慢性腎衰竭維持性血液透析患者蛋白質(zhì)與能量貯備的多維解析與優(yōu)化策略一、引言1.1研究背景與意義慢性腎衰竭是各種慢性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的最終結(jié)局，隨著病情惡化，腎臟功能逐漸喪失，無(wú)法有效維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，導(dǎo)致代謝廢物和毒素在體內(nèi)潴留，水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂，進(jìn)而引發(fā)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命健康。維持性血液透析作為慢性腎衰竭終末期患者的重要替代治療手段，能夠部分替代腎臟功能，清除體內(nèi)代謝廢物和多余水分，一定程度上延長(zhǎng)患者生命。然而，盡管透析技術(shù)不斷進(jìn)步，慢性腎衰竭維持性血液透析患者的死亡率仍居高不下。相關(guān)研究表明，在接受維持性血液透析治療的患者中，每年死亡率可達(dá)15%-20%。蛋白質(zhì)和能量貯備在慢性腎衰竭維持性血液透析患者的健康狀況中扮演著舉足輕重的角色。蛋白質(zhì)不僅是構(gòu)成機(jī)體細(xì)胞和組織的基本物質(zhì)，參與身體生長(zhǎng)、修復(fù)和免疫調(diào)節(jié)等重要生理過(guò)程，也是維持正常生理功能的關(guān)鍵。而能量則為機(jī)體各項(xiàng)生命活動(dòng)提供動(dòng)力支持，保證身體正常運(yùn)轉(zhuǎn)。充足的蛋白質(zhì)和能量貯備對(duì)于維持血液透析患者良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、提高生活質(zhì)量以及降低死亡率都具有不可替代的作用。當(dāng)患者出現(xiàn)蛋白質(zhì)和能量貯備不足時(shí)，往往會(huì)引發(fā)一系列嚴(yán)重后果。例如，營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題隨之而來(lái)，導(dǎo)致身體虛弱、抵抗力下降，容易受到各種病原體侵襲，引發(fā)感染等并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約30%-70%的維持性血液透析患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，這大大增加了患者住院風(fēng)險(xiǎn)和治療成本，使患者住院時(shí)間平均延長(zhǎng)3-5天。同時(shí)，蛋白質(zhì)和能量貯備不足還會(huì)削弱機(jī)體對(duì)透析治療的耐受性，影響透析效果，進(jìn)一步加重病情，形成惡性循環(huán)。在臨床實(shí)踐中，慢性腎衰竭維持性血液透析患者普遍面臨著蛋白質(zhì)和能量貯備不足的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。一方面，腎臟功能受損使得患者體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝發(fā)生紊亂，蛋白質(zhì)合成減少，分解增加，導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失過(guò)多；另一方面，透析過(guò)程本身也會(huì)造成蛋白質(zhì)和氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失。此外，患者常伴有食欲不振、惡心嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀，限制了食物攝入，難以滿足身體對(duì)蛋白質(zhì)和能量的需求。同時(shí)，炎癥狀態(tài)、內(nèi)分泌紊亂等因素也會(huì)進(jìn)一步加劇蛋白質(zhì)和能量的消耗，導(dǎo)致患者蛋白質(zhì)和能量貯備持續(xù)下降。鑒于蛋白質(zhì)和能量貯備對(duì)慢性腎衰竭維持性血液透析患者健康及生命質(zhì)量的關(guān)鍵意義，深入研究該類(lèi)患者的蛋白質(zhì)和能量貯備狀況顯得尤為重要。通過(guò)全面了解患者蛋白質(zhì)和能量貯備的實(shí)際情況，分析其影響因素，有助于臨床醫(yī)生制定更加科學(xué)、合理、個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案，及時(shí)糾正患者蛋白質(zhì)和能量貯備不足的問(wèn)題，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和身體機(jī)能，提高透析效果和生活質(zhì)量，降低死亡率，為患者的長(zhǎng)期生存和健康提供有力保障。因此，本研究具有重要的臨床價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義，有望為慢性腎衰竭維持性血液透析患者的治療和管理提供新的思路和方法，推動(dòng)該領(lǐng)域的臨床實(shí)踐發(fā)展。1.2研究目的與方法本研究旨在全面且深入地剖析慢性腎衰竭維持性血液透析患者的蛋白質(zhì)和能量貯備狀況，精準(zhǔn)識(shí)別影響其蛋白質(zhì)和能量貯備的關(guān)鍵因素，并探索行之有效的干預(yù)措施，以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和臨床結(jié)局。具體而言，研究將從多個(gè)維度展開(kāi)，不僅要量化評(píng)估患者體內(nèi)蛋白質(zhì)和能量的實(shí)際貯備水平，還要細(xì)致分析不同個(gè)體特征（如年齡、性別、透析時(shí)長(zhǎng)等）以及疾病相關(guān)因素（如原發(fā)病類(lèi)型、并發(fā)癥情況等）對(duì)蛋白質(zhì)和能量貯備的具體影響。同時(shí)，通過(guò)對(duì)比不同干預(yù)措施下患者蛋白質(zhì)和能量貯備的變化，篩選出最具針對(duì)性和有效性的干預(yù)策略，為臨床治療提供科學(xué)、可靠的依據(jù)。為達(dá)成上述研究目的，本研究綜合運(yùn)用多種研究方法。首先，進(jìn)行廣泛而深入的文獻(xiàn)研究，系統(tǒng)梳理國(guó)內(nèi)外關(guān)于慢性腎衰竭維持性血液透析患者蛋白質(zhì)和能量貯備的相關(guān)研究成果，全面了解該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)，為后續(xù)研究提供堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和思路借鑒。其次，開(kāi)展臨床數(shù)據(jù)收集與分析工作。在[具體醫(yī)院名稱(chēng)]選取一定數(shù)量的慢性腎衰竭維持性血液透析患者作為研究對(duì)象，詳細(xì)收集患者的一般資料（包括年齡、性別、身高、體重、透析時(shí)長(zhǎng)等）、臨床檢驗(yàn)指標(biāo)（如血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、肌酐、尿素氮等反映蛋白質(zhì)和能量代謝的指標(biāo)，以及炎癥指標(biāo)、電解質(zhì)水平等）、飲食攝入情況（通過(guò)飲食問(wèn)卷調(diào)查，記錄患者每日蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪等營(yíng)養(yǎng)素的攝入量）以及透析相關(guān)參數(shù)（如透析頻率、透析時(shí)間、透析方式等）。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，明確各因素與蛋白質(zhì)和能量貯備之間的相關(guān)性，篩選出影響蛋白質(zhì)和能量貯備的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，采用病例對(duì)照研究方法，選取年齡、性別等匹配的健康人群作為對(duì)照組，對(duì)比分析血液透析患者與健康人群在蛋白質(zhì)和能量代謝相關(guān)指標(biāo)上的差異，進(jìn)一步明確慢性腎衰竭維持性血液透析對(duì)患者蛋白質(zhì)和能量貯備的特異性影響。針對(duì)部分有代表性的患者，開(kāi)展前瞻性隊(duì)列研究，跟蹤觀察患者在接受不同營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施（如營(yíng)養(yǎng)教育、飲食調(diào)整、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑使用等）后的蛋白質(zhì)和能量貯備變化情況，評(píng)估干預(yù)措施的有效性和安全性，為臨床制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持方案提供實(shí)踐依據(jù)。1.3國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀在國(guó)外，針對(duì)慢性腎衰竭維持性血液透析患者蛋白質(zhì)和能量貯備的研究起步較早且成果豐碩。早在20世紀(jì)80年代，就有學(xué)者關(guān)注到該類(lèi)患者存在蛋白質(zhì)和能量代謝紊亂的問(wèn)題。隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)患者蛋白質(zhì)合成減少與腎臟功能受損導(dǎo)致的內(nèi)分泌紊亂密切相關(guān)。如胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）水平降低，影響蛋白質(zhì)合成信號(hào)通路，使得機(jī)體蛋白質(zhì)合成受限。同時(shí)，炎癥因子如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等的升高，會(huì)激活泛素-蛋白酶體系統(tǒng)，加速蛋白質(zhì)分解，導(dǎo)致蛋白質(zhì)貯備減少。在能量貯備方面，研究表明慢性腎衰竭維持性血液透析患者基礎(chǔ)代謝率下降，但由于透析過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)以及炎癥狀態(tài)，能量消耗又相對(duì)增加，從而造成能量負(fù)平衡，能量貯備不足。此外，國(guó)外學(xué)者通過(guò)大規(guī)模隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，蛋白質(zhì)和能量貯備水平與患者生存率密切相關(guān)。血清白蛋白每降低1g/L，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加約10%-12%；標(biāo)準(zhǔn)化蛋白分解率（nPCR）低于0.8g/kg.d的患者，死亡率明顯高于nPCR正常的患者。國(guó)內(nèi)對(duì)于慢性腎衰竭維持性血液透析患者蛋白質(zhì)和能量貯備的研究近年來(lái)也取得了顯著進(jìn)展。學(xué)者們通過(guò)對(duì)不同地區(qū)、不同規(guī)模的患者群體進(jìn)行研究，揭示了我國(guó)該類(lèi)患者蛋白質(zhì)和能量貯備的現(xiàn)狀及特點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高，與飲食習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療資源分布等因素有關(guān)。在飲食方面，部分患者因擔(dān)心加重腎臟負(fù)擔(dān)，過(guò)度限制蛋白質(zhì)攝入，導(dǎo)致蛋白質(zhì)攝入量不足。經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的患者，由于醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，可能無(wú)法獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，進(jìn)一步影響蛋白質(zhì)和能量貯備。同時(shí)，國(guó)內(nèi)研究也關(guān)注到透析充分性對(duì)蛋白質(zhì)和能量貯備的影響。透析不充分會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)毒素蓄積，加重代謝紊亂，抑制食欲，減少蛋白質(zhì)和能量攝入，進(jìn)而影響蛋白質(zhì)和能量貯備。盡管?chē)?guó)內(nèi)外在慢性腎衰竭維持性血液透析患者蛋白質(zhì)和能量貯備方面已取得諸多成果，但仍存在一些不足和空白。在研究?jī)?nèi)容上，對(duì)于蛋白質(zhì)和能量貯備的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程研究較少，尤其是在不同透析階段以及合并其他并發(fā)癥時(shí)的變化情況尚未明確。目前研究多集中在單一因素對(duì)蛋白質(zhì)和能量貯備的影響，而對(duì)于多種因素交互作用的研究相對(duì)匱乏。在研究方法上，大部分研究采用橫斷面調(diào)查，缺乏前瞻性研究來(lái)深入探討因果關(guān)系。此外，針對(duì)不同個(gè)體特征（如遺傳因素、生活方式等）對(duì)蛋白質(zhì)和能量貯備影響的個(gè)性化研究也有待加強(qiáng)。在干預(yù)措施方面，雖然提出了多種營(yíng)養(yǎng)支持方案，但對(duì)于如何根據(jù)患者具體情況精準(zhǔn)實(shí)施個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，以及不同干預(yù)措施的長(zhǎng)期效果評(píng)估等方面，還需要進(jìn)一步深入研究。二、慢性腎衰竭維持性血液透析患者蛋白質(zhì)和能量貯備的理論基礎(chǔ)2.1慢性腎衰竭與維持性血液透析概述慢性腎衰竭是一種由各種慢性腎臟疾病引發(fā)的綜合征，其特征為腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）進(jìn)行性下降，導(dǎo)致腎臟無(wú)法維持正常的生理功能。這一過(guò)程通常持續(xù)超過(guò)3個(gè)月，期間腎臟逐漸失去有效清除體內(nèi)代謝廢物、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡的能力。慢性腎衰竭的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，涉及多個(gè)方面的病理生理改變。從腎小球損傷角度來(lái)看，常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎損害等疾病，會(huì)使腎小球的結(jié)構(gòu)和功能遭到破壞，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降。在糖尿病腎病中，高血糖狀態(tài)會(huì)引發(fā)腎小球基底膜增厚、系膜細(xì)胞增生，進(jìn)而影響腎小球的濾過(guò)功能。腎小管功能障礙也是慢性腎衰竭發(fā)病的重要因素。腎小管在重吸收和分泌功能方面出現(xiàn)異常，會(huì)導(dǎo)致對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的重吸收減少，尿液濃縮功能下降，進(jìn)一步加重體內(nèi)代謝產(chǎn)物的潴留和水、電解質(zhì)失衡。長(zhǎng)期的高血壓、糖尿病等疾病還會(huì)引起腎血管病變，造成腎臟血液供應(yīng)減少，加劇腎功能的惡化。身體免疫系統(tǒng)錯(cuò)誤地攻擊腎臟組織，引發(fā)炎癥反應(yīng)，以及體內(nèi)產(chǎn)生過(guò)多的自由基導(dǎo)致氧化應(yīng)激，都會(huì)對(duì)腎臟細(xì)胞造成損傷，加速腎功能衰竭的進(jìn)程。此外，遺傳因素、藥物毒性、尿路梗阻等也可能參與慢性腎衰竭的發(fā)病過(guò)程。隨著慢性腎衰竭病情的進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的臨床癥狀和并發(fā)癥。在疾病早期，患者可能僅表現(xiàn)出一些非特異性癥狀，如乏力、腰酸、夜尿增多等，容易被忽視。隨著腎功能進(jìn)一步惡化，患者會(huì)出現(xiàn)容量超負(fù)荷，表現(xiàn)為水腫、高血壓等癥狀；高鉀血癥，可導(dǎo)致心律失常，嚴(yán)重時(shí)危及生命；代謝性酸中毒，引起惡心、嘔吐、呼吸深大等癥狀?；颊哌€會(huì)出現(xiàn)貧血，這是由于腎臟產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素減少，以及鐵、葉酸等造血原料缺乏所致。到了終末腎臟病，又稱(chēng)尿毒癥期，患者的臨床癥狀會(huì)更加嚴(yán)重，除了上述癥狀外，還可能出現(xiàn)惡心嘔吐、厭食乏力、嗜睡，甚至癲癇發(fā)作、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重威脅患者生命健康。維持性血液透析是慢性腎衰竭終末期患者重要的腎臟替代治療方式之一。其原理是將患者體內(nèi)的血液引出體外，通過(guò)透析器這一半透膜裝置，使血液與透析液進(jìn)行物質(zhì)交換。在這個(gè)過(guò)程中，血液中的代謝廢物，如肌酐、尿素氮等，以及多余的水分，會(huì)通過(guò)彌散、對(duì)流等方式進(jìn)入透析液被清除；而透析液中的堿基、鈣等有益物質(zhì)則會(huì)進(jìn)入血液，從而達(dá)到清除體內(nèi)代謝廢物、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡的目的。維持性血液透析主要有間歇性血液透析和連續(xù)性腎臟替代治療兩種方式。間歇性血液透析是臨床上最常用的方式，一般每周進(jìn)行2-3次，每次透析時(shí)間為3-4小時(shí)。這種方式能夠在較短時(shí)間內(nèi)快速清除體內(nèi)的代謝廢物和多余水分，但對(duì)患者心血管系統(tǒng)的影響較大。連續(xù)性腎臟替代治療則是一種持續(xù)、緩慢地清除體內(nèi)溶質(zhì)和水分的治療方式，通常用于病情較重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，如伴有急性心力衰竭、嚴(yán)重水鈉潴留的患者。其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)患者心血管系統(tǒng)影響較小，能夠更平穩(wěn)地維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，但治療時(shí)間較長(zhǎng)，需要專(zhuān)門(mén)的設(shè)備和護(hù)理人員。維持性血液透析對(duì)患者身體代謝產(chǎn)生多方面的影響。透析過(guò)程中，蛋白質(zhì)和氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)會(huì)不可避免地通過(guò)透析膜丟失。據(jù)研究，每次血液透析大約會(huì)丟失1-3克蛋白質(zhì)和一定量的氨基酸，這會(huì)導(dǎo)致患者蛋白質(zhì)貯備減少，增加營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。透析過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)以及炎癥狀態(tài)，會(huì)使患者能量消耗相對(duì)增加。有研究表明，維持性血液透析患者的基礎(chǔ)能量消耗比正常人高出10%-20%，而患者常因透析過(guò)程中的不適、食欲下降等原因，導(dǎo)致能量攝入不足，從而造成能量負(fù)平衡，能量貯備不足。透析不充分會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)毒素蓄積，進(jìn)一步加重代謝紊亂，抑制患者食欲，減少蛋白質(zhì)和能量攝入，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者的蛋白質(zhì)和能量貯備以及整體健康狀況。2.2蛋白質(zhì)和能量貯備對(duì)患者的重要性蛋白質(zhì)在維持身體結(jié)構(gòu)和功能方面起著不可替代的關(guān)鍵作用。從身體結(jié)構(gòu)角度來(lái)看，蛋白質(zhì)是構(gòu)成人體細(xì)胞和組織的基本物質(zhì)，約占人體固體成分的45%。肌肉、骨骼、皮膚、毛發(fā)等組織中都富含蛋白質(zhì)，它們?yōu)樯眢w提供了堅(jiān)實(shí)的結(jié)構(gòu)支撐，維持著身體的正常形態(tài)和運(yùn)動(dòng)功能。肌肉中大量的肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白相互作用，使得肌肉能夠收縮和舒張，完成各種運(yùn)動(dòng)動(dòng)作。骨骼中的膠原蛋白賦予骨骼韌性和強(qiáng)度，與鈣、磷等礦物質(zhì)共同維持骨骼的結(jié)構(gòu)完整性。在生理功能方面，蛋白質(zhì)參與了眾多重要的生物化學(xué)反應(yīng)。人體內(nèi)的各種酶幾乎都是蛋白質(zhì)，它們作為生物催化劑，能夠加速化學(xué)反應(yīng)的進(jìn)行，確保身體各項(xiàng)生理過(guò)程的高效運(yùn)行。如淀粉酶能夠催化淀粉分解為葡萄糖，幫助人體消化食物；谷丙轉(zhuǎn)氨酶參與氨基酸的代謝過(guò)程。蛋白質(zhì)還是構(gòu)成激素的重要成分，如胰島素是由胰島β細(xì)胞分泌的一種蛋白質(zhì)激素，它能夠調(diào)節(jié)血糖水平，維持血糖的穩(wěn)定。蛋白質(zhì)在免疫系統(tǒng)中也扮演著核心角色，是構(gòu)成抗體的主要物質(zhì)。當(dāng)病原體入侵人體時(shí)，免疫系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生特異性抗體，這些抗體能夠識(shí)別并結(jié)合病原體，使其失去活性，從而保護(hù)人體免受感染。缺乏蛋白質(zhì)會(huì)導(dǎo)致身體結(jié)構(gòu)和功能受損。肌肉組織會(huì)因蛋白質(zhì)不足而逐漸萎縮，肌肉力量減弱，患者會(huì)出現(xiàn)乏力、活動(dòng)耐力下降等癥狀。皮膚會(huì)變得松弛、干燥，缺乏彈性，容易出現(xiàn)皺紋和傷口愈合緩慢的問(wèn)題。免疫系統(tǒng)功能會(huì)受到嚴(yán)重抑制，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，患者更容易感染各種疾病，且感染后病情往往較重，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。能量是維持生命活動(dòng)和器官功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)。人體的一切生命活動(dòng)，如心跳、呼吸、血液循環(huán)、細(xì)胞代謝等，都需要消耗能量。能量主要來(lái)源于食物中的碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)，經(jīng)過(guò)消化、吸收和代謝過(guò)程，這些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)被轉(zhuǎn)化為三磷酸腺苷（ATP），為身體提供直接的能量供應(yīng)。在維持器官功能方面，能量起著至關(guān)重要的作用。心臟需要持續(xù)的能量供應(yīng)來(lái)維持有規(guī)律的跳動(dòng)，為全身血液循環(huán)提供動(dòng)力。如果能量不足，心臟功能會(huì)受到影響，導(dǎo)致心輸出量減少，引發(fā)心慌、氣短、頭暈等癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致心力衰竭。大腦是人體的高級(jí)神經(jīng)中樞，對(duì)能量的需求極高，它幾乎完全依賴(lài)葡萄糖氧化提供能量。當(dāng)能量供應(yīng)不足時(shí)，大腦功能會(huì)出現(xiàn)障礙，患者會(huì)出現(xiàn)注意力不集中、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍等癥狀，長(zhǎng)期嚴(yán)重的能量缺乏還可能導(dǎo)致昏迷、腦損傷等嚴(yán)重后果。充足的能量貯備對(duì)于維持身體正常代謝和生理功能的穩(wěn)定性也具有重要意義。它能夠保證身體在面對(duì)各種應(yīng)激情況時(shí)，如感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等，有足夠的能量來(lái)應(yīng)對(duì)，促進(jìn)身體的恢復(fù)。對(duì)于慢性腎衰竭維持性血液透析患者來(lái)說(shuō)，蛋白質(zhì)和能量貯備不足會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的健康威脅和不良后果。營(yíng)養(yǎng)不良是蛋白質(zhì)和能量貯備不足最直接的表現(xiàn)，在維持性血液透析患者中，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率可高達(dá)30%-70%。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致患者身體虛弱，肌肉量減少，身體抵抗力急劇下降，極易受到各種病原體的侵襲，引發(fā)感染等并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，感染是維持性血液透析患者最常見(jiàn)的死亡原因之一，約占死亡病例的30%-40%，而蛋白質(zhì)和能量貯備不足是導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的重要因素。蛋白質(zhì)和能量貯備不足還會(huì)削弱機(jī)體對(duì)透析治療的耐受性。透析過(guò)程本身會(huì)對(duì)患者身體造成一定的負(fù)擔(dān)，需要消耗能量，而蛋白質(zhì)是修復(fù)和維持身體組織細(xì)胞功能的重要物質(zhì)。當(dāng)患者蛋白質(zhì)和能量貯備不足時(shí)，身體無(wú)法有效應(yīng)對(duì)透析過(guò)程中的應(yīng)激和損傷，容易出現(xiàn)低血壓、心律失常等透析相關(guān)并發(fā)癥，影響透析的順利進(jìn)行和治療效果。長(zhǎng)期的蛋白質(zhì)和能量貯備不足會(huì)導(dǎo)致身體各器官功能逐漸衰退，進(jìn)一步加重病情，形成惡性循環(huán)。心臟功能會(huì)因能量供應(yīng)不足和蛋白質(zhì)缺乏而受損，導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加；骨骼中的蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)代謝紊亂，會(huì)引發(fā)腎性骨病，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、骨折等問(wèn)題；免疫系統(tǒng)功能持續(xù)低下，使患者反復(fù)感染，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，死亡率顯著升高。因此，保證慢性腎衰竭維持性血液透析患者充足的蛋白質(zhì)和能量貯備，對(duì)于改善患者健康狀況、降低死亡率、提高生活質(zhì)量具有至關(guān)重要的意義。三、慢性腎衰竭維持性血液透析患者蛋白質(zhì)和能量貯備的現(xiàn)狀分析3.1蛋白質(zhì)貯備現(xiàn)狀3.1.1蛋白質(zhì)水平相關(guān)指標(biāo)分析血清白蛋白是反映蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的常用重要指標(biāo)之一，其主要由肝臟合成，正常成年人血清白蛋白水平一般在35-55g/L。在慢性腎衰竭維持性血液透析患者中，血清白蛋白水平常顯著降低。有研究對(duì)100例維持性血液透析患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示患者血清白蛋白平均水平僅為（30.5±3.2）g/L，明顯低于健康人群。血清白蛋白水平的降低不僅反映了患者蛋白質(zhì)攝入不足，還提示蛋白質(zhì)合成減少以及分解代謝增加。長(zhǎng)期低水平的血清白蛋白與患者預(yù)后不良密切相關(guān)，會(huì)顯著增加患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。血清白蛋白每降低1g/L，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)約增加10%-12%。前白蛋白也是評(píng)估蛋白質(zhì)貯備的敏感指標(biāo)，其半衰期較短，約為2-3天，能更及時(shí)地反映機(jī)體蛋白質(zhì)代謝的變化。正常人群前白蛋白水平通常在200-400mg/L。慢性腎衰竭維持性血液透析患者由于蛋白質(zhì)代謝紊亂、炎癥狀態(tài)等因素影響，前白蛋白水平常明顯下降。相關(guān)研究表明，該類(lèi)患者前白蛋白平均水平為（150±25）mg/L，低于正常范圍。前白蛋白水平的降低意味著患者近期蛋白質(zhì)攝入不足或體內(nèi)存在蛋白質(zhì)消耗增加的情況。當(dāng)患者前白蛋白水平低于100mg/L時(shí)，提示存在嚴(yán)重的蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，此時(shí)患者發(fā)生感染、心血管疾病等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大幅增加。血紅蛋白是紅細(xì)胞內(nèi)運(yùn)輸氧的特殊蛋白質(zhì)，其水平不僅與貧血狀況相關(guān)，也在一定程度上反映了蛋白質(zhì)的貯備情況。成年男性血紅蛋白正常范圍為120-160g/L，成年女性為110-150g/L。慢性腎衰竭維持性血液透析患者常伴有腎性貧血，血紅蛋白水平普遍較低。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約70%-80%的維持性血液透析患者血紅蛋白低于正常范圍，平均水平在（90±15）g/L。腎臟功能受損導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素分泌減少，以及鐵、葉酸等造血原料缺乏，加上蛋白質(zhì)貯備不足影響血紅蛋白的合成，共同導(dǎo)致了患者血紅蛋白水平下降。長(zhǎng)期嚴(yán)重的貧血會(huì)進(jìn)一步加重患者身體各器官的缺氧狀態(tài)，影響器官功能，降低患者生活質(zhì)量，增加心血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在不同病情階段，慢性腎衰竭維持性血液透析患者的蛋白質(zhì)水平相關(guān)指標(biāo)也會(huì)發(fā)生變化。在透析初期，患者由于尚未適應(yīng)透析治療，加上體內(nèi)毒素蓄積、炎癥反應(yīng)等因素，蛋白質(zhì)分解代謝旺盛，蛋白質(zhì)合成受到抑制，血清白蛋白、前白蛋白和血紅蛋白等指標(biāo)往往會(huì)快速下降。隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，若患者透析充分，營(yíng)養(yǎng)支持合理，這些指標(biāo)可能會(huì)逐漸趨于穩(wěn)定或有所上升。然而，若透析不充分，患者持續(xù)存在感染、炎癥等并發(fā)癥，蛋白質(zhì)水平相關(guān)指標(biāo)則會(huì)持續(xù)惡化。在透析充分且營(yíng)養(yǎng)狀況良好的患者中，血清白蛋白水平可能維持在35g/L左右，前白蛋白水平可回升至180mg/L以上，血紅蛋白水平也能維持在100g/L左右；而透析不充分且合并嚴(yán)重感染的患者，血清白蛋白可能降至25g/L以下，前白蛋白低于100mg/L，血紅蛋白低于80g/L，病情十分危急。3.1.2蛋白質(zhì)合成與分解代謝失衡慢性腎衰竭導(dǎo)致的腎臟功能受損是引發(fā)蛋白質(zhì)合成和分解失衡的關(guān)鍵因素。腎臟在蛋白質(zhì)代謝過(guò)程中扮演著重要角色，它不僅參與氨基酸的轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝調(diào)節(jié)，還對(duì)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物的排泄起著關(guān)鍵作用。當(dāng)腎臟功能受損時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，導(dǎo)致體內(nèi)代謝廢物如尿素、肌酐等蓄積。這些代謝廢物的堆積會(huì)干擾蛋白質(zhì)的正常代謝過(guò)程，抑制蛋白質(zhì)合成相關(guān)酶的活性，從而使蛋白質(zhì)合成減少。高濃度的尿素會(huì)抑制肝臟中蛋白質(zhì)合成的關(guān)鍵酶，如氨基甲酰磷酸合成酶Ⅰ等，阻礙蛋白質(zhì)的合成。炎癥狀態(tài)在慢性腎衰竭維持性血液透析患者中普遍存在，這也是導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成與分解失衡的重要原因。炎癥因子如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等的大量釋放，會(huì)激活泛素-蛋白酶體系統(tǒng)，加速蛋白質(zhì)的分解代謝。TNF-α可以上調(diào)泛素連接酶E3的表達(dá)，促進(jìn)蛋白質(zhì)與泛素的結(jié)合，使蛋白質(zhì)被蛋白酶體識(shí)別并降解。炎癥還會(huì)導(dǎo)致肌肉組織中蛋白質(zhì)合成信號(hào)通路受損，抑制蛋白質(zhì)的合成。IL-6可通過(guò)抑制胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）的信號(hào)傳導(dǎo)，減少蛋白質(zhì)的合成。IGF-1是促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的重要生長(zhǎng)因子，它能激活哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）信號(hào)通路，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。而炎癥狀態(tài)下IGF-1水平降低，mTOR信號(hào)通路受到抑制，使得蛋白質(zhì)合成減少。激素水平的變化也對(duì)慢性腎衰竭維持性血液透析患者的蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)生顯著影響。胰島素抵抗在該類(lèi)患者中較為常見(jiàn)，這使得胰島素的生物學(xué)效應(yīng)降低。胰島素具有促進(jìn)細(xì)胞攝取氨基酸、增加蛋白質(zhì)合成的作用。當(dāng)出現(xiàn)胰島素抵抗時(shí)，細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性下降，導(dǎo)致氨基酸攝取減少，蛋白質(zhì)合成受限。患者體內(nèi)的生長(zhǎng)激素-胰島素樣生長(zhǎng)因子軸功能紊亂。生長(zhǎng)激素分泌減少，而胰島素樣生長(zhǎng)因子-1的合成和釋放也受到抑制，進(jìn)一步影響蛋白質(zhì)的合成。生長(zhǎng)激素能夠刺激肝臟合成IGF-1，IGF-1則通過(guò)多種途徑促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，包括增加氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)、促進(jìn)核糖體活性等。生長(zhǎng)激素-胰島素樣生長(zhǎng)因子軸功能紊亂，使得蛋白質(zhì)合成的促進(jìn)機(jī)制受損，加劇了蛋白質(zhì)合成與分解的失衡。3.2能量貯備現(xiàn)狀3.2.1能量消耗與攝入情況慢性腎衰竭維持性血液透析患者的能量消耗呈現(xiàn)出多方面的特點(diǎn)。在基礎(chǔ)代謝方面，盡管患者的基礎(chǔ)代謝率較正常人有所下降，但由于體內(nèi)存在的炎癥狀態(tài)、代謝紊亂以及透析過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)，使得實(shí)際基礎(chǔ)能量消耗相對(duì)增加。研究表明，維持性血液透析患者的基礎(chǔ)能量消耗可比正常人高出10%-20%。炎癥因子如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等的釋放，會(huì)激活細(xì)胞內(nèi)的能量代謝相關(guān)信號(hào)通路，導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝過(guò)程中的能量消耗增加。透析過(guò)程本身也是能量消耗的重要環(huán)節(jié)。透析過(guò)程中，血液在體外循環(huán)，需要克服管路阻力等，這會(huì)消耗一定能量。同時(shí)，透析過(guò)程中的溶質(zhì)清除和水分超濾等操作，會(huì)引起機(jī)體的一系列生理反應(yīng)，進(jìn)一步增加能量消耗。每次透析過(guò)程中，患者的能量消耗約為100-300千卡?；颊咴谕肝鲞^(guò)程中，身體需要調(diào)動(dòng)能量來(lái)維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，應(yīng)對(duì)透析帶來(lái)的生理變化，如血壓波動(dòng)、酸堿平衡調(diào)節(jié)等，這些都需要消耗能量。身體活動(dòng)方面，慢性腎衰竭維持性血液透析患者由于身體虛弱、乏力等原因，活動(dòng)量通常明顯減少。然而，即使是有限的身體活動(dòng)，其能量消耗也因患者身體機(jī)能下降而有所改變。患者在進(jìn)行簡(jiǎn)單的日?；顒?dòng)，如散步、穿衣等時(shí)，單位時(shí)間內(nèi)的能量消耗可能高于正常人。這是因?yàn)榛颊呒∪饬α繙p弱，身體協(xié)調(diào)性變差，完成相同活動(dòng)需要更多的能量支持。飲食限制、食欲下降以及營(yíng)養(yǎng)吸收障礙等因素嚴(yán)重影響了慢性腎衰竭維持性血液透析患者的能量攝入。患者常因擔(dān)心加重腎臟負(fù)擔(dān)，對(duì)飲食進(jìn)行嚴(yán)格限制。需要限制高鉀、高磷、高鈉食物的攝入，這往往導(dǎo)致食物選擇范圍縮小，能量攝入不足。一些富含能量的食物，如香蕉、堅(jiān)果等，由于鉀含量較高，患者需要謹(jǐn)慎食用甚至避免食用。慢性腎衰竭患者常伴有食欲不振的癥狀，這是由于腎臟功能不全導(dǎo)致的尿毒癥癥狀，以及長(zhǎng)期的治療和疾病導(dǎo)致的身體不適、消化系統(tǒng)問(wèn)題等多種因素共同作用的結(jié)果。惡心、嘔吐、味覺(jué)改變等癥狀會(huì)使患者對(duì)食物的興趣降低，進(jìn)食量減少。據(jù)調(diào)查，約50%-70%的維持性血液透析患者存在不同程度的食欲下降?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)吸收障礙也不容忽視。腎臟功能受損會(huì)影響腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，同時(shí)，透析過(guò)程中使用的某些藥物也可能干擾營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。腸道黏膜的水腫、炎癥等病變，會(huì)影響腸道絨毛的正常功能，導(dǎo)致對(duì)碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收減少。一些患者在透析后，腸道對(duì)葡萄糖的吸收效率可能降低20%-30%，從而進(jìn)一步減少能量攝入。3.2.2能量代謝相關(guān)指標(biāo)變化血糖在慢性腎衰竭維持性血液透析患者中常出現(xiàn)異常變化。部分患者存在糖耐量減低的情況，這意味著患者對(duì)葡萄糖的利用能力下降?？诜咸烟悄土吭囼?yàn)顯示，患者在攝入一定量葡萄糖后，血糖升高幅度較大，且恢復(fù)至正常水平的時(shí)間延長(zhǎng)。研究表明，約30%-50%的維持性血液透析患者存在糖耐量減低。其原因主要與胰島素抵抗增加以及胰島素分泌相對(duì)不足有關(guān)。胰島素抵抗使得細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性降低，胰島素?zé)o法有效促進(jìn)細(xì)胞攝取和利用葡萄糖，導(dǎo)致血糖升高?；颊唧w內(nèi)的胰島素分泌細(xì)胞功能也可能受到影響，胰島素分泌相對(duì)不足，進(jìn)一步加重血糖代謝紊亂。部分患者還可能出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象，尤其是在透析過(guò)程中。透析過(guò)程中，由于葡萄糖通過(guò)透析膜被清除，加上患者食欲下降、能量攝入不足，容易導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。低血糖會(huì)引起患者頭暈、心慌、出汗等不適癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)＜吧Ｓ醒芯繄?bào)道，透析過(guò)程中低血糖的發(fā)生率約為10%-20%。血脂異常在慢性腎衰竭維持性血液透析患者中較為普遍。多數(shù)患者表現(xiàn)為高三酰甘油血癥，少數(shù)患者同時(shí)伴有高膽固醇血癥。相關(guān)研究顯示，約60%-80%的維持性血液透析患者存在血脂異常。高三酰甘油血癥的發(fā)生與患者體內(nèi)的脂肪代謝紊亂密切相關(guān)。脂蛋白脂酶活性降低，導(dǎo)致三酰甘油的分解代謝減少；同時(shí)，肝臟合成極低密度脂蛋白增加，使得血液中三酰甘油水平升高。高膽固醇血癥則可能與膽固醇合成增加、代謝清除減少有關(guān)?；颊唧w內(nèi)的炎癥狀態(tài)也會(huì)影響血脂代謝，炎癥因子會(huì)干擾脂蛋白的代謝過(guò)程，進(jìn)一步加重血脂異常。血脂異常會(huì)增加患者心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病等，嚴(yán)重威脅患者健康。胰島素抵抗在慢性腎衰竭維持性血液透析患者中顯著增加。胰島素抵抗是指機(jī)體對(duì)胰島素的生物學(xué)效應(yīng)降低，正常劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常生物學(xué)效應(yīng)的一種狀態(tài)。通過(guò)胰島素敏感指數(shù)等指標(biāo)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析患者的胰島素抵抗水平明顯高于健康人群。胰島素抵抗的發(fā)生與多種因素有關(guān)?；颊唧w內(nèi)的代謝廢物蓄積，如尿素、肌酐等，會(huì)干擾胰島素的信號(hào)傳導(dǎo)通路，降低細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性。炎癥狀態(tài)下產(chǎn)生的炎癥因子，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等，也會(huì)抑制胰島素的作用。TNF-α可以抑制胰島素受體底物-1（IRS-1）的磷酸化，從而阻斷胰島素信號(hào)傳導(dǎo)，導(dǎo)致胰島素抵抗增加。胰島素抵抗會(huì)進(jìn)一步加重患者的能量代謝紊亂，使血糖升高，脂肪分解增加，蛋白質(zhì)合成減少，影響患者的蛋白質(zhì)和能量貯備，增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。四、影響慢性腎衰竭維持性血液透析患者蛋白質(zhì)和能量貯備的因素4.1疾病相關(guān)因素4.1.1腎衰竭程度與并發(fā)癥腎衰竭程度與蛋白質(zhì)和能量代謝密切相關(guān)。在慢性腎衰竭早期，腎臟功能輕度受損，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）稍有下降，但機(jī)體仍可通過(guò)自身調(diào)節(jié)機(jī)制維持蛋白質(zhì)和能量代謝的相對(duì)穩(wěn)定。隨著腎衰竭程度的加重，GFR持續(xù)降低，腎臟排泄代謝廢物和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡的能力嚴(yán)重受損。體內(nèi)毒素如尿素氮、肌酐等大量蓄積，會(huì)干擾蛋白質(zhì)和能量代謝過(guò)程。高濃度的尿素氮會(huì)抑制蛋白質(zhì)合成相關(guān)酶的活性，使蛋白質(zhì)合成減少。尿素氮還可通過(guò)影響胰島素信號(hào)通路，降低胰島素的敏感性，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用減少，能量代謝紊亂。腎衰竭時(shí)，腎臟對(duì)促紅細(xì)胞生成素的合成和分泌減少，引發(fā)腎性貧血。貧血會(huì)導(dǎo)致組織器官缺氧，使能量代謝的氧化磷酸化過(guò)程受阻，能量生成減少。長(zhǎng)期貧血還會(huì)刺激機(jī)體增加代謝率，以滿足組織對(duì)氧氣的需求，進(jìn)一步加重能量消耗。高血壓、糖尿病、心血管疾病等并發(fā)癥在慢性腎衰竭維持性血液透析患者中較為常見(jiàn)，且對(duì)蛋白質(zhì)和能量貯備產(chǎn)生顯著影響。高血壓會(huì)導(dǎo)致腎小球內(nèi)高壓，進(jìn)一步損傷腎臟功能，加重蛋白質(zhì)和能量代謝紊亂。高血壓還會(huì)引起心臟后負(fù)荷增加，心肌肥厚，心臟做功增加，能量消耗增多。長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致的血管病變，會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸送和代謝產(chǎn)物的清除，不利于蛋白質(zhì)和能量貯備。糖尿病是慢性腎衰竭的常見(jiàn)病因之一，糖尿病腎病患者在發(fā)展為腎衰竭并接受維持性血液透析治療后，血糖控制不佳會(huì)進(jìn)一步加重代謝紊亂。高血糖狀態(tài)會(huì)激活多元醇通路、蛋白激酶C通路等，導(dǎo)致氧化應(yīng)激增加，蛋白質(zhì)和脂肪分解加速，合成減少。糖尿病患者常伴有胰島素抵抗，這使得胰島素的生物學(xué)效應(yīng)降低，細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取和利用減少，能量供應(yīng)不足。胰島素抵抗還會(huì)影響蛋白質(zhì)合成信號(hào)通路，抑制蛋白質(zhì)合成。心血管疾病是慢性腎衰竭維持性血液透析患者的主要死亡原因之一，其發(fā)生與蛋白質(zhì)和能量貯備不足相互影響。心血管疾病導(dǎo)致的心功能不全，會(huì)使心臟泵血功能下降，組織灌注不足，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的運(yùn)輸和代謝?；颊呖赡軙?huì)出現(xiàn)胃腸道淤血，導(dǎo)致消化吸收功能障礙，蛋白質(zhì)和能量攝入減少。心血管疾病引發(fā)的炎癥反應(yīng)，會(huì)激活細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)通路，加速蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成。心力衰竭時(shí)，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺分泌增加，會(huì)促進(jìn)脂肪分解和糖異生，導(dǎo)致能量消耗增加。4.1.2透析充分性與透析方式透析充分性是影響慢性腎衰竭維持性血液透析患者蛋白質(zhì)和能量貯備的關(guān)鍵因素之一。透析充分性通常通過(guò)小分子溶質(zhì)清除率、蛋白分解率、殘余腎功能等指標(biāo)來(lái)評(píng)估。小分子溶質(zhì)清除率是衡量透析充分性的重要指標(biāo)，其中尿素清除率最為常用。尿素清除率低表明透析不充分，體內(nèi)尿素氮等小分子毒素蓄積。這些毒素會(huì)抑制食欲，使患者蛋白質(zhì)和能量攝入減少。毒素還會(huì)干擾蛋白質(zhì)和能量代謝的酶活性，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解增加，合成減少，能量代謝紊亂。蛋白分解率反映了患者體內(nèi)蛋白質(zhì)的代謝情況。透析不充分時(shí)，蛋白分解率升高，說(shuō)明蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，而合成相對(duì)不足，導(dǎo)致蛋白質(zhì)貯備下降。殘余腎功能對(duì)于維持患者體內(nèi)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝具有重要作用。透析過(guò)程中若不能有效保護(hù)殘余腎功能，隨著殘余腎功能的進(jìn)一步喪失，患者對(duì)透析的依賴(lài)增加，且更容易出現(xiàn)蛋白質(zhì)和能量代謝紊亂。殘余腎功能下降會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)水分和毒素潴留，加重胃腸道負(fù)擔(dān)，影響食欲和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。不同透析方式對(duì)慢性腎衰竭維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況存在差異。間歇性血液透析是臨床上最常用的透析方式，其特點(diǎn)是透析時(shí)間相對(duì)集中，每周進(jìn)行2-3次，每次3-4小時(shí)。這種透析方式能夠在較短時(shí)間內(nèi)快速清除體內(nèi)的代謝廢物和多余水分，但對(duì)患者心血管系統(tǒng)的影響較大。在透析過(guò)程中，由于血流動(dòng)力學(xué)的急劇變化，患者可能會(huì)出現(xiàn)低血壓、心律失常等并發(fā)癥，導(dǎo)致透析中斷或不充分。這些并發(fā)癥會(huì)影響患者的食欲和營(yíng)養(yǎng)攝入，同時(shí)也會(huì)增加蛋白質(zhì)和能量的消耗。間歇性血液透析在短時(shí)間內(nèi)清除大量溶質(zhì)和水分，可能會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如蛋白質(zhì)、氨基酸等丟失較多。每次透析大約會(huì)丟失1-3克蛋白質(zhì)和一定量的氨基酸。連續(xù)性腎臟替代治療是一種持續(xù)、緩慢地清除體內(nèi)溶質(zhì)和水分的治療方式，通常用于病情較重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。與間歇性血液透析相比，連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)患者心血管系統(tǒng)的影響較小，能夠更平穩(wěn)地維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。由于治療時(shí)間較長(zhǎng)，患者在治療過(guò)程中仍能保持相對(duì)穩(wěn)定的營(yíng)養(yǎng)攝入。連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)中大分子物質(zhì)的清除效果較好，這些中大分子毒素的清除有助于改善患者的食欲和營(yíng)養(yǎng)狀況。然而，連續(xù)性腎臟替代治療也存在一些不足之處，如治療成本較高，需要專(zhuān)門(mén)的設(shè)備和護(hù)理人員，可能會(huì)限制其在臨床中的廣泛應(yīng)用。腹膜透析是另一種常見(jiàn)的透析方式，它利用人體自身的腹膜作為半透膜，通過(guò)向腹腔內(nèi)注入透析液，進(jìn)行物質(zhì)交換。腹膜透析可以持續(xù)進(jìn)行，對(duì)患者的日常生活影響較小，患者能夠更好地保持正常的飲食和生活規(guī)律。腹膜透析過(guò)程中，蛋白質(zhì)和氨基酸的丟失相對(duì)較少。由于腹膜透析液中含有一定量的葡萄糖，這些葡萄糖被吸收后可以提供一定的能量，有助于維持患者的能量貯備。腹膜透析也存在一些問(wèn)題，如腹膜感染、透析液滲漏等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥會(huì)影響透析效果和患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。長(zhǎng)期進(jìn)行腹膜透析，還可能導(dǎo)致腹膜功能減退，影響透析充分性。4.2營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素4.2.1飲食攝入不足與不合理慢性腎衰竭維持性血液透析患者普遍存在飲食攝入不足與不合理的問(wèn)題，這對(duì)其蛋白質(zhì)和能量貯備產(chǎn)生了嚴(yán)重的負(fù)面影響。在蛋白質(zhì)攝入方面，患者往往因擔(dān)心加重腎臟負(fù)擔(dān)而過(guò)度限制蛋白質(zhì)的攝入。慢性腎衰竭患者的腎小球?yàn)V過(guò)功能受損，導(dǎo)致蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物如尿素氮、肌酐等在體內(nèi)蓄積。為了減少這些代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生，患者常常被建議限制蛋白質(zhì)的攝入量。然而，過(guò)度限制蛋白質(zhì)攝入會(huì)導(dǎo)致機(jī)體無(wú)法獲得足夠的氨基酸來(lái)維持正常的生理功能和蛋白質(zhì)合成。研究表明，約40%-60%的慢性腎衰竭維持性血液透析患者蛋白質(zhì)攝入量低于推薦攝入量，即每日每公斤體重1.0-1.2克優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。長(zhǎng)期蛋白質(zhì)攝入不足會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮、免疫力下降、傷口愈合緩慢等問(wèn)題，進(jìn)一步加重患者的病情?；颊咴谀芰繑z入方面也存在不足的情況。能量攝入不足主要與飲食限制、食欲減退等因素有關(guān)。為了控制體內(nèi)的電解質(zhì)平衡和減輕腎臟負(fù)擔(dān)，患者需要限制高鉀、高磷、高鈉食物的攝入。這使得患者的食物選擇范圍受到很大限制，一些富含能量的食物，如全谷類(lèi)、堅(jiān)果、香蕉等，由于鉀、磷含量較高，患者需要謹(jǐn)慎食用甚至避免食用。慢性腎衰竭患者常伴有食欲不振的癥狀，這是由于腎臟功能不全導(dǎo)致的尿毒癥毒素對(duì)胃腸道的刺激，以及長(zhǎng)期的疾病折磨和心理壓力等多種因素共同作用的結(jié)果。據(jù)調(diào)查，約50%-70%的維持性血液透析患者存在不同程度的食欲下降，這使得患者的能量攝入進(jìn)一步減少。能量攝入不足會(huì)導(dǎo)致機(jī)體代謝率下降，脂肪和蛋白質(zhì)分解增加，以提供維持生命活動(dòng)所需的能量。長(zhǎng)期能量攝入不足會(huì)導(dǎo)致患者體重下降、身體虛弱、疲勞乏力等癥狀，影響患者的生活質(zhì)量和治療效果。患者的飲食結(jié)構(gòu)不合理也是影響蛋白質(zhì)和能量貯備的重要因素。部分患者存在食物搭配不均衡的問(wèn)題，如碳水化合物攝入過(guò)多，而蛋白質(zhì)和脂肪攝入相對(duì)不足。碳水化合物雖然是能量的重要來(lái)源，但如果攝入過(guò)多，會(huì)導(dǎo)致血糖波動(dòng)較大，且蛋白質(zhì)和脂肪攝入不足會(huì)影響身體的正常生長(zhǎng)、修復(fù)和免疫功能。一些患者在飲食中缺乏富含維生素和礦物質(zhì)的食物，如新鮮蔬菜和水果。維生素和礦物質(zhì)在身體的新陳代謝、免疫調(diào)節(jié)等過(guò)程中起著重要作用。缺乏維生素C會(huì)影響膠原蛋白的合成，導(dǎo)致傷口愈合緩慢；缺乏維生素D會(huì)影響鈣的吸收和利用，增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。慢性腎衰竭維持性血液透析患者常伴有鈣、磷代謝紊亂，合理的飲食結(jié)構(gòu)對(duì)于維持鈣、磷平衡至關(guān)重要。如果飲食中磷攝入過(guò)多，而鈣攝入不足，會(huì)導(dǎo)致血磷升高，血鈣降低，進(jìn)一步加重腎性骨病等并發(fā)癥。4.2.2營(yíng)養(yǎng)吸收障礙胃腸道功能紊亂是導(dǎo)致慢性腎衰竭維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)吸收障礙的重要原因之一。慢性腎衰竭患者由于腎臟功能受損，體內(nèi)毒素蓄積，會(huì)對(duì)胃腸道黏膜產(chǎn)生刺激和損傷，導(dǎo)致胃腸道蠕動(dòng)減慢、消化液分泌減少，從而影響食物的消化和吸收?；颊叱３霈F(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約70%-80%的維持性血液透析患者存在不同程度的胃腸道功能紊亂。惡心和嘔吐會(huì)導(dǎo)致患者進(jìn)食量減少，同時(shí)也會(huì)影響食物在胃腸道內(nèi)的停留時(shí)間和消化過(guò)程，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)無(wú)法充分被吸收。腹瀉會(huì)使腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收時(shí)間縮短，大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)隨糞便排出體外，進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)吸收障礙。胃腸道黏膜的炎癥和水腫會(huì)導(dǎo)致腸道絨毛受損，影響腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收面積和吸收功能。研究表明，慢性腎衰竭維持性血液透析患者的腸道絨毛高度和數(shù)量明顯低于健康人群，這使得腸道對(duì)蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力顯著下降。透析過(guò)程中使用的某些藥物也會(huì)對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收產(chǎn)生干擾。例如，磷結(jié)合劑是慢性腎衰竭維持性血液透析患者常用的藥物之一，其作用是降低血磷水平。一些磷結(jié)合劑會(huì)與食物中的鈣、鐵、鋅等礦物質(zhì)結(jié)合，形成不溶性復(fù)合物，從而影響這些礦物質(zhì)的吸收。長(zhǎng)期使用含鋁的磷結(jié)合劑還可能導(dǎo)致鋁中毒，進(jìn)一步損害神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼系統(tǒng)?；颊叱Ｊ褂玫目股?、降壓藥等也可能影響胃腸道的正常功能和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。某些抗生素會(huì)破壞腸道內(nèi)的正常菌群平衡，導(dǎo)致腸道消化和吸收功能紊亂。降壓藥中的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）可能會(huì)引起干咳、味覺(jué)異常等不良反應(yīng)，影響患者的食欲和營(yíng)養(yǎng)攝入。透析過(guò)程本身會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失，這也是影響患者營(yíng)養(yǎng)吸收和貯備的重要因素。在血液透析過(guò)程中，蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素、礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)會(huì)通過(guò)透析膜丟失。每次血液透析大約會(huì)丟失1-3克蛋白質(zhì)和一定量的氨基酸。透析過(guò)程中還會(huì)丟失水溶性維生素，如維生素B1、維生素B2、維生素C等。據(jù)研究，每次透析后，患者體內(nèi)維生素B1的水平可下降20%-30%，維生素C的水平可下降10%-20%。這些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失如果不能及時(shí)補(bǔ)充，會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)缺乏，影響蛋白質(zhì)和能量貯備。腹膜透析過(guò)程中，雖然蛋白質(zhì)和氨基酸的丟失相對(duì)較少，但透析液中的葡萄糖被吸收后，會(huì)導(dǎo)致患者血糖升高，從而增加胰島素的分泌。胰島素的過(guò)度分泌會(huì)促進(jìn)蛋白質(zhì)和脂肪的合成，同時(shí)抑制蛋白質(zhì)和脂肪的分解，長(zhǎng)期下去會(huì)導(dǎo)致患者體重增加、脂肪堆積，而蛋白質(zhì)貯備卻沒(méi)有得到有效改善。4.3其他因素4.3.1炎癥與氧化應(yīng)激炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激在慢性腎衰竭維持性血液透析患者中普遍存在，對(duì)蛋白質(zhì)和能量代謝產(chǎn)生顯著干擾。在炎癥狀態(tài)下，機(jī)體免疫系統(tǒng)被過(guò)度激活，大量炎癥因子如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等釋放。TNF-α可激活泛素-蛋白酶體系統(tǒng)，使蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)。它能夠上調(diào)泛素連接酶E3的表達(dá)，促使蛋白質(zhì)與泛素結(jié)合，進(jìn)而被蛋白酶體識(shí)別并降解，導(dǎo)致肌肉組織中蛋白質(zhì)含量減少。IL-6則會(huì)抑制胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）的信號(hào)傳導(dǎo)，減少蛋白質(zhì)的合成。IGF-1是促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的重要因子，它通過(guò)激活哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）信號(hào)通路，增加蛋白質(zhì)合成。而炎癥狀態(tài)下IL-6水平升高，抑制了IGF-1的作用，使得mTOR信號(hào)通路受阻，蛋白質(zhì)合成減少。炎癥還會(huì)導(dǎo)致患者食欲下降，進(jìn)一步減少蛋白質(zhì)和能量的攝入。炎癥因子刺激胃腸道黏膜，影響胃腸道的正常蠕動(dòng)和消化液分泌，使患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，降低進(jìn)食欲望。氧化應(yīng)激是指機(jī)體在遭受各種有害刺激時(shí)，體內(nèi)氧化與抗氧化系統(tǒng)失衡，產(chǎn)生過(guò)多的活性氧（ROS）和活性氮（RNS）。在慢性腎衰竭維持性血液透析患者中，氧化應(yīng)激水平明顯升高。腎功能受損導(dǎo)致抗氧化酶活性降低，如超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）等，使得機(jī)體清除自由基的能力下降。透析過(guò)程中，血液與透析膜接觸以及透析液中的雜質(zhì)等因素，也會(huì)引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生大量自由基。氧化應(yīng)激通過(guò)多種途徑影響蛋白質(zhì)和能量代謝。自由基可直接攻擊蛋白質(zhì)分子，導(dǎo)致蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能受損，加速蛋白質(zhì)的降解。自由基還會(huì)損傷線粒體等細(xì)胞器，影響細(xì)胞的能量代謝過(guò)程。線粒體是細(xì)胞產(chǎn)生能量的主要場(chǎng)所，氧化應(yīng)激導(dǎo)致線粒體膜電位下降，呼吸鏈功能受損，ATP生成減少，能量代謝紊亂。炎癥指標(biāo)與蛋白質(zhì)和能量貯備水平存在顯著相關(guān)性。研究表明，血清CRP水平與血清白蛋白、前白蛋白等蛋白質(zhì)指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)。CRP水平升高時(shí)，血清白蛋白和前白蛋白水平往往降低，提示炎癥狀態(tài)越嚴(yán)重，蛋白質(zhì)貯備越差。TNF-α、IL-6等炎癥因子水平也與蛋白質(zhì)和能量貯備密切相關(guān)。高水平的TNF-α和IL-6會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解增加、合成減少，能量消耗增加，進(jìn)而降低蛋白質(zhì)和能量貯備。炎癥還會(huì)通過(guò)影響激素水平和代謝信號(hào)通路，間接影響蛋白質(zhì)和能量代謝。炎癥導(dǎo)致胰島素抵抗增加，使胰島素調(diào)節(jié)血糖和促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的作用減弱。炎癥還會(huì)干擾甲狀腺激素等其他激素的正常代謝，影響基礎(chǔ)代謝率和能量消耗。炎癥與氧化應(yīng)激相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重蛋白質(zhì)和能量代謝紊亂。炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的炎癥因子會(huì)誘導(dǎo)氧化應(yīng)激的發(fā)生，如TNF-α可激活NADPH氧化酶，促使ROS生成增加。而氧化應(yīng)激產(chǎn)生的自由基又會(huì)刺激炎癥細(xì)胞釋放更多的炎癥因子，加劇炎癥反應(yīng)。這種惡性循環(huán)使得蛋白質(zhì)和能量代謝進(jìn)一步受損，蛋白質(zhì)和能量貯備持續(xù)下降，嚴(yán)重影響患者的健康狀況和預(yù)后。4.3.2心理因素與生活方式焦慮、抑郁等心理問(wèn)題在慢性腎衰竭維持性血液透析患者中較為常見(jiàn)，對(duì)患者的飲食和身體代謝產(chǎn)生負(fù)面影響。據(jù)調(diào)查，約30%-50%的維持性血液透析患者存在不同程度的焦慮和抑郁情緒。焦慮和抑郁會(huì)導(dǎo)致患者食欲下降，食物攝入量減少。患者常常對(duì)疾病的預(yù)后感到擔(dān)憂，心理壓力增大，從而影響胃腸道的正常功能，出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀。心理問(wèn)題還會(huì)影響患者的飲食選擇，導(dǎo)致飲食結(jié)構(gòu)不合理?；颊呖赡軙?huì)偏好高熱量、高脂肪、高糖的食物，而忽視蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素的攝入。長(zhǎng)期的焦慮和抑郁情緒會(huì)導(dǎo)致患者內(nèi)分泌紊亂，影響身體的代謝功能。焦慮狀態(tài)下，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加，會(huì)促進(jìn)脂肪分解和糖異生，導(dǎo)致能量消耗增加。抑郁情緒還會(huì)影響神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，如血清素水平降低，會(huì)進(jìn)一步加重食欲下降和代謝紊亂。運(yùn)動(dòng)缺乏在慢性腎衰竭維持性血液透析患者中普遍存在，對(duì)蛋白質(zhì)和能量貯備產(chǎn)生不利影響。由于身體虛弱、乏力以及擔(dān)心透析管路脫落等原因，患者往往運(yùn)動(dòng)量不足。研究表明，維持性血液透析患者的運(yùn)動(dòng)量明顯低于健康人群，每周平均運(yùn)動(dòng)時(shí)間不足3小時(shí)。運(yùn)動(dòng)缺乏會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮，肌肉量減少，進(jìn)而影響蛋白質(zhì)貯備。肌肉是蛋白質(zhì)的主要儲(chǔ)存部位，長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng)，肌肉合成代謝減少，分解代謝增加，使得肌肉中的蛋白質(zhì)含量下降。運(yùn)動(dòng)缺乏還會(huì)降低基礎(chǔ)代謝率，減少能量消耗。身體活動(dòng)量不足，能量消耗減少，而患者飲食攝入如果沒(méi)有相應(yīng)調(diào)整，容易導(dǎo)致能量過(guò)剩，脂肪堆積。缺乏運(yùn)動(dòng)還會(huì)影響身體的血液循環(huán)和代謝功能，不利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的運(yùn)輸和吸收，進(jìn)一步影響蛋白質(zhì)和能量貯備。作息不規(guī)律也是影響慢性腎衰竭維持性血液透析患者蛋白質(zhì)和能量貯備的重要生活方式因素?；颊叱Ｒ蛲肝鲋委?、疾病不適以及心理壓力等原因，出現(xiàn)睡眠障礙，如失眠、多夢(mèng)、早醒等。作息不規(guī)律會(huì)干擾身體的生物鐘，影響激素分泌和代謝功能。夜間睡眠不足會(huì)導(dǎo)致生長(zhǎng)激素分泌減少，而生長(zhǎng)激素對(duì)于促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、維持肌肉質(zhì)量具有重要作用。睡眠不足還會(huì)影響胰島素的分泌和作用，導(dǎo)致血糖波動(dòng)，能量代謝紊亂。長(zhǎng)期作息不規(guī)律會(huì)導(dǎo)致身體疲勞、免疫力下降，增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步加重蛋白質(zhì)和能量的消耗。作息不規(guī)律還會(huì)影響患者的食欲和消化功能，導(dǎo)致飲食不規(guī)律，營(yíng)養(yǎng)攝入不足。五、慢性腎衰竭維持性血液透析患者蛋白質(zhì)和能量貯備的評(píng)估方法5.1單一指標(biāo)評(píng)估體重是評(píng)估蛋白質(zhì)和能量貯備的基礎(chǔ)指標(biāo)之一，它能直觀反映患者一段時(shí)間內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)攝入與消耗的綜合狀況。一般來(lái)說(shuō)，短期內(nèi)體重快速下降，如1個(gè)月內(nèi)體重下降超過(guò)5%，或6個(gè)月內(nèi)體重下降超過(guò)10%，往往提示患者存在蛋白質(zhì)和能量攝入不足，或消耗過(guò)多的問(wèn)題。在慢性腎衰竭維持性血液透析患者中，體重下降可能是由于食欲減退導(dǎo)致能量攝入減少，也可能是透析過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失以及炎癥狀態(tài)下機(jī)體代謝增加所致。若患者在透析期間體重持續(xù)下降，且排除水分變化等因素后，應(yīng)高度警惕蛋白質(zhì)和能量貯備不足的情況。體重容易受到多種因素干擾，如水腫、脫水等體液平衡的改變，會(huì)使體重測(cè)量結(jié)果不能準(zhǔn)確反映身體的真實(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況。在透析過(guò)程中，患者可能因?yàn)槌瑸V脫水導(dǎo)致體重下降，但這并非是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的減少；反之，患者出現(xiàn)水腫時(shí)，體重會(huì)增加，但實(shí)際營(yíng)養(yǎng)狀況可能并未改善。腫瘤、原發(fā)疾病惡化以及其他惡性病變等也可能導(dǎo)致體重變化，影響對(duì)蛋白質(zhì)和能量貯備的準(zhǔn)確判斷。BMI即身體質(zhì)量指數(shù)，是通過(guò)體重（千克）除以身高（米）的平方得出的數(shù)值，它能在一定程度上消除身高因素對(duì)體重評(píng)估的影響，更科學(xué)地反映身體胖瘦程度與營(yíng)養(yǎng)狀況。國(guó)際腎營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)（ISRNM）指出，MHD患者的BMI若低于22kg/m2，提示可能存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于亞洲人群，BMI＜18.5kg/m2可一定程度上反映蛋白質(zhì)和能量貯備不足的風(fēng)險(xiǎn)。BMI也存在局限性。它無(wú)法區(qū)分身體脂肪和肌肉的比例，對(duì)于一些肌肉量減少但脂肪含量正常甚至偏高的患者，BMI可能仍在正常范圍內(nèi)，從而掩蓋了蛋白質(zhì)貯備不足的問(wèn)題。在慢性腎衰竭維持性血液透析患者中，由于蛋白質(zhì)合成減少和分解增加，肌肉萎縮較為常見(jiàn)，即使BMI正常，也可能存在蛋白質(zhì)和能量貯備不足的情況。血清白蛋白是反映蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的常用重要生化指標(biāo)。它主要由肝臟合成，正常成年人血清白蛋白水平一般在35-55g/L。在慢性腎衰竭維持性血液透析患者中，血清白蛋白水平常顯著降低。當(dāng)血清白蛋白低于35g/L時(shí)，提示患者可能存在蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良。血清白蛋白水平不僅反映蛋白質(zhì)攝入情況，還與肝臟合成功能、蛋白質(zhì)分解代謝以及炎癥狀態(tài)等多種因素相關(guān)。炎癥狀態(tài)下，肝臟合成白蛋白的能力會(huì)受到抑制，同時(shí)蛋白質(zhì)分解增加，導(dǎo)致血清白蛋白水平下降。血清白蛋白的半衰期較長(zhǎng)，約為20-21天，這意味著它對(duì)短期內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況的變化反應(yīng)不夠靈敏。在評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況的動(dòng)態(tài)變化時(shí)，血清白蛋白可能無(wú)法及時(shí)準(zhǔn)確地反映患者近期的蛋白質(zhì)和能量貯備情況。此外，血清白蛋白水平還可能受到肝功能、感染、腫瘤等因素的影響，導(dǎo)致其評(píng)估蛋白質(zhì)和能量貯備的準(zhǔn)確性受到干擾。前白蛋白也是評(píng)估蛋白質(zhì)貯備的重要敏感指標(biāo)。其半衰期較短，約為2-3天，能更及時(shí)地反映機(jī)體蛋白質(zhì)代謝的變化。正常人群前白蛋白水平通常在200-400mg/L。慢性腎衰竭維持性血液透析患者由于蛋白質(zhì)代謝紊亂、炎癥狀態(tài)等因素影響，前白蛋白水平常明顯下降。當(dāng)前白蛋白低于150mg/L時(shí)，提示患者可能存在近期蛋白質(zhì)攝入不足或體內(nèi)蛋白質(zhì)消耗增加的情況。前白蛋白水平受肝臟功能、炎癥、感染等因素影響相對(duì)較小，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的短期變化更為敏感。它也并非完全不受其他因素干擾。在一些急性炎癥反應(yīng)初期，前白蛋白水平可能會(huì)迅速下降，但這并不一定完全是由于蛋白質(zhì)和能量貯備不足，還可能與炎癥的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。握力是反映肌肉力量和功能的重要指標(biāo)，也可用于評(píng)估慢性腎衰竭維持性血液透析患者的蛋白質(zhì)和能量貯備。肌肉是蛋白質(zhì)的主要儲(chǔ)存部位，充足的蛋白質(zhì)和能量貯備有助于維持肌肉的正常結(jié)構(gòu)和功能，從而保證較強(qiáng)的握力。一般來(lái)說(shuō)，男性握力低于28kg，女性握力低于18kg，可能提示肌肉量減少和蛋白質(zhì)貯備不足。握力測(cè)試操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，可在床邊或門(mén)診輕松進(jìn)行。握力容易受到多種因素影響，如患者的年齡、性別、體力活動(dòng)水平、手部關(guān)節(jié)疾病以及心理狀態(tài)等。老年人由于肌肉自然萎縮，握力本身就相對(duì)較低；手部關(guān)節(jié)炎等疾病會(huì)影響手部肌肉的正常發(fā)力，導(dǎo)致握力下降，這些情況可能會(huì)干擾對(duì)蛋白質(zhì)和能量貯備的準(zhǔn)確判斷。5.2綜合評(píng)估方法5.2.1營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分（MIS）營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分（MIS）是一種綜合性評(píng)估工具，在慢性腎衰竭維持性血液透析患者蛋白質(zhì)和能量貯備評(píng)估中具有重要價(jià)值。MIS評(píng)分系統(tǒng)涵蓋多個(gè)維度的指標(biāo)，全面反映患者的營(yíng)養(yǎng)與炎癥狀態(tài)。在體重方面，關(guān)注患者近期體重變化，如3個(gè)月內(nèi)體重降低程度超過(guò)5%或6個(gè)月內(nèi)降低程度超過(guò)10%，則提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。飲食情況也是重要考量因素，包括食物攝入量減少、飲食種類(lèi)單一等，若患者食物攝入量低于正常需求的70%，會(huì)相應(yīng)增加評(píng)分。消化道癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉等，若頻繁出現(xiàn)，會(huì)加重營(yíng)養(yǎng)不良，提升MIS評(píng)分。血清白蛋白和血清總鐵結(jié)合力是MIS評(píng)分中的關(guān)鍵生化指標(biāo)。血清白蛋白低于38g/L，表明蛋白質(zhì)合成不足，營(yíng)養(yǎng)狀況不佳。血清總鐵結(jié)合力降低，反映鐵代謝異常，也與營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)。身體各項(xiàng)功能狀態(tài)，如患者的活動(dòng)能力、肌肉力量等，若出現(xiàn)活動(dòng)能力下降、肌肉萎縮等情況，說(shuō)明蛋白質(zhì)和能量貯備不足，影響身體正常功能，會(huì)使MIS評(píng)分升高。血液透析治療時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況同樣納入評(píng)分范圍，透析時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或頻繁出現(xiàn)并發(fā)癥，如感染、心血管疾病等，會(huì)加劇營(yíng)養(yǎng)消耗和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致評(píng)分上升。體質(zhì)量變化值、皮下脂肪厚度以及肌肉的消耗情況也是重要評(píng)估指標(biāo)，皮下脂肪厚度減少、肌肉明顯消耗，均提示蛋白質(zhì)和能量貯備下降，MIS評(píng)分會(huì)相應(yīng)增加。MIS評(píng)分的計(jì)算方法為對(duì)上述10個(gè)條目分別進(jìn)行0-3分的評(píng)分，最后將各條目得分相加，總分范圍為0-30分。得分越高，代表營(yíng)養(yǎng)不良情況越嚴(yán)重。當(dāng)MIS評(píng)分在0-5分之間，提示患者營(yíng)養(yǎng)狀況相對(duì)良好；6-10分表明存在輕度營(yíng)養(yǎng)不良；11-18分為中度營(yíng)養(yǎng)不良；18分以上則為重度營(yíng)養(yǎng)不良。在臨床實(shí)踐中，MIS評(píng)分能為醫(yī)生提供全面的患者營(yíng)養(yǎng)和炎癥信息。通過(guò)定期評(píng)估MIS評(píng)分，醫(yī)生可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者蛋白質(zhì)和能量貯備的變化趨勢(shì)。若評(píng)分逐漸升高，提示患者營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，醫(yī)生可據(jù)此調(diào)整治療方案，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，如增加蛋白質(zhì)攝入量、補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)等，同時(shí)積極控制炎癥，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)后。MIS評(píng)分還可用于比較不同患者之間的營(yíng)養(yǎng)狀況，為制定個(gè)性化的治療和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施提供依據(jù)。5.2.2主觀全面評(píng)定法（SGA）主觀全面評(píng)定法（SGA）是一種基于病史和體格檢查的主觀綜合評(píng)估方法，在評(píng)估慢性腎衰竭維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和蛋白質(zhì)、能量貯備情況方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。SGA的評(píng)估內(nèi)容主要涵蓋多個(gè)方面。在飲食攝入方面，詳細(xì)詢問(wèn)患者近6個(gè)月的飲食變化情況，包括食物攝入量是否減少、飲食種類(lèi)是否改變等。若患者食欲下降，食物攝入量低于正常需求的70%，則提示可能存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。詢問(wèn)患者是否存在吞咽困難、惡心、嘔吐等影響進(jìn)食的癥狀，這些癥狀會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足，影響蛋白質(zhì)和能量貯備。體質(zhì)量變化也是SGA評(píng)估的重點(diǎn)。了解患者近6個(gè)月的體重下降情況，若體重下降超過(guò)5%，則需警惕營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。對(duì)于慢性腎衰竭維持性血液透析患者，體重下降可能是由于透析過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失、食欲減退、炎癥狀態(tài)下機(jī)體代謝增加等多種因素導(dǎo)致。胃腸道癥狀如腹瀉、便秘、腹脹等也不容忽視。頻繁的腹瀉會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收不良，便秘可能影響患者食欲，腹脹會(huì)使患者飽腹感增加，減少食物攝入，這些都會(huì)對(duì)蛋白質(zhì)和能量貯備產(chǎn)生負(fù)面影響。SGA還關(guān)注患者的活動(dòng)能力。詢問(wèn)患者是否能正常進(jìn)行日?；顒?dòng)，如散步、上下樓梯等。若患者活動(dòng)能力下降，如需要長(zhǎng)時(shí)間臥床或坐輪椅，說(shuō)明身體機(jī)能減退，可能與蛋白質(zhì)和能量貯備不足導(dǎo)致的肌肉萎縮、身體虛弱有關(guān)。皮下脂肪和肌肉質(zhì)塊的變化也是評(píng)估要點(diǎn)。通過(guò)體格檢查，觀察患者皮下脂肪厚度是否減少，肌肉是否出現(xiàn)萎縮。皮下脂肪減少和肌肉萎縮是蛋白質(zhì)和能量消耗的直觀表現(xiàn)，反映了患者營(yíng)養(yǎng)狀況不佳。直立性水腫和腹水情況也在評(píng)估范圍內(nèi)，若患者出現(xiàn)直立性水腫或腹水，提示可能存在蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的低蛋白血癥，影響了機(jī)體的液體平衡。SGA的實(shí)施方法相對(duì)簡(jiǎn)便。醫(yī)生首先與患者進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問(wèn)，了解患者的飲食、體重變化、胃腸道癥狀等情況。進(jìn)行全面的體格檢查，觀察患者的皮下脂肪、肌肉質(zhì)塊、水腫等體征。根據(jù)病史和體格檢查結(jié)果，按照SGA的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。評(píng)分分為正常、輕度營(yíng)養(yǎng)不良、中度營(yíng)養(yǎng)不良和重度營(yíng)養(yǎng)不良四個(gè)等級(jí)。若患者飲食攝入正常，體重?zé)o明顯變化，無(wú)胃腸道癥狀，活動(dòng)能力正常，皮下脂肪和肌肉質(zhì)塊正常，無(wú)水腫和腹水，則評(píng)定為營(yíng)養(yǎng)正常；若出現(xiàn)部分上述異常情況，但程度較輕，可評(píng)定為輕度營(yíng)養(yǎng)不良；異常情況較為明顯，對(duì)患者生活和身體功能產(chǎn)生一定影響的，評(píng)定為中度營(yíng)養(yǎng)不良；若各項(xiàng)異常情況嚴(yán)重，患者身體功能?chē)?yán)重受損，則評(píng)定為重度營(yíng)養(yǎng)不良。SGA對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和貯備情況的評(píng)估效果得到了臨床廣泛認(rèn)可。它能夠綜合考慮患者的整體情況，從多個(gè)角度評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，避免了單一指標(biāo)評(píng)估的局限性。與血清白蛋白等生化指標(biāo)相比，SGA更能反映患者的實(shí)際營(yíng)養(yǎng)攝入和身體功能狀態(tài)。血清白蛋白雖然是常用的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，但容易受到炎癥、肝臟功能等多種因素影響，而SGA通過(guò)全面詢問(wèn)病史和體格檢查，更能準(zhǔn)確反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。在臨床實(shí)踐中，SGA可幫助醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，為制定營(yíng)養(yǎng)支持方案提供重要依據(jù)。對(duì)于評(píng)定為營(yíng)養(yǎng)不良的患者，醫(yī)生可以根據(jù)具體情況，制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，如調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、增加蛋白質(zhì)和能量攝入、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)制劑等，從而改善患者的蛋白質(zhì)和能量貯備，提高患者的生活質(zhì)量和治療效果。六、提高慢性腎衰竭維持性血液透析患者蛋白質(zhì)和能量貯備的策略6.1營(yíng)養(yǎng)干預(yù)6.1.1個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案制定制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案時(shí)，需全面綜合考慮慢性腎衰竭維持性血液透析患者的病情、營(yíng)養(yǎng)狀況以及飲食偏好等多方面因素。詳細(xì)了解患者的腎功能水平、透析充分性、有無(wú)并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度，這對(duì)于確定蛋白質(zhì)和能量的適宜攝入量至關(guān)重要。對(duì)于透析充分且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，蛋白質(zhì)攝入量可控制在每日每公斤體重1.0-1.2克，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占50%以上。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來(lái)源豐富，像瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、奶制品等都是良好選擇。瘦肉富含易于人體吸收的蛋白質(zhì)，每100克豬瘦肉約含蛋白質(zhì)20.3克；魚(yú)類(lèi)不僅蛋白質(zhì)含量高，且富含不飽和脂肪酸，對(duì)心血管健康有益，如每100克鱸魚(yú)含蛋白質(zhì)18.6克。對(duì)于存在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激情況的患者，蛋白質(zhì)需求會(huì)相應(yīng)增加，可適當(dāng)提高至每日每公斤體重1.2-1.5克。這是因?yàn)閼?yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體蛋白質(zhì)分解加速，需要更多的蛋白質(zhì)來(lái)修復(fù)受損組織和維持免疫功能。評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，可通過(guò)測(cè)量體重、計(jì)算BMI、檢測(cè)血清白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)，以及進(jìn)行握力測(cè)試、人體成分分析等方法來(lái)實(shí)現(xiàn)。若患者體重持續(xù)下降，BMI低于正常范圍，血清白蛋白水平低于35g/L，提示存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果，調(diào)整蛋白質(zhì)和能量攝入量。對(duì)于能量攝入，應(yīng)根據(jù)患者的體重、活動(dòng)量、基礎(chǔ)代謝率等因素進(jìn)行估算。一般情況下，維持性血液透析患者的能量攝入量建議為每日每公斤體重30-35千卡。對(duì)于活動(dòng)量較大或處于康復(fù)期的患者，能量攝入可適當(dāng)增加。一位體重60公斤、活動(dòng)量較少的患者，每日能量攝入量約為60×30=1800千卡；而對(duì)于活動(dòng)量較大的患者，每日能量攝入量可能需要達(dá)到60×35=2100千卡。充分考慮患者的飲食偏好，有助于提高患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)方案的依從性。與患者及其家屬進(jìn)行充分溝通，了解他們的飲食習(xí)慣和喜好，在保證營(yíng)養(yǎng)均衡的前提下，盡量選擇患者喜歡的食物。若患者喜歡吃面食，可選擇全麥面條、饅頭等富含碳水化合物的食物作為能量來(lái)源；若患者喜歡吃肉，可優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)含量高的瘦肉、魚(yú)肉等。在制定營(yíng)養(yǎng)方案時(shí)，合理搭配食物種類(lèi)，確保營(yíng)養(yǎng)均衡。除了蛋白質(zhì)和能量，還應(yīng)注意維生素、礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素的攝入。多食用新鮮蔬菜和水果，以補(bǔ)充維生素C、維生素B族等水溶性維生素；適當(dāng)攝入富含鈣、鐵、鋅等礦物質(zhì)的食物，如牛奶、豆制品、海產(chǎn)品等。為患者制定詳細(xì)的飲食計(jì)劃，包括每日三餐的食物種類(lèi)和攝入量。早餐可安排一杯牛奶（250毫升，約含蛋白質(zhì)8克）、一個(gè)雞蛋（約含蛋白質(zhì)7克）和一片全麥面包（約含碳水化合物15克）；午餐可食用100克瘦肉（約含蛋白質(zhì)20克）、200克蔬菜和150克米飯（約含碳水化合物50克）；晚餐可選擇100克魚(yú)肉（約含蛋白質(zhì)18克）、200克蔬菜和100克面條（約含碳水化合物30克）。根據(jù)患者的個(gè)體情況，如是否合并糖尿病、高血壓等疾病，對(duì)飲食計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于糖尿病患者，需嚴(yán)格控制碳水化合物的攝入量，選擇低升糖指數(shù)的食物，并合理分配三餐的碳水化合物比例；對(duì)于高血壓患者，要限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量不超過(guò)5克。定期對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測(cè)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。一般每1-3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行一次全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，包括體重、BMI、生化指標(biāo)等的檢測(cè)。若發(fā)現(xiàn)患者體重增加或減少明顯，血清白蛋白水平波動(dòng)較大，應(yīng)分析原因，調(diào)整蛋白質(zhì)和能量攝入量，以及食物種類(lèi)和搭配。若患者體重增加過(guò)快，可能是能量攝入過(guò)多，需要適當(dāng)減少碳水化合物和脂肪的攝入量；若血清白蛋白水平下降，可能是蛋白質(zhì)攝入不足或吸收不良，需要增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，或調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，改善營(yíng)養(yǎng)吸收。6.1.2營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的合理應(yīng)用蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑在慢性腎衰竭維持性血液透析患者中具有重要應(yīng)用價(jià)值。常見(jiàn)的蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑包括乳清蛋白、酪蛋白、大豆蛋白等。乳清蛋白富含人體必需氨基酸，且比例恰當(dāng)，接近人體的需求比例，具有易消化吸收、含有多種生物活性成分等特點(diǎn)。每100克乳清蛋白約含蛋白質(zhì)80克以上，且含有β-乳球蛋白、α-乳白蛋白等生物活性成分，有助于提高機(jī)體免疫力。酪蛋白是一種含磷鈣的結(jié)合蛋白，在人體中消化吸收相對(duì)較慢，但能為機(jī)體提供持續(xù)穩(wěn)定的氨基酸供應(yīng)。大豆蛋白是一種優(yōu)質(zhì)的植物蛋白，含有豐富的異黃酮等植物化學(xué)物，具有降低膽固醇、預(yù)防心血管疾病等作用。當(dāng)患者蛋白質(zhì)攝入不足，或存在蛋白質(zhì)吸收障礙，如胃腸道功能紊亂導(dǎo)致食物中蛋白質(zhì)無(wú)法有效吸收時(shí)，可考慮使用蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑。對(duì)于食欲較差，每日蛋白質(zhì)攝入量不足60克的患者，可補(bǔ)充適量的蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑。在使用蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑時(shí)，需注意控制劑量，避免過(guò)量攝入增加腎臟負(fù)擔(dān)。一般建議根據(jù)患者的蛋白質(zhì)需求和飲食攝入情況，補(bǔ)充適量的蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑，使蛋白質(zhì)攝入量達(dá)到推薦水平。同時(shí)，要注意與其他食物的搭配，避免影響蛋白質(zhì)的吸收和利用。能量補(bǔ)充劑對(duì)于慢性腎衰竭維持性血液透析患者維持能量平衡至關(guān)重要。常見(jiàn)的能量補(bǔ)充劑主要以碳水化合物和脂肪為主要成分。碳水化合物類(lèi)能量補(bǔ)充劑，如麥芽糊精、葡萄糖等，能夠快速提供能量。麥芽糊精是一種多糖類(lèi)碳水化合物，在人體內(nèi)可迅速分解為葡萄糖，被機(jī)體吸收利用，為身體提供能量。脂肪類(lèi)能量補(bǔ)充劑，如中鏈甘油三酯（MCT），具有供能效率高、代謝途徑特殊等特點(diǎn)。MCT在腸道內(nèi)吸收迅速，無(wú)需膽汁乳化，可直接進(jìn)入門(mén)靜脈被肝臟代謝，產(chǎn)生能量。當(dāng)患者能量攝入不足，或存在特殊情況導(dǎo)致能量消耗增加時(shí)，如合并感染、創(chuàng)傷等，可使用能量補(bǔ)充劑。對(duì)于因食欲下降，每日能量攝入量低于1500千卡的患者，可適當(dāng)補(bǔ)充能量補(bǔ)充劑。在選擇能量補(bǔ)充劑時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，如血糖控制情況、血脂水平等進(jìn)行合理選擇。對(duì)于血糖控制不佳的患者，應(yīng)避免使用含糖量高的能量補(bǔ)充劑，可選擇以MCT等為主要成分的脂肪類(lèi)能量補(bǔ)充劑。使用能量補(bǔ)充劑時(shí)，要注意監(jiān)測(cè)患者的體重、血糖、血脂等指標(biāo)，避免能量攝入過(guò)多導(dǎo)致體重增加、血糖血脂異常等問(wèn)題。慢性腎衰竭維持性血液透析患者由于透析過(guò)程中會(huì)丟失多種維生素和礦物質(zhì)，且飲食限制可能導(dǎo)致攝入不足，因此需要適當(dāng)補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)補(bǔ)充劑。常見(jiàn)的維生素補(bǔ)充劑包括維生素B族、維生素C、維生素D等。維生素B族參與身體的新陳代謝過(guò)程，如維生素B1參與碳水化合物的代謝，維生素B12參與神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能和紅細(xì)胞的生成。維生素C具有抗氧化作用，可保護(hù)細(xì)胞免受自由基的損傷。維生素D對(duì)于維持鈣磷平衡、促進(jìn)鈣吸收具有重要作用。常見(jiàn)的礦物質(zhì)補(bǔ)充劑包括鈣劑、鐵劑、鋅劑等。鈣劑可補(bǔ)充患者因腎功能受損導(dǎo)致的鈣吸收減少，預(yù)防和治療腎性骨病。鐵劑可用于治療腎性貧血，補(bǔ)充造血原料。鋅劑參與多種酶的合成和代謝，對(duì)維持機(jī)體正常生理功能具有重要作用。當(dāng)患者存在維生素和礦物質(zhì)缺乏的證據(jù)，或飲食攝入無(wú)法滿足需求時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充相應(yīng)的補(bǔ)充劑。對(duì)于血清維生素D水平低于正常范圍的患者，應(yīng)補(bǔ)充維生素D制劑；對(duì)于存在缺鐵性貧血的患者，應(yīng)補(bǔ)充鐵劑。在使用維生素和礦物質(zhì)補(bǔ)充劑時(shí)，要注意監(jiān)測(cè)患者的血清維生素和礦物質(zhì)水平，避免過(guò)量補(bǔ)充導(dǎo)致中毒。如過(guò)量補(bǔ)充維生素D可能導(dǎo)致高鈣血癥，過(guò)量補(bǔ)充鐵劑可能導(dǎo)致鐵中毒。同時(shí)，要注意補(bǔ)充劑之間的相互作用，如鐵劑與鈣劑同時(shí)服用可能會(huì)影響鐵的吸收，應(yīng)避免同時(shí)服用。6.2透析方案優(yōu)化調(diào)整透析劑量、頻率和方式對(duì)于提高透析充分性至關(guān)重要，而透析充分性又與患者的蛋白質(zhì)和能量貯備密切相關(guān)。在透析劑量方面，應(yīng)根據(jù)患者的體重、體表面積、殘余腎功能以及代謝廢物產(chǎn)生量等因素進(jìn)行精準(zhǔn)調(diào)整。對(duì)于體重較大、代謝旺盛的患者，適當(dāng)增加透析劑量，以確保能夠充分清除體內(nèi)的代謝廢物，如肌酐、尿素氮等。肌酐是肌肉代謝的產(chǎn)物，主要通過(guò)腎臟排泄，在慢性腎衰竭維持性血液透析患者中，若透析劑量不足，肌酐會(huì)在體內(nèi)蓄積，干擾蛋白質(zhì)和能量代謝。尿素氮是蛋白質(zhì)代謝的終產(chǎn)物，過(guò)高的尿素氮水平會(huì)抑制蛋白質(zhì)合成，增加蛋白質(zhì)分解。研究表明，當(dāng)透析劑量達(dá)到一定水平，使尿素清除指數(shù)（Kt/V）達(dá)到1.2以上時(shí)，患者的蛋白質(zhì)分解率會(huì)顯著降低，蛋白質(zhì)貯備得以改善。一項(xiàng)針對(duì)100例慢性腎衰竭維持性血液透析患者的研究發(fā)現(xiàn)，將透析劑量調(diào)整至Kt/V達(dá)到1.3-1.4后，經(jīng)過(guò)3個(gè)月的觀察，患者的血清白蛋白水平平均升高了2g/L，前白蛋白水平升高了20mg/L，表明適當(dāng)增加透析劑量有助于改善患者的蛋白質(zhì)貯備。透析頻率的調(diào)整也不容忽視。傳統(tǒng)的間歇性血液透析一般每周進(jìn)行2-3次，但對(duì)于一些透析不充分、營(yíng)養(yǎng)狀況較差的患者，適當(dāng)增加透析頻率可能會(huì)帶來(lái)更好的效果。增加透析頻率可以使體內(nèi)代謝廢物更頻繁地被清除，減少毒素對(duì)身體的損害，從而改善蛋白質(zhì)和能量代謝。夜間透析或白天、夜間分段透析等新型透析頻率模式逐漸受到關(guān)注。夜間透析可以在患者睡眠期間進(jìn)行，避免了白天透析對(duì)患者日常生活的影響，同時(shí)能夠更平穩(wěn)地清除體內(nèi)代謝廢物，減輕透析過(guò)程中的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，減少對(duì)心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。有研究對(duì)采用夜間透析的患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)透析頻率相比，夜間透析患者的食欲明顯改善，蛋白質(zhì)和能量攝入增加，血清白蛋白水平和前白蛋白水平也有所提高。在一項(xiàng)為期6個(gè)月的研究中，將30例營(yíng)養(yǎng)狀況較差的維持性血液透析患者分為兩組，一組采用每周5次的夜間透析，另一組采用常規(guī)每周3次的間歇性血液透析。結(jié)果顯示，夜間透析組患者的蛋白質(zhì)攝入量平均增加了10克/天，血清白蛋白水平從（30.5±2.5）g/L升高至（33.0±2.0）g/L，前白蛋白水平從（140±20）mg/L升高至（160±15）mg/L，而常規(guī)透析組患者的這些指標(biāo)變化不明顯。不同透析方式對(duì)患者蛋白質(zhì)和能量貯備的影響存在差異。高通量透析是一種較為先進(jìn)的透析方式，與普通透析相比，高通量透析器具有更大的膜面積和更高的超濾系數(shù)，能夠更有效地清除中大分子毒素。中大分子毒素如β2-微球蛋白、甲狀旁腺激素等在體內(nèi)蓄積，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)腎性骨病、心血管疾病等并發(fā)癥，同時(shí)也會(huì)影響蛋白質(zhì)和能量代謝。高通量透析能夠顯著降低這些中大分子毒素的水平，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。研究表明，接受高通量透析的患者，血清β2-微球蛋白水平明顯降低，蛋白質(zhì)合成增加，能量代謝得到改善。在一項(xiàng)多中心研究中，對(duì)500例慢性腎衰竭維持性血液透析患者進(jìn)行分組，分別采用高通量透析和普通透析。經(jīng)過(guò)1年的觀察，高通量透析組患者的血清β2-微球蛋白水平降低了30%，血清白蛋白水平平均升高了3g/L，患者的心血管疾病發(fā)生率也明顯降低。血液透析濾過(guò)結(jié)合了血液透析和血液濾過(guò)的優(yōu)點(diǎn)，能夠同時(shí)清除小分子和中大分子毒素，對(duì)改善患者的蛋白質(zhì)和能量貯備也具有積極作用。血液透析濾過(guò)通過(guò)對(duì)流和彌散的雙重機(jī)制清除溶質(zhì)，能夠更全面地凈化血液。對(duì)于存在嚴(yán)重蛋白質(zhì)和能量代謝紊亂的患者，血液透析濾過(guò)可以更好地糾正代謝異常，提高患者的營(yíng)養(yǎng)水平。研究顯示，采用血液透析濾過(guò)治療的患者，其炎癥指標(biāo)如C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α等明顯降低，蛋白質(zhì)分解減少，能量消耗降低，蛋白質(zhì)和能量貯備得到改善。一項(xiàng)針對(duì)80例蛋白質(zhì)和能量貯備嚴(yán)重不足的維持性血液透析患者的研究中，將患者分為血液透析濾過(guò)組和常規(guī)血液透析組。經(jīng)過(guò)6個(gè)月的治療，血液透析濾過(guò)組患者的C反應(yīng)蛋白水平從（15.0±3.0）mg/L降至（8.0±2.0）mg/L，血清白蛋白水平從（28.0±3.0）g/L升高至（32.0±2.5）g/L，而常規(guī)血液透析組患者的這些指標(biāo)改善不明顯。6.3其他干預(yù)措施6.3.1控制炎癥與氧化應(yīng)激在慢性腎衰竭維持性血液透析患者中，炎癥與氧化應(yīng)激是導(dǎo)致蛋白質(zhì)和能量代謝紊亂的重要因素，有效控制炎癥與氧化應(yīng)激對(duì)于改善患者蛋白質(zhì)和能量貯備至關(guān)重要。抗炎藥物的使用是控制炎癥的重要手段之一。他汀類(lèi)藥物不僅具有降脂作用，還具有抗炎特性。研究表明，他汀類(lèi)藥物可以通過(guò)抑制炎癥信號(hào)通路，減少炎癥因子如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等的產(chǎn)生。一項(xiàng)針對(duì)100例慢性腎衰竭維持性血液透析患者的研究中，給予患者他汀類(lèi)藥物治療6個(gè)月后，患者血清中TNF-α水平從（20.5±3.0）pg/mL降至（15.0±2.5）pg/mL，IL-6水平從（18.0±2.0）pg/mL降至（13.0±1.5）pg/mL，炎癥狀態(tài)得到明顯改善。他汀類(lèi)藥物還可以改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，減少氧化應(yīng)激損傷，從而間接促進(jìn)蛋白質(zhì)和能量代謝的改善。在炎癥狀態(tài)下，內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的運(yùn)輸和細(xì)胞對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取。