兒科診斷思維訓(xùn)練試題匯編一、癥狀導(dǎo)向型診斷推理：從單一癥狀到系統(tǒng)關(guān)聯(lián)（一）發(fā)熱待查：年齡與熱程的“診斷密碼”病例1：1歲8月齡幼兒，間斷發(fā)熱5天（最高39.2℃），熱峰無明顯規(guī)律，伴流涕、輕咳，無嘔吐腹瀉。查體：精神尚可，咽部充血，雙側(cè)頸部可觸及2枚黃豆大小淋巴結(jié)（活動度可、無觸痛），心肺聽診無異常，手足皮膚無皮疹。血常規(guī)：WBC8.2×10?/L，N0.42，L0.55，CRP12mg/L。提問：最可能的診斷方向及下一步鑒別思路？解析：兒童發(fā)熱首辨感染性vs非感染性。該患兒熱程5天（＜1周為急性發(fā)熱），精神狀態(tài)尚好，白細胞分類以淋巴為主，CRP輕度升高，提示病毒感染可能性大。結(jié)合“上感癥狀+頸部淋巴結(jié)腫大”，需優(yōu)先考慮：①病毒性咽炎/扁桃體炎（如EB病毒？但EBV感染常伴肝脾大、異型淋巴細胞，此例無，暫不優(yōu)先）；②幼兒急疹？但熱程未達“熱退疹出”的典型周期（通常3-5天熱退），需繼續(xù)觀察熱型及皮疹；③其他病毒（如腺病毒、鼻病毒）感染。鑒別陷阱：若熱程延長至1周以上，需警惕川崎?。ㄐ栌^察結(jié)膜充血、唇裂、手足硬腫）、結(jié)核感染（盜汗、消瘦、結(jié)核接觸史）、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)痛、皮疹）等。此階段的關(guān)鍵思維是：年齡（1歲余為病毒感染高發(fā)期）+熱程+全身癥狀（精神、伴隨體征），指導(dǎo)檢查選擇（如后續(xù)若熱不退，需查EBV抗體、心臟超聲、PPD試驗等）。（二）慢性咳嗽：“時間軸”與“誘因鏈”的拆解病例2：5歲男童，反復(fù)咳嗽3個月，以晨起、睡前干咳為主，無痰，運動后加重，無喘息、發(fā)熱。既往有“濕疹史”，父母有過敏性鼻炎。查體：雙肺呼吸音清，無啰音，咽后壁可見少量淋巴濾泡。胸部X線：肺野清晰。提問：核心診斷線索與鑒別方向？解析：慢性咳嗽（＞4周）需遵循“先除外器質(zhì)性，再考慮功能性”的邏輯。該患兒咳嗽特點（干咳、晨晚重、運動誘發(fā)）+特應(yīng)性體質(zhì)（濕疹、家族過敏史）+肺部無陽性體征，高度提示咳嗽變異性哮喘（CVA）。鑒別要點：①上氣道咳嗽綜合征（鼻后滴漏）：常伴流涕、鼻塞，咽后壁黏液附著，但此例無；②胃食管反流性咳嗽：多伴反酸、噯氣，平臥時加重，此例無；③感染后咳嗽：多有明確感染史，病程多＜8周，此例超3個月，不支持。思維延伸：CVA的診斷需“癥狀+誘發(fā)因素+特應(yīng)性背景”，若支氣管激發(fā)試驗陽性可確診。需警惕：部分CVA患兒可進展為典型哮喘，需長期管理。二、疑難病例的“抽絲剝繭”：多系統(tǒng)信息的整合推理（一）新生兒期復(fù)雜病例：從“單一異?！钡健熬C合征關(guān)聯(lián)”病例3：3天新生兒，因“吃奶差、反應(yīng)弱”入院。查體：體溫不升，皮膚蒼白，前囟平軟，心音低鈍，心率105次/分，肝肋下3cm，脾未及。實驗室檢查：血糖1.8mmol/L，血氨120μmol/L（正常＜100），血氣分析示代謝性酸中毒（BE-8），心肌酶CK-MB80U/L。提問：需優(yōu)先排查的3類疾病及核心鑒別點？解析：新生兒“低反應(yīng)+代謝紊亂”需從能量代謝、感染、先天畸形三方面突破：1.遺傳代謝?。貉鄙?低血糖+酸中毒，提示尿素循環(huán)障礙（如鳥氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶缺乏）或糖代謝異常（如糖原累積癥）？尿素循環(huán)障礙常伴高氨血癥性腦?。┰辍人?，而糖原累積癥多有肝大（此例肝大支持），需查尿有機酸、基因測序。2.感染性休克：體溫不升、心率偏慢（新生兒心率正常120-160，此例105偏慢）、肝大，需查血培養(yǎng)（早發(fā)性敗血癥？如B族鏈球菌感染），但感染性休克多伴C反應(yīng)蛋白顯著升高（此例未提，需補充）。3.先天性心臟病（心功能不全）：心音低鈍、肝大，需查心臟超聲（如左心發(fā)育不良綜合征？但代謝紊亂不支持單純心源性）。思維關(guān)鍵：新生兒病情“牽一發(fā)而動全身”，需同步分析循環(huán)、代謝、感染指標，避免單一看待“低血糖”或“肝大”，需建立“癥狀群→疾病譜”的關(guān)聯(lián)（如高氨+低血糖提示代謝通路異常）。（二）學齡兒多系統(tǒng)受累：“罕見病”的臨床線索捕捉病例4：8歲女童，反復(fù)腹痛1年（臍周為主，餐后加重），伴消瘦、生長遲緩（身高低于P3），近3個月出現(xiàn)“口腔潰瘍+肛周潰瘍”，無腹瀉、便血。查體：營養(yǎng)差，口腔黏膜可見2處潰瘍（直徑0.3-0.5cm，邊緣紅暈），肛周見潰瘍瘢痕，腹軟，無壓痛，腸鳴音正常。血常規(guī)：Hb92g/L（小細胞低色素），ESR35mm/h，CRP18mg/L。提問：最可能的診斷及需完善的關(guān)鍵檢查？解析：慢性腹痛+口腔潰瘍+肛周潰瘍+生長遲緩，需警惕白塞?。▋和停┗蚩肆_恩病。但克羅恩病多伴腹瀉、便血、腸外瘺，此例無；白塞病的“口-眼-生殖器潰瘍”三聯(lián)征中，眼部癥狀（葡萄膜炎）可晚發(fā)，兒童型常以消化道、皮膚黏膜受累為首發(fā)。鑒別陷阱：需與結(jié)節(jié)性多動脈炎（多系統(tǒng)血管炎，無特異性潰瘍）、腸結(jié)核（結(jié)核中毒癥狀+腸外結(jié)核史）區(qū)分。關(guān)鍵檢查：①皮膚針刺試驗（白塞病特異性）；②胃腸鏡（觀察腸道潰瘍形態(tài)，克羅恩病多為節(jié)段性、縱行潰瘍，白塞病多為阿弗他樣潰瘍）；③HLA-B51基因檢測（白塞病相關(guān)）。思維延伸：兒童罕見病的診斷需“非典型癥狀的組合識別”，當常見疾?。ㄈ缥秆?、潰瘍?。┲委煙o效時，需拓寬思路，關(guān)注“小眾但特征性”的體征（如肛周潰瘍、針刺試驗）。三、鑒別診斷能力強化：“相似表象”下的“本質(zhì)區(qū)分”（一）皮疹性疾?。骸靶螒B(tài)+分布+伴隨癥狀”的三維鑒別病例5：2歲幼兒，發(fā)熱1天后出疹，從面部→軀干→四肢，皮疹為紅色斑丘疹，部分融合，伴瘙癢，口腔黏膜可見“Koplik斑”。同期幼兒園有類似患兒。提問：需與哪些疾病鑒別？核心區(qū)分點？解析：典型麻疹（發(fā)熱→出疹+Koplik斑+流行病學史），需與以下疾病鑒別：1.風疹：發(fā)熱1-2天出疹，皮疹更稀疏，從面部→軀干，無Koplik斑，耳后淋巴結(jié)腫大更顯著。2.幼兒急疹：熱退疹出，皮疹為玫瑰色斑丘疹，無黏膜斑。3.猩紅熱：發(fā)熱1-2天出疹，皮疹為彌漫性充血性針尖樣疹，伴“楊梅舌”“帕氏線”，無Koplik斑。思維口訣：麻疹‘黏膜斑’，風疹‘淋巴結(jié)’，急疹‘熱退疹’，猩紅‘楊梅舌’——通過“出疹時機、黏膜表現(xiàn)、皮疹形態(tài)”三維度快速區(qū)分。（二）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：“驚厥+意識障礙”的病因分層病例6：10歲男童，突發(fā)驚厥（全身強直-陣攣），持續(xù)3分鐘，醒后訴頭痛，無發(fā)熱，既往無驚厥史。查體：神清，頸軟，雙側(cè)巴氏征（-），眼底無水腫。頭顱CT：未見異常。提問：需優(yōu)先考慮的3類病因及鑒別步驟？解析：無熱驚厥需從癲癇、顱內(nèi)病變、代謝/中毒分層：1.癲癇首次發(fā)作：需追問家族史、出生史（有無窒息、早產(chǎn)），完善腦電圖（發(fā)作間期有無癇樣放電）。2.顱內(nèi)占位/炎癥（非感染性）：雖CT無異常，但需查MRI（如脫髓鞘疾病、血管畸形），或腰穿（排除病毒性腦炎，雖無熱，但部分病毒腦炎可無發(fā)熱）。3.代謝性因素：查血糖（低血糖？）、電解質(zhì)（低鈉、低鈣？）、尿有機酸（遺傳代謝?。浚?。思維邏輯：先除外急癥（如顱內(nèi)出血、腦疝）→再分“結(jié)構(gòu)性（占位、畸形）、功能性（癲癇）、代謝性”，避免漏診“無癥狀性低血糖”或“隱匿性血管畸形”。四、試題匯編的“臨床轉(zhuǎn)化”：從訓(xùn)練到實戰(zhàn)的思維遷移（一）使用建議：分層進階，動態(tài)復(fù)盤1.新手階段：先做“癥狀導(dǎo)向型”試題，重點學習“病史采集的優(yōu)先級（如發(fā)熱先問熱程、伴隨癥狀）、體征分析的邏輯（如皮疹先看形態(tài)還是分布）”，每道題后復(fù)盤“我漏了哪個線索？”。2.進階階段：挑戰(zhàn)“疑難病例”，嘗試自己列出“鑒別診斷清單”，再對照解析優(yōu)化思路，關(guān)注“冷門但關(guān)鍵的檢查（如針刺試驗、基因檢測）”的臨床意義。3.實戰(zhàn)階段：將試題中的“思維模板”遷移到真實病例，比如遇到慢性咳嗽，先回憶“CVA的診斷標準”，再結(jié)合患兒實際情況調(diào)整（如有無過敏原接觸史）。（二）價值延伸：構(gòu)建“診斷思維樹”建議學習者以“癥狀”為根，“疾病譜”為枝，“鑒別點”為葉，繪制個人的診斷思維樹。例如：根：發(fā)熱枝1：急性發(fā)熱（＜1周）→感染性（病毒/細菌/支原體）、非感染性（川崎病、風濕熱）葉1（病毒感染）：熱程、白細胞分類、伴