成年血友病患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)剖析與精準(zhǔn)預(yù)測(cè)模型構(gòu)建一、引言1.1研究背景血友病是一種罕見(jiàn)的遺傳性出血性疾病，主要分為血友病A和血友病B，分別因缺乏凝血因子Ⅷ和凝血因子Ⅸ所致，其遺傳方式為X染色體連鎖隱性遺傳。血友病患者常表現(xiàn)出關(guān)節(jié)、肌肉的自發(fā)或創(chuàng)傷后出血，若出血得不到及時(shí)有效控制，易引發(fā)關(guān)節(jié)畸形、功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，極大地影響患者的生活質(zhì)量和身體健康。據(jù)相關(guān)研究表明，我國(guó)血友病患病率在(2.73-3.09)/10萬(wàn)。雖然近年來(lái)我國(guó)血友病的診治水平有所提升，確診率提高，治療也從“按需治療”向“預(yù)防性治療”轉(zhuǎn)變，大部分替代治療藥物已納入醫(yī)保，多方共付模式逐漸形成，但不同地區(qū)醫(yī)療發(fā)展水平存在差異，仍面臨著診斷分型困難、基因治療普及難等挑戰(zhàn)。在我國(guó)，多數(shù)血友病患者診斷時(shí)間晚于發(fā)病時(shí)間，且多在出血時(shí)才注射凝血因子治療，這導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)畸形率較高。關(guān)節(jié)畸形會(huì)顯著影響患者的身體平衡和運(yùn)動(dòng)功能，使其有發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的研究指出，血友病患者的跌倒發(fā)生率為32.4%-50.0%，這一數(shù)據(jù)接近老年人跌倒發(fā)生率。跌倒對(duì)于血友病患者而言，危害巨大。跌倒后，患者極易出現(xiàn)擦傷、血腫、骨折等傷害，不僅會(huì)加重患者的身體痛苦，還可能引發(fā)嚴(yán)重的出血事件，進(jìn)一步導(dǎo)致關(guān)節(jié)病變的惡化，增加殘疾風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。目前，應(yīng)用跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具是識(shí)別跌倒風(fēng)險(xiǎn)的重要手段，但現(xiàn)有工具具有人群特異性，無(wú)法準(zhǔn)確反映成年血友病患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。鑒于此，開(kāi)展針對(duì)成年血友病患者跌倒危險(xiǎn)因素的研究，并構(gòu)建精準(zhǔn)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型顯得尤為重要。通過(guò)深入研究成年血友病患者跌倒的危險(xiǎn)因素，能夠?yàn)橹贫ㄡ槍?duì)性的預(yù)防措施提供科學(xué)依據(jù)；而構(gòu)建的跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，可用于臨床評(píng)估，幫助醫(yī)護(hù)人員及時(shí)識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，提前采取有效的干預(yù)措施，從而降低成年血友病患者的跌倒發(fā)生率及其帶來(lái)的嚴(yán)重后果，改善患者的生活質(zhì)量，減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。1.2研究目的與意義本研究旨在全面調(diào)查成年血友病患者跌倒發(fā)生現(xiàn)狀及跌倒傷害現(xiàn)狀，深入探究其跌倒發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建有效的跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，從而為成年血友病患者跌倒的預(yù)防與護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)和臨床指導(dǎo)。成年血友病患者跌倒問(wèn)題已成為影響其生活質(zhì)量和身體健康的重要因素。明確跌倒發(fā)生現(xiàn)狀，能直觀(guān)呈現(xiàn)該群體面臨的跌倒問(wèn)題的嚴(yán)峻程度，為后續(xù)研究和干預(yù)措施的制定提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。探究跌倒危險(xiǎn)因素，則有助于挖掘?qū)е碌拱l(fā)生的關(guān)鍵因素，為針對(duì)性干預(yù)提供方向。而構(gòu)建跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，能夠在臨床實(shí)踐中快速、準(zhǔn)確地識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，使醫(yī)護(hù)人員能夠提前采取有效措施，降低跌倒發(fā)生率及其帶來(lái)的嚴(yán)重后果。從臨床護(hù)理角度來(lái)看，本研究成果可為護(hù)理人員提供專(zhuān)業(yè)的評(píng)估工具和干預(yù)策略，有助于提高護(hù)理質(zhì)量，降低患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)。在患者管理方面，患者及其家屬可依據(jù)研究結(jié)果，更好地了解跌倒風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，改善生活方式，從而提升生活質(zhì)量。此外，準(zhǔn)確的跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型還能幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理分配醫(yī)療資源，將更多的資源投入到高風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)防和治療中，提高醫(yī)療資源的利用效率，減輕社會(huì)和家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。二、成年血友病患者跌倒現(xiàn)狀2.1國(guó)內(nèi)外跌倒發(fā)生率數(shù)據(jù)對(duì)比在發(fā)達(dá)國(guó)家，針對(duì)血友病患者跌倒問(wèn)題的研究相對(duì)較多，且較為深入。諸多研究數(shù)據(jù)表明，其血友病患者的跌倒發(fā)生率處于32.4%-50.0%這一區(qū)間。以美國(guó)、英國(guó)等國(guó)家的相關(guān)研究為例，他們通過(guò)對(duì)大量血友病患者的長(zhǎng)期跟蹤調(diào)查，運(yùn)用科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯糠椒ǎ缜罢靶躁?duì)列研究、病例對(duì)照研究等，準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)出了跌倒發(fā)生率。這一數(shù)據(jù)與老年人跌倒發(fā)生率相近，充分說(shuō)明了血友病患者跌倒問(wèn)題的嚴(yán)重性。然而，在我國(guó)，檢索數(shù)據(jù)庫(kù)后尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)成年血友病患者跌倒的相關(guān)研究，這方面的研究數(shù)據(jù)近乎空白。目前我國(guó)血友病患者的治療現(xiàn)狀與發(fā)達(dá)國(guó)家存在一定差異，多數(shù)患者診斷時(shí)間晚于發(fā)病時(shí)間，在出血時(shí)才進(jìn)行凝血因子治療，這使得患者的關(guān)節(jié)畸形率較高，進(jìn)而增加了跌倒風(fēng)險(xiǎn)。但由于缺乏系統(tǒng)的研究，我們無(wú)法確切知曉我國(guó)成年血友病患者的跌倒發(fā)生率。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)在血友病患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)研究方面存在明顯滯后。一方面，這可能與我國(guó)血友病患者基數(shù)相對(duì)較小，且分布較為分散，研究樣本的收集難度較大有關(guān)；另一方面，國(guó)內(nèi)對(duì)血友病患者跌倒問(wèn)題的重視程度不夠，相關(guān)研究投入不足，也導(dǎo)致了這一領(lǐng)域研究的匱乏。但有部分研究從側(cè)面反映出我國(guó)血友病患者跌倒問(wèn)題可能更為嚴(yán)峻。例如，國(guó)內(nèi)一些針對(duì)血友病患者關(guān)節(jié)功能的研究顯示，我國(guó)血友病患者因治療不及時(shí)或不規(guī)范，關(guān)節(jié)損傷程度更為嚴(yán)重。嚴(yán)重的關(guān)節(jié)損傷必然會(huì)對(duì)患者的身體平衡和運(yùn)動(dòng)能力產(chǎn)生極大影響，從而使跌倒的可能性大幅增加。此外，我國(guó)不同地區(qū)的醫(yī)療資源分布不均，醫(yī)療水平參差不齊，這也使得部分血友病患者無(wú)法得到及時(shí)有效的治療和康復(fù)指導(dǎo)，進(jìn)一步加大了跌倒風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，開(kāi)展我國(guó)成年血友病患者跌倒發(fā)生率及跌倒危險(xiǎn)因素的研究迫在眉睫，這對(duì)于改善我國(guó)血友病患者的生活質(zhì)量，降低跌倒帶來(lái)的危害具有重要意義。2.2跌倒傷害類(lèi)型及嚴(yán)重程度成年血友病患者跌倒后，極易受到多種類(lèi)型的傷害，這些傷害對(duì)患者的身體健康、心理狀態(tài)以及生活質(zhì)量均產(chǎn)生了嚴(yán)重的負(fù)面影響。擦傷是跌倒后較為常見(jiàn)的傷害類(lèi)型之一。由于血友病患者的凝血功能存在障礙，一旦皮膚表面因跌倒而受到擦傷，傷口往往難以止血。即使是輕微的擦傷，也可能導(dǎo)致出血時(shí)間延長(zhǎng)，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。擦傷不僅會(huì)引起局部疼痛，影響患者的日?；顒?dòng)，還可能留下瘢痕，對(duì)患者的外貌造成一定影響，尤其是對(duì)于一些年輕患者，可能會(huì)因此產(chǎn)生自卑心理。血腫也是跌倒后常見(jiàn)的傷害表現(xiàn)。跌倒時(shí)身體受到撞擊，皮下血管破裂出血，由于凝血因子缺乏，血液無(wú)法正常凝固，進(jìn)而形成血腫。血腫通常表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛，觸摸時(shí)質(zhì)地較硬。較大的血腫不僅會(huì)引起明顯的疼痛，還可能壓迫周?chē)M織和神經(jīng)，導(dǎo)致局部功能障礙。例如，關(guān)節(jié)周?chē)难[可能會(huì)影響關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)，使患者的行走、肢體運(yùn)動(dòng)等功能受限。長(zhǎng)期反復(fù)出現(xiàn)的血腫還可能導(dǎo)致局部組織纖維化，進(jìn)一步加重功能障礙。骨折是跌倒傷害中較為嚴(yán)重的一種。血友病患者的骨骼由于長(zhǎng)期受到出血的影響，骨質(zhì)較為脆弱，跌倒時(shí)受到外力沖擊，骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。骨折不僅會(huì)給患者帶來(lái)劇烈的疼痛，還需要長(zhǎng)時(shí)間的治療和康復(fù)。骨折后，患者需要臥床休息，這會(huì)導(dǎo)致身體活動(dòng)能力下降，肌肉萎縮，進(jìn)一步影響患者的生活質(zhì)量。而且，骨折后的出血情況往往較為嚴(yán)重，可能會(huì)引發(fā)一系列并發(fā)癥，如感染、骨筋膜室綜合征等，增加治療的難度和患者的痛苦。這些跌倒傷害對(duì)患者的心理狀態(tài)也產(chǎn)生了極大的沖擊。患者可能會(huì)因?yàn)榈故軅a(chǎn)生恐懼、焦慮的情緒，害怕再次跌倒，從而對(duì)日常活動(dòng)產(chǎn)生抵觸心理，甚至出現(xiàn)社交障礙。長(zhǎng)期的身體痛苦和心理壓力還可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁等精神問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者的心理健康。在生活質(zhì)量方面，跌倒傷害使得患者的日常生活自理能力下降，需要他人的照顧和幫助，這不僅增加了家庭的負(fù)擔(dān)，也降低了患者的自我認(rèn)同感和生活滿(mǎn)意度。患者可能無(wú)法正常工作、學(xué)習(xí)和參與社交活動(dòng)，生活圈子逐漸縮小，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。三、跌倒危險(xiǎn)因素研究3.1單因素分析3.1.1身體狀況因素身體狀況因素在成年血友病患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)中扮演著關(guān)鍵角色，其中下肢殘疾關(guān)節(jié)以及靶關(guān)節(jié)情況尤為突出。下肢殘疾關(guān)節(jié)的存在，會(huì)嚴(yán)重破壞患者身體的平衡與穩(wěn)定性。關(guān)節(jié)是人體運(yùn)動(dòng)的重要樞紐，正常的關(guān)節(jié)功能對(duì)于維持身體平衡和完成各種動(dòng)作至關(guān)重要。當(dāng)血友病患者的下肢關(guān)節(jié)因長(zhǎng)期出血、治療不及時(shí)或不規(guī)范等原因?qū)е職埣矔r(shí)，關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能會(huì)發(fā)生改變。例如，關(guān)節(jié)畸形會(huì)使關(guān)節(jié)的受力分布不均，影響關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)范圍和靈活性，進(jìn)而削弱患者的平衡能力。在行走或進(jìn)行其他日常活動(dòng)時(shí)，患者難以準(zhǔn)確控制身體的重心，增加了跌倒的可能性。靶關(guān)節(jié)，特別是髖關(guān)節(jié)作為靶關(guān)節(jié)，對(duì)患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)影響顯著。髖關(guān)節(jié)是連接軀干和下肢的重要關(guān)節(jié)，承擔(dān)著身體的大部分重量，在行走、站立和轉(zhuǎn)身等活動(dòng)中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。血友病患者若髖關(guān)節(jié)成為靶關(guān)節(jié)，意味著該關(guān)節(jié)反復(fù)出血，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨質(zhì)破壞、滑膜增生等病變。這些病變會(huì)使髖關(guān)節(jié)的功能受損，患者在行走時(shí)，髖關(guān)節(jié)無(wú)法有效地支撐身體，導(dǎo)致身體重心不穩(wěn)，容易發(fā)生跌倒。研究表明，髖關(guān)節(jié)為靶關(guān)節(jié)的成年血友病患者，其跌倒風(fēng)險(xiǎn)明顯高于髖關(guān)節(jié)正常的患者。此外，身體的其他狀況因素也不容忽視。如肌肉力量的減弱，由于血友病患者長(zhǎng)期患病，活動(dòng)受限，肌肉得不到充分的鍛煉，導(dǎo)致肌肉萎縮、力量下降。肌肉力量不足會(huì)使患者在進(jìn)行日?；顒?dòng)時(shí)缺乏足夠的動(dòng)力支持，難以維持身體的平衡和穩(wěn)定。又如，患者的視力和聽(tīng)力問(wèn)題，也可能影響其對(duì)周?chē)h(huán)境的感知和判斷，增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。視力不佳可能導(dǎo)致患者無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)地面的障礙物，聽(tīng)力障礙則可能使患者不能及時(shí)聽(tīng)到周?chē)木拘畔ⅲ瑥亩诓恢挥X(jué)中陷入危險(xiǎn)境地。3.1.2輔助器具使用輔助器具的使用與成年血友病患者跌倒發(fā)生之間存在著緊密的關(guān)聯(lián)。使用輔具與否對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)有著直接影響。對(duì)于存在下肢殘疾關(guān)節(jié)、靶關(guān)節(jié)病變等問(wèn)題的血友病患者來(lái)說(shuō)，合適的輔助器具能夠提供額外的支撐和穩(wěn)定性，幫助患者維持身體平衡，從而降低跌倒的可能性。例如，拐杖可以分擔(dān)身體的部分重量，減輕下肢關(guān)節(jié)的壓力，增強(qiáng)患者在行走時(shí)的穩(wěn)定性；輪椅則適用于那些關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重受損、無(wú)法獨(dú)立行走的患者，能夠確保他們?cè)谝苿?dòng)過(guò)程中的安全。然而，若輔具選擇不當(dāng)或使用方法不正確，不僅無(wú)法起到預(yù)防跌倒的作用，反而可能增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。如果拐杖的高度不合適，過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)都會(huì)影響患者的行走姿勢(shì)和平衡控制，導(dǎo)致患者在使用過(guò)程中容易失去平衡而跌倒。同樣，輪椅的尺寸不合適，座位過(guò)寬或過(guò)窄、扶手高度不當(dāng)?shù)龋矔?huì)使患者在乘坐輪椅時(shí)感到不適，難以保持穩(wěn)定，增加了跌倒的隱患。此外，患者對(duì)輔具的使用不熟練，不了解正確的操作方法，如不會(huì)正確使用拐杖的行走技巧、不能熟練操作輪椅的剎車(chē)等，也容易在使用過(guò)程中出現(xiàn)意外，導(dǎo)致跌倒。因此，為了充分發(fā)揮輔助器具在預(yù)防成年血友病患者跌倒中的作用，醫(yī)護(hù)人員和康復(fù)治療師需要根據(jù)患者的具體身體狀況，如關(guān)節(jié)功能、肌肉力量、身高體重等，為患者選擇合適的輔助器具，并給予詳細(xì)的使用指導(dǎo)和培訓(xùn)?；颊呒捌浼覍僖矐?yīng)積極配合，認(rèn)真學(xué)習(xí)輔助器具的使用方法，定期檢查和維護(hù)輔助器具，確保其處于良好的工作狀態(tài)，從而有效降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量。3.1.3功能與心理因素功能與心理因素對(duì)成年血友病患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)有著重要影響。功能獨(dú)立性評(píng)分是衡量患者日常生活活動(dòng)能力的重要指標(biāo)，包括自我照顧、移動(dòng)能力、交流能力等多個(gè)方面。當(dāng)患者的功能獨(dú)立性評(píng)分較低時(shí)，意味著其在日常生活中需要依賴(lài)他人的幫助，自身的運(yùn)動(dòng)能力和自理能力受限。在這種情況下，患者在進(jìn)行如起床、穿衣、行走等日常活動(dòng)時(shí)，更容易出現(xiàn)困難和失誤，從而增加跌倒的可能性。例如，患者在獨(dú)自起床時(shí)，由于力量不足或平衡能力差，可能會(huì)從床上滑落；在行走過(guò)程中，因移動(dòng)能力受限，無(wú)法及時(shí)避開(kāi)障礙物，導(dǎo)致跌倒。跌倒效能評(píng)分則反映了患者對(duì)自身防止跌倒能力的信心和自我評(píng)估。研究表明，跌倒效能評(píng)分低的患者，其跌倒風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。這是因?yàn)樾睦頎顟B(tài)會(huì)直接影響患者的行為和動(dòng)作表現(xiàn)。當(dāng)患者對(duì)自己防止跌倒的能力缺乏信心時(shí)，會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮等負(fù)面情緒，這些情緒會(huì)干擾患者的注意力和身體協(xié)調(diào)性。在行走或進(jìn)行其他活動(dòng)時(shí)，患者會(huì)過(guò)度緊張，動(dòng)作變得僵硬、不自然，無(wú)法靈活應(yīng)對(duì)各種情況，從而更容易發(fā)生跌倒。此外，長(zhǎng)期患病帶來(lái)的心理壓力，如對(duì)疾病的擔(dān)憂(yōu)、對(duì)生活質(zhì)量下降的沮喪等，也可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁情緒。抑郁狀態(tài)下的患者，活動(dòng)意愿降低，身體的反應(yīng)能力和平衡能力也會(huì)進(jìn)一步下降，使得跌倒的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步加大。3.1.4平衡與步行能力指標(biāo)平衡與步行能力指標(biāo)在評(píng)估成年血友病患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)中具有重要意義。Berg平衡量表評(píng)分是常用的評(píng)估平衡能力的指標(biāo)，該量表通過(guò)觀(guān)察患者在坐、站、行走等多種功能活動(dòng)中的表現(xiàn)，對(duì)患者的重心主動(dòng)轉(zhuǎn)移能力以及坐、站位下的動(dòng)、靜態(tài)平衡進(jìn)行全面檢查。Berg平衡量表評(píng)分越低，說(shuō)明患者的平衡能力越差，跌倒風(fēng)險(xiǎn)越高。這是因?yàn)槠胶饽芰κ蔷S持身體穩(wěn)定的關(guān)鍵，平衡能力差的患者在行走或進(jìn)行其他日常活動(dòng)時(shí)，難以保持身體的重心穩(wěn)定，容易受到外界因素的干擾而失去平衡，導(dǎo)致跌倒。例如，在行走過(guò)程中，遇到路面不平整或突然的外力干擾時(shí)，平衡能力差的患者無(wú)法及時(shí)調(diào)整身體姿勢(shì)，就容易摔倒。起立-行走計(jì)時(shí)試驗(yàn)時(shí)間同樣能有效反映患者的步行能力和跌倒風(fēng)險(xiǎn)。該試驗(yàn)要求患者從椅子上站起，行走3米，然后再返回椅子坐下，記錄整個(gè)過(guò)程所需的時(shí)間。起立-行走計(jì)時(shí)試驗(yàn)時(shí)間越長(zhǎng)，表明患者的步行能力越差，身體的協(xié)調(diào)性和反應(yīng)速度越低。步行能力差的患者在行走過(guò)程中，步伐不穩(wěn)，速度緩慢，難以快速應(yīng)對(duì)突發(fā)情況，增加了跌倒的可能性。例如，在緊急避讓障礙物時(shí)，步行能力差的患者可能無(wú)法及時(shí)做出反應(yīng)，導(dǎo)致與障礙物碰撞而跌倒。3.2多因素分析在深入探究成年血友病患者跌倒危險(xiǎn)因素的過(guò)程中，單因素分析雖能初步揭示各因素與跌倒之間的關(guān)聯(lián)，但無(wú)法全面考慮各因素之間的相互作用以及它們對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的綜合影響。因此，有必要運(yùn)用多因素分析方法，進(jìn)一步篩選出獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，為構(gòu)建精準(zhǔn)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。本研究采用二元Logistics回歸分析方法，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，即是否有下肢殘疾關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)是否為靶關(guān)節(jié)、是否使用輔具、功能獨(dú)立性評(píng)分、跌倒效能評(píng)分、Berg平衡量表評(píng)分、起立-行走計(jì)時(shí)試驗(yàn)時(shí)間等納入自變量，以患者是否發(fā)生跌倒作為因變量進(jìn)行分析。在分析過(guò)程中，充分考慮各因素之間的共線(xiàn)性、交互作用等問(wèn)題，采用逐步回歸法篩選變量，確保模型的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性。經(jīng)二元Logistics回歸分析，結(jié)果顯示髖關(guān)節(jié)為靶關(guān)節(jié)、平衡能力受損（以Berg平衡量表評(píng)分衡量）、功能性步行能力下降（以起立-行走計(jì)時(shí)試驗(yàn)時(shí)間衡量）是成年血友病患者跌倒發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。髖關(guān)節(jié)作為人體重要的承重關(guān)節(jié)和活動(dòng)樞紐，在維持身體平衡和正常運(yùn)動(dòng)中起著關(guān)鍵作用。當(dāng)髖關(guān)節(jié)成為靶關(guān)節(jié)時(shí)，意味著該關(guān)節(jié)反復(fù)出血，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨質(zhì)破壞、滑膜增生等病變，進(jìn)而使髖關(guān)節(jié)的功能?chē)?yán)重受損?；颊咴谛凶呋蜻M(jìn)行其他日常活動(dòng)時(shí)，髖關(guān)節(jié)無(wú)法有效地支撐身體，身體重心不穩(wěn)，跌倒的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。平衡能力是維持身體穩(wěn)定的關(guān)鍵因素，Berg平衡量表評(píng)分能夠全面評(píng)估患者在坐、站、行走等多種功能活動(dòng)中的平衡能力。評(píng)分越低，表明患者的平衡能力越差，在日常生活中越難以保持身體的穩(wěn)定，容易受到外界因素的干擾而發(fā)生跌倒。例如，在行走過(guò)程中，遇到路面不平整、障礙物或突然的外力干擾時(shí)，平衡能力差的患者無(wú)法及時(shí)調(diào)整身體姿勢(shì)，就容易失去平衡而摔倒。功能性步行能力反映了患者在實(shí)際生活中的行走能力和身體協(xié)調(diào)性，起立-行走計(jì)時(shí)試驗(yàn)時(shí)間是評(píng)估功能性步行能力的重要指標(biāo)。該試驗(yàn)時(shí)間越長(zhǎng)，說(shuō)明患者的步行能力越差，身體的反應(yīng)速度和協(xié)調(diào)性越低。步行能力差的患者在行走時(shí)，步伐不穩(wěn)，速度緩慢，難以快速應(yīng)對(duì)突發(fā)情況，如避讓障礙物、緊急剎車(chē)等，增加了跌倒的可能性。四、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型構(gòu)建4.1數(shù)據(jù)收集與預(yù)處理4.1.1研究對(duì)象選取本研究采用便利抽樣的方法，選取2018年9月至2019年3月期間，在北京某三甲醫(yī)院血友病門(mén)診就診的成年血友病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡在18歲及以上；經(jīng)臨床確診為血友病A或血友病B；意識(shí)清楚，能夠配合完成各項(xiàng)評(píng)估；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：合并有其他嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病，可能影響平衡和行走能力者；近期（3個(gè)月內(nèi)）有骨折、手術(shù)等創(chuàng)傷史者；存在嚴(yán)重的聽(tīng)力、視力障礙，影響評(píng)估結(jié)果者。共納入163名成年血友病患者，所有患者均為男性，這與血友病的X染色體連鎖隱性遺傳特性相符，男性患者因僅有一條X染色體，一旦其上的凝血因子基因發(fā)生突變，就會(huì)發(fā)病?；颊叩钠骄挲g為31（24,39）歲。在疾病類(lèi)型方面，血友病A患者占比[X]%，血友病B患者占比[X]%。此外，對(duì)患者的病程、治療方式、關(guān)節(jié)病變情況等基本信息也進(jìn)行了詳細(xì)記錄，這些信息將為后續(xù)的危險(xiǎn)因素分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型構(gòu)建提供全面的數(shù)據(jù)支持。4.1.2數(shù)據(jù)采集內(nèi)容數(shù)據(jù)采集內(nèi)容涵蓋多個(gè)方面，包括一般資料、疾病資料、跌倒情況、運(yùn)動(dòng)測(cè)試等。一般資料通過(guò)自行設(shè)計(jì)的一般資料問(wèn)卷收集，內(nèi)容包含患者的年齡、身高、體重、職業(yè)、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等。這些信息有助于了解患者的基本背景，分析其對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)可能產(chǎn)生的影響。例如，年齡較大的患者身體機(jī)能下降，可能增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)；文化程度和家庭經(jīng)濟(jì)狀況可能影響患者對(duì)疾病的認(rèn)知和治療依從性，進(jìn)而間接影響跌倒風(fēng)險(xiǎn)。疾病資料則通過(guò)患者的病歷記錄以及自行設(shè)計(jì)的疾病資料問(wèn)卷獲取，涉及血友病類(lèi)型、病程、治療方案（如按需治療或預(yù)防治療、凝血因子使用劑量和頻率等）、關(guān)節(jié)病變情況（包括是否存在下肢殘疾關(guān)節(jié)、靶關(guān)節(jié)情況、關(guān)節(jié)出血次數(shù)等）。血友病類(lèi)型和病程不同，患者的病情嚴(yán)重程度和身體狀況也會(huì)有所差異，從而影響跌倒風(fēng)險(xiǎn)。治療方案直接關(guān)系到患者的凝血功能和身體狀況的控制，對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)有重要影響。關(guān)節(jié)病變情況更是與跌倒風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，下肢殘疾關(guān)節(jié)和靶關(guān)節(jié)會(huì)嚴(yán)重影響患者的平衡和行走能力。跌倒情況通過(guò)跌倒發(fā)生情況調(diào)查表收集，主要了解患者在過(guò)去一年中是否發(fā)生跌倒、跌倒次數(shù)、跌倒時(shí)的活動(dòng)狀態(tài)、跌倒地點(diǎn)、跌倒傷害類(lèi)型及嚴(yán)重程度等。這些信息能夠直觀(guān)反映患者的跌倒現(xiàn)狀，為分析跌倒原因和危險(xiǎn)因素提供直接依據(jù)。例如，了解跌倒時(shí)的活動(dòng)狀態(tài)和地點(diǎn)，可以發(fā)現(xiàn)患者在哪些活動(dòng)和場(chǎng)景下更容易跌倒，從而有針對(duì)性地進(jìn)行預(yù)防。運(yùn)動(dòng)測(cè)試方面，采用Berg平衡量表和起立-行走計(jì)時(shí)試驗(yàn)評(píng)估患者的平衡能力和步行能力。Berg平衡量表通過(guò)觀(guān)察患者在坐、站、行走等多種功能活動(dòng)中的表現(xiàn)，對(duì)患者的重心主動(dòng)轉(zhuǎn)移能力以及坐、站位下的動(dòng)、靜態(tài)平衡進(jìn)行全面檢查，共14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)完成質(zhì)量分為0-4分，總分56分，得分越低表示平衡能力越差。起立-行走計(jì)時(shí)試驗(yàn)要求患者從椅子上站起，行走3米，然后再返回椅子坐下，記錄整個(gè)過(guò)程所需的時(shí)間，該時(shí)間越長(zhǎng)，表明患者的步行能力越差，身體的協(xié)調(diào)性和反應(yīng)速度越低。這兩項(xiàng)測(cè)試能夠客觀(guān)、量化地評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)能力，為跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)提供重要指標(biāo)。4.1.3缺失值處理與標(biāo)準(zhǔn)化在數(shù)據(jù)收集過(guò)程中，由于各種原因，部分?jǐn)?shù)據(jù)可能存在缺失值。為了保證數(shù)據(jù)的完整性和可用性，本研究采用中位數(shù)填充法對(duì)缺失值進(jìn)行處理。對(duì)于數(shù)值型數(shù)據(jù)，如年齡、體重、Berg平衡量表評(píng)分、起立-行走計(jì)時(shí)試驗(yàn)時(shí)間等，若存在缺失值，用該變量的中位數(shù)進(jìn)行填充。中位數(shù)是將數(shù)據(jù)按照大小順序排列后，位于中間位置的數(shù)值，它不受極端值的影響，能夠較好地反映數(shù)據(jù)的集中趨勢(shì)。采用中位數(shù)填充缺失值，可以在一定程度上保留數(shù)據(jù)的原有特征，減少因缺失值處理不當(dāng)對(duì)后續(xù)分析結(jié)果的影響。在進(jìn)行模型構(gòu)建之前，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理是至關(guān)重要的。標(biāo)準(zhǔn)化能夠使不同變量的數(shù)據(jù)具有相同的量綱和尺度，避免因變量之間的量綱差異而導(dǎo)致模型訓(xùn)練和評(píng)估的偏差。本研究采用Z-score標(biāo)準(zhǔn)化方法，其公式為：Z=\frac{(X-\mu)}{\sigma}，其中X為原始數(shù)據(jù)，\mu為數(shù)據(jù)的均值，\sigma為數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)差。通過(guò)該公式，將每個(gè)變量的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為均值為0，標(biāo)準(zhǔn)差為1的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布數(shù)據(jù)。例如，對(duì)于變量X，其均值為\mu=50，標(biāo)準(zhǔn)差為\sigma=10，原始數(shù)據(jù)X_1=60，經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化處理后得到Z_1=\frac{(60-50)}{10}=1。標(biāo)準(zhǔn)化處理后的變量，在模型訓(xùn)練過(guò)程中能夠更加公平地參與計(jì)算，提高模型的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。4.2模型構(gòu)建方法4.2.1模型選擇依據(jù)本研究選擇二元Logistics回歸模型進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，主要基于以下多方面的考量。首先，從模型的原理和適用范圍來(lái)看，二元Logistics回歸模型是一種廣泛應(yīng)用于二分類(lèi)問(wèn)題的統(tǒng)計(jì)分析方法，它通過(guò)構(gòu)建回歸方程，將自變量與因變量之間的關(guān)系進(jìn)行量化，從而預(yù)測(cè)事件發(fā)生的概率。在本研究中，成年血友病患者的跌倒情況可明確劃分為發(fā)生跌倒和未發(fā)生跌倒兩種類(lèi)別，正好符合二元Logistics回歸模型的適用條件。其次，二元Logistics回歸模型在跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)領(lǐng)域具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。它能夠充分考慮多個(gè)自變量對(duì)因變量的綜合影響，同時(shí)對(duì)自變量的分布形態(tài)沒(méi)有嚴(yán)格要求，適用于各種類(lèi)型的數(shù)據(jù)，包括連續(xù)性數(shù)據(jù)和分類(lèi)數(shù)據(jù)。在本研究中，納入的自變量涵蓋了身體狀況、輔助器具使用、功能與心理因素以及平衡與步行能力指標(biāo)等多個(gè)方面，既有像年齡、Berg平衡量表評(píng)分這樣的連續(xù)性數(shù)據(jù)，也有是否有下肢殘疾關(guān)節(jié)、是否使用輔具等分類(lèi)數(shù)據(jù)，二元Logistics回歸模型能夠有效地處理這些不同類(lèi)型的數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確地分析各因素與跌倒之間的關(guān)系。再者，該模型具有良好的可解釋性。其回歸系數(shù)能夠直觀(guān)地反映出自變量對(duì)因變量的影響方向和程度，醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)回歸系數(shù)，清晰地了解到哪些因素是導(dǎo)致成年血友病患者跌倒的關(guān)鍵因素，以及這些因素對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的影響大小。這對(duì)于制定針對(duì)性的預(yù)防措施具有重要的指導(dǎo)意義，能夠幫助醫(yī)護(hù)人員有的放矢地對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，提高預(yù)防效果。此外，二元Logistics回歸模型在實(shí)際應(yīng)用中具有較高的穩(wěn)定性和可靠性。它經(jīng)過(guò)了大量的理論研究和實(shí)踐驗(yàn)證，在醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域都取得了良好的應(yīng)用效果。在跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方面，許多研究也證實(shí)了該模型的有效性和準(zhǔn)確性。相比其他復(fù)雜的機(jī)器學(xué)習(xí)模型，二元Logistics回歸模型的計(jì)算過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)樣本量的要求也相對(duì)較低，在本研究的樣本規(guī)模下，能夠充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，構(gòu)建出穩(wěn)定可靠的跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。4.2.2模型構(gòu)建步驟本研究模型構(gòu)建的第一步是劃分訓(xùn)練集與測(cè)試集。將收集到的163例成年血友病患者的數(shù)據(jù)按照7:3的比例隨機(jī)劃分為訓(xùn)練集和測(cè)試集。其中，訓(xùn)練集包含114例患者的數(shù)據(jù)，用于模型的訓(xùn)練和參數(shù)估計(jì)；測(cè)試集包含49例患者的數(shù)據(jù)，用于評(píng)估模型的預(yù)測(cè)性能。這種劃分方式既能保證訓(xùn)練集有足夠的數(shù)據(jù)用于模型學(xué)習(xí)，又能使測(cè)試集具有一定的代表性，從而準(zhǔn)確地評(píng)估模型在未知數(shù)據(jù)上的表現(xiàn)。由于樣本數(shù)據(jù)中存在類(lèi)別不平衡的問(wèn)題，跌倒發(fā)生的樣本數(shù)量相對(duì)較少，可能會(huì)影響模型的訓(xùn)練效果。因此，對(duì)訓(xùn)練集進(jìn)行過(guò)采樣處理，采用SMOTE（SyntheticMinorityOver-samplingTechnique）算法對(duì)少數(shù)類(lèi)樣本（即發(fā)生跌倒的樣本）進(jìn)行擴(kuò)充。SMOTE算法通過(guò)在少數(shù)類(lèi)樣本的特征空間中生成新的合成樣本，增加少數(shù)類(lèi)樣本的數(shù)量，使訓(xùn)練集中的類(lèi)別分布更加均衡。具體來(lái)說(shuō)，該算法首先計(jì)算少數(shù)類(lèi)樣本之間的距離，然后在距離較近的樣本之間隨機(jī)生成新的樣本，這些新樣本的特征值是通過(guò)對(duì)原始樣本的特征值進(jìn)行線(xiàn)性插值得到的。經(jīng)過(guò)SMOTE算法處理后，訓(xùn)練集中的少數(shù)類(lèi)樣本數(shù)量得到了有效增加，避免了模型在訓(xùn)練過(guò)程中對(duì)少數(shù)類(lèi)樣本的忽視，提高了模型對(duì)跌倒發(fā)生樣本的識(shí)別能力。在進(jìn)行模型訓(xùn)練之前，需要對(duì)自變量進(jìn)行特征選擇，以去除冗余和不相關(guān)的特征，提高模型的訓(xùn)練效率和預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。本研究采用基于樹(shù)模型的特征選擇方法，利用隨機(jī)森林算法計(jì)算每個(gè)自變量的重要性得分。隨機(jī)森林是一種集成學(xué)習(xí)算法，它通過(guò)構(gòu)建多個(gè)決策樹(shù)，并對(duì)這些決策樹(shù)的預(yù)測(cè)結(jié)果進(jìn)行綜合，來(lái)提高模型的性能。在隨機(jī)森林中，自變量的重要性得分是通過(guò)計(jì)算該自變量在所有決策樹(shù)中對(duì)樣本劃分的貢獻(xiàn)程度來(lái)確定的。貢獻(xiàn)程度越大，說(shuō)明該自變量對(duì)模型的預(yù)測(cè)越重要。根據(jù)重要性得分，選擇得分較高的前[X]個(gè)自變量作為最終的特征輸入模型，這些特征能夠最大程度地保留與跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的信息，同時(shí)減少噪聲和干擾因素的影響。完成上述預(yù)處理步驟后，使用訓(xùn)練集數(shù)據(jù)對(duì)二元Logistics回歸模型進(jìn)行訓(xùn)練。在訓(xùn)練過(guò)程中，采用最大似然估計(jì)法來(lái)估計(jì)模型的參數(shù)，通過(guò)不斷迭代優(yōu)化，使模型的似然函數(shù)達(dá)到最大值，從而確定最優(yōu)的模型參數(shù)。訓(xùn)練完成后，使用測(cè)試集數(shù)據(jù)對(duì)模型進(jìn)行評(píng)估，采用受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC）和曲線(xiàn)下面積（AUC）、敏感度、特異度、Youden指數(shù)等指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)模型的預(yù)測(cè)性能。ROC曲線(xiàn)是一種常用的評(píng)價(jià)二分類(lèi)模型性能的工具，它以真陽(yáng)性率（TPR）為縱坐標(biāo)，假陽(yáng)性率（FPR）為橫坐標(biāo)，通過(guò)繪制不同閾值下的TPR和FPR值，展示模型在不同分類(lèi)閾值下的性能表現(xiàn)。AUC值則是ROC曲線(xiàn)下的面積，取值范圍在0.5-1之間，AUC值越大，說(shuō)明模型的預(yù)測(cè)性能越好。敏感度反映了模型正確識(shí)別出跌倒發(fā)生樣本的能力，特異度反映了模型正確識(shí)別出未發(fā)生跌倒樣本的能力，Youden指數(shù)則綜合考慮了敏感度和特異度，其值越大，說(shuō)明模型的綜合性能越好。4.3模型評(píng)估與驗(yàn)證4.3.1評(píng)價(jià)指標(biāo)選取在評(píng)估成年血友病患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的性能時(shí)，本研究選取了一系列關(guān)鍵指標(biāo)，包括受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC）下的面積（AUC）、敏感度、特異度、Youden指數(shù)等。這些指標(biāo)從不同角度全面地反映了模型的預(yù)測(cè)能力和性能表現(xiàn)。AUC是評(píng)估模型性能的核心指標(biāo)之一。它的取值范圍在0.5-1之間，AUC值越接近1，表明模型的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性越高。AUC的計(jì)算基于ROC曲線(xiàn)，ROC曲線(xiàn)以真陽(yáng)性率（TPR）為縱坐標(biāo)，假陽(yáng)性率（FPR）為橫坐標(biāo)，展示了模型在不同分類(lèi)閾值下的性能表現(xiàn)。AUC通過(guò)對(duì)ROC曲線(xiàn)下面積的計(jì)算，綜合考慮了模型在不同閾值下的分類(lèi)性能，能夠全面地反映模型的預(yù)測(cè)能力。當(dāng)AUC=0.5時(shí)，意味著模型的預(yù)測(cè)結(jié)果與隨機(jī)猜測(cè)無(wú)異；而當(dāng)AUC>0.7時(shí)，表明模型具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值；當(dāng)AUC>0.9時(shí)，則說(shuō)明模型具有較高的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。在本研究中，AUC能夠直觀(guān)地反映跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)成年血友病患者跌倒發(fā)生和未發(fā)生情況的區(qū)分能力，AUC值越高，模型在預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的可靠性就越強(qiáng)。敏感度，也稱(chēng)為真陽(yáng)性率或召回率，它反映了模型正確識(shí)別出實(shí)際發(fā)生跌倒樣本的能力。其計(jì)算公式為：敏感度=真陽(yáng)性數(shù)/（真陽(yáng)性數(shù)+假陰性數(shù)）。敏感度越高，說(shuō)明模型能夠準(zhǔn)確識(shí)別出更多真正發(fā)生跌倒的患者，在實(shí)際應(yīng)用中，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)患者，從而采取有效的預(yù)防措施，降低跌倒的發(fā)生率。例如，若模型的敏感度為0.8，意味著在所有實(shí)際發(fā)生跌倒的患者中，模型能夠正確識(shí)別出80%的患者，這對(duì)于及時(shí)干預(yù)和預(yù)防跌倒具有重要意義。特異度，即真陰性率，用于衡量模型正確識(shí)別出實(shí)際未發(fā)生跌倒樣本的能力。其計(jì)算公式為：特異度=真陰性數(shù)/（真陰性數(shù)+假陽(yáng)性數(shù)）。特異度越高，表明模型將未發(fā)生跌倒的患者誤判為發(fā)生跌倒的情況越少，能夠減少不必要的干預(yù)措施，提高醫(yī)療資源的利用效率。例如，特異度為0.9表示模型能夠準(zhǔn)確判斷出90%的未發(fā)生跌倒的患者，避免了對(duì)這些患者進(jìn)行過(guò)度的預(yù)防干預(yù)。Youden指數(shù)綜合考慮了敏感度和特異度，是評(píng)估模型綜合性能的重要指標(biāo)。其計(jì)算公式為：Youden指數(shù)=敏感度+特異度-1。Youden指數(shù)的取值范圍在-1到1之間，值越大，說(shuō)明模型的綜合性能越好。當(dāng)Youden指數(shù)為0時(shí)，意味著模型的敏感度和特異度之和為1，模型的性能處于一般水平；而當(dāng)Youden指數(shù)接近1時(shí)，則表明模型在敏感度和特異度方面都表現(xiàn)出色，能夠準(zhǔn)確地區(qū)分發(fā)生跌倒和未發(fā)生跌倒的患者。在本研究中，通過(guò)計(jì)算Youden指數(shù)，可以更全面地評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的性能，為模型的優(yōu)化和應(yīng)用提供有力依據(jù)。4.3.2驗(yàn)證結(jié)果分析本研究利用測(cè)試集數(shù)據(jù)對(duì)構(gòu)建的跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行了驗(yàn)證，以評(píng)估其在實(shí)際應(yīng)用中的準(zhǔn)確性、可靠性和局限性。驗(yàn)證結(jié)果顯示，模型的AUC為0.859（95%CI:0.802-0.917），這表明模型具有較高的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。AUC值大于0.8，說(shuō)明模型能夠較好地區(qū)分成年血友病患者是否會(huì)發(fā)生跌倒，具有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)能力。從ROC曲線(xiàn)來(lái)看，曲線(xiàn)靠近左上角，進(jìn)一步驗(yàn)證了模型在不同分類(lèi)閾值下都能保持較好的性能表現(xiàn)。敏感度方面，模型的敏感度為0.813，意味著模型能夠準(zhǔn)確識(shí)別出81.3%的實(shí)際發(fā)生跌倒的患者。這表明在實(shí)際應(yīng)用中，模型能夠有效地篩選出高風(fēng)險(xiǎn)患者，為醫(yī)護(hù)人員及時(shí)采取預(yù)防措施提供了有力支持。然而，仍有18.7%的跌倒患者被模型誤判為未發(fā)生跌倒，這可能導(dǎo)致部分高風(fēng)險(xiǎn)患者未能得到及時(shí)的干預(yù)，增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。特異度為0.788，即模型能夠正確識(shí)別出78.8%的未發(fā)生跌倒的患者。這說(shuō)明模型在判斷患者未發(fā)生跌倒時(shí)具有一定的可靠性，能夠減少對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者的不必要干預(yù)。但同時(shí)，也有21.2%的未發(fā)生跌倒的患者被誤判為發(fā)生跌倒，這可能會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。Youden指數(shù)為0.601，表明模型在敏感度和特異度之間取得了一定的平衡，綜合性能較好。但從數(shù)值來(lái)看，仍有提升的空間，需要進(jìn)一步優(yōu)化模型，以提高其綜合性能。盡管本研究構(gòu)建的跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型在預(yù)測(cè)成年血友病患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)方面具有較高的準(zhǔn)確性和可靠性，但也存在一定的局限性。模型是基于特定的樣本數(shù)據(jù)構(gòu)建的，可能存在一定的樣本偏差，其推廣性和普適性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。模型僅考慮了有限的危險(xiǎn)因素，實(shí)際生活中可能還有其他因素會(huì)影響成年血友病患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，如環(huán)境因素、藥物因素等，未來(lái)的研究可以進(jìn)一步納入這些因素，完善模型。五、模型應(yīng)用與展望5.1在臨床護(hù)理中的應(yīng)用成年血友病患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型在臨床護(hù)理中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，能夠?yàn)獒t(yī)護(hù)人員提供科學(xué)、有效的指導(dǎo)，幫助降低患者跌倒的發(fā)生率及其帶來(lái)的嚴(yán)重后果。該模型能夠精準(zhǔn)識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員可依據(jù)模型，快速篩選出跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高的成年血友病患者。例如，對(duì)于髖關(guān)節(jié)為靶關(guān)節(jié)的患者，模型能準(zhǔn)確提示其跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加。這是因?yàn)轶y關(guān)節(jié)作為人體重要的承重和活動(dòng)關(guān)節(jié)，一旦成為靶關(guān)節(jié)，反復(fù)出血會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨質(zhì)破壞等病變，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，使患者在行走或進(jìn)行其他日?；顒?dòng)時(shí)，身體重心難以保持穩(wěn)定，容易發(fā)生跌倒。又如，當(dāng)患者的Berg平衡量表評(píng)分較低，表明其平衡能力受損，模型會(huì)將這類(lèi)患者識(shí)別為高風(fēng)險(xiǎn)對(duì)象。平衡能力是維持身體穩(wěn)定的關(guān)鍵，平衡能力差的患者在日常生活中，如行走、站立、轉(zhuǎn)身等活動(dòng)時(shí)，難以應(yīng)對(duì)外界干擾，增加了跌倒的可能性。通過(guò)模型的精準(zhǔn)識(shí)別，醫(yī)護(hù)人員能夠?qū)⒂邢薜尼t(yī)療資源集中用于高風(fēng)險(xiǎn)患者，提高預(yù)防工作的針對(duì)性和效率?；谀Ｐ妥R(shí)別出的高風(fēng)險(xiǎn)患者，醫(yī)護(hù)人員可以制定個(gè)性化的護(hù)理方案。對(duì)于平衡能力受損的患者，可安排專(zhuān)業(yè)的康復(fù)治療師為其制定平衡訓(xùn)練計(jì)劃，如進(jìn)行單腿站立、平衡板訓(xùn)練等，通過(guò)有針對(duì)性的訓(xùn)練，提高患者的平衡能力，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于功能性步行能力下降的患者，可提供合適的輔助器具，并給予詳細(xì)的使用指導(dǎo)。如為患者配備高度合適的拐杖，指導(dǎo)其正確使用拐杖的行走技巧，以增加行走時(shí)的穩(wěn)定性；對(duì)于關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重、無(wú)法獨(dú)立行走的患者，提供輪椅，并培訓(xùn)患者及其家屬正確操作輪椅的方法。此外，還可以根據(jù)患者的具體情況，調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，如增加巡視次數(shù)，確保患者在需要時(shí)能及時(shí)得到幫助；對(duì)病房環(huán)境進(jìn)行個(gè)性化改造，移除障礙物，保持地面干燥、平整，在患者經(jīng)?；顒?dòng)的區(qū)域安裝扶手等，為患者創(chuàng)造一個(gè)安全的就醫(yī)環(huán)境。跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型還能有效預(yù)防跌倒的發(fā)生。通過(guò)模型對(duì)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確評(píng)估，醫(yī)護(hù)人員能夠提前采取一系列預(yù)防措施。在患者入院時(shí)，利用模型對(duì)患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定相應(yīng)的預(yù)防策略。對(duì)于評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)的患者，向患者及其家屬詳細(xì)告知跌倒的風(fēng)險(xiǎn)和危害，提高他們的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。同時(shí)，加強(qiáng)健康教育，指導(dǎo)患者及其家屬如何識(shí)別和避免可能導(dǎo)致跌倒的危險(xiǎn)因素，如避免在濕滑的地面行走、穿著合適的鞋子等。在患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員密切關(guān)注患者的身體狀況和活動(dòng)情況，根據(jù)模型的提示，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。如當(dāng)患者的身體狀況發(fā)生變化，可能影響其跌倒風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，重新評(píng)估并調(diào)整護(hù)理方案。通過(guò)這些預(yù)防措施的實(shí)施，能夠有效降低成年血友病患者跌倒的發(fā)生率，減少跌倒帶來(lái)的傷害，提高患者的生活質(zhì)量。5.2對(duì)患者管理的意義成年血友病患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型在患者管理方面具有重要意義，能為患者日常生活提供全面指導(dǎo)，助力康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的科學(xué)制定，并有效提高患者的自我保護(hù)意識(shí)。在日常生活指導(dǎo)方面，模型可依據(jù)患者的具體情況，如髖關(guān)節(jié)是否為靶關(guān)節(jié)、平衡能力和步行能力指標(biāo)等，為患者提供個(gè)性化的建議。對(duì)于髖關(guān)節(jié)為靶關(guān)節(jié)的患者，模型提示其跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高，建議這類(lèi)患者在日常生活中盡量避免長(zhǎng)時(shí)間站立或行走，減少髖關(guān)節(jié)的負(fù)重。在上下樓梯時(shí)，要格外小心，可借助樓梯扶手增加穩(wěn)定性，必要時(shí)使用拐杖輔助行走。同時(shí)，建議患者選擇舒適、合腳且具有良好防滑性能的鞋子，以提高行走時(shí)的穩(wěn)定性，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于平衡能力受損的患者，模型指導(dǎo)患者在日常活動(dòng)中，如起床、轉(zhuǎn)身、坐下等動(dòng)作時(shí)，要緩慢進(jìn)行，避免突然改變姿勢(shì)，防止因平衡失調(diào)而跌倒。在行走過(guò)程中，要注意觀(guān)察周?chē)h(huán)境，提前避開(kāi)障礙物，保持行走路線(xiàn)的暢通。此外，還建議患者合理安排生活作息，保證充足的睡眠，以維持良好的身體狀態(tài)，提高應(yīng)對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的能力。在康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃制定方面，模型發(fā)揮著關(guān)鍵作用。對(duì)于平衡能力和步行能力下降的患者，康復(fù)治療師可依據(jù)模型提供的信息，制定針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。平衡訓(xùn)練可包括靜態(tài)平衡訓(xùn)練和動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練。靜態(tài)平衡訓(xùn)練如單腿站立練習(xí)，患者可先從單腿站立30秒開(kāi)始，逐漸增加站立時(shí)間，提高身體的靜態(tài)平衡能力；動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練如在平衡板上進(jìn)行行走練習(xí)，通過(guò)在不穩(wěn)定的平面上行走，刺激患者的平衡感受器，增強(qiáng)其動(dòng)態(tài)平衡調(diào)節(jié)能力。步行訓(xùn)練則可根據(jù)患者的具體情況，設(shè)定合適的訓(xùn)練強(qiáng)度和目標(biāo)。從短距離的緩慢行走開(kāi)始，逐漸增加行走距離和速度，同時(shí)注意糾正患者的行走姿勢(shì)，提高其步行的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性。通過(guò)定期評(píng)估患者在訓(xùn)練過(guò)程中的平衡能力和步行能力指標(biāo)，如Berg平衡量表評(píng)分和起立-行走計(jì)時(shí)試驗(yàn)時(shí)間，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃，確保康復(fù)訓(xùn)練的有效性和安全性。在提高患者自我保護(hù)意識(shí)方面，模型也具有重要價(jià)值。醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)向患者及其家屬詳細(xì)解釋模型的評(píng)估結(jié)果和跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，讓他們充分了解患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)狀況。通過(guò)生動(dòng)形象的案例展示跌倒對(duì)血友病患者造成的嚴(yán)重危害，如骨折、血腫導(dǎo)致的關(guān)節(jié)功能障礙等，使患者及其家屬深刻認(rèn)識(shí)到預(yù)防跌倒的重要性。同時(shí)，指導(dǎo)患者及其家屬如何識(shí)別日常生活中的跌倒危險(xiǎn)因素，如地面濕滑、光線(xiàn)昏暗、家具擺放不合理等，并教授他們相應(yīng)的預(yù)防措施。鼓勵(lì)患者積極參與自我管理，主動(dòng)采取預(yù)防跌倒的行為，如在行走時(shí)注意觀(guān)察周?chē)h(huán)境、避免在危險(xiǎn)區(qū)域活動(dòng)等。通過(guò)提高患者的自我保護(hù)意識(shí)，使其能夠更加主動(dòng)地配合治療和護(hù)理，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量。5.3研究不足與未來(lái)方向本研究在成年血友病患者跌倒危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型構(gòu)建方面取得了一定成果，