甲狀腺乳腺外科診療規(guī)范操作手冊第一章甲狀腺外科診療規(guī)范一、診斷規(guī)范（一）病史采集詳細詢問頸部包塊、吞咽不適、聲音改變、呼吸困難等局部癥狀，結(jié)合全身癥狀（如心悸、多汗提示甲亢，怕冷、乏力提示甲減）分析。重點記錄既往甲狀腺疾病史、頭頸部放療史、家族性甲狀腺癌（如髓樣癌）病史。（二）體格檢查1.甲狀腺觸診：患者取坐位/平臥位，頭后仰，檢查者從后方/前方觸診甲狀腺峽部及雙側(cè)葉，評估大小、質(zhì)地、活動度、結(jié)節(jié)特征（數(shù)量、邊界、硬度、震顫）。2.頸部淋巴結(jié)檢查：重點觸診頸前、頸側(cè)區(qū)（Ⅰ-Ⅵ區(qū)）淋巴結(jié)，評估大小、質(zhì)地、活動度（惡性結(jié)節(jié)常伴同側(cè)淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬、固定）。3.特殊體征：行間接喉鏡檢查評估聲帶運動（喉返神經(jīng)功能），觀察Horner綜合征（交感神經(jīng)受壓）等表現(xiàn)。（三）輔助檢查1.實驗室檢查：甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）：鑒別甲亢、甲減或亞臨床狀態(tài)。自身抗體（TgAb、TPOAb）：輔助診斷橋本甲狀腺炎。降鈣素（Ctn）、甲狀腺球蛋白（Tg）：分別用于髓樣癌、分化型甲狀腺癌（DTC）的診斷與隨訪。2.影像學(xué)檢查：超聲（首選）：根據(jù)TI-RADS分級（1-6級）指導(dǎo)處理（4級及以上建議穿刺活檢）。CT/MRI：評估腫瘤與周圍組織（氣管、食管、血管）的關(guān)系，判斷局部侵犯范圍。核素顯像（SPECT）：評估甲狀腺功能（“熱/冷結(jié)節(jié)”），指導(dǎo)DTC術(shù)后碘-131治療。3.病理診斷（金標(biāo)準(zhǔn)）：細針穿刺細胞學(xué)（FNAC）：適用于TI-RADS4級及以上結(jié)節(jié)，結(jié)合Bethesda分級判斷良惡性。粗針穿刺活檢（CNB）：FNAC無法確診時采用，獲取組織行病理及免疫組化。術(shù)中冰凍病理：快速判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)，指導(dǎo)術(shù)式選擇（需注意濾泡性腫瘤的局限性）。二、治療規(guī)范（一）手術(shù)治療1.適應(yīng)癥：甲狀腺癌（除未分化癌晚期外）；良性結(jié)節(jié)（直徑＞4cm、壓迫癥狀、胸骨后、合并甲亢、懷疑惡變）。2.術(shù)式選擇：全切/近全切：適用于DTC（多灶、雙側(cè)、高危因素）、髓樣癌、未分化癌（可切除者）。需保護甲狀旁腺（自體移植）及喉返神經(jīng)（神經(jīng)監(jiān)測/解剖識別）。腺葉+峽部切除：適用于低危DTC（單灶、直徑＜1cm、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、單側(cè)良性結(jié)節(jié)。頸部淋巴結(jié)清掃：中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）常規(guī)清掃；側(cè)頸區(qū)（Ⅱ-Ⅴ區(qū)）適用于中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移或側(cè)頸區(qū)腫大者，行擇區(qū)清掃。3.操作要點：體位：頸過伸位，肩下墊枕；切口：低領(lǐng)式切口（4-10cm），游離皮瓣（上至甲狀軟骨，下至胸骨切跡）。神經(jīng)保護：喉返神經(jīng)沿氣管食管溝顯露，喉上神經(jīng)外支靠近腺體結(jié)扎血管。甲狀旁腺保護：識別并保留血供，誤切時行自體移植（胸鎖乳突肌/前臂肌肉）。（二）非手術(shù)治療1.內(nèi)分泌治療：DTC術(shù)后服用左甲狀腺素鈉（L-T4）抑制TSH（高危患者TSH＜0.1mIU/L，中危0.1-0.5mIU/L，低危0.5-2mIU/L）。2.核素治療（碘-131）：適用于DTC術(shù)后殘余甲狀腺、轉(zhuǎn)移灶（攝碘者），治療前停L-T44-6周（或重組人TSH刺激）。3.靶向治療：晚期難治性甲狀腺癌（如索拉非尼、侖伐替尼），根據(jù)基因檢測（RET、BRAF等）選擇藥物。三、圍手術(shù)期管理（一）術(shù)前管理評估：完善甲功、凝血、心肺功能，控制基礎(chǔ)疾?。卓夯颊咝g(shù)前需使甲功正常、心率＜90次/分）。準(zhǔn)備：頸部超聲/CT明確范圍，喉鏡評估聲帶功能，備鈣劑（全切患者），心理護理。（二）術(shù)中管理麻醉：全身麻醉，監(jiān)測生命體征；神經(jīng)監(jiān)測：使用喉返神經(jīng)監(jiān)測儀，減少損傷風(fēng)險。止血與引流：徹底止血，放置負壓引流管（甲狀腺窩+中央?yún)^(qū)），記錄引流量。（三）術(shù)后管理1.一般護理：去枕平臥6小時，后改半臥位；溫涼流食過渡至普食；保持引流管通暢。2.并發(fā)癥處理：出血：頸部腫脹、呼吸困難，立即床旁拆縫線、清除血腫。喉返神經(jīng)損傷：單側(cè)聲音嘶啞予甲鈷胺，雙側(cè)損傷需氣管切開。甲狀旁腺功能減退：手足麻木、抽搐，予補鈣（葡萄糖酸鈣+骨化三醇）。3.出院指導(dǎo)：終身服用L-T4（全切者），定期復(fù)查甲功、超聲（DTC患者每3-6個月），避免頸部過度活動，均衡飲食。第二章乳腺外科診療規(guī)范一、診斷規(guī)范（一）病史采集詳細詢問乳腺腫塊（生長速度、疼痛與月經(jīng)關(guān)系）、乳頭溢液（顏色、量）、皮膚改變（酒窩征、橘皮樣變）等癥狀，結(jié)合家族史（一級親屬乳腺癌）、月經(jīng)/生育史、既往乳腺疾病史分析。（二）體格檢查1.乳腺觸診：按外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、中央?yún)^(qū)順序觸診，評估腫塊特征（位置、大小、邊界、硬度、活動度）。2.腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)檢查：評估淋巴結(jié)大小、質(zhì)地、活動度（乳腺癌常伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬）。3.特殊體征：觀察酒窩征、橘皮樣變、乳頭溢液/糜爛（乳頭Paget?。＃ㄈ┹o助檢查1.影像學(xué)檢查：超聲（首選，年輕/致密型乳腺）：BI-RADS分級（4級及以上建議活檢）。鉬靶X線（40歲以上/非致密型乳腺）：對微鈣化敏感，結(jié)合超聲提高診斷準(zhǔn)確性。MRI（補充）：適用于高危人群篩查、保乳術(shù)前評估、化療后療效評估。2.病理診斷：FNAC/CNB：明確病理類型（浸潤性癌、原位癌）及分子分型（ER、PR、HER2、Ki-67）。真空輔助活檢（VAB）：適用于微小病變（微鈣化、小結(jié)節(jié)），兼具診斷與治療價值。3.分子檢測：常規(guī)行ER、PR、HER2、Ki-67檢測，高危人群建議BRCA1/2基因檢測。二、治療規(guī)范（一）手術(shù)治療1.早期乳腺癌（0-Ⅱ期）：保乳手術(shù)+SLNB+放療：腫瘤≤3cm、單灶、距乳頭≥2cm、乳房體積足夠，術(shù)后全乳放療（50Gy/25f）+瘤床加量。改良根治術(shù)（MRM）：腫瘤較大、多灶、拒絕保乳/放療，行全乳切除+腋窩清掃（Ⅰ-Ⅱ區(qū)）。SLNB：cN0患者替代腋窩清掃，減少上肢水腫風(fēng)險。2.局部晚期乳腺癌（Ⅲ期）：新輔助治療（化療+靶向）縮小腫瘤后手術(shù)，或直接手術(shù)+輔助治療。3.晚期乳腺癌（Ⅳ期）：全身治療為主，手術(shù)僅用于局部癥狀控制或孤立轉(zhuǎn)移灶切除。4.良性病變手術(shù)：纖維腺瘤（＞2cm或生長快）、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（單孔溢液）、增生癥（癥狀明顯/不典型增生）行腫瘤/區(qū)段切除術(shù)。（二）非手術(shù)治療1.化療：浸潤性乳腺癌（HER2陽性、三陰性、LuminalB型）、局部晚期/晚期，方案包括AC-T、TC、ACT等。2.內(nèi)分泌治療：ER/PR陽性者，絕經(jīng)前予TAM/OFS+AI，絕經(jīng)后予AI/氟維司群。3.靶向治療：HER2陽性予曲妥珠單抗/帕妥珠單抗，三陰性予PARP抑制劑/ADC藥物。4.放療：保乳術(shù)后全乳放療，根治術(shù)后高危者放療，骨/腦轉(zhuǎn)移放療。5.免疫治療：三陰性乳腺癌（PD-L1陽性）予帕博利珠單抗聯(lián)合化療。三、圍手術(shù)期管理（一）術(shù)前管理評估：完善影像、病理、全身檢查（血常規(guī)、肝腎功能、心肺功能）。準(zhǔn)備：保乳術(shù)前標(biāo)記腫瘤位置，新輔助化療后評估腫瘤退縮，告知上肢水腫風(fēng)險。（二）術(shù)中管理麻醉：保乳/腫塊切除可局麻+鎮(zhèn)靜，根治術(shù)全麻；SLNB：注射示蹤劑定位前哨淋巴結(jié)。切緣評估：保乳術(shù)中標(biāo)記標(biāo)本方位，送冰凍病理確保切緣陰性。（三）術(shù)后管理1.一般護理：半臥位，流食過渡至普食，保持引流管通暢（腋窩+皮瓣下）。2.并發(fā)癥處理：出血：皮瓣下血腫、引流多，立即壓迫或手術(shù)探查。上肢淋巴水腫：早期功能鍛煉（握拳、抬臂），佩戴彈力袖套，避免患肢負重。皮瓣壞死：小面積換藥，大面積清創(chuàng)植皮。3.出院指導(dǎo)：患肢功能鍛煉（術(shù)后1周握拳，1-2周抬臂，2-3周爬墻），按計劃行放療/化療/內(nèi)分泌/靶向治療，定期復(fù)查（每3-6個月超聲，每年鉬靶/CT）。第三章多學(xué)科協(xié)作（MDT）診療規(guī)范甲狀腺乳腺惡性腫瘤需外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、病理科、影像科等多學(xué)科協(xié)作，制定個體化方案：甲狀腺癌MDT：局部晚期、遠處轉(zhuǎn)移、疑難病理、遺傳性甲狀腺癌，協(xié)作評估手術(shù)可行性、制定靶向/核素/放療方案。乳腺癌MDT