護(hù)理站藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處理課程導(dǎo)航目錄01藥品不良反應(yīng)基礎(chǔ)與法規(guī)理解ADR定義、分類及相關(guān)法律法規(guī)框架02護(hù)理站監(jiān)測(cè)體系與流程建立完善的監(jiān)測(cè)組織架構(gòu)與報(bào)告機(jī)制不良反應(yīng)處理與案例分享第一章藥品不良反應(yīng)基礎(chǔ)與法規(guī)建立扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，了解監(jiān)管框架與法律職責(zé)什么是藥品不良反應(yīng)(ADR)?核心定義合格藥品在正常用法用量下產(chǎn)生的有害、非預(yù)期反應(yīng)關(guān)鍵特征與治療目的無(wú)關(guān)可能影響患者安全影響治療效果需要臨床關(guān)注藥品不良反應(yīng)是用藥安全監(jiān)測(cè)的核心概念,理解其定義是做好監(jiān)測(cè)工作的基礎(chǔ)。即使是合格的藥品,在規(guī)范使用的情況下,仍可能在某些患者身上產(chǎn)生意外的有害反應(yīng)。藥品不良反應(yīng)與藥品不良事件的區(qū)別藥品不良反應(yīng)(ADR)因果關(guān)系已經(jīng)確定明確的藥物相關(guān)性可追溯的時(shí)間關(guān)聯(lián)排除其他原因符合已知藥理學(xué)特征藥品不良事件(AE)因果關(guān)系尚未確定用藥期間出現(xiàn)的任何不良醫(yī)學(xué)事件需進(jìn)一步評(píng)估和調(diào)查可能與藥物無(wú)關(guān)需要專業(yè)判斷準(zhǔn)確區(qū)分ADR與AE對(duì)于正確報(bào)告和處理至關(guān)重要。所有不良事件都應(yīng)報(bào)告,但只有經(jīng)過(guò)評(píng)估確認(rèn)因果關(guān)系后才能定性為不良反應(yīng)。藥品不良反應(yīng)的分類A型反應(yīng)(劑量相關(guān)型)特點(diǎn):與劑量相關(guān),常見且可預(yù)測(cè)占不良反應(yīng)的80%以上發(fā)生率高,死亡率低與藥物已知藥理作用相關(guān)可通過(guò)調(diào)整劑量控制示例:阿托品引起的口干、抗組胺藥引起的嗜睡B型反應(yīng)(特異質(zhì)型)特點(diǎn):非劑量相關(guān),罕見且不可預(yù)測(cè)與個(gè)體差異密切相關(guān)發(fā)生率低但死亡率高與藥物常規(guī)藥理作用無(wú)關(guān)難以預(yù)測(cè)和預(yù)防示例:青霉素過(guò)敏性休克、氯霉素致再生障礙性貧血C型反應(yīng)(長(zhǎng)期用藥型)特點(diǎn):慢性反應(yīng),長(zhǎng)期用藥后出現(xiàn)潛伏期較長(zhǎng)停藥后反應(yīng)緩慢消失常見于慢性病治療需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)示例:糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用致骨質(zhì)疏松、抗腫瘤藥物致癌藥品不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)皮膚反應(yīng)最常見的不良反應(yīng)類型,表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、蕁麻疹、嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)Stevens-Johnson綜合征或中毒性表皮壞死松解癥消化系統(tǒng)反應(yīng)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉是常見癥狀,嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝功能異常、藥物性肝損傷甚至肝衰竭過(guò)敏反應(yīng)從輕度過(guò)敏到危及生命的過(guò)敏性休克,可表現(xiàn)為血管神經(jīng)性水腫、喉頭水腫、支氣管痙攣等其他系統(tǒng)損害血液系統(tǒng)(白細(xì)胞減少、貧血)、腎臟損害(腎功能異常)、神經(jīng)系統(tǒng)(頭暈、震顫)及心血管系統(tǒng)反應(yīng)識(shí)別不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)是護(hù)理人員的重要職責(zé)。任何用藥后出現(xiàn)的異常癥狀都應(yīng)引起重視,及時(shí)評(píng)估并報(bào)告。藥品不良反應(yīng)的嚴(yán)重性評(píng)估嚴(yán)重不良反應(yīng)定義符合以下任一情況即為嚴(yán)重不良反應(yīng):引起死亡危及生命致殘或?qū)е旅黠@持久的功能喪失需要住院治療或延長(zhǎng)住院時(shí)間導(dǎo)致先天性畸形其他重要醫(yī)學(xué)事件嚴(yán)重性vs嚴(yán)重度嚴(yán)重性:指不良反應(yīng)的后果嚴(yán)重程度,是一個(gè)定性概念,判斷標(biāo)準(zhǔn)明確。嚴(yán)重度:指不良反應(yīng)的臨床癥狀強(qiáng)度,是一個(gè)量化概念,通常分為輕度、中度、重度。一個(gè)"輕度"的過(guò)敏性休克仍然是"嚴(yán)重"的不良反應(yīng),因?yàn)樗＜吧?zhǔn)確評(píng)估嚴(yán)重性對(duì)報(bào)告時(shí)限和處理措施至關(guān)重要。相關(guān)法律法規(guī)框架《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》衛(wèi)生部令第81號(hào),明確了藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的法律基礎(chǔ)、報(bào)告義務(wù)、管理體系和法律責(zé)任國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)全國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理工作,建立國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)信息網(wǎng)絡(luò),組織開展監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)護(hù)理站職責(zé)定位醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員是ADR監(jiān)測(cè)的責(zé)任主體,護(hù)理站需建立監(jiān)測(cè)制度,及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告和處理不良反應(yīng)依法開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員的法定義務(wù),是保障患者用藥安全的制度保障。藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)流程示意圖發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)評(píng)估因果關(guān)系填寫并上報(bào)報(bào)告后續(xù)跟蹤反饋完整的監(jiān)測(cè)流程確保每一個(gè)不良反應(yīng)都能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)、科學(xué)評(píng)估、規(guī)范報(bào)告和有效處理,形成閉環(huán)管理體系。第二章護(hù)理站藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)體系與流程建立系統(tǒng)化的監(jiān)測(cè)體系,規(guī)范工作流程,提升監(jiān)測(cè)質(zhì)量護(hù)理站藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的重要性保障患者用藥安全及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理不良反應(yīng),減少藥物傷害,保護(hù)患者生命健康促進(jìn)合理用藥通過(guò)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析,優(yōu)化用藥方案,減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),提高治療效果履行法律責(zé)任滿足法律法規(guī)要求,符合職業(yè)規(guī)范,避免醫(yī)療糾紛和法律風(fēng)險(xiǎn)提升護(hù)理質(zhì)量完善護(hù)理管理體系,提高護(hù)理人員專業(yè)能力,推動(dòng)護(hù)理學(xué)科發(fā)展護(hù)理站藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)組織架構(gòu)監(jiān)測(cè)領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng):護(hù)理部主任,全面負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)工作副組長(zhǎng):藥劑科主任、醫(yī)務(wù)科主任,協(xié)助管理負(fù)責(zé)制定監(jiān)測(cè)制度、組織培訓(xùn)、審核報(bào)告藥劑科與醫(yī)務(wù)科藥劑科負(fù)責(zé)藥學(xué)專業(yè)評(píng)估和技術(shù)支持醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)臨床評(píng)價(jià)和協(xié)調(diào)管理共同開展因果關(guān)系評(píng)估和數(shù)據(jù)分析科室聯(lián)絡(luò)員各臨床科室指定專人擔(dān)任聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)本科室ADR的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告和協(xié)調(diào)接受培訓(xùn),掌握監(jiān)測(cè)和報(bào)告方法清晰的組織架構(gòu)確保監(jiān)測(cè)工作有人負(fù)責(zé)、有人執(zhí)行、有人監(jiān)督,形成多部門協(xié)作的工作機(jī)制。藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的日常工作監(jiān)測(cè)信息收集與記錄主動(dòng)巡視病房,詢問(wèn)患者用藥感受詳細(xì)記錄用藥過(guò)程和異常反應(yīng)建立監(jiān)測(cè)登記本,完整記錄信息及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告提高警覺性,識(shí)別可疑不良反應(yīng)第一時(shí)間向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告按規(guī)定時(shí)限填寫報(bào)告表監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析與反饋定期匯總分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)藥品和易感人群向臨床反饋,改進(jìn)用藥管理藥品不良反應(yīng)報(bào)告流程1發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)護(hù)理人員在日常工作中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)可疑不良反應(yīng),立即評(píng)估并記錄2填寫報(bào)告表使用《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》,完整準(zhǔn)確填寫患者信息、用藥情況和反應(yīng)表現(xiàn)3上報(bào)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)通過(guò)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)信息網(wǎng)絡(luò)在線報(bào)告,或提交紙質(zhì)報(bào)表4后續(xù)跟蹤持續(xù)關(guān)注患者情況,必要時(shí)補(bǔ)充報(bào)告,配合調(diào)查評(píng)估報(bào)告時(shí)限要求新藥監(jiān)測(cè)期內(nèi):所有不良反應(yīng)均應(yīng)報(bào)告,嚴(yán)重反應(yīng)立即報(bào)告嚴(yán)重不良反應(yīng):發(fā)現(xiàn)后15日內(nèi)報(bào)告一般不良反應(yīng):發(fā)現(xiàn)后30日內(nèi)報(bào)告死亡病例:應(yīng)立即報(bào)告,不超過(guò)24小時(shí)報(bào)告內(nèi)容要求報(bào)告質(zhì)量三原則真實(shí)性報(bào)告內(nèi)容必須來(lái)源于真實(shí)病例,不得虛構(gòu)或篡改信息。所有數(shù)據(jù)應(yīng)有據(jù)可查,能追溯至原始病歷。完整性全面填寫報(bào)告表的各項(xiàng)內(nèi)容,包括患者基本信息、既往史、用藥情況、不良反應(yīng)表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、處理措施及轉(zhuǎn)歸等。準(zhǔn)確性準(zhǔn)確描述臨床癥狀和體征,正確填寫藥品名稱(通用名)、用法用量,精確記錄時(shí)間節(jié)點(diǎn)和因果關(guān)系。報(bào)告表核心內(nèi)容患者性別、年齡、體重過(guò)敏史和既往病史懷疑藥品和并用藥品信息用藥原因、劑量、途徑不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間和表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果處理措施及患者轉(zhuǎn)歸報(bào)告人信息和報(bào)告日期護(hù)理站藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)人員資質(zhì)專業(yè)知識(shí)要求醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)掌握人體解剖、生理、病理知識(shí),理解疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律藥學(xué)知識(shí)熟悉常用藥物的藥理作用、不良反應(yīng)、相互作用和配伍禁忌臨床技能具備臨床觀察能力,能準(zhǔn)確識(shí)別和描述不良反應(yīng)癥狀能力素質(zhì)要求評(píng)價(jià)能力能科學(xué)分析不良反應(yīng)與藥物的因果關(guān)系,排除其他干擾因素溝通能力與患者、醫(yī)師、藥師有效溝通,獲取準(zhǔn)確信息學(xué)習(xí)能力持續(xù)學(xué)習(xí)新藥知識(shí)和監(jiān)測(cè)技術(shù),參加專業(yè)培訓(xùn)所有從事藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作的護(hù)理人員應(yīng)接受系統(tǒng)培訓(xùn),持續(xù)提升專業(yè)能力,確保監(jiān)測(cè)工作質(zhì)量。藥品不良反應(yīng)的因果關(guān)系評(píng)估01現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查與病歷查閱到臨床科室了解患者情況,詳細(xì)查閱病歷、醫(yī)囑、護(hù)理記錄和檢查結(jié)果,獲取第一手資料02與臨床醫(yī)師協(xié)作判斷與主管醫(yī)師討論病情,綜合分析用藥時(shí)間、劑量、癥狀特點(diǎn)、停藥后反應(yīng)變化等因素03應(yīng)用評(píng)價(jià)方法使用WHO因果關(guān)系評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或Naranjo評(píng)分量表,客觀評(píng)估因果關(guān)系的可能性04評(píng)估結(jié)果反饋與存檔形成評(píng)估報(bào)告,反饋給報(bào)告人和臨床科室,完整歸檔保存評(píng)估資料因果關(guān)系分類肯定:有明確證據(jù)證明因果關(guān)系很可能:時(shí)間合理,停藥好轉(zhuǎn)可能:時(shí)間合理,但不能排除其他原因可能無(wú)關(guān):證據(jù)不足待評(píng)價(jià):資料不全,需補(bǔ)充信息無(wú)法評(píng)價(jià):資料缺失,無(wú)法判斷藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)檔案管理建立完整檔案為每例不良反應(yīng)建立獨(dú)立檔案,包含報(bào)告表、病歷復(fù)印件、調(diào)查記錄、評(píng)估報(bào)告等資料保存報(bào)告與調(diào)查資料紙質(zhì)和電子檔案雙重保存,確保資料完整可追溯,按規(guī)定保存期限不少于5年定期匯總與分析每季度統(tǒng)計(jì)分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)藥品和趨勢(shì)變化,形成監(jiān)測(cè)報(bào)告檔案管理要點(diǎn)統(tǒng)一編號(hào),便于檢索分類存放,標(biāo)識(shí)清晰保密管理,限制訪問(wèn)定期檢查,確保完整數(shù)據(jù)備份,防止丟失規(guī)范的檔案管理是監(jiān)測(cè)工作可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ),也是應(yīng)對(duì)監(jiān)管檢查和醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。護(hù)理站藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作流程圖報(bào)告并上報(bào)初步評(píng)估發(fā)現(xiàn)可疑反應(yīng)日常監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程確保每個(gè)環(huán)節(jié)都有章可循,提高監(jiān)測(cè)工作的規(guī)范性和效率,保障監(jiān)測(cè)質(zhì)量。第三章藥品不良反應(yīng)的處理與案例分享掌握科學(xué)的處理原則,從真實(shí)案例中學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)藥品不良反應(yīng)的初步處理原則停藥或調(diào)整用藥方案立即停用可疑藥物是首要措施。如不能停藥,應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整劑量、更換劑型或改用替代藥物。對(duì)癥治療,防止癥狀加重根據(jù)不良反應(yīng)類型給予相應(yīng)處理:皮疹給予抗過(guò)敏藥物,惡心嘔吐給予止吐藥,密切監(jiān)測(cè)生命體征。及時(shí)通知醫(yī)師和患者家屬第一時(shí)間報(bào)告主管醫(yī)師,說(shuō)明情況并請(qǐng)求指導(dǎo)。同時(shí)告知患者及家屬,解釋原因,做好安撫工作。處理過(guò)程中的注意事項(xiàng)保留可疑藥品和包裝,供檢驗(yàn)分析詳細(xì)記錄處理過(guò)程和患者反應(yīng)必要時(shí)留取血、尿標(biāo)本送檢做好護(hù)理記錄,為后續(xù)評(píng)估提供依據(jù)加強(qiáng)巡視,密切觀察病情變化及時(shí)、正確的初步處理可以有效控制不良反應(yīng)進(jìn)展,減輕患者痛苦,防止嚴(yán)重后果發(fā)生。嚴(yán)重不良反應(yīng)的應(yīng)急處理1緊急搶救措施過(guò)敏性休克:立即平臥、吸氧、建立靜脈通道、腎上腺素肌注、抗休克治療喉頭水腫:保持氣道通暢、吸氧、必要時(shí)氣管插管或切開其他嚴(yán)重反應(yīng):按急救程序?qū)嵤〤PR、除顫等生命支持措施2立即報(bào)告上級(jí)部門同時(shí)報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、藥劑科,啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案,必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診3組織調(diào)查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估保存所有相關(guān)藥品和醫(yī)療器械,封存現(xiàn)場(chǎng),配合調(diào)查小組開展詳細(xì)調(diào)查,評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)并制定預(yù)防措施嚴(yán)重不良反應(yīng)往往危及生命,要求護(hù)理人員具備扎實(shí)的急救技能和快速反應(yīng)能力。定期應(yīng)急演練至關(guān)重要。藥品不良反應(yīng)的預(yù)防措施規(guī)范用藥嚴(yán)格遵守藥品說(shuō)明書,掌握適應(yīng)癥、禁忌癥、用法用量過(guò)敏史詢問(wèn)用藥前詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史,對(duì)過(guò)敏體質(zhì)患者特別關(guān)注藥物試驗(yàn)需做皮試的藥物嚴(yán)格執(zhí)行,觀察足夠時(shí)間用藥教育向患者說(shuō)明藥物作用和可能的不良反應(yīng),提高依從性密切監(jiān)測(cè)用藥期間加強(qiáng)觀察,及早發(fā)現(xiàn)異常反應(yīng)高風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別關(guān)注老年人、兒童、孕婦、肝腎功能不全患者護(hù)理站藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中的常見問(wèn)題報(bào)告不及時(shí)或遺漏原因:護(hù)理人員警覺性不夠工作繁忙,忽視監(jiān)測(cè)對(duì)報(bào)告制度不熟悉改進(jìn):加強(qiáng)培訓(xùn),建立提醒機(jī)制,簡(jiǎn)化報(bào)告流程因果關(guān)系判斷困難原因:多種藥物并用原發(fā)病癥狀干擾缺乏專業(yè)知識(shí)改進(jìn):多學(xué)科協(xié)作,使用評(píng)價(jià)工具,加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)監(jiān)測(cè)人員專業(yè)能力不足表現(xiàn):不能識(shí)別不良反應(yīng)報(bào)告質(zhì)量不高缺乏評(píng)價(jià)能力改進(jìn):系統(tǒng)培訓(xùn),建立考核制度,鼓勵(lì)繼續(xù)教育檔案管理不規(guī)范問(wèn)題:資料不完整保存不規(guī)范缺乏定期分析改進(jìn):建立檔案管理制度,指定專人負(fù)責(zé),定期檢查案例分享1抗生素引起的過(guò)敏反應(yīng)處理病例背景患者李某,女性,45歲,因肺部感染入院。既往無(wú)青霉素過(guò)敏史,皮試陰性后靜脈滴注青霉素G鈉400萬(wàn)單位。不良反應(yīng)表現(xiàn)輸液開始約5分鐘后,患者突然出現(xiàn)胸悶、氣促、全身皮膚潮紅、蕁麻疹,血壓下降至80/50mmHg,心率120次/分。1立即處理停止輸液,平臥位,吸氧,立即報(bào)告醫(yī)師2緊急用藥腎上腺素1mg肌注,地塞米松10mg靜推,建立靜脈通道快速補(bǔ)液3持續(xù)監(jiān)測(cè)密切觀察生命體征,記錄尿量,防止休克進(jìn)展4患者轉(zhuǎn)歸經(jīng)積極搶救,30分鐘后血壓回升,癥狀緩解,繼續(xù)觀察24小時(shí)后好轉(zhuǎn)監(jiān)測(cè)與報(bào)告護(hù)理站立即填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》,于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)。藥劑科和醫(yī)務(wù)科聯(lián)合開展因果關(guān)系評(píng)估,判定為"肯定"的過(guò)敏性休克。該病例被納入嚴(yán)重不良反應(yīng)檔案,并在全院進(jìn)行了病例討論和經(jīng)驗(yàn)分享。盡管皮試陰性,青霉素仍可能引起嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。輸液過(guò)程中的密切觀察和快速反應(yīng)是搶救成功的關(guān)鍵。案例分享2老年患者多重用藥導(dǎo)致的毒性反應(yīng)病例背景患者王某,男性,78歲,患有高血壓、糖尿病、冠心病、慢性腎功能不全。同時(shí)服用多種藥物:阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、二甲雙胍、貝那普利、美托洛爾。不良反應(yīng)表現(xiàn)入院后第5天,患者出現(xiàn)乏力、食欲減退、惡心?；?yàn)示:肌酐380μmol/L(入院時(shí)220μmol/L),肌酸激酶2800U/L,肝功能異常(ALT180U/L,AST220U/L)。藥物相互作用分析他汀類藥物阿托伐他汀在腎功能不全時(shí)蓄積,增加橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)二甲雙胍腎功能不全時(shí)應(yīng)減量或停用,否則易致乳酸酸中毒多藥聯(lián)用多種藥物通過(guò)肝腎代謝,相互影響,增加毒性風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)與干預(yù)護(hù)理站聯(lián)絡(luò)員在晨間護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)患者異常,立即報(bào)告主管醫(yī)師。經(jīng)會(huì)診評(píng)估,認(rèn)為橫紋肌溶解和肝損害與他汀類藥物及腎功能不全有關(guān)。立即停用阿托伐他汀和二甲雙胍,調(diào)整其他藥物劑量,加強(qiáng)水化治療和護(hù)肝治療。5天后肌酶下降,肝功能好轉(zhuǎn),腎功能穩(wěn)定。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與教訓(xùn)老年患者多重用藥風(fēng)險(xiǎn)高,需格外關(guān)注腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整