中醫(yī)護(hù)理操作規(guī)范與病例記錄模板一、引言中醫(yī)護(hù)理以整體觀念、辨證施護(hù)為核心，依托針刺、艾灸、推拿、中藥外治等特色技術(shù)，在慢性病管理、術(shù)后康復(fù)、亞健康調(diào)理等領(lǐng)域發(fā)揮著獨(dú)特優(yōu)勢。規(guī)范的操作流程是保障護(hù)理安全、提升療效的前提，而完整準(zhǔn)確的病例記錄則是中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量追溯、學(xué)術(shù)傳承及科研轉(zhuǎn)化的重要載體。本文結(jié)合臨床實(shí)踐，梳理中醫(yī)護(hù)理核心操作的規(guī)范要點(diǎn)，并構(gòu)建實(shí)用型病例記錄模板，為中醫(yī)護(hù)理從業(yè)者提供參考。二、中醫(yī)護(hù)理核心操作規(guī)范要點(diǎn)（一）針刺類操作規(guī)范1.操作前評(píng)估患者評(píng)估：詳細(xì)采集病史，重點(diǎn)關(guān)注暈針史、出血性疾病史、妊娠期特殊部位（如合谷、三陰交）禁忌；通過望舌、切脈判斷體質(zhì)（如氣虛質(zhì)患者耐受度低，需縮短留針時(shí)間）。環(huán)境與用物：治療室通風(fēng)良好，避免強(qiáng)光直射；針具選擇符合規(guī)格（毫針需檢查針尖鋒利度、針身光滑度），乙醇棉球、鑷子等嚴(yán)格滅菌。2.操作中規(guī)范消毒流程：穴位皮膚用75%乙醇由內(nèi)向外螺旋式消毒，直徑≥5cm；操作者雙手消毒后持針，采用“揣穴”法定位（如內(nèi)關(guān)穴需在腕橫紋上2寸、掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間）。進(jìn)針與行針：根據(jù)體質(zhì)調(diào)整角度（如年老體弱者淺刺，實(shí)證患者適當(dāng)深刺），得氣后觀察針下感應(yīng)（如酸麻脹感）；留針期間每隔15分鐘行針1次，記錄行針手法（提插、捻轉(zhuǎn)的頻率與幅度）。3.操作后處理起針時(shí)用干棉球按壓針孔30秒，觀察有無出血、血腫；囑患者休息15分鐘，避免立即吹風(fēng)、進(jìn)食生冷；記錄針具處理（按“消毒-清洗-滅菌”流程，感染性疾病患者針具單獨(dú)處置）。（二）艾灸類操作規(guī)范1.操作前評(píng)估評(píng)估患者對(duì)溫?zé)岬哪褪芏龋ㄈ珀幪摶鹜呱饔没鹁模蛇x擇溫和灸或隔姜灸）；檢查施灸部位皮膚（有無破潰、瘢痕、過敏史），孕婦腹部、腰骶部禁用。2.操作中規(guī)范灸材選擇：艾條需干燥無霉變，隔物灸（如隔姜灸）的姜片厚度約0.3cm，針刺數(shù)孔以利透熱。施灸方法：溫和灸時(shí)艾條距皮膚3-5cm，以局部紅暈、無灼痛為度；雀啄灸頻率為每分鐘15-20次，回旋灸范圍≤3cm；每穴施灸時(shí)間5-20分鐘，記錄皮膚反應(yīng)（如出現(xiàn)水皰需立即停止，用消毒棉球吸干滲出液）。3.操作后處理囑患者多飲水，避免受涼；施灸部位當(dāng)日勿沾水，水皰較小者讓其自行吸收，較大者用無菌注射器抽液后覆蓋紗布；記錄灸后癥狀變化（如胃脘痛患者灸后噯氣減少、胃脘部溫暖感）。（三）推拿類操作規(guī)范1.操作前評(píng)估評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉緊張度（如腰椎間盤突出癥患者需排除馬尾神經(jīng)壓迫體征）；詢問有無骨折、腫瘤、結(jié)核等禁忌證，女性經(jīng)期慎做腹部、腰骶部重手法。2.操作中規(guī)范手法選擇：根據(jù)證型調(diào)整力度（如小兒推拿用輕快柔和手法，頸椎病實(shí)證用點(diǎn)按、彈撥法）；操作順序遵循“從上到下、從淺到深”，每個(gè)部位操作時(shí)間5-10分鐘，記錄手法頻率（如滾法每分鐘____次）。體位與力度：患者體位舒適穩(wěn)定，操作者借助身體發(fā)力（如腰部推拿時(shí)用肘尖而非手指），避免暴力扭轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)。3.操作后處理觀察患者有無頭暈、惡心（手法過重可能誘發(fā)），指導(dǎo)其適當(dāng)活動(dòng)關(guān)節(jié)（如頸部米字操）；記錄肌肉放松程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況（如肩關(guān)節(jié)外展角度從60°增至80°）。（四）中藥外治類（以中藥敷貼為例）1.操作前評(píng)估評(píng)估皮膚敏感性（斑貼試驗(yàn)：取少量藥泥敷于前臂內(nèi)側(cè)，觀察24小時(shí)有無紅腫）；詢問藥物過敏史（如含細(xì)辛、白芥子的貼劑易致過敏），糖尿病患者皮膚破潰風(fēng)險(xiǎn)高，需調(diào)整貼敷時(shí)間。2.操作中規(guī)范藥物制備：藥粉與基質(zhì)（蜂蜜、凡士林等）按比例調(diào)和，溫度≤40℃（防止?fàn)C傷）；貼敷面積≤5cm×5cm，膠布固定松緊適度（避免影響血液循環(huán)）。時(shí)間控制：成人貼敷2-6小時(shí)，兒童≤2小時(shí)，記錄貼敷部位（如天突穴治療咳嗽）、皮膚反應(yīng)（如出現(xiàn)癢感需詢問是否繼續(xù)）。3.操作后處理去除貼劑后用溫水清潔皮膚，出現(xiàn)小水皰可涂爐甘石洗劑，大皰按艾灸類水皰處理；囑患者忌食辛辣、海鮮3天，記錄貼敷后癥狀變化（如咳嗽頻率從每小時(shí)5次減至2次）。三、中醫(yī)護(hù)理病例記錄模板設(shè)計(jì)（一）通用記錄模板項(xiàng)目內(nèi)容要求-----------------------------------------------------------------------------------------患者基本信息姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、中醫(yī)診斷（如胃脘痛-脾胃虛寒證）護(hù)理評(píng)估四診信息：望（舌淡胖苔白滑）、聞（噯氣頻作）、問（胃痛喜溫喜按）、切（脈沉細(xì)）；體質(zhì)類型（氣虛質(zhì)）操作項(xiàng)目操作名稱（溫和灸）、穴位（中脘、足三里）、器具（純艾條）、劑量（每穴15分鐘）操作過程進(jìn)針/施灸/推拿時(shí)間：____09:00；操作手法：艾條距皮膚4cm，順時(shí)針回旋灸；患者反應(yīng)：局部溫?zé)幔瑹o灼痛，灸至皮膚紅暈操作后評(píng)價(jià)癥狀變化：胃痛減輕（VAS評(píng)分從6分降至3分）；不良反應(yīng)：無；患者感受：胃脘部溫暖舒適護(hù)理指導(dǎo)飲食：宜食小米粥、山藥；起居：避免空調(diào)直吹；情志：保持心情舒暢醫(yī)囑執(zhí)行遵醫(yī)囑予中藥湯劑（黃芪建中湯）溫服，200ml，bid護(hù)士簽名李XX（二）案例記錄（艾灸治療胃脘痛）患者信息：張某，女，45歲，床號(hào)302，住院號(hào)XXX，中醫(yī)診斷：胃脘痛（脾胃虛寒證）。護(hù)理評(píng)估：望：舌淡胖，邊有齒痕，苔白滑；聞：噯氣頻作，聲低；問：胃痛隱隱，喜溫喜按，空腹加重，食后緩解，大便溏??；切：脈沉細(xì)。體質(zhì)：氣虛質(zhì)。操作項(xiàng)目：溫和灸（純艾條），穴位：中脘、足三里（雙側(cè)），時(shí)間：每穴15分鐘。操作過程：____09:00開始施灸，艾條距皮膚4cm，順時(shí)針回旋灸，中脘穴灸至皮膚紅暈（約12分鐘），足三里穴每側(cè)灸15分鐘，患者訴局部溫?zé)崾孢m，無灼痛。操作后評(píng)價(jià)：胃痛VAS評(píng)分從6分降至3分，噯氣次數(shù)減少（從每小時(shí)4次減至2次），無不良反應(yīng)；患者自覺胃脘部溫暖，食欲稍有改善。護(hù)理指導(dǎo)：飲食宜溫?zé)嵋紫缮溆湍?；注意腹部保暖，避免受涼；保持情緒平和，避免焦慮。醫(yī)囑執(zhí)行：遵醫(yī)囑予黃芪建中湯溫服，200ml，早晚各一次，患者已按時(shí)服用。護(hù)士簽名：李XX四、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）操作規(guī)范執(zhí)行監(jiān)控培訓(xùn)與考核：定期開展操作技能培訓(xùn)（如每月1次針刺手法實(shí)操考核），考核內(nèi)容包括消毒流程、穴位定位準(zhǔn)確率、手法規(guī)范性（如艾灸距離誤差≤1cm）。流程優(yōu)化：根據(jù)不良事件（如針刺出血、艾灸燙傷）分析，修訂操作流程（如增加“針刺后按壓針孔時(shí)間≥1分鐘”條款）。（二）病例記錄質(zhì)量管控文書質(zhì)控：每周抽查20%病例，檢查記錄完整性（如四診信息是否缺失、操作后評(píng)價(jià)是否量化）、準(zhǔn)確性（如穴位定位是否符合解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)）。信息化管理：推廣中醫(yī)護(hù)理電子記錄系統(tǒng)，設(shè)置必填項(xiàng)（如中醫(yī)診斷、操作手法），自動(dòng)提醒異常情況（如妊娠期患者選擇禁忌穴位時(shí)彈窗警示）。（三）反饋與改進(jìn)每月召開護(hù)理質(zhì)控會(huì)，分析操作并發(fā)癥、記錄缺陷案例，制定改進(jìn)措施（如針對(duì)“貼敷過敏記錄不詳細(xì)”問題，增加“皮膚反應(yīng)分級(jí)表”）。五、