醫(yī)院病歷書寫規(guī)范操作流程病歷作為醫(yī)療活動的核心記錄載體，既是臨床診療決策的重要依據(jù)，也是醫(yī)療質(zhì)量追溯、醫(yī)學(xué)科研教學(xué)及法律糾紛處置的關(guān)鍵文件。規(guī)范的病歷書寫流程，能有效保障醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性、完整性與可追溯性，現(xiàn)結(jié)合臨床實踐需求，梳理其操作要點如下。一、病歷類型與適用場景認知臨床病歷按使用場景與記錄階段，可分為住院病歷（含完整病歷、入院記錄）、病程記錄（含首次病程、日常病程、特殊討論記錄等）、出院/死亡記錄及輔助記錄（醫(yī)囑單、檢驗報告、護理記錄等）。不同類型病歷的書寫重點與時效要求不同：住院病歷（完整病歷）：適用于新入院患者首次記錄，需在患者入院后24小時內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師72小時內(nèi)審核；病程記錄：需動態(tài)反映患者病情變化與診療措施，其中首次病程記錄要求入院8小時內(nèi)完成，日常病程記錄對病危患者至少每日1次，病重患者至少2日1次，病情穩(wěn)定患者3日1次；出院/死亡記錄：出院記錄需在患者出院前完成，死亡記錄需在患者死亡后24小時內(nèi)完成，死亡病例討論記錄需在1周內(nèi)完成。二、書寫前的準(zhǔn)備工作（一）資料收集與核實1.患者基礎(chǔ)信息：通過問診、電子系統(tǒng)調(diào)取等方式，確認姓名、性別、年齡、職業(yè)、過敏史等核心信息，避免因信息錯誤導(dǎo)致醫(yī)療差錯；2.診療相關(guān)資料：現(xiàn)病史：聚焦患者主訴（如“間斷胸痛3天，加重2小時”），按“起病時間、誘因、癥狀特點、演變過程、診療經(jīng)過”的邏輯梳理，突出與診斷相關(guān)的關(guān)鍵細節(jié)（如胸痛性質(zhì)、伴隨癥狀、緩解因素）；既往史/家族史：系統(tǒng)回顧既往疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病）、手術(shù)史、輸血史，家族中類似疾病或遺傳病史需明確記錄；體格檢查：按“系統(tǒng)查體”原則，重點記錄與疾病相關(guān)的陽性體征（如“心界向左下擴大，心率110次/分，律不齊”），必要時記錄具有鑒別意義的陰性體征（如“雙肺未聞及干濕啰音”）；輔助檢查：整合檢驗（如血常規(guī)、生化）、影像（如CT、MRI）、病理等報告，標(biāo)注檢查時間與結(jié)果異常項。（二）工具與環(huán)境準(zhǔn)備電子病歷系統(tǒng)：熟悉模板結(jié)構(gòu)、快捷鍵操作，確保系統(tǒng)權(quán)限正常；紙質(zhì)病歷需備好規(guī)范病歷紙、藍黑墨水筆（禁止使用圓珠筆、鉛筆）；規(guī)范文件查閱：隨時調(diào)取《病歷書寫基本規(guī)范》《臨床診療指南》等文件，確保術(shù)語、格式符合最新要求。（三）人員職責(zé)明確經(jīng)治醫(yī)師需全面掌握患者病情，上級醫(yī)師需指導(dǎo)實習(xí)/住院醫(yī)師的書寫邏輯，確?！罢l書寫、誰負責(zé)，誰審核、誰把關(guān)”。三、分階段規(guī)范書寫流程（一）入院病歷書寫要點1.基本信息欄：逐項填寫患者姓名、性別、年齡等，注意“年齡”需結(jié)合出生日期核對（如“56歲（____生）”），過敏史需注明過敏原及反應(yīng)類型（如“青霉素，皮疹伴呼吸困難”）。2.主訴：提煉最主要癥狀（或體征）+持續(xù)時間，語言簡潔（≤20字為宜），如“反復(fù)咳嗽咳痰2年，加重伴發(fā)熱3天”。3.現(xiàn)病史：采用“時間軸+癥狀鏈”結(jié)構(gòu)，例：“患者2年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳白痰，晨起明顯，自服‘止咳糖漿’可緩解，未系統(tǒng)診治；3天前無明顯誘因咳嗽加重，痰量增多呈黃色，伴發(fā)熱（體溫最高38.5℃）、乏力，遂來我院就診……”需包含“起病-發(fā)展-就診”的完整過程，避免遺漏關(guān)鍵診療節(jié)點（如外院用藥、檢查結(jié)果）。4.既往史/個人史/家族史：按“系統(tǒng)回顧”邏輯，避免“流水賬”式記錄，例：“既往有2型糖尿病史5年，皮下注射胰島素控制（具體劑量不詳），空腹血糖波動于7-9mmol/L；否認肝炎、結(jié)核病史，無手術(shù)、輸血史?！?.體格檢查：按“一般情況→頭頸部→胸部→腹部→四肢→神經(jīng)系統(tǒng)”順序，重點記錄陽性體征，例：“T38.3℃，P102次/分，R22次/分，BP130/85mmHg；雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及細濕啰音；心率102次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音……”6.初步診斷：按“主要診斷→次要診斷→并發(fā)癥”順序，依據(jù)“病史+查體+輔助檢查”綜合判斷，例：“1.社區(qū)獲得性肺炎（右下肺，細菌性可能）；2.2型糖尿病”，需注明診斷依據(jù)（如“依據(jù)咳嗽咳痰加重伴發(fā)熱、右下肺濕啰音、血常規(guī)白細胞升高”）。（二）病程記錄書寫規(guī)范1.首次病程記錄需在患者入院8小時內(nèi)完成，核心內(nèi)容包括：病例特點：提煉病史、查體、輔助檢查的“異常點”，例：“老年男性，慢性咳嗽基礎(chǔ)上急性加重，伴高熱、右下肺濕啰音，血常規(guī)WBC12.5×10?/L（↑），中性粒89%（↑）”；診斷依據(jù)：結(jié)合病例特點，分析支持主要診斷的證據(jù)（如“咳嗽咳痰加重伴發(fā)熱符合肺炎表現(xiàn)，右下肺濕啰音、白細胞升高支持細菌感染”）；鑒別診斷：列出2-3個易混淆疾病并分析排除點，例：“需與肺結(jié)核鑒別：患者無盜汗、咯血，胸部CT未見結(jié)核病灶，暫不考慮”；診療計劃：分“檢查、治療、監(jiān)測”三部分，例：“①完善痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)明確病原菌；②予莫西沙星抗感染，氨溴索化痰；③監(jiān)測體溫、血常規(guī)、肺部體征變化”。2.日常病程記錄病情觀察：記錄癥狀變化（如“患者今日咳嗽減輕，痰量減少，體溫降至37.5℃”）、體征變化（如“右下肺濕啰音較前減少”）；診療措施調(diào)整：若治療效果不佳，需分析原因并調(diào)整方案（如“患者仍高熱，痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌，對莫西沙星耐藥，改用哌拉西林他唑巴坦”）；操作記錄：如胸腔穿刺、深靜脈置管等，需記錄“操作時間、目的、過程、患者反應(yīng)、標(biāo)本送檢情況”，例：“今日10:00行胸腔穿刺術(shù)，抽出淡黃色胸水約300ml，患者無頭暈、心悸，胸水送檢常規(guī)、生化、培養(yǎng)”。3.特殊病程記錄疑難病例討論記錄：由科主任或副主任醫(yī)師主持，記錄“討論時間、參與人員、病例匯報、各醫(yī)師意見、最終診療方案”，例：“張醫(yī)師認為需排查肺癌可能，建議完善腫瘤標(biāo)志物；李醫(yī)師考慮結(jié)核不能完全排除，建議PPD試驗……最終決定：完善腫瘤標(biāo)志物、PPD試驗，繼續(xù)抗感染治療3天觀察療效”；交接班記錄：接班醫(yī)師需記錄“患者當(dāng)前病情、診療進展、待辦事項”（如“患者仍發(fā)熱，痰培養(yǎng)結(jié)果未回，今日需復(fù)查血常規(guī)”）；死亡病例討論記錄：分析“死亡原因、診療過程中的經(jīng)驗與不足”，例：“患者死亡原因為重癥肺炎合并感染性休克，前期抗感染力度不足，后續(xù)需優(yōu)化重癥肺炎診療流程”。（三）出院/死亡記錄書寫要求1.出院記錄入院情況：簡要概括入院時的癥狀、體征、輔助檢查（如“因‘反復(fù)咳嗽咳痰2年，加重伴發(fā)熱3天’入院，查體右下肺濕啰音，血常規(guī)白細胞升高”）；診療經(jīng)過：按“時間順序”記錄主要治療措施及效果（如“予莫西沙星抗感染、氨溴索化痰，治療7天后癥狀緩解，復(fù)查血常規(guī)正常，胸部CT示炎癥吸收”）；出院情況：記錄患者出院時的狀態(tài)（如“無咳嗽咳痰，體溫正常，生命體征平穩(wěn)”）；出院醫(yī)囑：明確“用藥（如‘繼續(xù)口服氨溴索3天，每次30mg，每日3次’）、隨訪（如‘1周后復(fù)查胸部CT’）、注意事項（如‘避免受涼，加強營養(yǎng)’）”。2.死亡記錄入院情況：同出院記錄，需突出與死亡相關(guān)的高危因素（如“高齡、重癥肺炎、感染性休克”）；診療經(jīng)過：詳細記錄搶救過程（如“患者入院第3天突發(fā)呼吸急促，SpO?降至85%，予氣管插管、機械通氣，升壓藥維持血壓，但病情進行性惡化”）；死亡原因：結(jié)合臨床與輔助檢查，明確直接死因與根本死因（如“直接死因：感染性休克；根本死因：重癥肺炎”）；死亡時間：精確到分鐘（如“____14:30”）。四、質(zhì)量核查與歸檔管理（一）三級核查機制自查：書寫者完成記錄后，需通讀全文，檢查“邏輯是否連貫、術(shù)語是否規(guī)范、數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確”（如“體溫38.5℃”是否與病程描述一致）；上級醫(yī)師審核：主治醫(yī)師/副主任醫(yī)師需在48小時內(nèi)審核，重點核查“診斷依據(jù)是否充分、診療計劃是否合理”，審核后簽名并注明時間（如“張XX____09:00”）；科質(zhì)控組抽查：定期抽查病歷，對“缺項、錯項、不規(guī)范術(shù)語”（如“拉肚子”改為“腹瀉”）提出整改意見。（二）歸檔與保存要求整理順序：按“住院病歷首頁→入院記錄→病程記錄→出院記錄→檢驗報告→影像資料→醫(yī)囑單”等順序整理，確保頁碼連續(xù)；電子病歷管理：與紙質(zhì)病歷內(nèi)容完全同步，設(shè)置權(quán)限管理，確保數(shù)據(jù)安全；保存期限：住院病歷保存期限≥30年，涉及醫(yī)療糾紛的病歷需永久保存。（三）常見問題修正若發(fā)現(xiàn)錯別字、信息遺漏，需采用“雙劃線劃改”（禁止涂擦、刮除），并在修改處簽名、注明時間（如