護理文書規(guī)范書寫說明護理文書作為醫(yī)療文書的核心組成，是護理工作全流程的客觀記錄，兼具臨床診療依據(jù)、法律憑證及護理質(zhì)量追溯的核心價值。規(guī)范書寫護理文書，既是保障患者安全、提升護理質(zhì)量的必然要求，也是防范醫(yī)療糾紛、維護醫(yī)護患合法權(quán)益的關(guān)鍵舉措。本文結(jié)合臨床實踐與行業(yè)規(guī)范，從書寫原則、文書類型、常見問題及質(zhì)量控制四方面，對護理文書規(guī)范書寫進行系統(tǒng)說明。一、護理文書書寫的核心原則（一）**客觀真實**護理記錄需嚴格基于患者實際病情、診療護理行為及效果，禁止主觀臆斷或虛構(gòu)內(nèi)容。例如，記錄“發(fā)熱”需附體溫數(shù)值、測量時間；記錄“傷口滲血”需描述滲血量、顏色及處理措施，確保每一項記錄都有客觀依據(jù)（如醫(yī)囑、檢查報告、患者主訴或護士觀察）。（二）**及時準確**文書記錄需在事件發(fā)生后及時完成（如搶救后6小時內(nèi)補記、一般護理操作后即刻記錄），避免因時間延誤導致記憶偏差。數(shù)據(jù)類記錄（如體溫、血壓、出入量）需精準無誤，操作類記錄（如給藥時間、穿刺部位）需與實際執(zhí)行一致，杜絕“大概”“可能”等模糊表述。（三）**完整連貫**文書內(nèi)容需涵蓋患者從入院到出院（或轉(zhuǎn)科、死亡）的全周期護理過程，包括評估、計劃、實施、評價的動態(tài)變化。例如，護理記錄需體現(xiàn)“問題-措施-效果”的邏輯鏈（如“患者訴切口疼痛（P）→遵醫(yī)囑予止痛劑并指導放松技巧（I）→30分鐘后疼痛評分從5分降至2分（O）”），確保護理行為的連續(xù)性與可追溯性。（四）**規(guī)范術(shù)語**采用醫(yī)學護理專業(yè)術(shù)語，避免口語化或歧義表述。例如，用“心動過速”代替“心跳快”，用“壓瘡”代替“褥瘡”；記錄藥物名稱需用通用名（如“布洛芬”而非商品名），操作名稱需符合《基礎(chǔ)護理技術(shù)操作規(guī)程》規(guī)范（如“靜脈留置針穿刺”而非“打針”）。二、各類護理文書的書寫規(guī)范（一）**體溫單**1.眉欄填寫：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號等基礎(chǔ)信息需與病歷首頁一致，禁止空項或錯填。2.體溫/脈搏/呼吸記錄：體溫：腋溫用“×”、口溫“●”、肛溫“○”繪制，相鄰兩次體溫用藍線連接；發(fā)熱患者需標注降溫方式（如“乙醇擦浴后”）。脈搏：心率與脈率一致時用紅圈“○”，不一致（如房顫）需同時繪制心率（紅圈）和脈率（紅點），并用紅線連接。呼吸：用阿拉伯數(shù)字在脈搏欄旁標注，每24小時匯總一次。3.血壓/出入量/體重：血壓：新入院患者當日及出院前必測，危重患者按醫(yī)囑頻次記錄，格式為“收縮壓/舒張壓（mmHg）”。出入量：24小時總結(jié)（7:00至次日7:00），“入量”含輸液、飲水、食物含水量，“出量”含尿、便、引流液等，單位為“ml”。體重：新入院、出院前、每周至少一次，臥床患者注明“臥床”，水腫患者標注“水腫”。（二）**醫(yī)囑單**1.長期醫(yī)囑：醫(yī)生下達后，護士核對無誤后轉(zhuǎn)抄至長期醫(yī)囑單，簽名并注明執(zhí)行時間；停止醫(yī)囑時，在“停止時間”欄填寫并簽名。2.臨時醫(yī)囑：需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行（搶救醫(yī)囑立即執(zhí)行），執(zhí)行后簽名并注明執(zhí)行時間；需雙人核對的醫(yī)囑（如輸血、化療藥），雙人簽名。3.口頭醫(yī)囑：僅限搶救或緊急情況使用，執(zhí)行時需復述確認，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)由醫(yī)生補開醫(yī)囑，護士補記執(zhí)行時間及簽名。（三）**護理記錄單（以“入院評估-計劃-記錄-出院”為例）**1.入院護理評估單：全面評估患者生理（如意識、皮膚、自理能力）、心理（如焦慮程度）、社會（如家庭支持）等維度，使用標準化評估工具（如Braden壓瘡評分、GCS昏迷評分），結(jié)果客觀量化（如“Braden評分12分，壓瘡風險高”）。過敏史需注明過敏原及反應表現(xiàn)（如“青霉素，皮試陽性→過敏性休克”）。2.護理計劃單：基于評估結(jié)果制定護理診斷（如“皮膚完整性受損與長期臥床有關(guān)”），對應護理措施需具體、可操作（如“每2小時協(xié)助翻身，使用減壓床墊”），并明確評價標準（如“住院期間皮膚無破損”）。3.護理記錄單（動態(tài)記錄）：P：患者術(shù)后訴切口疼痛，VAS評分6分；I：遵醫(yī)囑予曲馬多100mg口服，指導深呼吸放松；O：30分鐘后患者訴疼痛緩解，VAS評分3分。特殊事件需重點記錄：如患者跌倒/墜床，需記錄事件經(jīng)過（時間、地點、誘因）、處理措施（評估傷情、報告醫(yī)生、家屬溝通）、后續(xù)觀察（如“頭部CT未見異常，生命體征平穩(wěn)”）。4.出院護理記錄單：總結(jié)住院期間護理要點（如壓瘡預防、管道護理），明確出院指導（如飲食、用藥、康復鍛煉、復診時間），并記錄患者/家屬的掌握情況（如“家屬已掌握胰島素注射方法，演示正確”）。三、常見書寫問題與改進策略（一）**內(nèi)容不完整**問題表現(xiàn)：漏記關(guān)鍵信息（如術(shù)后患者未記錄傷口引流液量、顏色），護理計劃與措施脫節(jié)（如診斷“有感染風險”但無對應消毒、監(jiān)測措施）。改進策略：制定《護理文書核查清單》，按文書類型明確必填項（如術(shù)后記錄需含傷口、引流、鎮(zhèn)痛、活動等內(nèi)容）；建立“護理記錄-醫(yī)囑-病情”三角核對機制，確保記錄與診療行為一致。（二）**記錄不及時**問題表現(xiàn)：搶救后未在6小時內(nèi)補記，患者突發(fā)病情變化（如心律失常）未即時記錄，導致記錄與實際時間線不符。改進策略：設(shè)置電子文書“超時提醒”（如搶救后5小時彈窗提示補記），將文書書寫納入護理績效考核，明確“誰執(zhí)行、誰記錄、誰負責”。（三）**術(shù)語不規(guī)范**問題表現(xiàn)：用“發(fā)燒”“拉肚子”等口語，或自創(chuàng)縮寫（如“NS”代替“生理鹽水”但未注釋），導致記錄歧義。改進策略：定期組織術(shù)語規(guī)范培訓，發(fā)放《護理常用術(shù)語手冊》；電子文書設(shè)置“術(shù)語校驗庫”，自動識別并提示不規(guī)范表述。（四）**簽名不規(guī)范**問題表現(xiàn)：代簽、簽名潦草無法辨認，執(zhí)行醫(yī)囑后未簽名或簽錯時間。改進策略：實行“簽名負責制”，簽名需清晰可辨（建議打印姓名+手寫簽名）；電子文書設(shè)置“簽名時間鎖定”，執(zhí)行后自動記錄時間，禁止回溯修改。四、質(zhì)量控制與持續(xù)改進（一）**科室自查**由護理組長或質(zhì)控護士每周抽查文書，重點檢查“問題-措施-效果”的邏輯性、數(shù)據(jù)準確性、簽名規(guī)范性，形成《護理文書質(zhì)量報告》，在科內(nèi)反饋整改。（二）**院級督查**護理部聯(lián)合質(zhì)控科每月抽查不同科室文書，按“客觀真實、及時準確、完整規(guī)范”維度評分，將結(jié)果納入科室護理質(zhì)量考核。（三）**反饋與整改**對共性問題（如術(shù)語不規(guī)范、記錄不及時）組織專題培訓，對個案問題（如漏記特殊事件）約談責任護士，制定“一對一”改進計劃。（四）**信息化輔助**優(yōu)化電子護理文書系統(tǒng)：設(shè)置智能模板（如術(shù)后護理記錄自動生成“傷口、引流、鎮(zhèn)痛”等必填項）、邏輯校驗（如體溫>39℃時自動提示“是否記錄降溫措施”）、時間戳管理（確保記錄時間不可篡改）。結(jié)語護理文書是護理專業(yè)價值的“有形載體”，其規(guī)范書寫不僅關(guān)乎臨床決策的準確性，更承