心臟術(shù)后肝功能不全個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張三，男性，55歲，住院號2025061808，因“二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全”于2025年6月18日入院，擬行“二尖瓣置換術(shù)”?；颊呒韧鶡o慢性肝病病史，無長期服藥史，無飲酒史，無輸血史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者10年前活動后出現(xiàn)胸悶、氣短，休息后可緩解，未予系統(tǒng)治療。近1年癥狀加重，日?；顒蛹闯霈F(xiàn)胸悶，伴乏力、食欲減退，偶有下肢水腫，遂來院就診。心臟超聲提示“二尖瓣重度狹窄伴中度關(guān)閉不全，左心室舒張末期內(nèi)徑52mm，射血分數(shù)（EF）48%”，門診以“二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全”收入心內(nèi)科。入院后完善術(shù)前檢查，肝功能指標均正常（ALT35U/L，AST28U/L，總膽紅素18μmol/L，白蛋白42g/L），于6月22日在全麻體外循環(huán)下行“二尖瓣機械瓣置換術(shù)”，手術(shù)持續(xù)3.5小時，術(shù)中出血量約400ml，輸注懸浮紅細胞2U、新鮮冰凍血漿400ml。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，予呼吸機輔助通氣、抗感染、強心、利尿、抗凝等治療。術(shù)后第2天患者出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴腹脹、惡心，食欲差，尿量較前減少（約800ml/24h），遂復查肝功能，提示肝功能異常，請肝病科會診后，考慮“心臟術(shù)后肝功能不全”，于6月25日轉(zhuǎn)入普通心內(nèi)科病房繼續(xù)治療，目前患者仍有輕度黃疸，腹脹較前緩解，尿量恢復至1200ml/24h。（三）既往史與個人史患者既往有高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平控釋片30mgqd”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；無糖尿病、冠心病等其他慢性病史；無肝炎、肝硬化等肝病病史；無手術(shù)、外傷史；無食物、藥物過敏史；無吸煙史，無飲酒史；已婚，育有1子，家人均體健，無遺傳病家族史。（四）體格檢查體溫36.8℃，脈搏86次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，身高175cm，體重62kg，BMI20.2kg/m2。意識清楚，精神尚可，皮膚、鞏膜輕度黃染，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸靜脈無充盈，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第5肋間內(nèi)側(cè)0.5cm，心界向左下擴大，心率86次/分，律齊，心音有力，人工二尖瓣聽診區(qū)可聞及金屬音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩痛（±），移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無凹陷性水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查血常規(guī)（6月25日）：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞百分比65.2%，淋巴細胞百分比28.5%，紅細胞3.9×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板135×10?/L，均在正常范圍。肝功能（6月25日）：ALT210U/L（正常參考值5-40U/L），AST185U/L（正常參考值8-40U/L），總膽紅素68μmol/L（正常參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素42μmol/L（正常參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素26μmol/L（正常參考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白32g/L（正常參考值35-50g/L），球蛋白30g/L（正常參考值20-30g/L），白球比1.07（正常參考值1.2-2.5），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）150U/L（正常參考值11-50U/L），堿性磷酸酶（ALP）120U/L（正常參考值40-150U/L）。凝血功能（6月25日）：凝血酶原時間（PT）16.5秒（正常參考值11-13秒），國際標準化比值（INR）1.4（術(shù)后抗凝目標INR1.5-2.0），活化部分凝血活酶時間（APTT）40秒（正常參考值25-35秒），纖維蛋白原2.5g/L（正常參考值2-4g/L）。血氨（6月25日）：75μmol/L（正常參考值18-72μmol/L），略高于正常。電解質(zhì)（6月25日）：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.2mmol/L，均在正常范圍。腎功能（6月25日）：血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，尿酸350μmol/L，均正常。腹部超聲（6月26日）：肝臟大小正常（右葉最大斜徑12.5cm），包膜光滑，實質(zhì)回聲輕度增粗，未見占位性病變；門靜脈內(nèi)徑1.2cm，血流速度正常；膽囊壁輕度增厚，未見結(jié)石；脾臟厚度38mm，未見增大；腹腔內(nèi)未見明顯積液。心臟超聲（6月26日）：人工二尖瓣位置正常，瓣葉活動良好，未見瓣周漏；左心室舒張末期內(nèi)徑54mm，EF值46%；左心房輕度增大，右心大小正常；肺動脈壓力輕度升高（35mmHg）。（六）病情評估總結(jié)患者為中年男性，因二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全行二尖瓣置換術(shù)，術(shù)后第2天出現(xiàn)肝功能異常，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高（以直接膽紅素為主）、白蛋白降低，結(jié)合腹部超聲提示肝臟實質(zhì)回聲輕度增粗，無慢性肝病基礎(chǔ)，考慮為心臟術(shù)后肝功能不全，可能與體外循環(huán)導致的肝臟缺血缺氧、手術(shù)創(chuàng)傷應激、術(shù)后藥物影響（如抗生素、強心藥物）等因素有關(guān)。目前患者意識清楚，無肝性腦病表現(xiàn)，但血氨略高；有輕度黃疸，腹脹、惡心癥狀較前緩解；白蛋白降低，存在營養(yǎng)風險；凝血功能輕度異常，與肝功能不全及術(shù)后抗凝治療相關(guān)；心功能較術(shù)前無明顯改善，仍需關(guān)注心功能變化，避免因心功能不全加重肝臟缺血缺氧，形成惡性循環(huán)。二、護理問題與診斷（一）體液過多：與肝功能不全導致的低蛋白血癥、水鈉潴留，及心功能不全有關(guān)診斷依據(jù)：患者術(shù)后出現(xiàn)腹脹，術(shù)后第2天尿量減少（800ml/24h），肝功能提示白蛋白32g/L（低于正常），腹部超聲雖未提示腹腔積液，但患者主觀腹脹明顯；心臟超聲提示EF值46%，肺動脈壓力輕度升高，存在心功能不全基礎(chǔ)，易導致水鈉潴留。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與肝功能不全導致的消化吸收障礙、白蛋白合成減少，及術(shù)后食欲減退有關(guān)診斷依據(jù)：患者術(shù)后出現(xiàn)食欲減退、惡心，肝功能提示白蛋白32g/L（低于正常），白球比降低（1.07）；患者術(shù)前BMI正常（20.2kg/m2），術(shù)后因進食減少及蛋白合成障礙，存在營養(yǎng)攝入不足風險，長期可能導致體重下降、免疫力降低。（三）有皮膚完整性受損的風險：與肝功能不全導致的皮膚黃疸、瘙癢，及低蛋白血癥導致的皮膚水腫有關(guān)診斷依據(jù)：患者目前有皮膚、鞏膜輕度黃染，膽紅素升高（總膽紅素68μmol/L），黃疸患者常伴皮膚瘙癢，易因搔抓導致皮膚破損；同時患者白蛋白降低，皮膚彈性可能下降，抵抗力減弱，增加皮膚受損風險。（四）潛在并發(fā)癥：肝性腦病診斷依據(jù)：患者肝功能不全，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高，白蛋白降低，血氨略高于正常（75μmol/L）；肝功能不全時，肝臟對氨的代謝能力下降，易導致氨在體內(nèi)蓄積，引發(fā)肝性腦病；且患者術(shù)后可能因便秘、感染、高蛋白飲食等因素誘發(fā)肝性腦病，需密切監(jiān)測。（五）潛在并發(fā)癥：消化道出血診斷依據(jù)：患者肝功能不全，凝血功能輕度異常（PT16.5秒，APTT40秒），肝臟合成凝血因子減少，凝血功能下降；同時患者有高血壓病史，胃黏膜可能存在慢性損傷，術(shù)后應激狀態(tài)下易導致胃黏膜糜爛、出血；此外，術(shù)后需長期抗凝治療（INR目標1.5-2.0），進一步增加出血風險。（六）潛在并發(fā)癥：感染診斷依據(jù)：患者行心臟大手術(shù)，術(shù)后機體抵抗力降低；肝功能不全時，肝臟的解毒功能及免疫功能下降，易發(fā)生感染；患者目前雖無發(fā)熱、白細胞升高等感染表現(xiàn)，但仍需警惕肺部感染（術(shù)后臥床、呼吸機使用史）、切口感染、尿路感染等。（七）潛在并發(fā)癥：心功能不全加重診斷依據(jù)：患者心臟術(shù)后心功能仍較差（EF值46%），肺動脈壓力輕度升高；肝功能不全時，肝臟淤血可能加重心臟負荷，而心功能不全又會導致肝臟缺血缺氧，進一步加重肝功能損害，形成惡性循環(huán)；患者若出現(xiàn)液體入量過多、感染、心律失常等因素，易誘發(fā)心功能不全加重。（八）焦慮：與對疾病預后不確定、術(shù)后恢復過程漫長，及擔心治療效果有關(guān)診斷依據(jù)：患者多次向護士詢問“肝功能什么時候能恢復”“會不會留下后遺癥”，夜間入睡困難，需家屬陪伴；對治療方案（如飲食限制、藥物使用）存在擔憂，表現(xiàn)為情緒緊張、語速加快。三、護理計劃與目標（一）體液過多護理計劃與目標護理計劃：①嚴格監(jiān)測出入量，記錄24小時液體入量（包括靜脈輸液、口服液體）及出量（尿量、糞便量、嘔吐量）；②每日監(jiān)測體重、腹圍，評估水腫變化；③遵醫(yī)囑限制液體入量（每日1500-1800ml），控制鈉鹽攝入（每日＜3g）；④遵醫(yī)囑使用利尿劑（呋塞米20mgivq12h），觀察用藥后尿量及電解質(zhì)變化；⑤監(jiān)測血壓、心率，評估心功能狀態(tài)，避免因心功能不全加重體液潴留。護理目標：住院期間患者腹脹癥狀緩解，腹圍較入院時減少2-3cm；24小時尿量維持在1200-1500ml；無明顯水腫加重，電解質(zhì)維持在正常范圍。（二）營養(yǎng)失調(diào)護理計劃與目標護理計劃：①與營養(yǎng)師共同制定個性化飲食方案，給予高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、易消化飲食；②初始給予蛋白攝入量0.8-1.0g/（kg?d）（約50-62g/d），根據(jù)肝功能恢復情況逐漸調(diào)整至1.2g/（kg?d）；③鼓勵患者少量多餐，每日5-6餐，避免油膩、辛辣刺激食物；④遵醫(yī)囑補充白蛋白（20%白蛋白50mlivqod），監(jiān)測白蛋白水平變化；⑤每周監(jiān)測體重，評估營養(yǎng)改善情況；⑥若患者食欲差，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如能全力）補充營養(yǎng)。護理目標：1周內(nèi)患者食欲改善，惡心癥狀消失；2周內(nèi)白蛋白水平升至35g/L以上，白球比恢復正常；體重維持在60-62kg，無體重下降。（三）皮膚完整性護理計劃與目標護理計劃：①每日觀察皮膚顏色、彈性、完整性，重點評估黃疸部位及易受壓部位（骶尾部、足跟）；②指導患者用溫水擦?。ㄋ疁?8-40℃），避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品；③保持皮膚干燥，穿寬松、柔軟的棉質(zhì)病號服，避免摩擦皮膚；④若出現(xiàn)皮膚瘙癢，遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂，指導患者剪短指甲，避免搔抓；⑤定時翻身（每2小時1次），按摩受壓部位，促進局部血液循環(huán)；⑥補充白蛋白，改善皮膚營養(yǎng)狀態(tài)。護理目標：住院期間患者皮膚瘙癢癥狀緩解，無皮膚破損、壓瘡發(fā)生，皮膚彈性逐漸恢復。（四）潛在并發(fā)癥（肝性腦?。╊A防計劃與目標護理計劃：①密切監(jiān)測意識狀態(tài)，每日定時評估患者定向力（時間、地點、人物）、反應能力，記錄有無煩躁、嗜睡、行為異常等；②遵醫(yī)囑控制蛋白攝入量，避免短期內(nèi)大量攝入蛋白；③保持大便通暢，每日給予乳果糖口服液15mlpotid，促進氨的排出，觀察排便次數(shù)（目標1-2次/日）；④監(jiān)測血氨水平，每周復查1-2次；⑤避免誘發(fā)因素，如便秘、感染、電解質(zhì)紊亂、大量放腹水等；⑥備好肝性腦病搶救物品（如吸痰管、開口器、鎮(zhèn)靜藥物等）。護理目標：住院期間患者意識清楚，定向力正常，無肝性腦病癥狀出現(xiàn)；血氨水平恢復至正常范圍（18-72μmol/L）。（五）潛在并發(fā)癥（消化道出血）預防計劃與目標護理計劃：①監(jiān)測生命體征，每4小時測血壓、心率1次，觀察有無血壓下降、心率加快等出血征象；②觀察嘔吐物顏色、性質(zhì)，糞便顏色（有無黑便、柏油樣便），必要時留取標本送檢潛血；③遵醫(yī)囑使用質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑40mgivqd），保護胃黏膜；④指導患者進食溫涼、細軟食物，避免粗糙、堅硬、過燙食物；⑤監(jiān)測凝血功能（PT、INR、APTT），根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗凝藥物劑量（華法林），維持INR在1.5-2.0；⑥備好止血藥物（如生長抑素）、輸血用品，做好應急準備。護理目標：住院期間患者無嘔血、黑便等消化道出血表現(xiàn)；血壓、心率維持穩(wěn)定；凝血功能逐漸改善。（六）潛在并發(fā)癥（感染）預防計劃與目標護理計劃：①監(jiān)測體溫，每4小時測體溫1次，觀察有無發(fā)熱（體溫＞37.3℃）；②保持切口敷料清潔干燥，每日觀察切口有無紅腫、滲液、疼痛加重；③鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，指導腹式呼吸，必要時給予霧化吸入（生理鹽水20ml+布地奈德2mgbid），預防肺部感染；④保持尿道口清潔，每日用0.05%聚維酮碘消毒尿道口2次，鼓勵患者多飲水，預防尿路感染；⑤嚴格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染；⑥監(jiān)測血常規(guī)，觀察白細胞及中性粒細胞百分比變化。護理目標：住院期間患者體溫維持在正常范圍（36.0-37.2℃）；切口愈合良好，無紅腫、滲液；無肺部感染、尿路感染等感染并發(fā)癥。（七）潛在并發(fā)癥（心功能不全加重）預防計劃與目標護理計劃：①監(jiān)測心功能相關(guān)指標，包括心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每4小時1次；②觀察有無胸悶、氣短、呼吸困難、端坐呼吸等心功能不全癥狀；③嚴格控制液體入量，避免過快輸液（輸液速度＜40滴/分）；④遵醫(yī)囑使用強心藥物（地高辛0.125mgpoqd），觀察有無心律失常（如室性早搏）；⑤指導患者臥床休息，避免劇烈活動，逐漸增加活動量（從床上坐起→床邊站立→室內(nèi)行走）；⑥監(jiān)測心臟超聲，評估心功能變化。護理目標：住院期間患者無胸悶、氣短加重，呼吸平穩(wěn)；心率維持在60-90次/分，血壓維持在120-140/80-90mmHg；心功能EF值穩(wěn)定或略有改善。（八）焦慮護理計劃與目標護理計劃：①主動與患者溝通，耐心傾聽患者訴求，給予心理支持；②向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識（如心臟術(shù)后肝功能不全的常見原因、治療方案、預后），消除認知誤區(qū)；③介紹成功案例，增強患者治療信心；④協(xié)助患者建立規(guī)律作息，指導放松訓練（如深呼吸、漸進式肌肉放松），改善睡眠；⑤鼓勵家屬參與護理過程，給予情感支持。護理目標：1周內(nèi)患者焦慮情緒緩解，能主動配合治療；夜間入睡時間縮短至30分鐘內(nèi)，無夜間驚醒；能正確認識疾病，對預后有合理預期。四、護理過程與干預措施（一）體液過多護理干預出入量監(jiān)測：從6月25日轉(zhuǎn)入普通病房開始，每日由責任護士記錄患者24小時出入量。靜脈輸液量根據(jù)醫(yī)囑控制在800-1000ml/d，口服液體量控制在500-800ml/d，總?cè)肓坎怀^1800ml/d。出量包括尿量（使用帶刻度的尿壺收集）、糞便量、嘔吐量（若有），每日總結(jié)出入量平衡情況。6月25日患者入量1650ml，出量1200ml（尿量1100ml，糞便100ml），出入量基本平衡；6月27日入量1580ml，出量1450ml，腹脹癥狀明顯緩解。體重與腹圍監(jiān)測：每日早上7:00患者空腹、穿同一套病號服后，使用電子體重秤測量體重，精確至0.1kg；每日下午16:00測量腹圍，取臍水平繞腹一周，使用軟尺測量，精確至0.5cm。6月25日體重62kg，腹圍85cm；6月28日體重61.8kg，腹圍83cm，腹圍較入院時減少2cm，腹脹癥狀緩解。液體與飲食控制：向患者及家屬講解限制液體和鈉鹽攝入的重要性，指導患者避免飲用含糖飲料、湯類，每日食鹽攝入量控制在3g以內(nèi)（提供鹽勺，1鹽勺約2g鹽），避免食用咸菜、腌制品、加工肉類等高鹽食物?；颊叱跏紝Φ望}飲食不適應，家屬曾偷偷帶咸菜，經(jīng)護士溝通解釋后，家屬表示理解并配合。利尿劑護理：遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射，每12小時1次，注射后30分鐘開始觀察尿量變化，記錄用藥后1小時、2小時、4小時尿量。6月26日患者使用呋塞米后，1小時內(nèi)尿量增加至200ml，4小時內(nèi)尿量共500ml，無明顯不適。同時每日監(jiān)測電解質(zhì)，6月26日血鉀3.6mmol/L，略低于正常，遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片1gpotid，6月28日復查血鉀3.8mmol/L，恢復正常。（二）營養(yǎng)失調(diào)護理干預飲食方案制定：與營養(yǎng)師共同評估患者營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者體重62kg，制定每日熱量目標1800-2000kcal，蛋白攝入量初始為0.8g/（kg?d）（約50g/d），逐漸增加至1.0g/（kg?d）。飲食以高熱量（如米飯、面條、饅頭）、優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、牛奶、魚肉、瘦肉）、低脂（避免油炸、肥肉）、易消化為主，每日分5-6餐，包括3次正餐和2-3次加餐（如上午10點：牛奶200ml+餅干2片；下午15點：蘋果半個+蛋白粉10g）。食欲改善干預：患者術(shù)后初期食欲差，惡心明顯，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mgpotid，餐前30分鐘服用，緩解惡心癥狀。同時調(diào)整食物口味，根據(jù)患者喜好制作清淡、易消化的食物（如清蒸魚、冬瓜排骨湯、蔬菜粥），避免油膩、辛辣刺激食物。6月27日患者惡心癥狀消失，能主動進食，每餐可食用米飯半碗（約100g）+蔬菜1份（約150g）+蛋白質(zhì)類食物1份（如雞蛋1個或魚肉50g）。白蛋白補充護理：遵醫(yī)囑給予20%白蛋白50ml靜脈輸注，每2天1次，輸注速度控制在10-15滴/分，避免速度過快導致循環(huán)負荷過重。輸注前觀察白蛋白溶液有無渾濁、沉淀，輸注過程中監(jiān)測血壓、心率，觀察有無過敏反應（如皮疹、發(fā)熱）?；颊吖草斪椎鞍?次，6月29日復查白蛋白34g/L，較入院時升高2g/L。營養(yǎng)監(jiān)測：每周監(jiān)測體重2次（周一、周四），6月25日體重62kg，7月1日體重61.9kg，無明顯下降；每周復查肝功能1次，觀察白蛋白、總蛋白變化；每日評估患者進食情況，記錄進食量，若進食量不足目標的80%，及時與醫(yī)生、營養(yǎng)師溝通調(diào)整飲食方案。（三）皮膚完整性護理干預皮膚觀察與清潔：每日早晚協(xié)助患者進行溫水擦浴，水溫控制在38-40℃，使用柔軟的毛巾輕輕擦拭皮膚，避免用力摩擦；擦浴后用潤膚露涂抹全身，保持皮膚滋潤，尤其注意黃疸部位（面部、頸部、四肢）。每日觀察皮膚顏色（黃疸程度）、彈性、有無破損、瘙癢情況，6月26日患者主訴皮膚瘙癢，查看皮膚無破損，遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂，每日3次，涂抹時輕輕按摩，促進吸收，6月28日患者瘙癢癥狀緩解。衣物與環(huán)境調(diào)整：為患者更換寬松、柔軟的棉質(zhì)病號服，避免穿著化纖、緊身衣物；保持病室環(huán)境整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，避免環(huán)境干燥加重皮膚瘙癢；定期更換床單、被套，保持床單位清潔、干燥、平整，無褶皺、碎屑。壓瘡預防：患者臥床期間，每2小時協(xié)助翻身1次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推，防止皮膚摩擦受損；翻身時檢查受壓部位（骶尾部、足跟、肩胛部）皮膚情況，用50%乙醇按摩受壓部位，促進局部血液循環(huán)；患者可自主活動后，鼓勵其在床上坐起、床邊站立，減少受壓時間。住院期間患者皮膚始終保持完整，無壓瘡發(fā)生。（四）肝性腦病預防干預意識狀態(tài)監(jiān)測：每日8:00、16:00、22:00評估患者意識狀態(tài)，通過詢問“今天是幾號”“現(xiàn)在在哪里”“你叫什么名字”評估定向力，通過讓患者完成簡單動作（如舉手、抬腿）評估反應能力。6月25日至7月2日期間，患者意識清楚，定向力準確，反應敏捷，無煩躁、嗜睡等異常表現(xiàn)。飲食與排便管理：嚴格控制蛋白攝入量，初始50g/d，根據(jù)肝功能恢復情況逐漸增加，6月29日肝功能提示ALT150U/L，AST120U/L，總膽紅素45μmol/L，將蛋白攝入量調(diào)整至55g/d，避免短期內(nèi)大量增加蛋白。同時給予乳果糖口服液15ml口服，每日3次，指導患者觀察排便情況，目標每日排便1-2次，6月25日至7月2日期間，患者每日排便1次，為黃色軟便，無便秘或腹瀉。血氨監(jiān)測與誘因預防：6月25日血氨75μmol/L，6月29日復查血氨68μmol/L，7月2日復查血氨62μmol/L，逐漸降至正常范圍。期間密切監(jiān)測電解質(zhì)，避免低鉀、低鈉誘發(fā)肝性腦??；保持病室安靜，避免患者情緒激動；預防感染，避免因感染加重肝功能損害。（五）消化道出血預防干預生命體征與癥狀監(jiān)測：每4小時測量血壓、心率1次，記錄于護理單，觀察有無血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、心率加快（＞100次/分）等出血征象。每日觀察嘔吐物顏色（若有），為無色或淡黃色胃液，無嘔血；觀察糞便顏色，為黃色軟便，無黑便、柏油樣便，6月28日留取糞便標本送檢潛血，結(jié)果為陰性。胃黏膜保護與飲食指導：遵醫(yī)囑給予奧美拉唑40mg靜脈注射，每日1次，輸注時間不少于30分鐘，確保藥物療效。指導患者進食溫涼、細軟食物，如粥、爛面條、蒸蛋羹等，避免食用粗糙食物（如堅果、硬米飯）、過燙食物（溫度＞50℃）、辛辣刺激食物（如辣椒、大蒜）。患者曾想食用水果，護士協(xié)助將水果切成小塊，用溫水浸泡至常溫后再食用，避免過涼刺激胃黏膜。凝血功能與抗凝護理：每周復查凝血功能2次，6月25日PT16.5秒，INR1.4；6月28日PT15.8秒，INR1.5；7月1日PT15.2秒，INR1.6，逐漸達到抗凝目標（1.5-2.0）。遵醫(yī)囑給予華法林2.5mg口服，每日1次，固定在每晚20:00服用，指導患者按時服藥，不可自行增減劑量。告知患者若出現(xiàn)牙齦出血、皮膚瘀斑、嘔血、黑便等出血癥狀，及時告知護士。（六）感染預防干預體溫與血常規(guī)監(jiān)測：每4小時測量體溫1次，6月25日至7月2日期間，患者體溫始終維持在36.0-37.2℃，無發(fā)熱。每周復查血常規(guī)2次，6月25日白細胞6.8×10?/L，6月28日白細胞6.5×10?/L，7月1日白細胞6.2×10?/L，均在正常范圍，無感染征象。切口與肺部護理：患者術(shù)后切口位于胸骨正中，長度約15cm，每日觀察切口敷料有無紅腫、滲液，6月25日至7月2日期間，切口敷料始終保持清潔干燥，無紅腫、滲液，7月1日醫(yī)生換藥時查看切口，愈合良好，無感染跡象。同時鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，每日指導患者進行腹式呼吸訓練3次，每次10-15分鐘；遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水20ml+布地奈德2mg），每日2次，霧化后協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出，患者無咳嗽、咳痰，肺部聽診清晰。尿路感染預防：指導患者每日飲水1200-1500ml，增加尿量，沖洗尿道；每日用0.05%聚維酮碘消毒尿道口2次，男性患者翻開包皮清潔，避免污垢殘留；患者無留置導尿管，能自主排尿，無尿頻、尿急、尿痛等尿路感染癥狀。（七）心功能不全加重預防干預心功能指標監(jiān)測：每4小時測量心率、血壓、呼吸、血氧飽和度1次，6月25日至7月2日期間，患者心率維持在80-88次/分，血壓維持在130-140/80-90mmHg，呼吸20-22次/分，血氧飽和度96-98%（未吸氧狀態(tài)），無胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀。液體與活動管理：嚴格控制輸液速度，所有靜脈輸液均使用輸液泵控制，速度設(shè)置為30-40滴/分，避免過快輸液增加心臟負荷。根據(jù)患者心功能情況，指導患者逐漸增加活動量：6月25日-6月26日，協(xié)助患者床上坐起，每次15-20分鐘，每日3次；6月27日-6月28日，協(xié)助患者床邊站立，每次10-15分鐘，每日2次；6月29日-7月2日，指導患者室內(nèi)行走，每次20-30分鐘，每日2次，患者活動后無明顯不適。藥物與超聲監(jiān)測：遵醫(yī)囑給予地高辛0.125mg口服，每日1次，固定在上午8:00服用，每日監(jiān)測心率，若心率＜60次/分，及時告知醫(yī)生。患者服用地高辛期間，心率始終維持在80次/分以上，無心律失常。7月2日復查心臟超聲，提示EF值47%，較入院時（46%）略有改善，肺動脈壓力32mmHg，較前降低。（八）焦慮護理干預溝通與知識宣教：責任護士每日與患者溝通30-60分鐘，傾聽患者對疾病的擔憂，針對患者提出的“肝功能能否恢復”“會不會影響以后生活”等問題，用通俗易懂的語言講解心臟術(shù)后肝功能不全的常見原因（如體外循環(huán)缺血缺氧）、治療方案（如保肝藥物、營養(yǎng)支持）及預后（多數(shù)患者術(shù)后1-2個月肝功能可恢復正常），避免使用專業(yè)術(shù)語過多，確?；颊呃斫狻Ｍ瑫r發(fā)放健康宣教手冊，內(nèi)容包括疾病知識、飲食指導、活動指導、藥物指導等，便于患者及家屬隨時查閱。成功案例分享與心理支持：向患者介紹本院既往2例心臟術(shù)后肝功能不全患者的成功恢復案例，告知患者“類似情況的患者經(jīng)過規(guī)范治療和護理，肝功能都能逐漸恢復，很少留下后遺癥”，增強患者治療信心?；颊咔榫w緊張時，指導其進行深呼吸放松訓練：取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣3秒，屏息1秒，緩慢呼氣5秒，重復10-15次，每日2次，幫助患者緩解緊張情緒。睡眠與家屬協(xié)助：評估患者睡眠情況，患者入院初期夜間入睡困難，需1-2小時才能入睡，且易醒。指導患者建立規(guī)律作息，每晚22:00前入睡，睡前避免使用手機、電視等電子產(chǎn)品，可聽輕柔音樂或閱讀書籍放松。同時鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，患者家屬表示會積極配合，幫助患者調(diào)整心態(tài)。7月1日患者反饋，夜間入睡時間縮短至30分鐘內(nèi)，無夜間驚醒，焦慮情緒明顯緩解。五、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)患者住院18天（6月18日-7月6日），經(jīng)過系統(tǒng)的護理干預，各項指標及癥狀均得到明顯改善：①肝功能：ALT從210U/L降至85U/L，AST從185U/L降至65U/L，總膽紅素從68μmol/L降至25μmol/L，白蛋白從32g/L升至36g/L，血氨從75μmol/L降至58μmol/L，均恢復至正?；蚪咏７秶虎隗w液與營養(yǎng)：腹脹癥狀完全緩解，腹圍從85cm降至80cm，24小時尿量維持在1200-1500ml，體重穩(wěn)定在61.5-62kg，食欲恢復正常，能正常進食；③皮膚與并發(fā)癥：皮膚黃疸消退，瘙癢癥狀消失，無皮膚破損、壓瘡；住院期間未發(fā)生肝性腦病、消化道出血、感染、心功能不全加重等并發(fā)癥；④心理狀態(tài)：焦慮情緒緩解，能正確認識疾病，主動配合治療，睡眠質(zhì)量改善。7月6日患者病情穩(wěn)定，肝功能基本恢復正常，心功能穩(wěn)定，遵醫(yī)囑出院，出院時給予詳細的出院指導（飲食、活動、藥物、復查等）。（二）護理過程不足皮膚瘙癢干預不及時：患者6月25日轉(zhuǎn)入普通病房時已出現(xiàn)皮膚瘙癢，但護士未及時評估瘙癢程度及原因，直至6月26日患者再次主訴瘙癢時才給予爐甘石洗劑外涂，干預延遲1天，期間患者因瘙癢有輕微搔抓動作，增加了皮膚破損風險。營養(yǎng)指導細節(jié)不足：在飲食指導過程中，雖向患者及家屬講解了優(yōu)質(zhì)蛋白的種類，但未具體告知每種食物的蛋白含量（如1個雞蛋約含6g蛋白，100g魚肉約含18g蛋白），導致患者及家屬在選擇食物時難以準確控制蛋白攝入量，初期存在蛋白攝入略低于目標值的情況。家屬健康宣教不到位：患者家屬對心臟術(shù)后肝功能不全的認知不足，初期存在偷偷給患者帶高鹽食物（咸菜）的情況，雖經(jīng)溝通后改正，但反映出護士對家屬的健康宣教不夠全面，未充分強調(diào)家屬在患者飲食管理中的重要性，也未針對家屬可能出