心臟憩室個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本情況張某，男性，56歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛3個月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓達(dá)160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次）控制血壓，血壓控制在130-140/80-90mmHg之間。否認(rèn)糖尿病、冠心病、腦血管疾病等病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史?；颊哂?0年吸煙史，每日吸煙約10支，偶有飲酒史。（二）發(fā)病過程患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀，疼痛位于胸骨后，呈壓榨樣，每次發(fā)作持續(xù)3-5分鐘，休息后可自行緩解，未引起足夠重視，未到醫(yī)院就診。1周前，上述癥狀加重，發(fā)作頻率增加，每日發(fā)作3-4次，每次持續(xù)10-15分鐘，休息后緩解不明顯，伴有心悸、氣短，遂來我院就診，門診以“胸痛原因待查”收入院。（三）入院檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心界不大，心率88次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.2g/L。生化檢查：總膽固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L，空腹血糖5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L。心肌酶譜：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脫氫酶220U/L，肌鈣蛋白I0.03ng/ml。影像學(xué)及其他檢查：心電圖示：竇性心律，ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)壓低0.1-0.2mV，T波倒置。心臟超聲示：左心室舒張功能減退，左心房內(nèi)徑38mm，左心室射血分?jǐn)?shù)60%，左心室壁可見一囊袋狀突起，大小約12mm×10mm，位于左心室側(cè)壁，考慮為心臟憩室。心臟CTA示：冠狀動脈未見明顯狹窄，左心室壁囊袋狀突起，與左心室腔相通，邊緣光滑，證實(shí)為心臟憩室。（四）診斷結(jié)果結(jié)合患者的癥狀、體征及各項(xiàng)檢查結(jié)果，診斷為：1.心臟憩室（左心室側(cè)壁）；2.高血壓病2級（很高危）。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：胸痛與心臟憩室導(dǎo)致心肌缺血有關(guān)患者存在反復(fù)胸悶、胸痛癥狀，發(fā)作時胸骨后壓榨樣疼痛，ST段壓低，提示心肌缺血，該疼痛影響患者的舒適度和日常生活。（二）活動無耐力與胸痛、心功能儲備下降有關(guān)由于胸痛反復(fù)發(fā)作，患者活動后癥狀加重，導(dǎo)致其活動耐力降低，日?；顒邮艿较拗?。（三）焦慮與疾病知識缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)患者對心臟憩室疾病了解甚少，擔(dān)心疾病的進(jìn)展、治療效果及預(yù)后，表現(xiàn)出焦慮情緒，如頻繁詢問病情、睡眠質(zhì)量下降等。（四）有受傷的風(fēng)險與突發(fā)胸痛導(dǎo)致活動能力下降有關(guān)患者在活動過程中可能突發(fā)胸痛，導(dǎo)致活動能力突然下降，存在跌倒、受傷的風(fēng)險。（五）知識缺乏：缺乏關(guān)于心臟憩室疾病的防治、護(hù)理及康復(fù)知識患者對心臟憩室的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、自我護(hù)理及康復(fù)鍛煉等方面的知識了解不足。（六）潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、憩室破裂心臟憩室可能影響心臟的正常節(jié)律和功能，存在引發(fā)心律失常、心力衰竭的風(fēng)險，嚴(yán)重時甚至可能出現(xiàn)憩室破裂，危及生命。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）針對急性疼痛：胸痛護(hù)理目標(biāo)：患者在入院后24小時內(nèi)胸痛發(fā)作頻率減少，疼痛程度減輕，視覺模擬評分法（VAS）評分降至3分以下。護(hù)理計劃：密切監(jiān)測患者胸痛發(fā)作的時間、部位、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀；遵醫(yī)囑給予止痛、改善心肌供血的藥物；指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免誘發(fā)胸痛的因素。（二）針對活動無耐力護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間活動耐力逐漸提高，能夠耐受日常輕微活動（如緩慢步行50米）而無明顯不適。護(hù)理計劃：根據(jù)患者的病情制定個性化的活動計劃，從臥床休息逐漸過渡到床邊活動、室內(nèi)活動；監(jiān)測患者活動時的生命體征及癥狀變化，適時調(diào)整活動量。（三）針對焦慮護(hù)理目標(biāo)：患者在入院3天內(nèi)焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理，睡眠質(zhì)量改善。護(hù)理計劃：主動與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持；向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療成功的案例，增強(qiáng)其治療信心。（四）針對有受傷的風(fēng)險護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無跌倒、受傷等不良事件發(fā)生。護(hù)理計劃：對患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如在床邊設(shè)置護(hù)欄、保持病房地面干燥、協(xié)助患者活動等；告知患者突發(fā)胸痛時的應(yīng)對方法。（五）針對知識缺乏護(hù)理目標(biāo)：患者在出院前能夠掌握心臟憩室疾病的基本知識、自我護(hù)理方法及康復(fù)鍛煉要點(diǎn)。護(hù)理計劃：制定詳細(xì)的健康教育計劃，通過口頭講解、發(fā)放宣傳資料、多媒體演示等方式向患者傳授相關(guān)知識；定期對患者進(jìn)行知識掌握情況的評估，及時補(bǔ)充講解。（六）針對潛在并發(fā)癥護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無心律失常、心力衰竭、憩室破裂等并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理計劃：密切監(jiān)測患者的生命體征、心電圖變化及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；遵醫(yī)囑給予預(yù)防并發(fā)癥的藥物；告知患者并發(fā)癥的早期癥狀，以便及時發(fā)現(xiàn)并處理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛：胸痛的護(hù)理病情監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的心率、心律、血壓、血氧飽和度變化。每小時詢問患者有無胸痛發(fā)作，記錄胸痛發(fā)作的時間、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀。當(dāng)患者胸痛發(fā)作時，立即行心電圖檢查，對比分析ST-T段變化。疼痛護(hù)理：當(dāng)患者胸痛發(fā)作時，協(xié)助其取半臥位或平臥位，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，放松身心。遵醫(yī)囑給予硝酸甘油0.5mg舌下含服，若疼痛未緩解，15分鐘后可再次含服。同時，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如有無頭痛、面部潮紅、血壓下降等。若疼痛劇烈，遵醫(yī)囑肌肉注射嗎啡5-10mg止痛。避免誘發(fā)因素：告知患者避免情緒激動、過度勞累、寒冷刺激、吸煙飲酒等誘發(fā)胸痛的因素。保持病房安靜、舒適，溫濕度適宜，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。（二）活動無耐力的護(hù)理活動計劃實(shí)施：入院第1-2天，指導(dǎo)患者絕對臥床休息，協(xié)助其完成進(jìn)食、洗漱、排便等日常生活活動。第3-4天，根據(jù)患者的病情，指導(dǎo)其在床上進(jìn)行肢體主動和被動活動，如屈伸四肢、翻身等，每次活動10-15分鐘，每日3-4次。第5-7天，協(xié)助患者床邊坐起，逐漸過渡到床邊站立、緩慢步行，初始步行距離為10-20米，逐漸增加至50米，每日2-3次?；顒舆^程中，密切觀察患者的心率、血壓、呼吸及有無胸痛、心悸、氣短等癥狀，若出現(xiàn)異常，立即停止活動，臥床休息。能量支持：給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，保證患者營養(yǎng)充足，增強(qiáng)機(jī)體耐力。同時，指導(dǎo)患者少量多餐，避免暴飲暴食，減輕心臟負(fù)擔(dān)。（三）焦慮的護(hù)理心理溝通：每日與患者溝通至少2次，每次30分鐘左右，了解患者的心理狀態(tài)和需求。耐心傾聽患者的訴說，對其焦慮情緒表示理解和同情，給予安慰和鼓勵。向患者解釋疾病的發(fā)生機(jī)制、治療方法及預(yù)后，用通俗易懂的語言解答患者的疑問，消除其思想顧慮。成功案例分享：向患者介紹類似病情患者的治療成功案例，讓患者看到治愈的希望，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持。睡眠護(hù)理：保持病房安靜，避免夜間打擾患者休息。指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳、聽輕柔的音樂等，促進(jìn)睡眠。若患者睡眠質(zhì)量差，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如艾司唑侖1mg睡前口服。（四）有受傷風(fēng)險的護(hù)理跌倒風(fēng)險評估：入院時對患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估，評分8分，屬于高危跌倒人群。在患者床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識，提醒醫(yī)護(hù)人員和家屬注意。預(yù)防措施實(shí)施：保持病房地面干燥、整潔，無障礙物。在衛(wèi)生間、走廊安裝扶手，便于患者行走和扶持。協(xié)助患者上下床、如廁，患者活動時有人陪伴。指導(dǎo)患者穿防滑鞋，避免穿拖鞋行走。將患者常用的物品放在其伸手可及的地方，減少患者下床活動的次數(shù)。應(yīng)急處理：告知患者若在活動過程中突發(fā)胸痛，應(yīng)立即停止活動，原地坐下或蹲下，呼喊醫(yī)護(hù)人員或家屬幫助。同時，在病房內(nèi)準(zhǔn)備好急救物品，如輪椅、擔(dān)架等，以便在患者發(fā)生意外時及時處理。（五）知識缺乏的護(hù)理健康教育實(shí)施：制定詳細(xì)的健康教育時間表，每日安排30分鐘對患者進(jìn)行健康教育。內(nèi)容包括心臟憩室的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療措施、并發(fā)癥的預(yù)防、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉等。采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等多種方式進(jìn)行，確?；颊呃斫?。用藥指導(dǎo)：向患者詳細(xì)介紹所服藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，如硝苯地平緩釋片可能引起頭痛、面部潮紅等，硝酸甘油可能引起血壓下降等。指導(dǎo)患者按時服藥，不可擅自增減藥量或停藥。告知患者若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時告知醫(yī)護(hù)人員?？祻?fù)鍛煉指導(dǎo)：向患者講解康復(fù)鍛煉的重要性和方法，指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如散步、太極拳等，避免劇烈運(yùn)動。鍛煉時要循序漸進(jìn)，以不引起胸痛、心悸、氣短等癥狀為宜。知識評估：每周對患者進(jìn)行一次知識掌握情況的評估，通過提問、讓患者復(fù)述等方式了解其對疾病知識的掌握程度，針對薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)講解。（六）潛在并發(fā)癥的護(hù)理心律失常的監(jiān)測與護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心電圖波形變化，注意有無心律失常的發(fā)生，如房顫、室性早搏、室速等。若發(fā)現(xiàn)心律失常，立即報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的治療，如胺碘酮、利多卡因等藥物。同時，觀察患者的意識、血壓、心率等變化，做好搶救準(zhǔn)備。心力衰竭的監(jiān)測與護(hù)理：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀。監(jiān)測患者的尿量變化，若尿量減少，提示可能出現(xiàn)心力衰竭。嚴(yán)格控制患者的液體入量，每日記錄出入量，保持出入量平衡。遵醫(yī)囑給予利尿劑、強(qiáng)心劑等藥物，如呋塞米、地高辛等，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。憩室破裂的監(jiān)測與護(hù)理：密切觀察患者有無突發(fā)劇烈胸痛、呼吸困難、血壓下降、休克等癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀，提示可能發(fā)生憩室破裂，立即報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備工作，如備血、備皮、留置尿管等。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）急性疼痛：胸痛的評價入院24小時后，患者胸痛發(fā)作頻率由每日3-4次減少至1次，疼痛程度明顯減輕，VAS評分由入院時的6分降至2分，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（二）活動無耐力的評價住院7天后，患者能夠耐受緩慢步行50米而無明顯胸痛、心悸、氣短等癥狀，活動耐力較入院時明顯提高，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（三）焦慮的評價入院3天后，通過焦慮自評量表（SAS）評估，患者的SAS評分由入院時的65分降至45分，焦慮情緒得到明顯緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理，睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間由入院時的4-5小時增加至6-7小時，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（四）有受傷風(fēng)險的評價患者住院期間未發(fā)生跌倒、受傷等不良事件，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（五）知識缺乏的評價出院前，通過問卷調(diào)查和口頭提問的方式對患者進(jìn)行知識掌握情況評估，患者對心臟憩室疾病的基本知識、自我護(hù)理方法及康復(fù)鍛煉要點(diǎn)的掌握率達(dá)到90%以上，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（六）潛在并發(fā)癥的評價患者住院期間未發(fā)生心律失常、心力衰竭、憩室破裂等并發(fā)癥，心率維持在70-80次/分，血壓維持在130-140/80-90mmHg，心電圖ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)壓低較入院時明顯改善，T波倒置減輕，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)病情監(jiān)測及時準(zhǔn)確：通過持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、密切觀察患者的癥狀和體征變化，能夠及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生的診斷和治療提供了可靠依據(jù)。疼痛護(hù)理效果顯著：采取了有效的止痛措施和避免誘發(fā)因素的方法，患者的胸痛癥狀得到了及時緩解，提高了患者的舒適度。心理護(hù)理到位：通過與患者的積極溝通和心理支持，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者的治療信心，促進(jìn)了患者的康復(fù)。健康教育全面系統(tǒng)：制定了詳細(xì)的健康教育計劃，采用多種方式向患者傳授疾病知識，提高了患者的自我護(hù)理能力和健康意識。（二）護(hù)理過程中存在的不足活動計劃的調(diào)整不夠靈活：在實(shí)施活動計劃過程中，雖然根據(jù)患者的病情進(jìn)行了調(diào)整，但調(diào)整的及時性和靈活性有待提高。例如，當(dāng)患者在活動過程中出現(xiàn)輕微不適時，未能及時縮短活動時間或降低活動強(qiáng)度。與患者家屬的溝通不夠充分：在護(hù)理過程中，雖然重視與患者的溝通，但與患者家屬的溝通相對較少，未能充分發(fā)揮家屬的支持作用。家屬對患者的護(hù)理知識了解不足，在患者出院后可能無法給予有效的護(hù)理。并發(fā)癥預(yù)防的宣傳教育不夠深入：雖然向患者介紹了并發(fā)癥的早期癥狀，但宣傳教育的深度和廣度不夠，患者對并發(fā)癥的認(rèn)識仍存在不足，可能無法及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期跡象。（三）改進(jìn)措施優(yōu)化活動計劃：建立更靈活的活動計劃調(diào)整機(jī)制，根據(jù)患者的實(shí)時病情和活動后的反應(yīng)