)后血腫形成。清創(chuàng)時(shí)盡量保留有活力的組織，尤其是神經(jīng)、血管、肌腱等重要結(jié)構(gòu)，若有損傷，需記錄并請(qǐng)?？茣?huì)診。麻醉過(guò)程中密切觀察患者反應(yīng)，若出現(xiàn)頭暈、心慌等不適，立即停止操作，予吸氧、補(bǔ)液等處理（本案例患者麻醉后無(wú)不適）。記錄需客觀、準(zhǔn)確，包括操作時(shí)間（開始：2024年X月X日X時(shí)X分，結(jié)束：X時(shí)X分）、所用器械及藥物名稱、劑