(ICU)保護(hù)性約束知情同意書【患者基本信息】姓名：__________________性別：____年齡：____民族：____住院號：__________________科室：重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）床號：____入院日期：____年__月__日擬實(shí)施約束日期：____年__月__日【疾病與病情摘要】患者因“__________________________________________________________”于____年__月__日入住ICU，目前診斷：1.__________________________________________________________；2.__________________________________________________________；3.__________________________________________________________?，F(xiàn)病情分級：□極危重□危重□重癥□術(shù)后監(jiān)護(hù)。主要生命體征：體溫____℃，心率____次/分，血壓____/____mmHg，呼吸____次/分，SpO?____%，GCS評分____分，RASS評分____分，CAM-ICU評估結(jié)果：□陽性□陰性。當(dāng)前支持手段：□氣管插管機(jī)械通氣□無創(chuàng)通氣□高流量氧療□血管活性藥物□連續(xù)血液凈化□顱內(nèi)壓監(jiān)測□其他________________________。意識狀態(tài)：□清醒□嗜睡□昏睡□淺昏迷□深昏迷□譫妄躁動□藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)。肢體活動：□自主活動□不自主活動□肌力下降□肌張力增高□抽搐□癱瘓。皮膚完整性：□完整□破損□水腫□瘀斑□既往壓瘡史。營養(yǎng)途徑：□自主進(jìn)食□鼻胃管□鼻空腸管□胃造瘺□全腸外營養(yǎng)。疼痛評分（NRS）：____分，鎮(zhèn)靜目標(biāo)：RASS____分，每日喚醒方案：□是□否。既往史：□高血壓□糖尿病□冠心病□慢阻肺□腦卒中□精神疾病□癲癇□酒精依賴□其他________________________。過敏史：□無□有：__________________________________________。凝血功能：PT____s，APTT____s，INR____，PLT____×10?/L，D-二聚體____mg/L?！颈Ｗo(hù)性約束目的】1.防止患者非計劃性拔除氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、動脈導(dǎo)管、胸腔引流管、顱內(nèi)探頭、血液凈化管路等生命關(guān)鍵通道；2.降低因躁動、譫妄、疼痛或藥物副作用導(dǎo)致的墜床、自傷、他傷、醫(yī)療設(shè)備移位、治療中斷風(fēng)險；3.保證精準(zhǔn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案順利實(shí)施，減少過度鎮(zhèn)靜帶來的循環(huán)波動、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、ICU獲得性衰弱；4.為早期活動、床邊康復(fù)、俯臥位通氣、ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)等特殊操作提供安全邊界；5.在最小約束范圍內(nèi)維護(hù)患者尊嚴(yán)，避免過度限制肢體功能，促進(jìn)意識恢復(fù)后的快速康復(fù)?！炯s束方式與分級】1.一級約束（低強(qiáng)度）：1.1單腕軟質(zhì)約束帶：用于意識模糊但可喚醒、偶發(fā)躁動、無拔管傾向者；1.2約束手套：用于能遵囑握手但手指有抓拔行為者；1.3腰部安全腰帶：用于床邊坐位、輪椅轉(zhuǎn)運(yùn)時防止滑落。2.二級約束（中強(qiáng)度）：2.1雙腕+單踝軟質(zhì)約束帶：用于RASS+2～+3、CAM-ICU陽性、反復(fù)抓拔管路者；2.2加用網(wǎng)狀約束被：夜間睡眠期替代四肢約束，降低睡眠片段化；2.3肩部約束帶（蝶形固定）：用于俯臥位通氣或重度ARDS肺復(fù)張時防止身體下滑。3.三級約束（高強(qiáng)度）：3.1四點(diǎn)位約束（雙腕+雙踝）：用于RASS+4、疼痛刺激無睜眼、需肌松治療、ECMO+CRRT聯(lián)合運(yùn)行期；3.2胸腹約束帶：用于嚴(yán)重譫妄并試圖坐起翻身、腰大池引流或肝移植術(shù)后早期；3.3聯(lián)合藥物鎮(zhèn)靜：丙泊酚、右美托咪定、咪達(dá)唑侖、小劑量氯胺酮、阿片類鎮(zhèn)痛藥，維持RASS-2～0。4.特殊約束：4.1手指延長板：用于動脈置管側(cè)拇指，防止彎曲導(dǎo)致導(dǎo)管折閉；4.2頭部固定網(wǎng)帽：用于顱內(nèi)壓探頭、腦室外引流，防止轉(zhuǎn)頭時牽拉；4.3髖膝關(guān)節(jié)限位器：用于股靜脈血濾導(dǎo)管、主動脈球囊反搏，防止髖關(guān)節(jié)屈曲＞30°?！炯s束材料與安全性】1.材質(zhì)：醫(yī)用雙層棉質(zhì)+透氣網(wǎng)眼+魔術(shù)貼+快速解扣，抗拉強(qiáng)度≥250N，邊緣無硬塑料；2.顏色：淺藍(lán)或米色，減少視覺刺激；3.寬度：腕帶≥5cm，踝帶≥7cm，壓力≤40mmHg，每2小時松解1次，每次15分鐘；4.內(nèi)襯：可拆洗無紡布，吸汗率≥80%，pH值6.5～7.5，無熒光劑；5.快速釋放扣：單手3秒內(nèi)可打開，緊急搶救時剪刀可剪斷；6.一次性使用：被血液、嘔吐物、汗液污染立即更換；7.批號追溯：每批次約束帶附二維碼，掃碼可查滅菌日期、失效日期、生產(chǎn)廠家?！静僮髁鞒獭?.評估：由ICU主治醫(yī)師、護(hù)士長、管床護(hù)士、呼吸治療師、康復(fù)師五方共同完成《ICU約束評估表》，評分≥12分方可實(shí)施；2.告知：向患者本人（若GCS≥13）及授權(quán)委托人逐條朗讀本知情同意書，給予30分鐘提問時間；3.簽字：患者或授權(quán)委托人、主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士三方在病床旁即時簽字，全程錄音錄像存檔；4.實(shí)施：4.1體位：仰臥位，床頭抬高30°，肩關(guān)節(jié)外展≤90°，腕關(guān)節(jié)功能位背伸15°，踝關(guān)節(jié)背伸90°；4.2墊襯：約束帶下方墊2層無菌紗布，皮膚破損處貼水膠體敷料；4.3松緊：容納1指為宜，指尖可觸及，指端SpO?波形穩(wěn)定；4.4固定：床欄立柱纏繞2圈，高過床墊平面≥20cm，防止滑脫；4.5記錄：約束開始時間、部位、方式、責(zé)任人、皮膚顏色、毛細(xì)血管再充盈時間；5.監(jiān)測：5.1每15分鐘巡視：約束帶位置、末梢循環(huán)、皮膚溫度顏色、疼痛表情；5.2每2小時松解：評估皮膚完整性、關(guān)節(jié)活動度、肌力、肌張力、水腫；5.3每4小時鎮(zhèn)靜評分：RASS、BPS、CPOT，調(diào)整藥物劑量；5.4每8小時康復(fù)師介入：被動關(guān)節(jié)活動，預(yù)防ICU-AW；6.終止：6.1評分＜8分且持續(xù)≥4小時，可逐步降級；6.2氣管插管拔除、CAM-ICU陰性、RASS-1～0、遵囑握手、無拔管傾向，立即解除；6.3記錄解除時間、皮膚狀況、患者主觀感受、后續(xù)替代措施（床旁看護(hù)、音樂療法、家屬視頻通話、虛擬現(xiàn)實(shí)眼鏡）?！緷撛陲L(fēng)險與不良反應(yīng)】1.皮膚：壓紅、水泡、擦傷、神經(jīng)壓迫性損傷、腕管綜合征；2.循環(huán)：靜脈回流受阻、肢體腫脹、紫紺、指端壞死（發(fā)生率＜0.1%）；3.神經(jīng)：橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為垂腕、垂足、感覺異常；4.心理：焦慮、恐懼、創(chuàng)傷后應(yīng)激、睡眠障礙、幻覺加重；5.呼吸：胸腹約束帶過緊致肺順應(yīng)性下降、高碳酸血癥；6.法律：未經(jīng)充分告知被認(rèn)定為“非法拘禁”，承擔(dān)民事賠償；7.其他：約束帶被患者解開、反勒頸部導(dǎo)致窒息（極罕見，≤0.01%），家屬誤解引發(fā)糾紛?！咎娲桨浮?.藥物：增加右美托咪定0.2～0.7μg/kg·h、丙泊酚0.5～2mg/kg·h、咪達(dá)唑侖0.02～0.1mg/kg·h，聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛；2.環(huán)境：降低噪音≤45dB，夜間關(guān)閉主燈，使用眼罩、耳塞，保持晝夜節(jié)律；3.心理：家屬錄制30分鐘熟悉聲音，每日播放3次；音樂治療30分鐘，曲目由患者術(shù)前自選；4.物理：床欄加用海綿墊，降低跌落高度；使用“拔管報警手套”，手指彎曲>45°即觸發(fā)護(hù)士站警報；5.人員：1:1專職看護(hù)，每班次由同一名護(hù)士持續(xù)照護(hù)，減少陌生感；6.早期活動：意識RASS≥-2，BPS≤3，開始床旁坐位、腳踏車、被動站立床，減少約束需求；7.綜合：ABCDEbundle（Awakening,Breathing,Coordination,Deliriummonitoring,Earlymobility），每日08:30由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合查房，動態(tài)調(diào)整?！举M(fèi)用說明】約束帶材料費(fèi)：國產(chǎn)一次性腕帶12元/條，踝帶15元/條，網(wǎng)狀約束被85元/條；如使用進(jìn)口防壓瘡?fù)髱Вê枘z墊）38元/條，需自費(fèi)，醫(yī)保不覆蓋；每日約束護(hù)理費(fèi)納入ICU特級護(hù)理，不再另行收費(fèi)；若出現(xiàn)皮膚破損，需使用水膠體、泡沫敷料、銀離子敷料，按實(shí)際用量計費(fèi)；神經(jīng)損傷需請康復(fù)科會診，肌電圖檢查220元/次，治療費(fèi)按醫(yī)保政策報銷?！净颊呒拔腥藱?quán)利】1.有權(quán)隨時要求醫(yī)護(hù)人員說明約束理由、時長、替代方案；2.有權(quán)要求現(xiàn)場拍照記錄皮膚情況并保存至病歷；3.有權(quán)要求家屬24小時床旁陪護(hù)，若醫(yī)院條件不允許，可要求視頻連線；4.有權(quán)拒絕或終止約束，但需在病歷簽字“已知拒絕可能帶來的醫(yī)療風(fēng)險”；5.有權(quán)投訴：醫(yī)院投訴電話________，醫(yī)務(wù)科郵箱________，市衛(wèi)健委醫(yī)政處電話________；6.有權(quán)獲得心理支持：醫(yī)院社工部、ICU心理聯(lián)絡(luò)組、安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)免費(fèi)提供每周2次床旁心理疏導(dǎo)?！踞t(yī)務(wù)人員職責(zé)】1.主治醫(yī)師：每日08:00、20:00兩次評估約束指征，調(diào)整鎮(zhèn)靜方案，記錄病程；2.護(hù)士長：每日隨機(jī)抽查5例約束患者，檢查皮膚、末梢循環(huán)、記錄完整性；3.責(zé)任護(hù)士：每15分鐘巡視，每2小時松解，每4小時填寫《約束監(jiān)測表》；4.呼吸治療師：確保氣管插管固定牢靠，測量氣囊壓25～30cmH?O，防止因約束導(dǎo)致導(dǎo)管移位；5.康復(fù)師：每日08:30介入，指導(dǎo)被動活動，記錄關(guān)節(jié)活動度；6.藥師：每日審核鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量，評估肝腎功能、藥物相互作用；7.夜班組長：23:00、05:00兩次檢查約束帶松緊，夜間燈光≤50lux，減少干擾?！局橥饴暶鳌勘救耍ɑ颊?授權(quán)委托人）已詳細(xì)閱讀上述全部條款，醫(yī)務(wù)人員已用通俗語言逐條解釋，本人已充分理解：1.患者目前病情需要實(shí)施保護(hù)性約束，否則可能出現(xiàn)拔管、墜床、治療中斷等嚴(yán)重后果；2.約束期間可能出現(xiàn)皮膚壓傷、神經(jīng)壓迫、心理不適等風(fēng)險，醫(yī)院將嚴(yán)格按照規(guī)范監(jiān)測與處理；3.醫(yī)院已向我說明替代方案，但綜合評估后仍認(rèn)為約束措施利大于弊；4.我有權(quán)隨時要求終止約束，但理解由此可能帶來的醫(yī)療風(fēng)險由患者方承擔(dān)；5.我確認(rèn)所有疑問已得到滿意答復(fù)，自愿同意在ICU住院期間接受保護(hù)性約束。【簽字欄】患者簽字：________________日期：____年__月__日時間：____:____若患者無法簽字，請勾選原因：□昏迷□鎮(zhèn)靜狀態(tài)□認(rèn)知障礙□其他授權(quán)委托人簽字：________________關(guān)系：________身份證號：________________聯(lián)系電話：________________日期：____年__月__日時間：____:____主治醫(yī)師簽字：________________執(zhí)業(yè)證號：________________日期：____年__月__日責(zé)任護(hù)士簽字：________________執(zhí)業(yè)證號：________________日期：____年__月__日見證人（第二護(hù)士）簽字：________________日期：____年__月__日【動態(tài)再評估記錄】（每次降級或升級均需重新填寫）第1次：____年__月__日____:____約束級別：□升級□